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Cambio de paradigma dr ojeda aexaal_formato_web_coment

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Conferencia sobre tratamientos de inducción de tolerancia en alergia alimentaria.
Dr. Pedro Ojeda
Clínica de Asma y Alergia Dres. Ojeda

Published in: Health & Medicine
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Cambio de paradigma dr ojeda aexaal_formato_web_coment

  1. 1. El Dr. Ojeda fue invitado por la Asociación Extremeña de Alérgicos a Alimentos para hablar del cambiode paradigma en el abordaje de las alergias alimentarias, centrándose en el tratamiento de inducciónde tolerancia a alimentos.El Dr. Ojeda agradece a su presidenta, Dª Victoria Gil, su amable invitación, así como al Dr. PedroHidalgo, Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Badajoz el prestar sus instalaciones para laconferencia. 1
  2. 2. Estos son los temas principales que se abordaron en la charla. 2
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  4. 4. No todas las reacciones que ocurren con alimentos son motivadas por un mecanismoalérgico. El panel de expertos reunidos por el Instituto Americano de Alergia y EnfermedadesInfecciosas, en su última revisión, clasifica las reacciones adversas por alimentos eninmunológicas y no inmunológicas.Las de mecanismo no inmunológico pueden ocurrir por: 1) un efecto metabólico (p.ej., ladeficiencia de lactasas produce una mala digestión de la lactosa y el denominado síndrome deintolerancia a la lactosa); 2) un efecto farmacológico (p.ej., el efecto excitador de la cafeína, eldolor de cabeza producido por la tiramina del cacao, etc.); 3) un efecto tóxico (p.ej., la toxinaescombroidea en el pescado pasado que produce síntomas similares a una alergia); 4)idiopáticos (p.ej., los cuadros de urticaria o asma, producidos por los sulfitos (conservantes) ycuyo mecanismo de acción no está del todo aclarado).Dentro de las reacciones de mecanismo inmunológico, se encuadran: 1) las reaccionespropiamente “alérgicas”, mediadas por la inmunoglobulina E (IgE) dirigida específicamentefrente a una proteína, o fragmento proteico, de un alimento; 2) las reacciones inmunológicasno mediadas por IgE en la que interviene un mecanismo de hipersensibilidad a proteínasconcretas de un alimento (p.ej., la enfermedad celiaca (hipersensibilidad al gluten) o lasenteropatías mediadas por proteínas (p.ej., de leche o huevo); 3) los cuadros mixtos, en losque intervienen un mecanismo mediado por la IgE y un mecanismo mediado por células, queengloban las enteropatías eosinofílicas; 4) las reacciones cutáneas mediadas por linfocitos(p.ej., dermatitis de contacto por proteínas en manipuladores de alimentos). Hay queconsiderar que en las reacciones inmunológicas pueden intervenir varias vías patogénicas a lavez por lo que encasillar a estas reacciones en una u otra categoría a veces puede resultarartificioso. 4
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  6. 6. En el Tratado de Alergología publicado por la Sociedad española de alergología, no apareceuna definición de la alergia. La definición proporcionada por la RAE no convence por suvaguedad y, me convence más la definición que aparece en la wikipedia en inglés: “la alergiaes un trastorno de hipersensibilidad del sistema inmunitario. Las reacciones alérgicas ocurrencuando el sistema inmunitario de una persona reacciona frente a sustancias normalmenteinocuas del ambiente…” Sin llegar a traducir toda la definición, hay que considerar que lasreacciones alérgicas están mediadas por la IgE pero que intervienen otras vías de reacción. 6
  7. 7. De un modo muy esquemático, se expone en esta figura el mecanismo de inducción de unareacción alérgica. En primer lugar, hay que considerar que un individuo no nace siendoalérgico a un determinado alérgeno (sustancia capaz de inducir alergias) pero sí con unamayor o menor predisposición a padecer alergias en función de la herencia genética querecibe de sus progenitores.Con exposiciones reiteradas a una sustancia (antígeno), las células del sistema de defensa,denominadas células presentadoras de antígeno (CPA), captan ese alérgeno, lo procesan y lopresentan a otra célula clave, que es el linfocito T. En función de la respuesta de cadaindividuo, este linfocito T puede generar una respuesta de tolerancia inmunológica a eseantígeno (respuesta Th1) o una respuesta de tipo alérgico (Th2). En la respuesta de tipo Th2,se van a estimular otro tipo de células, linfocitos B, que se transforman en células plasmáticasproductoras de anticuerpos de alergia IgE.Estos anticuerpos de alergia circulan libremente por la sangre y también se depositan sobre lasuperficie de otras células (mastocitos y basófilos) que se localizan en las membranasmucosas de todo el organismo y en la piel. Puede haber un período (denominado período delatencia o de sensibilización subclínica) durante el cual sea posible detectar anticuerpos dealergia (ya sea por pruebas alérgicas o por análisis de sangre) y ese individuo no responder ala exposición al alérgeno.En la fase clínica, ante sucesivas exposiciones al alérgeno, los anticuerpos IgE localizados en lamembrana de mastocitos y basófilos reconocerán como extraño el alérgeno y se produciráuna activación de dichas células que, liberando sustancias pro-inflamatorias, activarán lascascadas de inflamación de los órganos implicados conduciendo a la reacción alérgica (ya sealocal o generalizada). 7
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  9. 9. Con respecto a los datos de prevalencia e incidencia de las reacciones alérgicas, sedesconocen los datos con precisión y, además, estos varían en función del tipo de estudio quese haga, pero se estima que en una cifra realista podría ser en torno a un 2% de la poblacióngeneral podría sufrir una alergia alimentaria.La SEAIC realizó en los años 1992 y 2005 sendos estudios epidemiológicos en los que seestudió en una muestra superior a los 4000 pacientes que acudían por primera vez a laconsulta de alergia el porcentaje de las distintas afecciones alérgicas. En el año 2005, elpromedio de pacientes diagnosticados de alergia alimentaria tras la realización del pertinenteestudio alérgico por un alergólogo se situó en un 7,4% (figura 1) lo que duplicaba el datoobtenido 13 años antes (figura 3). Se veía que este hecho ocurría por igual en todas laslocalizaciones geográficas y, en cuanto a su distribución por edad (figura 2) era mucho másfrecuente en la población infantil y lactante. 9
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  11. 11. En el Tratado de Alergología que la SEAIC publicó en 1986, quedaba claro que el tratamientode una alergia alimentaria pasaba por la evitación del alimento causal y el tratamiento de lasposibles reacciones. 11
  12. 12. Unos 20 años después, en la reedición del tratado, el panorama no había cambiado mucho, sibien ya se empezaba a comentar la desensibilización como una posibilidad terapéutica apesar de la experiencia ya acumulada de unos 5-6 años con buenos resultados con leche devaca. Los tratamientos de inducción oral de tolerancia específica (IOTE) han progresado ycada vez son más las unidades de Alergología de nuestro país que se atreven a realizar estetipo de terapia. Podemos decir que España es uno de los países del ámbito occidental a lacabeza de experiencia en este tipo de terapias. 12
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  14. 14. Ésta es la definición del Dr. Ojeda con respecto al concepto de desensibilización conalimentos. 14
  15. 15. La representación gráfica y simplificada de los cambios que estaríamos induciendo en elsistema inmunitario del individuo alérgico es ésta: la administración de dosis crecientes y,posteriormente, el mantenimiento de una dosis máxima repetidamente estimularía loslinfocitos T de tipo regulador (Tr) lo que conllevaría la inhibición de la vía alérgica (Th2) y laestimulación de la vía de tolerancia (Th1), con la finalidad de abolir la respuesta alérgicacuando un individuo se expone al alérgeno al que previamente reaccionaba de forma alérgica. 15
  16. 16. Hay que considerar que el concepto no es nuevo y ya en el siglo I antes de Cristo, MitrídatesIV del Ponto tomaba dosis crecientes de veneno para conseguir tolerar dosis altas de venenoy evitar morir envenenado. Por ello, a este mecanismo se le conoce como Mitridatismo omitriditización (de forma anecdótica, Mitrídates tuvo que apuñalarse a sí mismo para morirantes de caer en manos de sus enemigos al no conseguir suicidarse mediante elenvenenamiento).Otra referencia histórica para entender el concepto de la desensibilización, referente paracualquier alergólogo, es el trabajo de Leonard Noon, publicado en la prestigiosa revista Lanceten 1911, en el que sentaba las bases para la terapia que hoy conocemos como inmunoterapiacon alérgenos, esto es las vacunas de alergia, y en el que demostró el efecto beneficioso de laadministración de un extracto de polen en pacientes afectos de fiebre del heno(rinoconjuntivitis por alergia a los pólenes de gramíneas). Como veremos al final de laexposición, la inducción de toelrancia con alimentos, no es sino una forma de inmunoterapia. 16
  17. 17. El camino recorrido desde entonces ha sido largo con algunos hitos que se reseñan en ladiapositiva. La primera aportación a este campo quizás sea la del pediatra alemán HeinrichFinckelstein, quien en 1905 ya proponía tratar la idiosincrasia a la leche de los lactantes(posiblemente se tratase de lo que hoy conocemos como alergia a las proteínas de leche devaca) añadiendo 2-3 gotas de leche. También destacar los trabajos de Keston, Waters yHopkins que en el primer tercio del siglo XX ya notificaron los resultados de 50 casos tratados. 17
  18. 18. El camino recorrido desde entonces ha sido largo con algunos hitos que se reseñan en ladiapositiva. Quizás destacar el trabajo de Patriarca de 1984, que casi marca el pistoletazo desalida para animar a los clínicos a empezar a usar este tipo de tratamientos en la practicaclínica. Quizás destacar el trabajo de Patriarca de 1984, que casi marca el pistoletazo de salidapara animar a los clínicos a empezar a usar este tipo de tratamientos en la práctica clínica. 18
  19. 19. Vemos que la progresión de avances en este campo ha sido más notoria en este últimodecenio, con el ensayo de pautas rápidas, el uso de anticuerpos bloqueantes de lainmunglobulina E (anti-IgE), las dos experiencias españolas de uso de vacunas en gotassublinguales con extracto de avellana o con la proteína principalmente implicada en la alergiaal melocotón (Pru p 3), así como las modificaciones de los alimentos para hacerlos menosalergénicos. 19
  20. 20. Y en lo que respecta a lo que nos depara el futuro, hay muchas líneas de investigaciónabiertas, desde seguir profundizando en el conocimiento de estas afecciones y susmecanismos de producción para avanzar en la posibilidad de nuevos tratamientos, mejorarlos ya disponibles con respecto a IOTE con alimento completo, aparición de vacunas dealergia con extractos purificados de alimentos o de las proteínas implicadas en la alergia, o lautilización o conjugación con otras terapias para aumentar los resultados de eficacia yseguridad, especialmente en los individuos más sensibilizados. 20
  21. 21. En España, quizás hayamos sido más tímidos puesto que en el año 2001, en el Simposiointernacional de alergia a alimentos no hubo ni una sola comunicación de tratamientos deinducción de tolerancia a alimentos y, 10 años más tarde, en el reciente Simposiointernacional de alergia a alimentos de la SEAIC, hubo una sesión plenaria dedicada a estetema, 2 seminarios (dicho sea de paso, la Clínica Ojeda participó con ponentes en ambosseminarios, leche y huevo), 12 comunicaciones orales y 16 presentaciones en poster quecomunicaban resultados de estudios con este tipo de abordaje terapéutico. 21
  22. 22. Ahora bien, ¿cuándo consideramos emplear este tipo de tratamientos en la clínicaasistencial?, ¿cuáles son las razones que nos llevan a ello?En primer lugar, yo creo que lo primordial sería conseguir evitar noticias de este tipo. A pesarde que insistimos en que un individuo con alergia alimentaria, sobre todo de tipo grave, debellevar siempre consigo el kit de tratamiento urgente (adrenalina autoinyectable, un corticoidey un antihistamínico) , esto no siempre es así: el tratamiento puede fallar, puede no estardisponible, puede no existir la predisposición escolar adecuada para su administración, etc.Si conseguimos que un niño llegue a tolerar dosis suficientes de un alimento como para evitaruna reacción grave ante dosis pequeñas, estaremos disminuyendo el riesgo potencial de unareacción adversa grave. 22
  23. 23. Aunque los datos epidemiológicos apuntan a que, afortunadamente, las notificaciones dereacciones muy graves o mortales son infrecuentes, una sola de esas muertes ya es unatragedia que quizás se hubiese podido evitar. 23
  24. 24. Además, en una encuesta realizada por el Servicio de Alergia Infantil del Hospital GregorioMarañón de Madrid (datos cedidos por la Dra. Elena Alonso) se apreciaba que la calidad devida de los niños afectos de alergia alimentaria se ve seriamente perjudicada por su alergiaante el temor o la preocupación de poder tener reacciones alimentarias.Por lo que nos cuentan los padres de los niños alérgicos a alimentos atendidos en la Clínica, lavida social de estos niños, especialmente cuando empiezan a interaccionar más con otrosniños, se ve claramente alterada, además de todos los problemas logísticos que acarrea lacompra del día a día.Uno de los objetivos de la IOTE es, por lo tanto, conseguir normalizar el día a día de estosniños y sus familiares y mejorar su calidad de vida. 24
  25. 25. Ahora bien, no todo alérgico a alimentos es subsidiario de realizar este tipo de terapia.A nuestro juicio, las indicaciones actuales serían:- Personas en las que esté claramente reconocido un mecanismo por anticuerpos de alergiaIgE, sobre todo si son alérgicos a alimentos de consumo frecuente ya sea tal cual o porque seempleen a menudo en la elaboración de otros alimentos (leche, huevo, frutos secos…), sipresentan alergias graves o en pacientes que reaccionan intensamente ante cantidadespequeñas del alimento. 25
  26. 26. Y el tratamiento estaría relativa o absolutamente contraindicado en los casos que se exponenen la diapositiva, básicamente son enfermedades graves que contraindiquen o interfieran conla realización de la IOTE o que se vayan a desestabilizar, reacciones de mecanismo impreciso,o cuando el seguimiento del tratamiento (por diversas razones, incluidas las psicológicas) novaya a ser óptimo. 26
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  28. 28. Al hablar de pautas de desensibilización, lo primero que hay que considerar es que “cadamaestrillo tiene su librillo”; es decir, que en cada centro se emplea la pauta diseñada en esecentro (basada o no en la de otros autores) y que se ha probado en ese centro y se adapta a lalogística del centro. No hay pautas sensiblemente mejores o peores y compararlas tampocoaportaría un gran beneficio pues, cuando uno analiza los resultados de cada una de ellas (queno es el objeto de esta presentación) los resultados conseguidos con respecto a seguridad yeficacia son muy similares. Por lo tanto, yo elegiría aquél centro que tenga experiencia yaquél profesional que nos merezca confianza.Con respecto al alimento empleado en las pautas de inducción de tolerancia a leche, hayunanimidad en cuanto que lo que se debe usar es leche de vaca tal cual (hay comunicadaalguna experiencia positiva de inducción de tolerancia a leche de vaca y de oveja a la vez). Sinembargo, sí que existe bastante divergencia con respecto a qué producto utilizar en lainducción de tolerancia al huevo: en algunos centros se usa clara deshidratada, en otroshuevo cocido tal cual, en otros tortilla francesa, en otros clara pasteurizada, en nuestra Clínicahuevo líquido pasteurizado, etc.Y en lo relativo al uso de premedicación, también existe divergencia de opiniones. En nuestroCentro, la experiencia nos enseña que es útil el uso de un antihistamínico y, en los casos másproblemáticos, añadimos Montelukast, Cromoglicatos disódico y, si el niño es asmático,tratamiento estabilizador del asma. 28
  29. 29. Algún comentario breve sobre la eficacia y la seguridad de estos tratamientos. Los datoscomunicados de eficacia oscilarían desde el 65% de éxito del conjunto de pacientes tratadoshasta el 100%; la mayor parte de los trabajos hablan de cifras de éxito completo (es decir,inducción de tolerancia a cantidades habituales del alimento para la edad del paciente) entreel 85 y el 95%. Lo cierto es que cuanto más sensibilizado está el paciente menor es laprobabilidad de llegar a una tolerancia completa o incluso parcial.En lo relativo a la seguridad, una de los aspectos que recalco en la entrevista con los padresque nos consultan para realizar este tratamiento es que “no es un camino de rosas”; endefinitiva, estamos dando al niño un alimento al que es alérgico y corremos el riesgo de tenerreacciones alérgicas en cualquier momento del procedimiento, no sólo en la fase de inducción(subida de dosis) sino también en la fase de mantenimiento (continuación con la dosismáxima toleradad). Por ello, es habitual encontrar tasas de reacciones superiores al 70%, estoes, que más de 7 de cada 10 niños sometidos al tratamiento experimentará al menos unareacción alérgica en el transcurso del mismo y, por supuesto, el número de ellas seráposiblemente mayor en los niños más alérgicos. Afortunadamente, la mayor parte de lasreacciones son de carácter leve a moderado, siendo menos frecuentes las raras aunquesiempre pueden ocurrir. 29
  30. 30. Se muestra una fotografía del material que se entrega a los pacientes que vienen a nuestraconsulta a realizar el tratamiento de IOTE a leche de vaca: se les proporciona un kit confrascos de leche diluida al 1/20 para la fase inicial de tratamiento y un cuaderno dedesensibilización que contiene información general, la hoja de consentimiento informado,instrucciones y recomendaciones precisas para realizar adecuadamente el tratamiento, elseguimiento de la pauta, la anotación de reacciones ocurridas, información precisa de cómoidentificar y tratar una posible reacción (sobre este punto, además, se insiste mucho en laprimera visita de tratamiento), así como un número de atención telefónica de 24 horas. 30
  31. 31. Se expone brevemente el esquema de estudio diseñó en el año 2004 y que fue aprobado porel Comité de ética e investigación clínica que nos tutela, para ensayar nuestra pauta deinducción de tolerancia a leche. Brevemente, se seleccionó a niños de ambos sexos, de 5 omás años de edad y con un diagnóstico de certeza de alergia a proteínas de leche de vaca(PLV). Si los padres aceptaban, se realizaba el tratamiento de inducción según la pauta y, encaso, contrario los niños pasaban a un grupo control de seguimiento. A los pacientes se lessiguió hasta 18 meses después de terminar la inducción de tolerancia. 31
  32. 32. En dicho estudio, se realizaba una fase de subida de dosis con leche diluida cada tres días yposteriormente una segunda fase de subida de dosis con leche natural. Todos los niñosrecibieron medicación concomitante con antihistamínico. La pauta se diseñó para realizar lassubidas de dosis en el domicilio del paciente con un mínimo de 4 dosis administradas ennuestro Centro. Por supuesto, los padres disponían de atención telefónica permanente y elnúmero de visitas podía ser mayor según las necesidades del paciente. 32
  33. 33. Con este diseño de pauta, hasta la fecha (diciembre de 2011) se han realizado 50tratamientos de IOTE con leche. El 84% de los pacientes tratados ha alcanzado la dosismáxima de 200 ml de leche, el 12% una dosis sub-máxima pero suficiente paradespreocuparse de evitar alimentos que contengan leche y sólo en 2 casos no se consiguióavanzar hasta un dosis considerada adecuada.Por protocolo, la pauta actual está diseñada para durar 40 días. Sin embargo, como se puedeapreciar, aunque en la mayor parte de los casos la duración es de en torno a dos meses, enalgunos casos se puede prolongar por diversos motivos (la mayor parte por reajuste de lapauta por alguna reacción). 33
  34. 34. De los 50 casos tratados, destacamos que 3 de cada 4 niños han tenido al menos una reaccióndurante el tratamiento, con una media de 5 reacciones por cada niño tratado, siendo másfrecuentes en la fase de leche sin diluir. Se aprecia que en su mayor parte las reacciones hansido de grados 1 y 2 (leve a moderado) y en un porcentaje más bajo han sido graves. 34
  35. 35. Para el estudio de IOTE con huevo, se empleó huevo líquido pasteurizado disponiblecomercialmente. Se preparó una dilución de 1/40 para la primera fase y posteriormente seprepararon frascos con dilución 1/1. En los 37 días planeados de duración de la pauta, seestablecía un incremento de la dosis en mg de proteínas de huevo de 40.000 veces (de 0,151mg hasta algo más de 6 gramos, equivalentes a 50 ml de huevo líquido, aproximadamente unhuevo crudo entero. 35
  36. 36. El diseño del estudio para la IOTE con huevo era prácticamente igual que el de leche: una fasepreliminar en la que seleccionamos niños de edad igual o superior a 6 años y con alergiaclínica comprobada a proteínas del huevo (historia compatible, pruebas alérgicas positivasfrente a las proteínas del huevo y prueba de provocación positiva con huevo cocido o crudo).Si los padres aceptaban, se realizaba el tratamiento de IOTE con huevo líquido pasteurizado(HLP) con premedicación de antihistamínico y, una vez alcanzada la dosis máxima, que podíaser o 50 ml de HLP o, en su defecto, la dosis máxima tolerada por el paciente, se manteníamedio huevo crudo al menos tres veces por semana hasta las siguientes revisiones. En esteestudio, también aprobado por el CEIC de referencia, se incluyó a 36 niños y niñas alérgicos alhuevo, de los cuales 31 realizaron el tratamiento. 36
  37. 37. En relación con los datos de eficacia de los 31 pacientes finalizados:-83,8% (26 pacientes) obtuvieron tolerancia completa (TC) a 50 ml o a una dosis algo menor(tolerancia parcial) de huevo líquido.-En 9,7% (3) no conseguimos TC pero sí aumentar la dosis umbral en la prueba deprovocación post-tratamiento*-El 7,4% (2) no consiguió tolerancia ni modificar su dosis umbral.Con respecto a los 5 niños que no obtuvieron TC, habían tenido todos una provocación inicialcon huevo cocido a dosis bajas entre 1/16 y ¼ de huevo cocido.En cuanto a la duración de la pauta, sobre los 37 días previstos, la mediana estuvo en 43 días,con un máx. de 85 días y un mín. de 37 días (2 pacientes). Con respecto a duración del sub-grupo TC, la mediana fue de 43 días, con un rango de 37-70 días.Al igual que lo observado con leche, 3 de 4 pacientes experimentaron al menos una reaccióndurante el tratamiento, habiendo 4 pacientes que experimentaron más de 15 reacciones (quefueron los del grupo en que no se consiguió la tolerancia). El promedio de reacciones porpaciente se situó en una cifra cercana a 6. 37
  38. 38. Aunque los tratamientos de IOTE con alimentos cada vez se están empleando más en España(al igual que en otros países europeos y en los Estados Unidos), aún quedan muchaspreguntas por responder. 38
  39. 39. Con respecto al mecanismo inmunológico implicado, los estudios realizados notifican unadisminución de la reactividad de las pruebas cutáneas frente al alimento implicado, unaumento inicial y posteriormente un descenso de los títulos de IgE específica, por lo general,un aumento de los títulos de IgG4 específica (que se consideran como un reflejo de laestimulación de las vías de tolerancia inmunológica), así como cambios a nivel celular:inhibición de la activación de basófilos, estimulación de linfocitos T reguladores, aumento dela secreción de moléculas implicadas en la tolerancia inmunológica (interleucina 10). Por lotanto, aunque el mecanismo íntimo sigue sin desvelarse, parece que, al igual que con lasvacunas de alergia para alérgenos ambientales, la inmunoterapia oral con alimentos es unprocedimiento que estimula las vías de la tolerancia inmunológica a la vez que conseguiríadisminuir las vías de la reacción alérgica. 39
  40. 40. Para responder a si la respuesta obtenida es condicionada (a la toma continuada delalimento) o persistente, se han diseñado varios estudios. En el estudio de Rolinck, se realizóuna interrupción de la toma de leche durante 2 meses en dos niños alérgicos en los que sehabía inducido tolerancia con éxito y llevaban entre 27 y 39 semanas tomando leche y,durante 2 días, en un niño alérgico al huevo que llevaba cuatro semanas tomando huevo trashaberle inducido la tolerancia. Cuando se reintrodujeron ambos alimentos, el 100% de losniños (3 de 3) tuvo una reacción sistémica moderada al volver a tomar el alimento implicado.Estos datos no eran muy alentadores. 40
  41. 41. Posteriormente, el estudio de Staden planteó la interrupción de la toma del alimento durante2 meses en 25 niños sometidos a IOTE y que llevaban tomando el alimento una mediana de21 meses. Al reintroducir el alimento en los 12 niños que tuvieron un tratamiento con éxito, 9(36% del total de la muestra) volvieron a tomarlo sin problemas (curación permanente),mientras que 3 (12% del total) tuvieron reacción (tolerancia condicionada). Sin embargo, eltratamiento de IOTE consiguió una respuesta parcial en 4 niños y no consiguió un efecto en 9.Cuando se compararon los datos con los observados en 20 niños seguidos en el curso naturalde su alergia alimentaria, el 35% de estos consiguió tolerancia espontánea (curaciónpermanente por sí mismos) frente al 65% que seguían siendo alérgicos.Por lo tanto, los datos que se desprenden son que la IOTE consigue mejores resultados conrespecto a tolerancia al alimento con respecto a no realizar ningún tratamiento, si bien lacuración permanente podría ser similar con ambas actitudes. 41
  42. 42. A mi juicio, resulta más esclarecedor el estudio del Dr. Escudero y col. Del Hospital Niño Jesúsde Madrid. Realizan IOTE a huevo en 30 niños alérgicos a este alimento, consiguiendo unatasa de respuesta exitosa del 93%. Tras mantener la toma del alimento una mediana de 21meses, realizaron una interrupción de la toma de huevo durante 1 mes con posteriorreintroducción. Observan que, aproximadamente, el 40% toleró nuevamente el alimento sinreacción (curación permamente) mientras que el 60% volvió a tener reacción. Incluso así, eneste segundo grupo, la dosis necesaria para inducir una reacción fue notablemente superior ala de la prueba de provocación antes de realizar la IOTE con huevo, la intensidad de lareacción fue menor y la nueva consecución de tolerancia duró menos que la primera IOTE.Estos datos se comparaban de forma muy favorable con respecto al seguimiento realizado en30 niños alérgicos al huevo que siguieron su evolución natural. Al realizarles una prueba deprovocación tras un intervalo prolongado de seguimiento, sólo el 3% había adquiridotolerancia de forma espontánea (curación permanente espontánea), mientras que la inmensamayoría (97%) seguía siendo alérgica.Por lo tanto, la IOTE conduce a resultados de tolerancia mucho mejores que simplementedejar a la evolución natural, pudiéndose esperar una curación permanente en 4 de cada 10pacientes tratados. 42
  43. 43. Como se mencionó previamente, la IOTE a alimentos no es un “camino de rosas”, pero estecamino es más llevadero si tenemos presentes diversos factores que alteran el umbral detolerancia y que los padres (y los niños más mayores) deben conocer para evitar eldesencadenamiento de una reacción. La noción es que un niño puede estar tolerando bien uncierto nivel de dosis pero esa dosis concreta puede desencadenar bruscamente una reacciónsi confluyen los factores indicados en la diapositiva. La experiencia nos enseña que cuando unpaciente nos consulta por haber tenido una reacción durante la IOTE, en muchas ocasiones (sibien no en todas) al indagar ha habido algún factor precipitante de los mencionados. Por ello,insistimos mucho en este punto cuando explicamos el tratamiento en nuestro Centro. 43
  44. 44. Respuesta rápida a las preguntas indicadas en la diapositiva:1ª y 2ª Aquellos pacientes con alergia IgE-mediada frente a alimentos consumidosfrecuentemente en su dieta o que no sean fáciles de evitar.3ª: Hay grupos que empiezan desde dosis fijas y otros que inician desde la dosis anterior a laque produjo reacción en la prueba de provocación preliminar. Ambas actitudes sonigualmente válidas.4ª: Se debe intentar llegar a la dosis considera normal para la una ración ajustada a la edaddel paciente o, en su defecto, hasta la dosis máxima tolerada por el paciente. Posteriormente,se debe mantener la dosis máxima alcanzada, siempre que esto no constituya un excesoalimenticio.5ª: Qué pauta: dejarse guiar por los profesionales del centro que le atiendan: las pautascortas tienen una eficacia muy alta pero demandan un consumo alto de tiempo durante uncorto periodo de tiempo, mientras que las pautas más largas requieren un mayor número devisitas pero se compatibilizan mejor con la vida escolar y laboral. Creo que la ventaja denuestra pauta “domiciliaria” es que requiere pocas visitas a nuestro Centro, se realiza en casaen el horario en que los niños ya han vuelto del colegio y las visitas a nuestro Centro tambiénson en horario de tarde lo que evita la pérdida de horas de colegio y trabajo. 44
  45. 45. 1ª: Estos tratamientos debe ser realizados SIEMPRE en centros y por profesionalesEXPERIMENTADOS y con los recursos apropiados. El profesional que a día de hoy en nuestroPaís tiene la formación adecuada para ello es el ALERGÓLOGO.2ª: Hay grupos que espera hasta la edad de 5-6 años, dando una ventana de oportunidad paraque el niño supere espontáneamente su alergia. No se ha comentado aquí, pero el estudiomulticéntrico de la SEICAP dirigido por el Dr. Martorell mostró que le tratamiento de IOTE conleche en niños de 2 a 3 años ofrecía mejores resultados que la mera actitud expectante. Ennuestro Centro, la actitud es la de esperar hasta los 5 años en el caso de la alergia a la leche yhasta los 6 años con el huevo en aquellos niños en los que vemos una evolución favorable delos parámetros inmunológicos (descenso de los títulos de IgE específica). En aquellos en quelos títulos permanecen elevados o siguen una curva ascendente, estamos ya iniciando la IOTEen niños menor edad. 45
  46. 46. Con respecto a los efectos a largo plazo, en principio no se han descrito en los pacientes queya llevan más tiempo desensibilizados (más de 15 años en los trabajos de Patriarca). Sinembargo, aunque poco frecuentes, sí se han descrito casos de esofagitis o gastroenteritiseosinofílicas tras un periodo de semanas o meses tras haber inducido tolerancia. Estoscuadros clínicos, cuyo mecanismo patogénico no está del todo claro, consisten en lainfiltración de la mucosa del tracto gastrointestinal por eosinófilos (una de las principalescélulas implicadas en las reacciones alérgicas) en respuesta a un alérgeno alimentario. Laúnica solución curativa en estos casos consiste en la retirada del alimento sospechado. 46
  47. 47. En definitiva, ¿cuál es el cambio de paradigma en el abordaje de las alergias alimentarias?Pues aunque la historia nos demuestra que lo que creemos inventar ya estaba inventado, enlos últimos años se ha pasado de una actitud de diagnóstico y medidas de evitación de formageneralizada, a un abordaje más individualizado; es decir, seguimos indicando medidas deevitación, pero no genéricas sino adaptadas al grado de sensibilización/tolerancia de cadapaciente. En nuestro Centro, consideramos que la prueba de provocación, aún siendo unaprueba de riesgo, es muy informativa pues nos permite saber hasta qué dosis tolera un niño ynos permite ajustar las indicaciones dietéticas de tal forma que intentamos introducir aunquesea pequeñas cantidades del alimento para ir logrando una tolerancia. Finalmente, llegadauna edad, un grado de sensibilización que supone una complicación para la vida diaria delpaciente y evaluados otros aspectos (entre ellos los psicológicos), proponemos la IOTE apacientes concretos. De igual forma, desaconsejamos (y no realizamos) la IOTE cuandoanticipamos que la probabilidad de éxito es remota, el riesgo supera netamente a losbeneficios esperados o se nos consulta por un problema alimenticio para el que la IOTE noestá indicada. 47
  48. 48. 48

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