Mmg raccontato 2 3

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La professione del medico di medicina generale raccontata ai laureandi di medicina nell'università di Parma 9-16-23 GENNAIO 2012

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Mmg raccontato 2 3

  1. 1. LA      PROFESSIONE      DEL      MMG    RACCONTATA    AGLI      STUDENTI      LAUREANDI      IN    MEDICINA      UNIVERSITA      DI        PARMA       9-­‐16-­‐23    GENNAIO  2012    
  2. 2. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Alcuni macro fenomeni bio-psico-sociali rappresentanomodificazioni epocali dei comportamenti collettivi einfluenzano profondamente l organizzazione sanitaria( SSN, SSR, AUSL, AO …)- Evoluzione demografica e tasso di assistiti anziani- Cronicità delle patologie- Modificazioni strutturali dell ordinamento sociale ( famiglie)- Sviluppo tecnologico e problemi bioetici- Processi di integrazione e multiculutralismo ( tassi di immigrazione)- Conseguenze economiche ed instabilità sulla rete dei servizi e sui bisogni assistenziali ( primato dei mercati finanziari sulla politica )
  3. 3. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012     ACCESSIBILITA   RELAZIONE    FIDUCIARIA   CAPILLARITA     QUALITA  DIFFUSA  ED  OMOGENEA  LIBERA  SCELTA   GRADIMENTO   ORIENTAMENTO  OLISTICO  E  CENTRATO  SULLA   PERSONA  
  4. 4. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA   AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Nel 1989 D. Harvey ha enunciato il concetto dellaCompressione spazio- temporalecome strumento di comprensionedelle modificazioni sociali planetarie 4  
  5. 5. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    La necessità arcaica di unacostante spazio-temporaleè evidenziata dai bisogni correlatialle relazioni che necessitanodi dedizione,di tempo, di ascolto edè ben rappresentata da quell artemedica assai complessa che nonha mai subito modificazionisostanziali nei millenni, tanto dapoter ben essere rappresentatadalla figura tridimensionale delcilindro 5  
  6. 6. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Lo scontro tra queste due placche tettoniche contrapposte modifica profondamentela manifestazione dei bisogni assistenziali-clinici degli assistiti tanto che èpossibile richiamare l immagine della devastazione causata dai terremoti a causa di 6  quella che è stata definita l emergenza della cronicità
  7. 7. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012     7  
  8. 8. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    ASSIOMI DI BASE:Non si può non comunicare: ogni comportamento è una comunicazioneOgni comunicazione ha una forma, un aspetto, una apparenza e un contenuto ( CNV-CV)Ogni comunicazione esprime una relazione: questa definisce e qualifica la comunicazioneLa mancata coerenza tra contenuto-comunicazione e relazione provoca patologie 8  
  9. 9. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA   AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Quando una persona non vuol comunicare con un altra può mettere in atto alcuniComportamenti:- rifiuto- accettazione passiva- squalifica 9  
  10. 10. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Obiettivi della comunicazione Principi eticiCapire, essere capiti, ricordare, essere ricordati Parità tra le persone Competenze e responsabilità 10  
  11. 11. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012     Si ricorda: il 10% di ciò che si legge il 20% di ciò che si ascolta il 30% di ciò che si vede il 50% di ciò che si ascolta e vede l 80% di ciò che si dice il 90% di ciò che si dice dopo aver - discusso - valutato - lavorato integrazione - elaborato 11  
  12. 12. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    La comunicazione può utilizzare delle abilità che possono essere appreseed eventualmente influenzate +/-Ad es. Le abilità comunicative sono influenzate positivamente da:- Autostima: bisogno di essere riconosciuti ( produce apertura)- Disponibilità: bisogno di rapporti sociali ( produce ascolto) 12  
  13. 13. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Piramide di Maslow Bisogno di1954 autorealizzazione Bisogno di autostima Bisogno di stima e di riconoscimento da parte degli altri Bisogni primari Bisogno Bisogni di appartenenza o di affetto secondari ----------------------------------------------- Bisogni di sicurezza, stabilità, dipendenza, protezione, libertà dalle paure Bisogni fisiologici ( mangiare, bere, dormire, sessuali) ed economici di base 13  
  14. 14. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Alcuni strumenti utili per comunicare:le domande - per controllare le informazioni già raccolte - per raccoglierne altre - per controllare i risultati ottenuti con le argomentazioni utilizzate in precedenza - per coinvolgere nella conversazione - domande aperte: che…che cosa…come…cosa… - dirette: quali…quanti…dove…quando… - chiuse: ottengono come risposta si o nola gestualitàla vocele pauseil feed-back 14  
  15. 15. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Alcune indicazioni su cosa comunicare:- valorizzare gli aspetti positivi- stimolare a fare le cose- considerare la qualità della vita- partecipare- comprendere- mostrare intesa e complicità- creare un legame empatico- fare attenzione alla CMV e alla posizione- mostrare solidarietà,- utilizzare anche lo humor 15  
  16. 16. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Alcune indicazioni su cosa non comunicare:- ambivalenza- spingersi oltre il noto- falsità- le proprie paure- le proprie incertezze- i pregiudizi/preconcetti- togliere la speranza (non c è nulla da fare) 16  
  17. 17. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012     Il grande nemico della comunicazione è l illusione di riuscire a comunicare in modo perfetto o completo o ottimale … 17  
  18. 18. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Abilità di ascolto ( attento - empatico):- incentrato sulla persona- incentrato sulle idee- incentrato sui concetti riguardanti la malattia- incentrato sui concetti relativi al comportamento- incentrato sulla definizione del problema- incentrato sulla definizione degli obiettivi- incentrato sulla chiarezza dei ruoli e sulla ricerca di un terreno comune- incentrato sulla valorizzazione e l incoraggiamento della espressione libera delle emozioni- incentrato sulla valorizzazione e l incoraggiamento delle attività- incentrato sulla valorizzazione e l incoraggiamento della richiesta di informazioni- incentrato sulla valorizzazione e l incoraggiamento dell assunzione di controllo e alla condivisione nelle decisioni- incentrato sulla valorizzazione e l incoraggiamento alla condivisione delle decisioni- Incentrato anche sugli elementi divergenti perché questa attenzione annulla la logica del contrasto o del conflitto 18  
  19. 19. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Alcune tecniche di ascolto:- adottare un atteggiamento attivo- cogliere i momenti più significativi o positivi ( vantaggioso)-  portare il dialogo alla maggior sintesi produttiva possibile esplicitando il vantaggio di ottenere maggior chiarezza per non cadere in confusione o in comunicazioni emotive ambigue ( capacità di razionalizzare/decodificare il messaggio)- anche gli elementi di contorno possono essere utilizzati a favore della relazione 19  
  20. 20. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Ascolto efficace:- evitare atteggiamenti critici- cogliere il messaggio (nascosto)- valutare il messaggio ( non il messaggero)- non fare interruzioni- non risolvere i problemi- cercare i lati positivi- dimostrare disponibilità- fare sintesi- usare parafrasi 20  
  21. 21. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Vantaggi dell ascolto:- riduce la tensione- impara/apprende- chiarisce i disaccordi- risolve i problemi- stimola la collaborazione- aiuta a prendere decisioni- permette di pensare- costruisce fiducia 21  
  22. 22. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    La comunicazione è un processo:La comunicazione è sempre un processo complesso che coinvolge•  i soggetti,•  le loro personalità (tutte diverse ed originali)• richiede risorse,• tempo ( più prezioso del denaro),• energia,•  equilibrio emozionale-psicologico … 22  
  23. 23. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Se …non possiamo permetterci di perdere quel paziente o quella famiglia o quellarelazione con quegli operatori …allora …occorre dimostrare che loro non possono permettersi di perdere questo medicoo questo infermiera o questo specialista o questa équipe o questaorganizzazione o questa formazione … 23  
  24. 24. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA   AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Ostacoli della comunicazione:- ambiente- percezione- linguaggio ( difficoltà linguistiche)- interessi personali- differenze di genere- età- etnia- estrazione sociale- emozioni- preconcetti- parole, parole, parole …- interferenze (meccaniche, semantiche, psicologiche)- mancanza di tempo- incapacità di ascolto 24  
  25. 25. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012    Preconcetti:-  Questa persona deve cambiare perché è giusto-  Questa persona vuole cambiare ( ma una motivazione non è completamente presente o assente)-  La salute del soggetto è il più importante fattore motivante-  Se la persona non decide di cambiare il rapporto è fallito-  I soggetti sono o non sono motivati a cambiare ( non è un fenomeno tutto o nulla)-  Questo è il momento giusto per prendere in considerazione il cambiamento-  L approccio duro è sempre il migliore 25  
  26. 26. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA   AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012     1980/ 1990 Gastrite/colon irritabile Da allora esami e visite specialistiche ogni anno sempre per lo stesso motivo 1980/ 2000 Ripetuti sisntomi di dolori muscolo-tendinei diffusi e aspecifici Con esami e visite specialistiche ogni anno sempre per lo stesso motivo 1980/ 2000 Ripetuti sisntomi rifrribili a colon irritabile cCon esami e visite specialistiche ogni anno sempre per lo stesso motivo 1996 Asportazione paratendinea avambraccio dx d Paziente   maschio  di  45   2000-2010 EGDS, RX tubo digerenete, Pancolonscopia Risposte Diagnostiche equivalenti al pregresso 2000-2011 Numerosissimi esami e visite specialistiche Negli anni continue telefonate per richiedere visite al di fuori degli orari di ambulatorio per mancanza di tempo e per non rispettare turni di sala d aspetto. Ogni incontro i sintomi vengono ripresentati con la stessa modalità narrativa e come se dal 1080 al 2011 non ilConvive problema non fosse mai stato affrontato non fossero mai stati eseguiti esami diagnostici, nonUna figlio piccolo Fossero mai stati interpellati specialisti di ogni branca e nonSportivo, attivo, viaggia, legge e segue attivamente l attualità fossero stati suggerite terapie ad hoc … 50  Non laureato ma con un lavoro tecnico importante all interno di un giornale
  27. 27. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA   AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012     2009 ripetute visite ambulatoriali dal mmg su pressione dei famigliari. in considerazione dei dati emersi dalla visita il mmg consigliava terapie estemporanee in attesa dei necessari approfondimenti diagnostici e visite specialistiche. Aderenza alle indicazioni negativa per perdita ricetta, incomprensione della posologia farmacologica, inefficacia dei farmaci, mancanza di tempo o altre occupazioni 2010 ( ottobre) diagnosi di K esofageo, 3° superiore con relativo ricovero che viene rifiutato2011-2012 nel frattempo un esame TAC/TC 2010-2011 evidenza clinica di peggioramento;consigliato da uno specialista consultato astenia, dimagrimento, inappetenza. Si attiva l ADIprivatamente conferma la presenza di secondarismipolmonari. Prosegue la terapia del dolore, la terapia Paziente   per un sostegno idroelettrolitico e si inizia uan terapia del dolore progressiva.infusiva, l ADI, l assunzione di sostanze liquide ( dalprimo momento i famigliari hanno sostenuto che la donna  di  80   Dopo numerosi tentativi e superamento di contraddizioni comunicative familiari la pazientepaziente non avrebbe mangiato nulla).Nel frattempo il marito ( da anni sofferente di aritmia anni   accetta un ricovero per tirarsi su ma in effetti per eseguire intervento di disostruzioneatriale e di alterazioni pressoarie) presneta una palliativa ( settembre 2011)sintomatologia simil influenzale con vomito, febberenon facilmente controllabili senza lamentare dolore…dopo alcuni giorni senza evidenti risultati terapeutici e 2011 dopo l intervento di disostruzione palliativa la paziente peggiorasintomi specifici si richiede ecografia d urgenza che la sua situazione ( dolore, difficoltà ingravescente alla deglutizione delmanifesta ernia strozzata e quindi il marito si cibo solido e semisolido). Lo specialista alla dimisione aveva ipotizzatisottopone a intervento chirurgico un eventuale ripetizioen di un intervento di disostruzione palliativa ma in considerazione della situazione generale ( a volte la paziente si reca a fare spesa in bicicletta) il mmg ipotizza l impianto di una Peg. Da questo punto di vista si rende necessario seguire un percorso DT prestabilito indipendentemente dal parere del mmg.casalinga, sposata ( ex ferroviere), un figlio di 58 anni. Lo specialista addetto alla TP esprime un giudizio negativo sostenutoSi è sempre dedicata alla famiglia. anche da una notevole incertezza familiare che continua a richiedereNon appartiene ai grandi frequentatori dell ambulatorio. consulenze private che indicano comportamenti terapeutici diversi eSi presenta alla consultazione dal mmg solo se spinta dai aprenti. suggeriscono l attivazione della ADI …Accetta con manifesta ed estrema gentilezza i suggerimenti 51  terapeutici ma poi l aderenza alla terapia è assolutamente negativa
  28. 28. LA  PROFESSIONE  DEL  MMG    RACCONTATA  AGLI  STUDENTI  DI  MEDICINA  -­‐  UNIVERSITA  DI  PARMA    2012     52  

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