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LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE

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Lithiase intra-hépatique, primitive ou secondaire. Syndrome LPAC (Low phospholipid associated cholelithiasis, mutation du gène ABCB4, calculs de cholestérol). Lithiases secondaires (syndrome de Caroli, post-opératoires, cholangite sclérosante primitive...calculs pigmentaires (bilirubinate de calcium). Traitement (acide ursodésoxycholique, AUDC, ursodiol...), chirurgie.

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LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE

  1. 1. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Primitive ou Secondaire 1Claude EUGÈNE
  2. 2. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Définition Calculs en amont de la convergence des canaux hépatiques droit et gauche Qu’il y ait ou non des calculs dans la voie biliaire principale ou dans la vésicule 1) ………………………………………………………………………………………………………………… 1) Les calculs biliaires se forment habituellement dans la vésicule. Ils résultent le plus souvent de la précipitation du cholestérol en excès dans la bile. Il s’agit généralement de personnes de plus de 40 ans et en surpoids. 2Claude EUGÈNE
  3. 3. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE 3Claude EUGÈNE Deux types Primitive Secondaire Calculs formés sur place (de novo) Syndrome LPAC 1) Calcul de cholestérol Migration rétrograde depuis la VBP 2) Calculs habituellement formé dans la vésicule, le plus souvent de cholestérol Anomalies des voies biliaires Congénitales, post-opératoires, cholangite sclérosante primitive sources de cholestase et d’infection bactérienne 3) => bilirubinate de calcium 1) Low Phospholipide Associated Cholelithiasis => calculs de cholestérol. 2) Voie biliaire principale 3) Les bactéries produisent une glucuronidase qui hydrolyse la bilirubine conjuguée en non conjuguée. Celle-ci se combine au calcium et forme des dépôts de bilirubinate de calcium. Un régime pauvre en protéines peut diminuer le taux d’inhibiteur de la glucuronidase.
  4. 4. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE 4Claude EUGÈNE Prévalence Occident Asie Faible 1% Elevée Japon : Jusqu’à 5% 1) Chine : jusqu’à’ 50% (?) 1) Mais en diminution régulière depuis
  5. 5. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE 5Claude EUGÈNE Composition dominante Cholestérol Pigmentaire 1) Géographie Occident Asie Fréquence + +++ Sexe ratio (H/F) 1/3 1/1 VB 2) anormales Non Oui Taille calcul Petite Grande Couleur calcul Jaunâtre Brun / Orange 1) Bilirubinate de calcium 2) Voies biliaires
  6. 6. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Calculs pigmentaires bruns Quelle pathogénie ? (1/2) 1) Stase biliaire et infection (+++) 
 - Sténoses 
 Post-opératoires (anastomose bilio-digestive)
 Cholangite sclérosante primitive
 Tumeurs - Dilatation congénitale Syndrome de Caroli - Anatomique
 Angle aigu entre canal hépatique gauche et VBP 1) …………………………………………………………………………………………….………………. 1) Voie biliaire principale 6Claude EUGÈNE
  7. 7. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Calculs pigmentaires bruns Quelle pathogénie ? (2/2) 2) Parasites 1) 
 - Clonorchis sinensis (Douve de Chine) - Ascaris ………………………………………………………… 1) Cause ou association fortuite ? 7Claude EUGÈNE
  8. 8. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Calculs pigmentaires bruns Quels symptômes ? Douleurs biliaires, fièvre, ictère Abcès du foie Cholangite sclérosante secondaire Thrombose porte Cholangiocarcinome 8Claude EUGÈNE
  9. 9. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Calculs pigmentaires bruns Quels examens ? Echographie Scanner Cholangio-IRM (+++) Examens invasifs (à visée thérapeutique +++) CPRE 1)
 Cholangiographie trans-hépatique …………………………………………………………………..……… 1) Cholangiographie (pancréatographie) rétrograde endoscopique 9Claude EUGÈNE
  10. 10. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Calculs pigmentaires bruns Quels moyens thérapeutiques ? 
 (patients généralement symptomatiques) CPRE 1) / approche percutanée + lithotritie / ablation des calculs Chirurgie Résection d’un territoire atteint Anse jéjunale sous-cutanée permettant un abord interventionnel Antibiotiques Acide ursodésoxycholique (AUDC) 2) …………………………………….………………………………….…………………………………..……… 1) Cholangiographie (pancréatographie) rétrograde endoscopique 2) Il existe des lithiques secondaires avec un pourcentage élevé de cholestérol 10Claude EUGÈNE
  11. 11. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Calculs de cholestérol Quelle pathogénie ? Syndrome LPAC 1) 
 Mutation du gène ABCB4 2) 
 => diminution de la protéine du canalicule biliaire MDR3 
 MDR3 permet l’excrétion des phospholipides dans la bile 3) D’où défaut de formation des micelles et de solubilisation du cholestérol Prépondérance féminine : 2/1 à 3/1 ……………………………………………..…………..……………..…………… 1) Low Phospholipid Associated Cholelithiasis, décrit en 2001 par Rosmorduc et al. à l’Hôpital saint-Antoine. 2) Pas toujours retrouvée. Les altérations du gène ABCB4 peuvent entraîner 2 types d’entités : le syndrome LPAC et la cholestase intra-hépatique progressive de type 3 (PFIC3), maladie pédiatrique sévère pouvant nécessiter une transplantation hépatique. 3) Au pôle canaliculaire des hépatocytes 11Claude EUGÈNE
  12. 12. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Syndrome LPAC Quand y penser ? 2 des 3 critères suivants : - Début des symptômes < 40 ans ou mieux < 30 ans 1) - Récidive des symptômes après cholécystectomie 2) - Foyers hyper-échogènes intra-hépatiques 3) …………………………………………………………………………………….…………………… 1) Douleur biliaire, angiocholite, ictère, pancréatite aiguë. 
 Une lithiase banale peut-être diagnostiquée avant 40 ans dans 1/3 des cas, mais rarement (en l’absence d’obésité) < 30 ans. 2) A condition d’avoir éliminé une lithiase résiduelle (cholédoque) et la prise d’opiacés (source de douleurs biliaires par spasme du sphincter d’Oddi. 3) Foyers avec a) soit des renforcements postérieurs dits en « queue de comète » = dépôts intra-canalaires de cristaux de cholestérol , b) soit des cônes d’ombre = calculs. Ces anomalies nécessitent pour être détectées que l’examen soir réalisé par un échographiste expert / averti. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ne pas retenir seulement le diagnostic de lithiase vésiculaire, présente chez près de 90% des patients souffrant de LPAC : chercher la lithiase intra-hépatique 12Claude EUGÈNE
  13. 13. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Syndrome LPAC Quelles autres arguments ? - Cholestase gravidique Survient chez la 1/2 des femmes souffrant de LPAC 1) Prurit + cholestase 2) au 2ème ou 3ème trimestre Accouchement prématuré : 2/3 des cas Traitement : acide ursodésoxycholique (AUDC) 10 mg/kg - Antécédents familiaux Lithiase chez les apparentés du 1er degré ………………………………………………………………………………….. 1) D’autre part une mutation du gène ABCB4 est retrouvée assez fréquemment au cours de la cholestase gravidique. 2) Révélée au cours de la grossesse par une augmentation des transaminases et des acides biliaires totaux. 13Claude EUGÈNE
  14. 14. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Syndrome LPAC Comment faire le diagnostic ? - Echographiste expert (+++)
 Prévenu… (diagnostic difficile, cf diapo plus haut) - Autres méthodes
 (complexes / onéreuses)
 => Génétique: mutation ABCB4 ? 1)
 => Dosage des phospholipides dans la bile 2) - Test thérapeutique
 (voir plus bas) ………………………………………………………………………………… 1) Cependant non détectée chez tous les patients atteints de LPAC. 2) Aspiration duodénale ou cholédocienne, montre aussi des cristaux de cholestérol. 14Claude EUGÈNE
  15. 15. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Syndrome LPAC Qu’apportent les autres imageries ? 1) - Scanner Détecte mal les lithiases intra-hépatiques - Bili-IRM Détecte mal les lithiases intra-hépatiques
 interêt pour le diagnostic différentiel Elimine cholangite sclérosante primitive ou maladie de Caroli 2) …………………………………………………………………………………….… 1) En dehors d’une échographie par un expert (cf diapos précédentes) 2) Diagnostic différentiel difficile avec la maladie de Caroli (dilatation congénitale, diffuse ou segmentaire, des voies biliaires intra-hépatiques). En effet, dans un peu moins de 10% des cas, le syndrome LPAC entraîne des dilatations sacculaires des voies biliaires intra-hépatiques (autour des calculs), qui ressemblent à la maladie de Caroli. 15Claude EUGÈNE
  16. 16. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Syndrome LPAC Quel traitement ? A) Médical : Acide UrsoDésoxyCholique (AUDC) 1) 10 mg/kg => disparition rapide (quelques semaines, voire moins 2)) des symptômes => plus lente des anomalies vues en imagerie (quelques mois, voire plus) Si échec 3), 2 options : AUDC : 15 mg/kg
 Ajout d’ezetimibe (?) ou statines (si hyper-cholestérolémie associée) …………………………………………………………………………………………………………..……………………… 1) L’AUDC: augmente le pool des acides biliaires hydrophiles (qui protègent les cholangiocytes), augmente la protéine MDR3 et donc la sécrétion des phospholipides et la solubilisation du cholestérol et finalement une dissolution des cristaux et calculs de cholestérol. 2) Action probable sur des cristaux de cholestérol et une inflammation biliaire. 
 Cette action rapide est aussi un argument diagnostique. 3) Vérifier qu’un éventuel traitement oestro-progestatif a été arrêté. 16Claude EUGÈNE
  17. 17. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Syndrome LPAC Quel traitement ? B) Chirurgical - Cholécystectomie non systématique 1) - Cholécystite : rare - Lithiase vésiculaire fréquente, 
 mais symptômes surtout en rapport avec l’atteinte intra-hépatique
 - Si dilatation des voies biliaires intra-hépatiques autour de calculs :
 Résection d’un segment ou d’un lobe parfois nécessaire,
 en cas d’angiocholites récidivantes malgré l’AUDC ……………………………………………………………………………… 1) Ne prévient la survenue de nouveaux symptômes 17Claude EUGÈNE
  18. 18. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Syndrome LPAC Quel pronostic ? Bon, grâce au traitement Cirrhose biliaire secondaire Cholangiocarcinome => exceptionnels
 18Claude EUGÈNE
  19. 19. LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE Syndrome LPAC Qui dépister ? Parents du 1er degré de > 18 ans Comment ? Échographie 
 (par un expert, prévenu) Génotypage (Si mutation ABCB4 chez le probant) 19Claude EUGÈNE
  20. 20. RÉFÉRENCES Ran X, Yin B, Ma B. Four major factors contributing to intrahepatic stones Gastroenterology Research and Practice 2017;1-5. S. Le syndrome LPAC ou lithiase biliaire avec phospholipides bas. Hépato-Gastro 2016;23:377-383. Condat B. Le syndrome LPAC (Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis): mythe ou réalité ? Post-U 2016:133-139. 20Claude EUGÈNE

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