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Grossesse extra utérine Dr Bocoum Amadou

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Prise en charge actuelle de la GEU

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Grossesse extra utérine Dr Bocoum Amadou

  1. 1. Prise en charge actuelle de la Grossesse extra utérine Bocoum. A, Sanogo. S, Wane. A, Traoré. Y, Tegueté. I, Mounkoro. N Département de gynécologie et d’obstétrique CHU Gabriel Touré Le 11 Aout 2017
  2. 2. Plan 1- Généralités • Définition • Rappel Physiopathologique • Signes cliniques 2- Prise en charge • Prise en charge médicale • Prise en charge chirurgicale Conclusion 2
  3. 3. 1- Généralités Définition : GEU : la nidation de l'œuf en-dehors de la cavité utérine. (Lansac. J gynécologie pour le praticien 7ème édition: P161-172) 3
  4. 4. Rappel Physiopathologique Transit tubaire de l’œuf fécondé 72 heures à la jonction isthme/ampoule Migration isthmique = 8 h Dans la cavité à 80 h, (Blastomère - 16 cellules) Implantation à J 6 4 Retard de la captation ovulaire Arrêt ou ralentissement de la migration tubaire
  5. 5. 1.2- Rappel Physiopathologique  ASPECT  Grossesse intra-tubaire (Hématosalpynx)  Avortement tubo-abdominal  Rupture - inondation péritonéale  Hématocèle rétro-utérine  Grossesse abdominale 5
  6. 6. Signes Formes de début Signes fonctionnels • retard de règle, • métrorragie, • douleur pelvienne 6
  7. 7. Signes Forme de début Signes physiques - Pouls, TA, signes de choc - Défense, douleur décompression - Spéculum : métrorragies noirâtres endo-utérines - TV: Utérus TN; Masse latéro-uterine, douloureuse 7
  8. 8. Signes • Test urinaire de grossesse • βhcg quantitatifs ( / 48h) • Échographie pelvienne voie sus pubienne puis endovaginale – signes directs – signes indirects • Bilan préop: Gr Rh RAI (CG) , NFS-Pl, TP, TCA • Cœlioscopie diagnostique 8
  9. 9. Épanchement douglas Sac gestationnel Cavité utérine vide 9
  10. 10. Vue coelioscopique 10
  11. 11. 11
  12. 12. Signes Autres Formes GEU rompue - Signes de choc : T.A chute, Pouls rapide filant – Pâleur – Soif - Contracture abdominale – Douleur – Cri du Douglas - CAT - Echographie ----- Hémopéritoine +++, N.F.S (anémie) , R.A.I - Voie veineuse – remplissage vasculaire (Grosses molécules) - Transfusion isogroupe, iso Rh) - Sondage vésical 12
  13. 13. 13
  14. 14. Signes Autres Formes GEU abdominale : syndromes occlusifs, accidents hémorragiques mortels. Grossesse hétérotopique : Grossesse intra utérine associée à une grossesse extra utérine. - Diagnostic difficile : MLU douloureuse + Utérus volumineux, Echo confirme le Dg. (Traore Y and al. Malimédical 2006; T (XXI): p35-38) 14
  15. 15. 1.3 Signes Autres Formes • GEU sur cicatrice de césarienne :1/1800 à 1/2250 grossesses, Echo confirme le Dg et PEC : trtt médical ou la chirurgie • GEU cornuale : 2% des GEU et un taux de mortalité de 2-2.5%, PEC : trtt médical ou la chirurgie (N’Goran K Imagerie de la femme Elsevier Masson SAS 2011: p 68-71) 15
  16. 16. 1.3 Signes Autres Formes • l’hématocèle retro utérine : retard des règles, anémie, masse pelvienne parfois douloureuse refoulant l’utérus. Echo confirme la masse, test de grossesse est + 16
  17. 17. 2. Prise en charge 17
  18. 18. But : - retirer la grossesse, - améliorer le pronostic vital - préserver la fécondité 18
  19. 19. 2. Prise en charge Moyens et Méthodes - Abstention thérapeutique - Méthotrexate 1mg/kg en IM DU - Moyens chirurgicaux : salpingectomie, salpingotomie 19
  20. 20. 2.1 Prise en charge médicale Indications (Abstention thérapeutique) 1/1 • 1ère prise en charge surveillance seule par Maschiah en 1982 • Réservées exclusivement aux GEU asymptomatiques • Hémodynamique et l'hématocrite stables • Taux de β-hCG initial < 1 000 UI/l 20
  21. 21. 2.1 Prise en charge médicale Indications (Abstention thérapeutique) 2/2 • Absence d'hémopéritoine et de sac ovulaire à échographie. • Surveillance rapprochée et rigoureuse • Dosages itératifs de β-hCG chaque semaine jusqu’à la négativation • Echographique à répétition. • Risques d‘échec ++ 21
  22. 22. 2.1 Prise en charge médicale Indications (Méthotrexate) : - Tanaka (1982): 1ère injection systémique (IM) - Feichtinger (1987): 1ère injection in situ sous contrôle échographique - Indications • GEU isthmique ou cornuale • GEU cervicale • GEU sur cicatrice de césarienne • GEU ovarienne 22
  23. 23. Score de Fernandez <12 : 80% de succès 23 1 2 3 TERME (Jours d’aménorrhée) > 49 j = 49 j <=42 j H.C.G (Mui/mL) 1000 5000 > 5000 Progesterone (μg/mL) 5 10 > 10 Douleur 0 Provoquée Spontanée Hématosalpynx (cm) 1 3 > 3 Hémopéritoine ( mL) 10 100 >100
  24. 24. • Methotrexate 1mg/kg • Lyse chimique, antimétabolite des ac.nucleique • Surveillance++++  β-hCG à J4 , J7 puis chaque semaine jusqu’à la négativation  Echo hebdomadaire  Guérie si 2 dosages négatifs <12 : 80% de succès 24
  25. 25. CONTRE-INDICATIONS du MTX • Insuffisance rénale sévère • Atteinte hépatique sévère • Insuffisance respiratoire chronique (surtout pour un traitement prolongé) • Allergie • "ABSENCE de MLU visible (même si HCG élevé) et vacuité utérine 25
  26. 26. PEUT ON TRAITER 74% DES GEU MÉDICALEMENT? • 202 GEU: - 26% traitement chirurgical - 74% traitement médical (MTX) • Taux de succès du MTX = 83% P : 0,001 - Présence activité cardiaque (taux d’échec X3) 26 - Garbin et al. 2012
  27. 27. • Étude rétrospective sur 58 GEU traitées par MTX  Facteurs prédictifs d’échec: - Présence d’un hématosalpinx - Visualisation d’un embryon - βHCG >3000 UI/ml à J1 • Revue littérature (5 essais, 503 patientes) Facteur prédictif d’échec: Taux de βhCG >5000 mUI/mL 27 Menon et al. 2007 -Dilbaz et al. 2006
  28. 28. 2.2 Prise en charge chirurgicale • Indications: - Hémodynamique instable ; - BhCG > 10 000 mUI/ml ; - Hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ; - Contre-indication au traitement médical ; - Impossibilité d’un suivi ambulatoire (NP5) - GEU abdominale, hématocèle enkysté , - Refus ou échec du traitement médical
  29. 29. 2.2 Prise en charge chirurgicale • Cœlioscopie/ Laparotomie – Diagnostique – Pronostique (fertilité future) – Thérapeutique
  30. 30. 2.2 Prise en charge chirurgicale • Cœlioscopie voie de préférence :  Technique fiable et parfaitement reproductible.  Qualité de vie pour les patientes  Coût global moindre pour la collectivité  Réduction du risque d’adhérences et des douleurs postopératoires,  Rétablissement avec un séjour moindre,  Bénéfices esthétiques
  31. 31. 2.2 Prise en charge chirurgicale • Cœlioscopie voie de préférence  Seule contre-indication absolue : l'inexpérience du chirurgien en laparoscopie.  contre-indications relatives :  Hémopéritoine massif et un état hémodynamique instable,  Obésité morbide,  Volumineuse hématocèle enkystée  GEU interstitielle Chirurgie coelioscopique en gynécologie © 2013,
  32. 32. 32 Chirurgie coelioscopique en gynécologie © 2013,
  33. 33. 2.2 Prise en charge chirurgicale • Voie coelioscopique :  Première fois en 1973 par Bruhat et Manhès à Clermont-Ferrand en France , – Traitement conservateur: Salpingotomie, si :  grossesse non rompue  Patiente souhaite conserver la trompe si possible ,  Score de Pouly de 1 à 3
  34. 34. 34 Score préthérapeutique de Pouly.
  35. 35. 2.2 Prise en charge chirurgicale : Traitement conservateur 35
  36. 36. 2.2 Prise en charge chirurgicale : Traitement conservateur : surveillance • Clinique et biologique Taux d’échec 3 à 15 % Dosage des B hcg à J2 post op si Taux < 12,5% du taux initial : guérison Taux > 35 % du taux initial : échec Alors recours au traitement médical adjuvant avec le Méthotrexate 1mg/kg ou 50 mg/m2 en dose unique 36
  37. 37. 2.2 Prise en charge chirurgicale – Traitement radical : salpingectomie si • Pas de désir de grossesse, • ATCD de plastie tubaire homolatérale ou de GEU ; • Trompe altérée • saignement tubaire non maîtrisable • Score de Pouly >= 4
  38. 38. 2.2 Prise en charge chirurgicale : Traitement radical 38
  39. 39. Fertilité après traitement chirurgical conservateur de la GEU : 39 Chapron et col traitement de la grossesse extra-utérine en l’an 2000 J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 : 351-361 Taux de GIU comparables dans les 2 cas Risque de récidives de GEU comparable
  40. 40. Fertilité après traitement chirurgical radical de la GEU 40 Taux de GIU après coelio > après laparo. Risque de récidives de GEU après laparo> coelio. Chapron et col traitement de la grossesse extra-utérine en l’an 2000 J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 : 351-361
  41. 41. Traitement médical versus traitement coelioscopique conservateur • Varma et Gupta (2009) : • série de quatre études concernant 265 patientes • Trtt médical était significativement moins efficace que la coelioscopique en termes de succès immédiat (OR = 3,3 ; IC 95 % 1,7—6,7).  Cependant, aucune différence significative n’a été mise en évidence, que ce soit pour le taux de GIU (OR = 1,0 ; IC 95 % 0,43—2,4) ou pour le taux de récidive de GEU (OR = 0,54 ; IC 95 % 0,12—2,4) 41
  42. 42. 3- Résultats • Sans antécédents : Grossesses intra-utérine ultérieures = 90% • Avec Antécédents = 30 à 40% • Récidives  5% sans antécédents  30% si antécédents • Fertilité 60% après traitement conservateur 45% après salpingectomie 42
  43. 43. Conclusion • Aujourd’hui la PEC de la GEU se conçoit difficilement sans coelio ou traitement médial • Intérêt d’un diagnostic précoce pour une PEC adéquate • Implication des responsables !!!! 43
  44. 44. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES - Pierre KAMINA., Anatomie opératoire, 2000 Ed Maloine - Lansac J., Body G., Magnin G. : La pratique chirurgicale en gynécologie et en obstétrique; Ed Masson 1998 - Sebban E., Renolleau C. et all : Grossesse extra- utérine; EMC 5-032-A-30 - Chapron C., Fernandez H., Dubuisson J-B. : Le traitement de la GEU en l’an 2000. 44
  45. 45. Nous vous remercions pour votre aimable attention 45

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