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Nash extra hepatiques

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Manifestations extra-hépatiques de la stéatose métabolique (NAFLD, NASH): diabète, maladies cardio-vasculaires (athérome, insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque), cancers (en particulier du côlon), maladie rénale, apnées du sommeil, ostéoporose.

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Nash extra hepatiques

  1. 1. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE 1) MANIFESTATIONS EXTRA-HÉPATIQUES 1) NAFLD, Non Alcoholic Fatty Liver Disease
 NASH, Non Alcoholic SteatoHepatitis
 Voir aussi dans foiepratique.fr les autres topos sur le foie gras non alcoolique (dans Slideshare) Claude EUGÈNE !1
  2. 2. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE Introduction NAFLD 1) Maladie hépatique la plus fréquente aux USA et en Europe 2) (25% des adultes dans le monde 3)) NASH 1) Prévalence plus difficile à évaluer, 1 NAFLD sur 3 ? ......................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis; c'est cette dernière et surtout la fibrose associée, qui s'accompagnent de complications : cirrhose, cancer du foie et manifestations extra-hépatiques.
 2) Croissance parallèle à celle de l'épidémie de surpoids et d'obésité.
 3) Prévalence au cours d'une dyslipidémie # 90%; d'un diabète # 70%; d'une chirurgie bariatrique > 90%. 
 Mais la NAFLD peut aussi précéder le développement d'un diabète et d'un syndrome métabolique. Claude EUGÈNE !2
  3. 3. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE Associée au Syndrome métabolique 1) 2)
 (Syndrome d'insulino-résistance) Comprend au moins 3 des items suivants • Obésité abdominale Tour de taille > 102 cm (H) et 88 cm (F) • Triglycérides > 1,5 g/L • Cholestérol HDL < 0,4 g/L (H); < 0,5 g/L (F) • HTA : systolique > 130 mm Hg ou diastolique > 85 mm Hg • Glycémie > 1,10 g/L ................................................................................................................ 1) 50% des patients ayant un syndrome métabolique ont une stéatose hépatique.
 2) Stéatose hépatique = marqueur et promoteur d'insulino-résistance. Claude EUGÈNE !3
  4. 4. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE Mortalité Claude EUGÈNE !4 Hépatique 1) Cirrhose Cancer Extra-Hépatique 2) Cardio-Vasculaire Cancer 1) Le risque hépatique dépend du degré de fibrose
 2) C'est elle qui domine la mortalité de cause hépatique
  5. 5. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE Associée à OBÉSITÉ, ADIPOSITÉ VISCÉRALE Obésité = IMC (kg/taille2) > 30 1) - Prévalence stéatose x 4
 - Chirurgie bariatrique : NAFLD/NASH = 80% à 90% des cas Adiposité viscérale 2) (augmentation du tour de taille)
 - Facteur le + important :
 . Délivrance d'acides gras libres au foie
 . Source de médiateurs pro-inflammatoires (rôle dans l'insulino-résistance) ............................................................................................................................ 1) Cependant la NAFLD est possible chez les sujets non obèses (jusqu'à 20% des cas aux USA) 2) Accumulation de graisse dans la cavité abdominale Claude EUGÈNE !5
  6. 6. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE Claude EUGÈNE !6 NAFLD 1) DIABETE Type 2 2) 
 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis 2) Lien bidirectionnel entre NAFLD et diabète de type 2. Ainsi:
 a) NAFLD facteur indépendant de survenue d'un diabète.
 b) Insulino-résistance = marqueur central de développement d'une stéatopathie métabolique
 et de son aggravation.
  7. 7. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE DIABÈTE DE TYPE 2 Attention La plupart des cas d'association diabète-NAFLD 1) Gardent des transaminases normales 2) ....................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis.
 2) Environ 85% des cas. Intérêt de l'échographie et de l'élastographie (Fibroscan*). Claude EUGÈNE !7
  8. 8. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE DIABÈTE DE TYPE 2 NAFLD/NASH 1) . Facteur indépendant de développement d'un diabète 2)
 . Augmentation des complications micro-vasculaires du diabète:
 rétinopathie et atteinte rénale
 . Augmentation du risque de décès chez les diabétiques Si NAFLD
 . Rechercher chaque année un trouble de la glyco-régulation
 Glycémie, hémoglobine glyquée DIABÈTE . Augmente le risque de NASH, fibrose 3) , cirrhose et CHC 4) .................................................................................................................................................................. 1) NAFLD, Non Alcoholic Fatty Liver Disease
 NASH, Non Alcoholic SteatoHepatitis
 2) "Traiter la stéatose peut traiter le diabète" et vice-versa. 3) Au cours de la NAFLD/NASH la sévérité de la fibrose prédit la mortalité globale et celle liée au foie. 4) Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE !8
  9. 9. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE DIABÈTE DE TYPE 2 ANTIDIABÉTIQUES ET NAFLD/NASH 1)
 . Pioglitazone ?
 Agoniste PPAR-gamma 
 Des études ont montré une action sur la NASH et la fibrose
 Retirée en France à cause d'effets secondaires . Liraglutide ?
 Glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
 Premières études encourageantes... .................................................................................................. 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis Claude EUGÈNE !9
  10. 10. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE MALADIES CARDIO-VASCULAIRES 1) 1ère cause de décès au cours NAFLD 2) NAFLD EST ASSOCIÉE À
 - Des anomalies pré-cliniques
 . Calcifications des artères coronaires, athérome carotidien - Des manifestations cliniques . Infarctus du myocarde
 . Arythmie par fibrillation auriculaire
 . Insuffisance cardiaque
 LUTTE CONTRE LES FACTEURS DE RISQUE +++
 . Usage des statines 3) non contre-indiqué e (sauf en cas de cirrhose décompensée) .................................................................................................................................................................. 1) Les patients ayant une stéatopathie métabolique ont de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire = insulino- résistance, obésité, hypertension artérielle, dyslipidémie athérogène +/- insuffisance rénale (autre facteur de risque) +/- facteurs de risque "émergeants" (hyper-uricémie, marqueurs pro-inflammatoires comme la CRP (C-reactive protein) et différents facteurs pro-coagulants. Cependant la NAFLD semble être en elle-même un facteur de risque indépendant de morbidité et de mortalité cardio-vasculaire (le rôle particulier de la NASH et/ou d'une fibrose associée est controversé). Il existe néanmoins une relation bi-directionnelle entre NAFLD et maladies cardio- vasculaires. 2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis.
 3) Une augmentation des transaminases n'est pas exceptionnelle, mais les atteintes hépatiques sévères sont rares. Claude EUGÈNE !10
  11. 11. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE Définition . Filtration glomérulaire estimée < 60 mL/mn/1,72 m2
 . Albuminurie / Protéinurie Prévalence . 20% à 55% (versus 5% à 30% en l'absence de NAFLD 1))
 . Risque x 2 après ajustement avec diabète et insulino-résistance.
 . Augmentation du risque si NASH 1) et fibrose. Mécanismes possibles . Athérome
 . Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone 2)
 . Altération des défenses anti-oxydantes Surveillance proposée . Créatininémie et examens d'urine annuels
 ....................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis.
 2) En cas d'hypertension artérielle, il pourrait être intéressant d'utiliser des inhibiteurs du système rénine-angiotensine- aldostérone, qui est aussi impliqué dans l'aggravation de la fibrose. Claude EUGÈNE !11
  12. 12. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE Apnées (obstructives) du sommeil Définition Fermeture pharyngée répétée pendant le sommeil
 => Hypoxie intermittente (stress oxydatif)
 Aggrave 1) . la morbidité métabolique (lipidique) et cardio-vasculaire
 . la fibrose hépatique. Apnées du sommeil => Rechercher une NAFLD et vice versa .......................................................................................................................................... 1) Aron-Wisnewsky J, Clement K, Pépin J-L. Nonalcoholic fatty liver disease and obstructive sleep apnea. https://hal.sorbonne-universite.fr/hal-01346101 
 2) Une méta-analyse est en faveur du rôle indépendant des apnées du sommeil dans l'apparition d'une NAFLD. Claude EUGÈNE !12
  13. 13. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE Cancers extra-hépatiques1) 2ème cause de décès au cours NAFLD/NASH 2) - Côlon 3) - Autres 4) 
 Oesophage, pancréas, estomac (?)
 Rein (homme), sein (femme), prostate (controversé) ................................................................................................................................................................................ 1) La stéatopathie métabolique est considérée comme la manifestation hépatique du syndrome métabolique (défini plus haut). Celui-ci augmente le risque de cancer, en particulier digestif. La NAFLD et le cancer partagent des facteurs de risque comme l'obésité et le diabète, mais la NAFLD peut aussi activer certains mécanismes pathogènes, comme dans le cas du cancer du foie.
 2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis.
 3) La plupart des études ont montré une augmentation de la prévalence des adénomes (x 1,5 à 3), souvent multiples (> 3) ainsi que des cancers au cours de la stéatopathie métabolique, avec dans presque la moitié des cas des lésions situées dans le côlon droit et le transverse. Un risque plus élevé en cas de NASH que de simple NAFLD est controversé. La question d'un dépistage par coloscopie totale se pose (?)
 4) Rôle pathogénique possible de la NAFLD et/ou de l'obésité viscérale. Effet pro-inflammatoire et pro- carcinogénique de l'insulino-résistance et possible du microbiote. Claude EUGÈNE !13
  14. 14. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE Ostéoporose Densité minérale osseuse diminuée par
 - Obésité, diabète et résistance à l'insuline - Inflammation chronique
 - Déficit en vitamine D
 - Activité physique faible
 NAFLD possiblement en cause chez l'homme
 À confirmer Claude EUGÈNE !14
  15. 15. Claude EUGÈNE !15 STEATOPATHIE METABOLIQUE Surpoids Diabète Apnées du sommeil Cancer Coeur Rein Résumé
  16. 16. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE Conclusions (1/2) NAFLD/NASH 1) = Maladie poly-systémique La NAFLD et surtout la NASH exposent à la survenue de : 
 - Diabète de type 2 - Maladies cardio-vasculaires
 - Maladie rénale
 Risque également de : 
 - Néoplasies coliques (adénomes et cancer)
 - Ostéoporose (en particulier chez l'homme) 2) ..................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis.
 2) D'après de premières études transversales, surtout asiatiques, à confirmer. Claude EUGÈNE !16
  17. 17. STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE Conclusions (2/2) Augmentation de la mortalité Hépatique et Extra-hépatique 1ère cause = cardio-vasculaire
 2ème cause = cancer extra-hépatique
 3ème cause = cirrhose, carcinome hépato-cellulaire ............................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis. Claude EUGÈNE !17
  18. 18. RÉFÉRENCES Glass ML, Hunt CM, Fuchs M et al. Comorbidities and nonalcoholic fatty liver disease: the chicken, the egg, or both ? Fed Pract 2019;2,64-71. Pais R, Redheuil A, Cluzel P et al. Relationship among fatty liver, specific and multiple- site atherosclerosis, and 10-year Framingham Score. Hepatology 2019;69:1372-1374.
 
 Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease : Practice guidance from the American Association fo the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018;67:328-357. Adams LA, Anstee QM, Tilg H et al. Non-alcoholic fatty liver disease and its relationship with cardiovascular disease and other extrahepatic diseases. Gut 2017;66:1138-1153. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64:1388-1402. Sanna C, Rosso C, Marietti M et al. Non-alcoholic fatty liver disease and extra-hepatic cancers. Int J Mol Sci 2016 https://doi.org/10.3390/ijms17050717 Aron-Wisnewsky J, Clement K, Pépin J-L. Nonalcoholic fatty liver disease and obstructive sleep apnea. Metabolism 2016;65:1124-1135. https://hal.sorbonne- universite.fr/hal-01346101 
 Claude EUGÈNE !18

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