Signes, causes, diagnostic traitement de l'insuffisance hépatique aiguë (hépatite fulminante, hépatite grave)

1. INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE
(Hépatite fulminante)
D’après les recommandations de l’EASL 1
1) EASL a) Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure
J Hepatol 2017;66:1041-1081.
a) European Association for the Study of Liver
Claude EUGENE 1

2. INTRODUCTION (1)
Insuffisance hépatique aiguë (IHA)
Caractérisée par :
- anomalies subites du bilan hépatique
- sans maladie hépatique déjà connue
- troubles de la coagulation d’origine hépatique
- troubles de la conscience (en encéphalopathie hépatique, EH)
A distinguer d’une poussée d’insuffisance hépatique aiguë
sur insuffisance hépatique chronique
Acute on Chronic Liver Failure (ACLF)
Atteinte hépatique aiguë (AHA)
Tableau d’IHA, sans troubles de la conscience
Exclusion des tableaux associant coagulopathie, augmentation des transaminases et de la bilirubine,
troubles de la conscience, mais survenant dans le cadre de maladies systémiques
Ce ne sont pas des IHA mais des complications de la maladie sous-jacente qui doit être traitée
Claude EUGENE 2

3. INTRODUCTION (2)
Atteinte hépatique aiguë (AHA)
1) Augmentation des transaminases
2) Insuffisance hépatique :
- ictère
- INR > 1,5
Précèdent habituellement l’encéphalopathie hépatique (EH)
Encéphalopathie hépatique (EH)
Elément crucial du diagnostic d’insuffisance hépatique aiguë (IHA)
Diagnostic difficile au début (surveillance ++)
Différentes formes cliniques
Aiguë, super-aiguë, subaiguë (cf tableau suivant)
Ne pas confondre la forme subaiguë avec une cirrhose
Claude EUGENE 3

4. IHA 1: CLASSIFICATION
Claude EUGENE 4
Intervalle (semaines) entre l’ictère et l’encéphalopathie
1 à 12 > 12
O’Grady et al. 2 2
hyper-aiguë
2-12
aiguë
> 12
subaiguë
Bernuau et al. 2 2-4
fulminante
> 4
sub-fulminante
Japon 2
Fulminante Tardive
3
Aiguë
Sub-aiguë
1) Insuffisance Hépatique Aiguë
2) Références in référence N° 1

5. INTRODUCTION (3)
Biopsie du foie
- Indications limitées
- Voie trans jugulaire souvent nécessaire
Exclure
- Maladie hépatique pré-existante
- Cancers (imagerie, biopsie)
- Hépatite alcoolique
Contact précoce avec un centre habilité
à la transplantation du foie
Claude EUGENE 5

6. HEPATITE ISCHEMIQUE AIGUE
Fréquent chez sujet âgé
Favorisé par :
- Insuffisance cardiaque congestive
- Insuffisance cardiaque droite
- Insuffisance respiratoire
- Choc septique
Episodes d’hypoxie et d’hypotension
(hépatite hypoxique)
non toujours bien identifiés
Biologie
- ASAT souvent > 10000 UI/ml et > double des ALAT
- Coagulopathie ++
(tableau de IHA super-aiguë proche de celui du paracétamol et de l’ecstasy)
- Bilirubine souvent N au début
Pas une indication habituelle de transplantation hépatique
(résolution en traitant le facteur hémodynamique sous-jacent)
Claude EUGENE 6

7. MESURES IMMEDIATES
Atteinte hépatique aiguë (AHA)
- Rechercher des signes d’encéphalopathie hépatique (EH)
- Exclure : cirrhose, atteinte alcoolique, infiltration maligne du foie
- Rechercher des contre-indications à une transplantation du foie
(ce qui n’exclut pas le transfert en centre tertiaire)
- Rechercher une cause
- Transfert en unité spécialisée si :
=> INR > 1,5
=> début d’EH
=> autres signes pronostiques défavorables
Claude EUGENE 7

8. QUELLES CAUSES ?
Classées en deux groupes
selon que la transplantation hépatique
est ou non une option thérapeutique
que l’insuffisance hépatique aiguë (IHA) est primitive ou non
- maladie extra-hépatique
- insuffisance hépatique aiguë sur maladie chronique (ACLF)
Cf tableaux suivants
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9. TRANSPLANTATION = OPTION POSSIBLE
.
9
Insuffisance hépatique aiguë (IHA)
« primitive »
Médicaments
Hépatite virale aiguë
Auto-immune
Toxine (amanite phalloïde…)
En rapport avec la grossesse 1
Budd-Chiari 2
Maladie chronique
se présentant comme une IHA
primitive
Réactivation virale B
Maladie de Wilson 2
Hépatopathie auto-immune
Budd-Chiari
1
1)g1) HELLP syndrome, atrophie jaune aiguë du foie
2) Dans sa forme fulminante
Claude EUGENE

10. TRANSPLANTATION = HABITUELLEMENT NON
.
10
Hépatite ischémique
(hypoxique)
Peut guérir avec le traitement de la cause
Maladies systémiques
Infiltration du foie
Lymphome
Syndrome hémophagocytique
Infections (Malaria…)
Hépatite alcoolique aiguë Certains transplantent parfois…
Cancer du foie Primitif ou métastases
Claude EUGENE

11. ORIENTATION CLINIQUE VERS LA CAUSE
.
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Paracétamol
Transaminases très élevées Bilirubine basse
Acidose Insuffisance rénale
Autres médicaments Souvent un sujet âgé Evolution subaiguë
Ischémie hépatique aiguë
Transaminases nettement élevées Augmentation LDH et créatinine
Terrain cardiaque ou respiratoire
Infiltration malignes
Contexte Hépatomégalie Phosphatase alcalines élevées Marqueurs
tumoraux
Budd-Chiari aigu Douleurs abdominales Hépatomégalie Ascite Signes écho graphiques
Maladie de Wilson
Jeune Anémie hémolytique (Coombs -) Ratio bilirubine /phosphatases
alcalines élevé Uricémie basse Cuprurie très élevée
Anneaux péri-cornéens de Kayser-Fleischer
Champignon Troubles digestifs aigus Atteinte rénale
Auto-immune Augmentation des gamma-globulines Auto-anticorps (non constants)
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12. INTERROGATOIRE
(patient et entourage)
.
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Claude EUGENE
Terrain ? Cause ? Transplantation ?
Grossesse ?
Voyage ? (virus B et E)
Maladie auto-immune ?
Chimiothérapie ?
Immunosuppresseurs ?
Médicament ? 1
Plantes ?
Drogues ?
Troubles digestifs ? 2
Maladie chronique du foie ?
Insuffisance cardiaque ?
Insuffisance respiratoire ?
Alcool ?
Cancer récent ?
Intervalle entre l’ictère et le début de l’encéphalopathie ?
1) Paracétamol etc, (consulter aussi les ordonnances)
2) En faveur de champignons (amanite phalloïde…)

13. BIOLOGIE
.
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Claude EUGENE
Cause ? Sévérité ?
Sérologies :
Ag HBs, IgM anti-HBc, (ADN VHB) 1
IgM anti-VHA, VHE, herpès, varicelle-zona
CMV, EBV, Parvovirus, PCR de varicelle-zona
TP, INR, facteur V, Fibrinogène
Bilan hépatique dont:
bilirubine indirecte et conjuguée, LDH, CPK
Marqueurs d’auto-immunité :
Hyperglobulinémie, anticorps anti-muscle lisse,
nucléaires, SLA, ANCA (typage HLA)
Fonction rénale
Urée sanguine 2
Créatininémie 3
Débit urines horaire
Recherche de toxiques :
Paracétamolémie, examens d’urines
Complication ?
Lipasémie
1) Recherche du virus DELTA si virus B +
2) Une urée basse est un signe d’atteinte hépatique sévère
3) La créatininémie peut être difficile à mesurer quand la bilirubinémie est haute

14. PRISE EN CHARGE
Standard
.
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Examens Monitoring Traitements
Echographie du foie 1
ECG
Radio du thorax 1
Cultures bactériennes :
urines, sang, respiratoires
Pression artérielle
Rythme cardiaque
Rythme respiratoire
Saturation en oxygène
Débit urines horaire
Statut neurologique
N-acetylcysteine 2
Perfusion de glucosé 3
Prophylaxie du stress
Eviter
Sédatifs
Facteurs de coagulation 4
Médicaments hépatotoxiques et néphrotoxiques
1) Plus ou moins un scanner thoraco-abdominal
2) Au stade précoce, même s’il ne s’agit pas d’une intoxication au paracétamol
3) A 10-20%, en visant une glycémie d’environ 1,4 g/l et une natrémie d’environ 135-145
4) En dehors d’un saignement actif

15. PRISE EN CHARGE
En cas d’encéphalopathie
.
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Claude EUGENE
Examens Monitoring Traitements
Echographie du foie 1
ECG
Radio du thorax 1
Cultures bactériennes :
urines, sang, respiratoires
Pression artérielle
Rythme cardiaque
Rythme respiratoire
Saturation en oxygène
Débit urines horaire
Statut neurologique
N-acetylcysteine 2
Perfusion de glucosé 3
Prophylaxie du stress
Eviter
Sédatifs
Facteurs de coagulation 4
Médicaments hépatotoxiques et néphrotoxiques
1) Plus ou moins un scanner thoraco-abdominal
2) Au stade précoce, même s’il ne s’agit pas d’une intoxication au paracétamol
3) A 10-20%, en visant une glycémie d’environ 1,4 g/l et une natrémie d’environ 135-145
4) En dehors d’un saignement actif

16. RECOURS A UN CENTRE SPECIALISE
(Contact précoce avec un centre tertiaire : toujours recommandé)
.
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Paracétamol
(Tableaux hyper-aigus)
Autres
pH artériel < 7,30 ou HCO3 < 18
INR > 3 au jour 2 ou INR > 4 ensuite
Hypoglycémie
Elévation des lactates 1
Oligurie ou élévation de la créatinine
Altération de la conscience
pH artériel < 7,30 ou HCO3 < 18
INR > 1,8
Bilirubine > 300 mcmol/L (> 176 mg/L)
Hypoglycémie
Acidose métabolique
Oligurie, insuffisance rénale ou Na < 130 mmol/L
Encéphalopathie
Atrophie hépatique
1) Ne répondant pas aux perfusions

17. MEDICAMENTS
.
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Claude EUGENE
- Perfusion de cristalloïdes (la plupart des malades sont hypo-volémiques)
- Agents vasopressifs (en cas d’hypotension persistante) : norepinephrine
Dont les besoins peuvent être réduits par l’hydrocortisone 1
- Agents inotropiques (dans certains cas d’hépatite hypoxique)
1) L’hydrocortisone ne réduit pas la mortalité

18. NUTRITION
.
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- Nutriton entérale 1 ou parentérale
- Eviter la sonde naso-gastrique en cas d’encéphalopathie progressive
- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
=> connaître les risques de :
- pneumonie (respiration artificielle)
- infection à Clostridium difficile
=> envisager l’arrêt des IPP si nutrition entérale
1) En surveillant l’ammoniémie

19. PROBLEMES METABOLIQUES
.
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Claude EUGENE
• Hypoglycémie 1
- Corriger en éviter l’hyper-glycémie)
- Viser une glycémie entre 8,3 et 10 nmol/L (1,5 à 1,8 g/L) voire > 2 g/L
• Hyponatrémie
- Maintenir une natrémie entre 140-150 mmol/L
• Elévation des lactates
- due à :
. augmentation de production
. diminution de la clairance
=> mauvais pronostic
=> indication d’un support extra-corporel de la fonction rénale
1) Ne pas en confondre les signes avec ceux d’une encéphalopathie hépatique

20. FONCTION RENALE
Support extra-corporel
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Claude EUGENE
Envisager rapidement devant
- Hyper-ammoniémie persistante
- Hypo-natrémie
- Insuffisance rénale, hyper-volémie, hyper-kaliémie
- Acidose

21. COAGULATION
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Claude EUGENE
Plasma frais congelé et autres facteurs de coagulation
Utiliser avec parcimonie :
=> saignement actif
=> installation de mesures de pression intra-crânienne

22. TRANSFUSION
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Viser une hémoglobine à 7 g/dL

23. INFECTION
.
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Claude EUGENE
• Mises en culture régulières
• Pas de prophylaxie systématique
• Traitement anti-infectieux rapide devant :
- apparition ou aggravation encéphalopathie hépatique
- SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique)

24. CERVEAU
.
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Claude EUGENE
Encéphalopathie hépatique (EH) = surveillance rapprochée
Si EH grade 3-4
- Intubation
- Evaluer l’hypertension intra-crânienne (HIC)
a) Doppler trans-crânial
b) Monitoring intra-crânien des pressions chez des malades à risque
(plus d’une des anomalies suivantes)
• Malade jeune, tableau aigu ou hyper-aigu
• Ammoniémie > 150-200 mcmol/L, résistante au traitement 1
• Insuffisance rénale
• Apport de vaso-presseurs (> 0,1 mcg/kg/mn)
Traitement de l’HIC :
- Mannitol ou sérum salé hypertonique
- Discuter : hyperventilation / hypothermie / indomethacine
1) Support extra-corporel de la fonction rénale, perfusions liquidiennes

25. FONCTION HEPATIQUE
Support extra-corporel
.
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Claude EUGENE
Envisagerable en plus
d’un support extra-corporel de la fonction rénale
Echange plasmatique
- augmente la survie sans transplantation
- agit sur la dysfonction immunitaire

26. TRANSPLANTATION HEPATIQUE
.
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Claude EUGENE
Centre expert précoce / Décision multidisciplinaire
Facteurs physiques et psychiques
1) Critères du King’s College
Paracétamol Paracétamol = non
pH artériel < 7,3 après TT, > 24h après ingestion
Lactates > 3 mmol/L ou
Les 3 critères suivants
- Encéphalopathie > grade 3
- Créatininémie > 300 mcmol/L
- INR > 6,5
INR > 6,5 ou
3 parmi 5 des critères suivants
- Cause médicamenteuse ou ?
- Age < 10 ans ou > 40 ans
- Intervalle ictère-encéphalopathie > 7 jours
- Bilirubine > 300 mcmol/L
- INR > 3,5
2) Critères de Beaujon-Paul Brousse (Critères de Clichy)
Encéphalopathie de stade 3 ou 4
et
Facteur 5 < 20% si < 30 ans
Facteur 5 < 30% si > 30 ans