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Enfermedades Tubulointersticiales. DR. JUAN CARLOS HERNÁNDEZ SANTOS MEDICINA INTERNA. SERVICIO DE NEFROLOGÍA.
Dividiremos la platica en 3 partes.. <ul><li>Funciones básicas del túbulo. </li></ul><ul><li>Enfermedades túbulo interstic...
Dividiremos la platica en 3 partes.. <ul><li>Funciones básicas del túbulo. </li></ul><ul><li>Enfermedades túbulo interstic...
Transporte Tubular <ul><li>Ultra filtrado del plasma pasa a los túbulos por gradiente de presión hidrostática </li></ul><u...
<ul><li>Compuesto por 3 segmentos: S1, S2, S3 </li></ul><ul><li>Membrana Luminal y Membrana Basolateral </li></ul><ul><li>...
TUBULO PROXIMAL <ul><li>Presencia de Na-K-ATPasa (Membrana Basolateral) </li></ul><ul><li>Gradiente a Favor del Na </li></...
TUBULO PROXIMAL <ul><li>Reabsorción de H20 se da por osmosis por vía paracelular o transcelular (Acuaporina1) </li></ul>
TUBULO PROXIMAL
TUBULO PROXIMAL <ul><li>Una vez en el Intersticio el Fluido reabsorbido pasa a los capilares peritubulares. </li></ul><ul>...
TUBULO PROXIMAL <ul><li>En la porción terminal del Tubulo Proximal (S3) </li></ul><ul><li>Aumento Proporcional en la conce...
TUBULO PROXIMAL
ASA DE HENLE <ul><li>25% Reabsorción de Na </li></ul><ul><li>En la rama descendente de Henle, se produce un proceso de con...
ASA DE HENLE <ul><li>RAMA ASCENDENTE DELGADA: </li></ul><ul><li>Ausencia de transporte activo de Na </li></ul><ul><li>Impe...
ASA DE HENLE <ul><li>Estos Cambios son mas notorios en las nefronas yuxtamedulares dado que las asas de Henle penetran pro...
ASA DE HENLE <ul><li>RAMA ASCENDENTE GRUESA: </li></ul><ul><li>Impermeable al H2O </li></ul><ul><li>Presencia de Transport...
ASA DE HENLE
ASA DE HENLE
<ul><li>El túbulo distal regula el equilibrio final de agua y ácido básico, reabsorbiéndose el 7% del agua filtrada, ademá...
TUBULO DISTAL <ul><li>Reabsorbe el 5% de la carga filtrada </li></ul><ul><li>Reabsorción de Calcio (transporte activo) </l...
TUBULO DISTAL
TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTOR <ul><li>Reabsorción menos del 3% de la carga filtrada </li></ul><ul><li>Reajuste de la e...
TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTOR <ul><li>ALDOSTERONA: </li></ul><ul><li>* Estimulado por la Angiotensina II, elevación de...
TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTOR <ul><li>ADH: </li></ul><ul><li>Estimula la actividad del canal del Na (inhibido por el G...
TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTOR
 
Dividiremos la platica en 3 partes.. <ul><li>Funciones básicas del túbulo. </li></ul><ul><li>Enfermedades túbulo interstic...
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. <ul><li>Afectación inflamatoria del túbulo, intersticio o ambos. </li></ul><ul><li>Puede ser a...
<ul><li>“ ..En la NTI aguda el daño produce disfunción tubular renal, con o sin insuficiencia renal…” </li></ul>Batuman V,...
Causas de NTI
Causas de NTI Aguda <ul><li>Infecciosas:  En ocasiones la infección no procede del sistema colector (5%).. </li></ul><ul><...
Causas de NTI Aguda <ul><li>Fármacos: Litio,  analgésicos , antineoplasicos, inmunosupresores. </li></ul><ul><li>F. Físico...
Pielonefritis Aguda <ul><li>Nefritis tubulointersticial infecciosa  que se presenta cuando hay compromiso del sistema cole...
Pielonefritis Aguda <ul><li>Mas en Mujeres. Después de los 50 años de edad es mas frecuente en hombres. </li></ul><ul><li>...
Pielonefritis Crónica. <ul><li>Se ha dividido, en dos tipos:  obstructiva  (debida a obstrucción del tracto urinario) y no...
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA A MEDICAMENTOS <ul><li>Es la causa mas común de NTI, pero secundario a uso de medicam...
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA A MEDICAMENTOS <ul><li>Los glomérulos y vasos aparecen típicamente normales en la NI ...
Síndrome TINU <ul><li>( T úbulo-  I ntersticial  N ephritis and  U veitis).  </li></ul><ul><li>Se desconoce la causa pero ...
<ul><li>HISTORIA CLÍNICA. </li></ul><ul><li>ESTUDIOS DE IMAGEN. </li></ul><ul><li>BÁSICOS DE LABORATORIO (BH, QS, ES). </l...
EVALUACIÓN FUNCIONAL TUBULAR RENAL ANTE LA SOSPECHA DE NTI <ul><li>CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIA </li></ul><ul><ul><...
Cuadro Clínico. <ul><li>Cuando se presenta la sintomatología por NTI? </li></ul><ul><ul><li>Es Variable. Puede tardar hast...
Enfermedad Renal Aguda <ul><li>= Pérdida brusca de la  capacidad  renal de: </li></ul><ul><ul><li>Eliminar desechos,  </li...
Enfermedad Renal Aguda.
 
Insuficiencia renal aguda <ul><li>Reservar el término insuficiencia renal aguda para la situación que requiere sustitución...
Nefritis intersticial aguda: hay acúmulos densos de polimorfos que destruyen túbulos y expanden el intersticio.
Tratamiento de la NTI <ul><li>Es Etiológico. </li></ul><ul><ul><li>Inmunológica – Inmunosupresores. </li></ul></ul><ul><ul...
Dividiremos la platica en 3 partes.. <ul><li>Funciones básicas del túbulo. </li></ul><ul><li>Enfermedades túbulo interstic...
Por que y como ocurre el deterioro de la reserva renal tras un evento de NTI ?? Fisiopatología.
HISTOPATOLOGIA.
Acumulo tubular y peritubular de polimorfos que destruyen túbulos y expanden el intersticio. Disfunción tubular y en grado...
FISIOPATOLOGÍA DE LA NTI CRÓNICA. <ul><li>Fibrosis = Actividad de Fibroblastos x TGF-b </li></ul><ul><li>Existe la posibil...
FISIOPATOLOGÍA DE LA NTI CRÓNICA. <ul><li>“ ..hay evidencias que sugieren que las células epiteliales de los túbulos renal...
 
PROCESO DE TRANSICIÓN DE CÉLULAS EPITELIALES A MIOFIBROBLASTOS Células Epiteliales Tubulares Membrana  basal E-cadherina P...
 
 
<ul><li>Gracias…… </li></ul>
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Enfermedades Tubulointersticiales

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Dr. Juan Carlos Hernández Santos. Curso para Aspirantes del ENARM. 2009.

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Enfermedades Tubulointersticiales

  1. 1. Enfermedades Tubulointersticiales. DR. JUAN CARLOS HERNÁNDEZ SANTOS MEDICINA INTERNA. SERVICIO DE NEFROLOGÍA.
  2. 2. Dividiremos la platica en 3 partes.. <ul><li>Funciones básicas del túbulo. </li></ul><ul><li>Enfermedades túbulo intersticiales. </li></ul><ul><li>Lo nuevo en la nefritis tubulointersticial </li></ul>
  3. 3. Dividiremos la platica en 3 partes.. <ul><li>Funciones básicas del túbulo. </li></ul><ul><li>Enfermedades túbulo intersticiales. </li></ul><ul><li>Lo nuevo en la nefritis tubulointersticial </li></ul>
  4. 4. Transporte Tubular <ul><li>Ultra filtrado del plasma pasa a los túbulos por gradiente de presión hidrostática </li></ul><ul><li>Absorción y Secreción selectiva de diversas sustancias </li></ul><ul><li>Dependiente de la composición de LEC </li></ul><ul><li>Tubulo Proximal, Asa de Henle, Tubulo Distal, Tubulo Conector y Colector </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Compuesto por 3 segmentos: S1, S2, S3 </li></ul><ul><li>Membrana Luminal y Membrana Basolateral </li></ul><ul><li>Reabsorbe el 70% del H20, Cl, Na prácticamente la totalidad de azucares, aminoácidos y peptidos filtrados </li></ul><ul><li>Reabsorción del 80% del HCO3 </li></ul><ul><li>Reabsorción es Isosmotica </li></ul>TUBULO PROXIMAL
  6. 6. TUBULO PROXIMAL <ul><li>Presencia de Na-K-ATPasa (Membrana Basolateral) </li></ul><ul><li>Gradiente a Favor del Na </li></ul><ul><li>Entrada de Na por el Borde en cepillo por 2 mecanismos: </li></ul><ul><li>* Cotransporte </li></ul><ul><li>* Contratransporte </li></ul>
  7. 7. TUBULO PROXIMAL <ul><li>Reabsorción de H20 se da por osmosis por vía paracelular o transcelular (Acuaporina1) </li></ul>
  8. 8. TUBULO PROXIMAL
  9. 9. TUBULO PROXIMAL <ul><li>Una vez en el Intersticio el Fluido reabsorbido pasa a los capilares peritubulares. </li></ul><ul><li>El intersticio tiene una presión hidrostática alta (debido a la acumulación de Iones) </li></ul>
  10. 10. TUBULO PROXIMAL <ul><li>En la porción terminal del Tubulo Proximal (S3) </li></ul><ul><li>Aumento Proporcional en la concentración Tubular de Cl </li></ul><ul><li>Concentración de HCO3 cae de 25 a aproximadamente 5mM </li></ul><ul><li>Reabsorción de Cl en S3 sigue 2 rutas: </li></ul><ul><li>Paracelular (50-60%) Permeabilidad al Cl </li></ul><ul><li>Transcelular (40-50%) Intercambiador cloruro-Formato, y canales de Cl Basolaterales. </li></ul>
  11. 11. TUBULO PROXIMAL
  12. 12. ASA DE HENLE <ul><li>25% Reabsorción de Na </li></ul><ul><li>En la rama descendente de Henle, se produce un proceso de concentración urinaria por reabsorción del 15% del agua filtrada, mientras que el asa ascendente es impermeable al agua. </li></ul>
  13. 13. ASA DE HENLE <ul><li>RAMA ASCENDENTE DELGADA: </li></ul><ul><li>Ausencia de transporte activo de Na </li></ul><ul><li>Impermeable al H20 (ausencia de acuaporinas) </li></ul><ul><li>Aumento de la conductancia transepitelial del Cl </li></ul><ul><li>Difusión pasiva de NaCl al exterior de la Nefrona </li></ul><ul><li>Difusión pasiva de urea al interior de la Nefrona </li></ul>
  14. 14. ASA DE HENLE <ul><li>Estos Cambios son mas notorios en las nefronas yuxtamedulares dado que las asas de Henle penetran profundamente en el parénquima renal hasta llegar cerca de la papila. En esta zona de urea es mas elevada, por lo que existe un aumento en la reabsorción de NaCl y secreción de urea. </li></ul>
  15. 15. ASA DE HENLE <ul><li>RAMA ASCENDENTE GRUESA: </li></ul><ul><li>Impermeable al H2O </li></ul><ul><li>Presencia de Transportador Na-K-2Cl (membrana Luminal) </li></ul><ul><li>Presencia de Transportador Na-K-ATPasa (Membrana Basolateral) </li></ul><ul><li>Una parte del K vuelve a la luz tubular lo que genera un potencial transepitelial positivo </li></ul><ul><li>Liquido tubular es hipotonico (Segmento dilutor) </li></ul>
  16. 16. ASA DE HENLE
  17. 17. ASA DE HENLE
  18. 18. <ul><li>El túbulo distal regula el equilibrio final de agua y ácido básico, reabsorbiéndose el 7% del agua filtrada, además de sodio y cloro. </li></ul>TUBULO DISTAL
  19. 19. TUBULO DISTAL <ul><li>Reabsorbe el 5% de la carga filtrada </li></ul><ul><li>Reabsorción de Calcio (transporte activo) </li></ul><ul><li>Si aumenta la carga aumenta la reabsorción </li></ul><ul><li>Transporte Activo (Na-K-ATPasa) </li></ul><ul><li>Transportadores Luminales de Na </li></ul><ul><li>Cotranspotador Na-Cl (Tiazidas) </li></ul><ul><li>Contratransportador 2NA, Ca </li></ul><ul><li>Impermeable al agua (Liquido tubular Hiposmotico) </li></ul>
  20. 20. TUBULO DISTAL
  21. 21. TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTOR <ul><li>Reabsorción menos del 3% de la carga filtrada </li></ul><ul><li>Reajuste de la excreción renal de H2O, Na, K, H </li></ul><ul><li>Transportadores luminales como basolaterales son regulados por Aldosterona y ADH </li></ul><ul><li>Dependiente del volumen del LEC </li></ul><ul><li>Reabsorción de K (Células Intercaladas) </li></ul><ul><li>Secreción de K (Células Principales) </li></ul>
  22. 22. TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTOR <ul><li>ALDOSTERONA: </li></ul><ul><li>* Estimulado por la Angiotensina II, elevación del K plasmático, ACTH </li></ul><ul><li>* Aumenta trascripción, traducción, numero de unidades insertadas en la membrana así como la externalización de la NA-K-ATPasa y de los canales de Na </li></ul><ul><li>* Activa el canal apical para K </li></ul><ul><li>* Activa la transcripción y la traducción de la H-K-ATPasa </li></ul><ul><li>* Reabsorción de Na y Excreción de K, H </li></ul>
  23. 23. TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTOR <ul><li>ADH: </li></ul><ul><li>Estimula la actividad del canal del Na (inhibido por el GMPc, péptido Natriuretico auricular y oxido nitrico) </li></ul><ul><li>Unión de ADH a receptores V2 de la Acuaporina 2 produciendo AMPc </li></ul><ul><li>ADH responde a osmolaridad y volumen del LEC </li></ul><ul><li>Estimula UT2 (transportador de Urea) </li></ul>
  24. 24. TUBULO CONECTOR Y TUBULO COLECTOR
  25. 26. Dividiremos la platica en 3 partes.. <ul><li>Funciones básicas del túbulo. </li></ul><ul><li>Enfermedades túbulo intersticiales. </li></ul><ul><li>Lo nuevo en la nefritis tubulointersticial </li></ul>
  26. 27. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. <ul><li>Afectación inflamatoria del túbulo, intersticio o ambos. </li></ul><ul><li>Puede ser aguda o crónica. </li></ul><ul><li>Puede ser primaria o secundaria. </li></ul><ul><ul><li>Primaria cuando la inflamación está limitada a los túbulos y el intersticio, sin compromiso de los glomérulos ni vascular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria implica que esta alteración está asociada con una enfermedad glomerular o vascular primaria, o una enfermedad sistémica. </li></ul></ul>
  27. 28. <ul><li>“ ..En la NTI aguda el daño produce disfunción tubular renal, con o sin insuficiencia renal…” </li></ul>Batuman V, Meleg-Smith S. Nephritis, Interstitial . En: E-Medicine. Consultada: Diciembre 26, 2007
  28. 29. Causas de NTI
  29. 30. Causas de NTI Aguda <ul><li>Infecciosas: En ocasiones la infección no procede del sistema colector (5%).. </li></ul><ul><ul><ul><li>Legionella, Leptospira, Estreptococcus, Stafilococus aureus, Pseudomonas o Salmonella. En inmunocomprometidos podemos encontrar Cándida, Aspergillus u otros hongos. </li></ul></ul></ul>
  30. 31. Causas de NTI Aguda <ul><li>Fármacos: Litio, analgésicos , antineoplasicos, inmunosupresores. </li></ul><ul><li>F. Físicos: Obstructiva , reflujo, radiación. </li></ul><ul><li>Inmunológicas: Vasculitis, hipersensibilidad , Sjogren, rechazo agudo del injerto, LES y AR. </li></ul>
  31. 32. Pielonefritis Aguda <ul><li>Nefritis tubulointersticial infecciosa que se presenta cuando hay compromiso del sistema colector y del parénquima por un proceso inflamatorio. </li></ul>
  32. 33. Pielonefritis Aguda <ul><li>Mas en Mujeres. Después de los 50 años de edad es mas frecuente en hombres. </li></ul><ul><li>Agentes etiológicos: E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Serratia y Pseudomonas </li></ul>
  33. 34. Pielonefritis Crónica. <ul><li>Se ha dividido, en dos tipos: obstructiva (debida a obstrucción del tracto urinario) y no obstructiva: nefropatía por reflujo . </li></ul><ul><li>Algunos pacientes hay hipertensión, este hallazgo puede relacionarse con daño renal importante y peor pronóstico </li></ul>
  34. 35. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA A MEDICAMENTOS <ul><li>Es la causa mas común de NTI, pero secundario a uso de medicamentos. </li></ul><ul><li>Puede presentarse cualquiera de los siguientes patrones: </li></ul><ul><ul><li>Alteración de la circulación peritubular. Generalmente por AINES. </li></ul></ul><ul><ul><li>depósitos de inmunoglobulinas en la MBT, lo cual podría deberse a unión del medicamento con la MBT y posterior fijación de un anticuerpo contra este medicamento. </li></ul></ul>
  35. 36. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA A MEDICAMENTOS <ul><li>Los glomérulos y vasos aparecen típicamente normales en la NI aguda. </li></ul><ul><li>En la crónica habrá glomeruloesclerosis y angioesclerosis en una extensión variable de acuerdo al daño tubulointersticial. </li></ul>
  36. 37. Síndrome TINU <ul><li>( T úbulo- I ntersticial N ephritis and U veitis). </li></ul><ul><li>Se desconoce la causa pero se relaciona con un mecanismo inmunológico. </li></ul>
  37. 38. <ul><li>HISTORIA CLÍNICA. </li></ul><ul><li>ESTUDIOS DE IMAGEN. </li></ul><ul><li>BÁSICOS DE LABORATORIO (BH, QS, ES). </li></ul>EVALUACIÓN GENERAL DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL AGUA CON SOSPECHA DE NTI
  38. 39. EVALUACIÓN FUNCIONAL TUBULAR RENAL ANTE LA SOSPECHA DE NTI <ul><li>CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIA </li></ul><ul><ul><li>POST AYUNO HÍDRICO </li></ul></ul><ul><li>CAPACIDAD DE ACIDIFICACIÓN </li></ul><ul><ul><li>PH BASAL </li></ul></ul><ul><ul><li>PH POST SOBRECARGA ACIDA </li></ul></ul><ul><li>EXCRECIÓN / REABSORCIÓN DE SOLUTOS </li></ul><ul><ul><li>POTASIO, CALCIO, FOSFORO, MAGNESIO </li></ul></ul><ul><li>REABSORCIÓN DE GLUCOSA / PBPM </li></ul>
  39. 40. Cuadro Clínico. <ul><li>Cuando se presenta la sintomatología por NTI? </li></ul><ul><ul><li>Es Variable. Puede tardar hasta meses (inmunológico por hipersensibilidad). </li></ul></ul><ul><li>Sintomatología constitucional. </li></ul><ul><li>Síndrome de Fanconi con alteraciones séricas secundarias. </li></ul>
  40. 41. Enfermedad Renal Aguda <ul><li>= Pérdida brusca de la capacidad renal de: </li></ul><ul><ul><li>Eliminar desechos, </li></ul></ul><ul><ul><li>Concentrar la orina </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener el balance del medio interno </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Liquidos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Electrolítos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(Schrier JCI 2004) </li></ul></ul></ul><ul><li>Se produce en horas o días generalmente es reversible </li></ul>
  41. 42. Enfermedad Renal Aguda.
  42. 44. Insuficiencia renal aguda <ul><li>Reservar el término insuficiencia renal aguda para la situación que requiere sustitución de la función renal </li></ul>
  43. 45. Nefritis intersticial aguda: hay acúmulos densos de polimorfos que destruyen túbulos y expanden el intersticio.
  44. 46. Tratamiento de la NTI <ul><li>Es Etiológico. </li></ul><ul><ul><li>Inmunológica – Inmunosupresores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabólica – Control del desorden mineral o hormonal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecánica – Corrección quirúrgica? </li></ul></ul>
  45. 47. Dividiremos la platica en 3 partes.. <ul><li>Funciones básicas del túbulo. </li></ul><ul><li>Enfermedades túbulo intersticiales. </li></ul><ul><li>Lo nuevo en la nefritis tubulointersticial </li></ul>
  46. 48. Por que y como ocurre el deterioro de la reserva renal tras un evento de NTI ?? Fisiopatología.
  47. 49. HISTOPATOLOGIA.
  48. 50. Acumulo tubular y peritubular de polimorfos que destruyen túbulos y expanden el intersticio. Disfunción tubular y en grados variables: FIBROSIS
  49. 51. FISIOPATOLOGÍA DE LA NTI CRÓNICA. <ul><li>Fibrosis = Actividad de Fibroblastos x TGF-b </li></ul><ul><li>Existe la posibilidad de que una parte de las células productoras de matriz extracelular y redes de colágeno provienen del túbulo renal….. </li></ul>Diamond JR, Ricardo SD, Klahr S. Mechanisms of intersticial fibrosis in obstructive nephropathy. Semin Nephrol 18: 594-602, 2000
  50. 52. FISIOPATOLOGÍA DE LA NTI CRÓNICA. <ul><li>“ ..hay evidencias que sugieren que las células epiteliales de los túbulos renales pueden desarrollar una transición de células epiteliales a mesenquimatosas, para transformarse en miofibroblastos productores de matriz en condiciones patológicas…” </li></ul>Mezzano S, Barría M, Droguett A, et al. (2001) Tubular NFkß and AP-1 activation in human proteinuric renal disease. Kidney Int 60: 1366–1377.
  51. 54. PROCESO DE TRANSICIÓN DE CÉLULAS EPITELIALES A MIOFIBROBLASTOS Células Epiteliales Tubulares Membrana basal E-cadherina Pérdida de las uniones intercelulares Reorganización de la actina Inicio de la transición Migración de las células e invasión Miofibroblastos Desorganización de la membrana basal MMP
  52. 57. <ul><li>Gracias…… </li></ul>

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