Neumonía en pediatría

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Neumonía en pediatría

  1. 1. Universidad Privada Antenor Orrego<br />Facultad de Medicina Humana<br />NEUMONÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO<br />Autor: José Luis Guevara Arrascue<br />
  2. 2. DEFINICIÓN<br />Presencia de fiebre, síntomas respiratorios agudos, o ambos, más evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax.<br />McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf<br />La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnóstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo físico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar.<br />Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organización Panamericana de la Salud. Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en niños.2009. Lima-Perú.<br />
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA<br />Aprox. 150 millones de episodios anuales entre menores de 5 años en países en desarrollo (95% del total mundial).<br />11-20 millones requerirán hospitalización.<br />Más de 2 millones morirán (1 de cada 5 niños).<br />Mata a un mayor número de niños y niñas que cualquier otra enfermedad.<br />Más de 50% de casos y 84% del total de muertes a nivel mundial ocurren en Asia Meridional y África Sub-Sahariana.<br />
  4. 4. CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS<br />En 53% de casos está implicada la desnutrición.<br />World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of Children.<br />Geneva: The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World Health<br />Organization (WHO); 2006.<br />
  5. 5.
  6. 6.
  7. 7.
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10. ETIOLOGÍA<br />En el Perú, los virus son responsables de la mayoría de casos de NAC. <br />Streptococcuspneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumonía en niños (5) (B)<br />Streptococcuspneumoniae: 20-37% de NAC con consolidación alveolar a la Rx de tórax. [1++] (A).<br />
  11. 11. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf<br />
  12. 12. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701<br />
  13. 13. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf<br />
  14. 14. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf<br />
  15. 15. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701<br />
  16. 16. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701<br />
  17. 17. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701<br />
  18. 18. La resistencia a Neumococo en nuestro medio parece ser cada vez mayor<br />En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en lactantes sanos de 2 meses a 2 años, se encontró que el 28% eran portadores nasofaríngeos de neumococo.<br />De estos:<br />47% eran resistentes a la penicilina.<br />55% al cotrimoxazol.<br />35% a la azitromicina.<br />El porcentaje de portadores nasofaríngeos de neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad causada por estas cepas (resistencia a: eritromicina, macrólidos y Cefalosporinas).<br />Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillinresistance and serotypes/serogroups of Streptococcuspneumoniae in nasopharyngealcarrierchildrenyoungerthan 2 years in Lima, Peru., DiagnMicrobiolInfectDis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878444<br />
  19. 19. Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de Lima durante 2 años<br />Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumocócica invasiva, de los cuales 48% correspondió a casos de neumonía. <br />23% eran resistentes a la penicilina, <br />76% a cotrimoxazol, <br />25% a eritromicina, <br />12% a cloramfenicol, y <br />12% a la ceftriaxona<br />Existe relación en el consumo de antibióticos, individualmente y en la comunidad, con presencia de neumococos resistentes a la penicilina (Portadores nasofaríngeos).<br />Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, etal. Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Perú 2008. (En Prensa)<br />
  20. 20. DIAGNÓSTICO<br />Historia o evidencia física de proceso infeccioso agudo.<br />Fiebre, tos y signos o síntomas de dificultad respiratoria MÁS<br />Evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar agudo o <br />Hallazgos auscultatoriosconsistentes con neumonía (disminución del MV y/o crepitantes localizados)<br />
  21. 21. DIAGNÓSTICO<br />OMS (niños de 2-59 meses con tos y/o DR):<br />Neumonía: <br />Tos o dificultad respiratoria MÁS taquípnea. <br />Signos auscultatoriosde neumonía (crepitantes, disminución del MV o respiración soplante)<br />Neumonía grave: <br />Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos: <br />Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio. <br />Además, algunos o todos los otros signos de neumonía pueden estar también presentes.<br />
  22. 22. DIAGNÓSTICO<br />Neumonía muy grave: <br />Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos:<br />Cianosis central; incapacidad para alimentarse o beber, vómitos; convulsiones, letargia o coma; dificultad respiratoria severa. <br />Además puede presentar algunos o todos los otros signos de neumonía o neumonía grave.<br />
  23. 23. Valoración Clínica<br />Considerar posibilidad de NAC en cualquier niño con inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios (tos, taquipnea o DR).<br />HC inicial debería incluir:<br />Edad del niño<br />Estación del año<br />Inmunización previa(vacuna contra Hib y Neumococo).<br />Antibióticoterapiaprevia.<br />Exposición a tuberculosis<br />
  24. 24. Valoración Clínica<br />Examen físico deberá incluir:<br />Apariencia general del niño. <br />Frecuencia respiratoria: siendo su rendimiento menor en fases tempranas de enfermedad (<3d) y en niños >36 meses.<br />Taquipnea: S 74% y E 67%<br />Retracciones costales: S 71 % y E 59 %.<br />Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo nasal) y signos auscultatorios.<br />
  25. 25. Valoración Clínica<br />
  26. 26. Ningún hallazgo clínico solo es útil en determinar si el niño tiene o no tiene neumonía; las combinaciones de hallazgos clínicos son más predictivos<br />
  27. 27. Valoración Clínica<br />Evaluar al niño con el concepto de que:<br />Un pequeño porcentaje de pacientes menores de 5 años puede presentarse sin signos de enfermedad respiratoria.<br />En niños sin evidencia sugestiva de neumonía u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontró neumonía en el 26 %.<br />Puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco.<br />Bachur R, Perry H, Harper MB. Occultpneumonias: empiricchestradiographsin febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412<br />
  28. 28. Valoración Radiológica<br />La radiografía de tórax no es útil para diferenciar la etiología viral de la bacteriana:<br />Muchas neumonías neumocócicas tienen infiltrado multilobar.<br />En una revisión de 257 episodios de neumonía neumococica* (cultivo positivo), 85% tenían infiltrado lobar (75% de estas multilobar) y 29% cursaban con efusión pleural.<br />* Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma pneumonia. Thorax 1981; 36: 469. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471536/?tool=pubmed<br />
  29. 29. Neumonías virales: Patrón intersticial<br />Neumonías bacterianas: Patrón alveolar<br />
  30. 30. Valoración Radiológica<br />En niños con evidencia clínica de neumonía se indica radiografía de tórax cuando:<br />Los hallazgos clínicos no son concluyentes,<br />Sospecha de complicación (efusión pleural), o<br />Neumonía no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial.<br />Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomático respiratorio (tos persistente por más de 2 semanas)<br />Niños que van a ser hospitalizados.<br />Su disponibilidad no debe retardar el inicio del tratamiento<br />
  31. 31. Puntaje radiológico de Khamapirad y Glezen (1978)<br />Torres F, Chiolo M, González N, Durán P. Capacidad para predecir etiología con la radiografía de tórax en niños hospitalizados con neumonía. Archivos argentinos de pediatría. 2006 Abr. 104(2): <br />
  32. 32. Infiltrado peri hiliar<br />Infiltrados lobulares<br />Neumatoceles<br />
  33. 33. Valoración Radiológica<br />Considerar Rx de tórax en < de 5 años con:<br />Fiebre alta: > 39 ºC.<br />Leucocitosis : > 20,000/mm3, sin foco aparente.<br />26% pueden tener evidencia Rx de neumonía.<br />Otros autores la recomiendan en lactantes febriles únicamente en presencia de dificultad respiratoria.<br />Se recomienda no solicitar radiografías laterales de rutina: <br />Excepto en sospecha de TBC.<br />
  34. 34. Exámenes de Laboratorio<br />Reactantes de fase aguda no distinguen etiología bacteriana y viral en niños (baja S y E).<br />No deben ser medidos de rutina.<br />Hm (leucocitos y fórmula leucocitaria): decidir uso de ATB en los que requieren hospitalización o cuya evaluación clínica no es concluyente<br />Proteína C Reactiva >35–60 mg/L es más frecuente en etiología bacteriana.<br />
  35. 35. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN NEUMONÍAS<br />Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57:438-41. Disponible en: http://thorax.bmj.com/content/57/5/438.abstract<br />
  36. 36. Exámenes de Laboratorio<br />Se recomienda que los cultivos de sangre no sean rutinariamente obtenidos:<br />sólo 5% - 10% de hemocultivos serían positivos en niños con neumonía<br />Excepto en paciente que requiere hospitalización.<br />Cultivos, estudios virales rápidos o exámenes serológicos para patógenos específicos, no deben ser de rutina, porque los resultados, usualmente NO afectan las decisiones del tratamiento inicial.<br />
  37. 37. Exámenes de Laboratorio<br />PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o lavado gástrico) sean dirigidas a niños con historia de contacto con sintomático respiratorio:<br />PPD tiene valor si se solicita 2 meses después de la aplicación de BCG (PPD>15mm)<br />
  38. 38. Neumonía Bacteriana vs Atípica<br />
  39. 39. Neumonía Bacteriana vs Atípica<br />
  40. 40. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN<br />Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(1):31–40. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006034<br />
  41. 41. CRITERIOS DE GRAVEDAD<br />Ámbito hospitalario:<br />
  42. 42. CRITERIOS DE GRAVEDAD<br />Ámbito primario:<br />Los pacientes clasificados como neumonía severa y neumonía muy severa requieren hospitalización.<br />
  43. 43. Se recomienda el uso de oxímetro de pulso en casos de NAC. <br />Si no se dispone de oxímetro el examen clínico tiene cierto valor para predecir hipoxemia.<br />Incapacidad para beber, comer o llorar.<br />FR ≥ 70/min. <br />Retracciones torácicas.<br />
  44. 44. TRATAMIENTO<br />
  45. 45. MEDIDAS DE SOSTÉN<br /><ul><li>Mantener alimentación si es posible. Líquidos a requerimiento.
  46. 46. Permeabilizar fosas nasales.
  47. 47. Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T° >38,5°)
  48. 48. Vigilar signos de agravamiento o de alarma.
  49. 49. Pulsoximetríade rutina. Y monitorear FR, FC.
  50. 50. Oxigeno para pacientes con saturación <92%.
  51. 51. Líquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.
  52. 52. Terapia respiratoria: Aseos nasales, posición semisentada, motivación de tos. </li></ul>Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, forPneumonia in ChildhoodGuidelineDevelopmentGroup of BTS Standards of Care. BTS guidelinesforthemanagement of community-acquiredpneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24.<br />
  53. 53.
  54. 54.
  55. 55.
  56. 56. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf<br />
  57. 57. EVOLUCIÓN<br />Se recomienda reevaluación de manejo inicial:<br />48 luego de Dx de NAC y/o inicio ATB.<br />Evaluar:<br />Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia.<br />Deterioro: neumotórax, neumatocele, efusión pleural, falla respiratoria y sepsis.<br />Considerar:<br />Diagnóstico alternativo<br />Tratamiento antibiótico ineficaz por pérdida de cobertura u organismos resistentes a penicilinas y macrólidos.<br />Complicaciones.<br />Etiología viral.<br />
  58. 58. EVOLUCIÓN<br />Radiografía de control debe ser tomada sólo luego de:<br />Colapso lobar.<br />Aparente neumonía redonda.<br />Persistencia de síntomas.<br />
  59. 59. EVOLUCIÓN<br />Criterios de alta:<br />Tolera vía oral.<br />Hidratado.<br />Afebrilmayor de 24 hr.<br />No taquipnea.<br />SatO2 > 90% con FiO2 21% <br />Buen estado general.<br />Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares.<br />
  60. 60. PREVENCIÓN<br />Vacuna antineumocócicapolisacárida conjugada heptavalente (VCN 7-v):<br />Dosis de 0.5 ml IM (3,5 y 12 meses).<br />Vacuna contra H. influenzaetipo b (HiB):<br />Dosis de 0.5ml IM (2,4 y 6 meses).<br />
  61. 61. Indicar lactancia materna: Disminuye incidencia de neumonía hasta en 32%.<br />Reducir exposición al humo de cigarrillo y de combustible extra e intradomiciliario.<br />En familiares: Lavado de manos (exposición a personas con enf. resp), limitar la exposición a otros niños.<br />Suplementación: Zn 70mg/semana por 12 meses en pacientes de 2-12 meses, disminuyó la incidencia y mortalidad de neumonía*.<br />Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Goswami D, Wahed MA, Diener-West M, et al. Effect of weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoeain children younger than 2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9490): 999-1004. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez<br />
  62. 62. GRACIAS…<br />

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