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STEATOSE CHEZ LE SUJET MINCE

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STEATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Fréquence Mécanisme Signes Pronostic Diagnostic Traitement

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STEATOSE CHEZ LE SUJET MINCE

  1. 1. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE 1) 1) Voir aussi les autres topos sur la stéatose et la stéatohépatite métabolique (NAFLD/NASH) dans foiepratique.fr et Slideshare Claude EUGÈNE 1
  2. 2. STÉATOSE NAFLD 1) : Qu'est-ce que c'est ? Une stéatose hépatique 2) Sans cause identifiable En particulier alcoolique ................................................................................................................ 1) NAFLD = NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose hépatique non alcoolique) NASH = NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite alcoolique). 2) STEATOSE = Surcharge en graisse (triglycérides) de plus de 5% des hépatocytes. Claude EUGÈNE 2
  3. 3. Claude EUGÈNE 3 Causes de stéatose chez le sujet mince 1) Alcool Métabolisme semblable à celui de l'obésité (NAFLD 2) ) Excès de fructose Endocrines . Syndrome des ovaires polykystiques . Hypothyroïdie . Déficit en hormone de croissance Médicaments . Amiodarone . Methotrexate . Tamoxifene Iatrogènes . Bypass jejuno-iléal . Nutrition parentérale totale Malnutrition . Kwashiorkor Lipodystrophie . Congéitale . Acquise (traitement du VIH) Génétiques . Palatin-like phospholipase domain-containing 3 (variant GG) . Hypobêtalipoprotéinémie familiale . Déficit en lipase acide lysosomale 1) D'après Younes R, Bugianesi E. NASH in lean individuals. Semin Liver Dis 2019;39:86-95 2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique).
  4. 4. STÉATOSE Claude EUGÈNE 4 Obésité (pandémie) Syndrome métabolique Hypertension artérielle Hyperlipidémie Diabète type II NAFLD 1) 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose hépatique non alcoolique)/ 2) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite alcoolique) 3) CHC = Carcinome hépatocellulaire. NAFLD 1) Pathogénie NASH 2) CHC 3)CIRRHOSE 20% 20-30%
  5. 5. STÉATOSE NAFLD / NASH 1) : Quelles menaces ? Causes de mortalité • Cardiovasculaire (40%) • Cancer (30%) • Hépatique (10%) .............................................................................................................. 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose hépatique non alcoolique) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite alcoolique) Claude EUGÈNE 5
  6. 6. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Surpoids et obésité : définitions Surpoids . Asie IMC 1) > 23 kg/m2 . Autres races > 25 kg/m2 Obésité 2) . Asie > 25 kg/m2 . Autres races > 30 kg/m2 ................................................................................................................................................................................................................................................ 1) Indice de Masse Corporelle (kg/taille 2) 2) Comment définir l'obésité ? L'IMC 1) ne tient pas compte de la distribution corporelle des graisses. Le tour de taille reflète mieux la graisse viscérale, qui est en cause dans la survenue de l'insulino-résistance et de la NAFLD. Encore que le tour de taille reflète aussi la graisse sous-cutanée... Claude EUGÈNE 6 << 23 ou < 25 kg/m2 Mince << 25 ou < 30 kg/m2 Non obèse
  7. 7. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE NAFLD 1) Comment mesurer la prévalence ? Échographie (++) Pratique, mais opérateur-dépendant, peu sensible et spécifique (environ 70%) Élévation enzymatique Transaminases, gamma-glutamyl transferase, mais souvent normales Scanner Spectroscopie par résonance magnétique Très sensible, mais onéreux Biopsie Le "gold standard", mais non généralisable ...................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique). Claude EUGÈNE 7
  8. 8. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE $ Claude EUGÈNE 8 Prévalence de la NAFLD (%) 1) 2) Pays Mince / Non obèse Surpoids / Obèse USA 9,6 28,8 CHINE 7,2 ? INDE 5,1 31,7 COREE 3) 12,6 50,1 ITALIE 16,4 75,8 HONG-KONG 19,3 60,5 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique). 2) D'après Kumar R, Mohan S. non-alcoholic fatty liver disease in lean subjects: characteristics and implications.J Clin Transl Hepatol 2017;5:216-223. 3) Autre étude : sujets minces = 16%, non obèse 27%.
  9. 9. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE NAFLD 1) Quelle prévalence ? Synthèse (1/2) - 1ère cause d'atteinte hépatique en Occident (20% à 30% de la population) - Prévalence mondiale en augmentation ............................................................ 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique). Claude EUGÈNE 9
  10. 10. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE NAFLD 1) Quelle prévalence ? Synthèse (2/2) a) NAFLD et obésité - Obésité (IMC 2) > 30 kg/m2 ) augmente d'un facteur 4,6 la NAFLD - Obésité => prévalence NAFLD: 30% à 100%. - Rôle prépondérant de l'adiposité "centrale" (viscérale) b) NAFLD sans obésité - Prévalence variable => 3% à jusqu'à presque 30% . Occident :........... 7% à 21% . Pays de l'Est :..... 3% à 27% (Entre 10% et 20%, chez des américains et caucasiens non obèses) ....................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique). 2) Indice de Masse Corporelle (kg/taille 2). Claude EUGÈNE 10
  11. 11. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Quelle physiopathogénie ? (1/3) Pas complètement élucidée 1) - Obésité viscérale et graisse "dysfonctionnelle" - Diminution de la masse musculaire (sarcopénie) - Polymorphisme de la PNPLA3 2) (allèle C => G) - Microbiote différent ? 3) Plus insulino-résistant qu'un sujet sain (proche des sujets obèses) ........................................................................................................... 1) Il est vraisemblable qu'une vaste part de ces patients correspond au phenotype appelé "metabolically obese normal weight" (MONW), soit au moins 5% de la population occidentale. Ces personnes ont une capacité diminuée de stocker les graisses dans le tissu sous-cutané et augmentée pour le stockage dans le foie. 2) Palatin-like phospholipase domain-containing 3 3) Il a ainsi pu être décrit une augmentation des bactéries produisant de l'éthanol. Claude EUGÈNE 11
  12. 12. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Quelle physiopathogénie ? (2/3) Des facteurs environnementaux - Fructose (++) . Ingestion de boissons et de jus sucrés (En particulier chez le sujet jeune) - Cholestérol alimentaire . Forte consommation => stéatose chez le non obèse Claude EUGÈNE 12
  13. 13. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Quelle physiopathogénie ? (3/3) Facteurs génétiques 1) a) PNPLA3 (+++) Patatin-like phospholipase domain-containing 3 Code l'adiponutrine. Polymorphisme 148M augmenté chez le non obèse, expose à => Stéatose (particulièrement en Asie) => NASH 2), fibrose et CHC (carcinome hépatocellulaire). b) Autres polymorphismes génétiques Parfois impliqués chez le non obèse a) CETP (cholesteryl ester transfer protein) b) SREBP (Sterol regulatory element binding protein) c) APOC3 (Apolipoprotein 3) d) TM6SF2 (Transmembrane 6 superfamily member) ........................................................................................................................................................................................ 1) Kim D, Kim WR. Nonobese fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2017:474-485. 2) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis. Claude EUGÈNE 13
  14. 14. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Quelles associations ? Un contexte pas totalement différent ... a) NAFLD et surpoids - Augmentation du tour de taille - Hypertension artérielle - Insulino-résistance, syndrome métabolique, diabète - Augmentation de la dureté du foie (élastométrie) b) NAFLD et pas de surpoids - Quand même 1)... (différentes études) . Plus de résistance à l'insuline qu'un sujet sain . Augmentation de: IMC 2) , tour de taille, triglycérides, HOMA 3) - Polymorphisme de la PNPLA3 4) (allèle C => G) .............................................................................................................................................................................. 1) Il ressort aussi d'une méta-analyse que les sujets minces et obèses partagent les mêmes profils métaboliques et cardio-vasculaires, bien que les sujets minces aient les marqueurs du syndrome métabolique et d'une atteinte hépatique (transaminases, gamma-glutamyl transferase) moins élevés. (Sookoian S et al. Aliment Pharmacol Ther 2017) 2) IMC = Indice de Masse Corporelle (kg/m2) 3) HOMA = Homeostasis Model Assessment method (mesure de l'insulino-résistance). 4) Palatin-like phospholipase domain-containing 3 Claude EUGÈNE 14
  15. 15. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Aspects cliniques et métaboliques 1) Patients NAFLD 2) minces versus surpoids ou obèses Moindre proportion de - Hypertension artérielle - Diabète - Syndrome métabolique ..................................................................... 1) D'après Fracanzani AL, Petta S, Lombardi R et al. Liver and cardiovascular damage in patients with lean nonalcoholic fatty liver disease, and association with visceral obesity. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:1604-1611. 2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique). Claude EUGÈNE 15
  16. 16. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Aspects cliniques et métaboliques Patients minces NAFLD 1) (+) versus NAFLD (-) Plus élevés ou plus fréquents chez NAFLD (+) - IMC 2) (obésité viscérale) - Pression artérielle - Dyslipidémie (triglycérides) - Glycémie - Syndrome métabolique ....................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Liver Disease (stéatose non alcoolique). 2) IMC = Indice de masse corporelle (kg/m2) Claude EUGÈNE 16
  17. 17. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Quels facteurs prédictifs ? - Tour de taille élevé 1) - Hyper-triglycéridémie - Prise de poids depuis le début de l'âge adulte ................................................................................... 1) Un tour de taille élevé, bien qu'il mesure aussi la graisse sous- cutanée (peu délétère), reflète surtout l'obésité viscérale, qui est la source principale d'acides gras et de médiateurs de la stéatose hépatique. Claude EUGÈNE 17
  18. 18. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Quels aspects histologiques ? Pas si différents ? Tout le spectre de la NAFLD / NASH 1) - Stéatose - Inflammation lobulaire (Pouvant être plus sévère que chez l'obèse) - Ballonnement hépatocytaire - Fibrose Plutôt moins sévère que chez l'obèse 2) Mais quand-même : NASH # 50% à 65% (Europe) .................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Liver Disease (stéatose non alcoolique), NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (Stéato-hépatite non alcoolique) 2) Score d'activité (NAFLD activity score) parfois plus faible, mais il a quand même été rapporté un taux de NASH (Non Alcoholic SteatoHepatitis) élevé, Moins de fibrose significative (> F2) que chez l'obèse, mais en cas de NASH autant de fibrose avancée Claude EUGÈNE 18
  19. 19. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Diagnostic (1/2) a) Imagerie Échographie (++) , Scanner, IRM => Stéatose b) Biopsie => Stéatose, NAFLD, NASH 1) (En principe le diagnostic de NASH repose sur la biopsie) Éliminer une stéatose "secondaire" Alcool (+++), hépatite C génotype 3, médicaments ... ..................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Liver Disease (stéatose non alcoolique), NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (Stéato-hépatite non alcoolique) Claude EUGÈNE 19
  20. 20. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Diagnostic (2/2) NAFLD ou NASH ? 1) => Biopsie Fibrose ? 2) => Test sanguins NAFLD fibrosis score, FIB-4 => Élastographie Fibroscan* (++), Élastographie par IRM => Biopsie ................................................................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Liver Disease (stéatose non alcoolique), NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (Stéato-hépatite non alcoolique) 2) Fibrose = facteur pronostique le plus important. Voir les topos sur la NAFLD / NASH dans foiepratique.fr et Slideshare Claude EUGÈNE 20
  21. 21. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE C'est grave ? (1/3) Facteurs de risque pour la NAFLD 1) "classique" - Âge - Diabète de type II - Fibrose avancée .............................................................................................. 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH =Non Alcoholic SteatoHepatitis / Claude EUGÈNE 21
  22. 22. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE C'est grave ? (2/3) Étude suédoise (646 patients avec biopsie) 1) Malgré un profil biologique et histologique de départ meilleur que les patients ayant un IMC 2) plus élevé, les patients minces sont plus à risque d'une atteinte hépatique sévère dans le futur. Ils doivent donc être suivis ........................................................................................................... 1) Hagström H, Nasr P, Ekstedt M et al. Risk for development of severe liver disease in lean patients with nonalcoholic fatty liver disease: a long-term follow-up study. Hepatology Communications 2018;48-57. 2) IMC = Indice de masse corporelle (kg/m2) Claude EUGÈNE 22
  23. 23. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE C'est grave ? (3/3) Étude italienne (669 patients avec biopsie) 1) Environ 20% avec - NASH 2) - Score de fibrose > 2 - Athérome carotidien Il n'est pas certain que la NAFLD 2) chez les patient minces ait un meilleur pronostic à long terme ................................................................................................................................... 1) Francanzani AL, Petta S, Lombardi R et al. Liver and cardiovascular damage in patients with lean nonalcoholic fatty liver disease, and association with visceral obesity. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:1604-1611. 2) NASH =Non Alcoholic SteatoHepatitis / NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease. Claude EUGÈNE 23
  24. 24. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Comment traiter ? (1/2) 1) Perte de poids 1) En particulier en cas de prise de poids même si IMC 2) normal Efficacité sur l'obésité viscérale 2) Activité physique 3) Corriger, si présente Dyslipidémie Hyperglycémie ................................................................................................................................................. 1) Bien argumenté in Kim D, Kim WR. Nonobese fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2017:474-485. D'une manière générale, on sait qu'une perte de poids de 7% réduit la stéatose et l'inflammation. le régime méditerranéen est recommandé. 2) IMC = Indice de masse corporelle (kg/m2) Claude EUGÈNE 24
  25. 25. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Comment traiter ? (2/2) 4) Diminuer l'apport alimentaire de . Fructose (++) . Cholestérol 5) Médicaments ? . Ezetimibe ? (diminue l'absorption du cholestérol) 1) ................................................................................... 1) Enjoji M, Machida K, Kohjima M et al. NPC1L1 inhibitor ezetimibe is a reliable therapeutic agent for non-obese patients with nonalcoholic fatty liver disease. Lipids Health Dis 2010;9:29; Une revue récente a indiqué que l'ezetimibe diminue le score d'activité de la NAFLD (NAS score) mais pas la stéatose hépatique. Claude EUGÈNE 25
  26. 26. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Conclusions (1/2) C'est fréquent Environ 10% à 20% des américains et des asiatiques À évoquer devant - Anomalies biologiques hépatiques - Stéatose "inexpliquées" Obésité viscérale plutôt que générale IMC normal ou bas Rôle particulier de: - Apport en fructose et en cholestérol - Certains polymorphismes génétiques (PNPLA3 en particulier) Claude EUGÈNE 26
  27. 27. STÉATOSE CHEZ LE SUJET MINCE Conclusions (2/2) Par rapport aux obèses a) Profil métabolique et cardiaque proches - Insulino-résistance Mais moins de syndrome métabolique - Augmentation des triglycérides b) Sévérité moindre ? - Dureté du foie inférieure (élastographie) - Score d'activité et fibrose plus faibles Mais fréquence importante de NASH 1) .................................................................................................................................... 1) NASH = Nonalcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique) Claude EUGÈNE 27
  28. 28. RÉFÉRENCES (1/2) (Choisies pour leur intérêt scientifique, leur caractère didactique et leur facilité d'accès) Tobari M, Hashimoto E. Characteristic features of nonalcoholic fatty liver disease in Japan with a focus on the roles of age, sexe and body mass index. Gut and Liver, published online January 3, 2020. Younes R, Bugianesi E. NASH in lean individuals. Semin Liver Dis 2019;39:86-95 Hagström H, Nasr P, Ekstedt M et al. Risk for development of severe liver disease in lean patients with nonalcoholic fatty liver disease: a long-term follow-up study. Hepatology Communications 2018;48-57. Sookoian S, Pirola CJ. Systematic review with meta-analysis: risk factors for non-alcoholic fatty liver disease suggest a shared altered metabolic and cardiovascular profile between lean and obese patients. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:85-95. Kumar R, Mohan S. non-alcoholic fatty liver disease in lean subjects: characteristics and implications.J Clin Transl Hepatol 2017;5:216-223. Claude EUGÈNE 28
  29. 29. RÉFÉRENCES (2/2) (Choisies pour leur intérêt scientifique, leur caractère didactique et leur facilité d'accès) Fracanzani AL, Petta S, Lombardi R et al. Liver and cardiovascular damage in patients with lean nonalcoholic fatty liver disease, and association with visceral obesity. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:1604-1611. Kim D, Kim WR. Nonobese fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2017:474-485. Leung J C-F, Loong T C-W, Wei JL et al. Histological severity and clinical outcomes of nonalcoholic fatty liver disease in nonobese patients. Hepatology 2017;65:54-64. Enjoji M, Machida K, Kohjima M et al. NPC1L1 inhibitor ezetimibe is a reliable therapeutic agent for non-obese patients with nonalcoholic fatty liver disease. Lipids Health Dis 2010;9:29 Claude EUGÈNE 29
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    Oct. 16, 2020

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