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INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE

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Diagnostic et traitement des infections bactériennes au cours des cirrhoses (péritonite spontanée, infections urinaires, pneumopathies, bactériémies, infections cutanées, méningites...)

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INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE

  1. 1. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE D’après 1) Allaire M, Cadranel J-F, Ollivier-Hourmand I, et al. Cirrhose et infections bactériennes hors infection du liquide d’ascite. Première partie : mécanismes physiopathologiques et particularités cliniques. Hépato Gastro 2017;24:241-248. doi:10.1684/hpg.2017.1422 2) Allaire M, Cadranel J-F, Ollivier-Hourmand I, et al. Cirrhose et infections bactériennes hors infection du liquide d’ascite. Seconde partie : prise en charge et prophylaxie. Hépato Gastro 2017;xx:1-5. doi:10.1684/hpg.2017.145 3) Jalan R, Fernandez J, Wiest R et al. Bacterial infections in cirrhosis : a position statement based on the EASL Special Conference 2013. J Hepatol 2014;60:1310-24. 4) Runyon BA Management of adult patients with ascites due to cirrhosis : update 2012. Hepatology 2013;57:1-27. Claude EUGENE 1
  2. 2. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE FACTEUR DE GRAVITE Source de : • Hémorragie digestive • Hyponatrémie hypovolémique • Insuffisance rénale • Encéphalopathie hépatique • Acute on chronic liver failure • Mortalité Claude EUGENE 2
  3. 3. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE FREQUENT Infection à l’admission ou se développant pendant l’hospitalisation 25% à 35% Claude EUGENE 3
  4. 4. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE . Claude EUGENE 4 Types d’infections Fréquence décroissante Infection du liquide d’ascite 1 Urinaires Prévalence x 2 E Coli +++ Pulmonaires Bacilles gram -, pneumocoque 2 (scanner thoracique utile si doute diagnostique) Bactériémies Prévalence x 10 Fréquemment liées aux soins
 Localisation primitive souvent non retrouvée Cutanées
 Fréquente Risque de fasciite nécrosante grave Autres Endocardites Gram + fréquent (Staphylococcus aureus ++) Méningites A évoquer devant toute confusion fébrile La raideur de la nuque peut manuer L’antibiothérapie doit couvrir
 E. coli et Listeria monocytogenes Ostéo-articulaires 1) Le diagnostic et le traitement d’une ascite infectée ont fait l’objet de topos particuliers https:// www.slideshare.net/DocteurClaudeEugenDo/ascite-au-cours-de-la-cirrhose-traitements 2) L’HAS (Haute Autorité de Santé) préconise une vaccination anti-pneumococcique chez le cirrhotique
  5. 5. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE PATHOGENIE / FACTEURS FAVORISANTS . Claude EUGENE 5 Translocation bactérienne 1 Dysfonction immunitaire -Immunité innée 
 (Système réticulo-endothélial hépatique) (Déficit en complément)
 (Facteurs génétiques, NOD2, TLR2) - Immunité adaptative
 (CD4, CD8, LT REG Tempête cytokinique Réponse inflammatoire inappropriée Défaut de perfusion d’organe Acute on chronic liver failure Ethylisme chronique Insuffisance hépatocellulaire Diabète de type 2 IPP 2 Réplication virale C Hémorragie digestive 3 Ascite 4 (protides < 15 g/l) Gestes invasifs 1) Hypertension portale, dysbiose, pullulation bactérienne 2) Inhibiteurs de la pompe à protons (favoriserait la colonisation bactérienne et la translocation bactérienne) 3) Par rupture de varices oesophagiennes ou d’origine ulcéreuse 4) Fait l’objet d’un topo particulier https://www.slideshare.net/DocteurClaudeEugenDo/ascite-au-cours-de-la- cirrhose-traitements
  6. 6. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE Microbiologie • Profil classique = infection communautaire, Gram - • Augmentation des infections nosocomiales et Gram + • Germes souvent identifiés (ordre décroissant) : - Bacilles Gram - (environ 50%) (origine intestinale) - Cocci Gram + (environ 40%) (patients hospitalisés…) - Infection fungiques (environ 10%) • Augmentation des bactéries multirésistantes aux antibiotiques 1) - Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) - Entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE) • Clostridium difficile - Favorisé par l’antibioprophylaxie 2) de l’infection du liquide d’ascite
 et la prise de tout antibiotique et aussi d’un IPP 3) 1) En particulier dans les environnements de soins 2) Antibioprophylaxie qui reste valable, car elle diminue la récidive (20% versus 60% à un an) et améliore la survie 3) IPP = Inhibiteur de la pompe à protons (vérifier le bien fondé de sa prescription) Claude EUGENE 6
  7. 7. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE Diagnostic rapide - CRP moins élevée chez le cirrhotique, 
 mais valeur diagnostique et pronostique - Syndrome inflammatoire (SIRS) signe de gravité Claude EUGENE 7
  8. 8. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE HEMORRAGIES DIGESTIVES Source d’infection fréquente et grave En particulier l’infection du liquide d’ascite (cf diapos ci-dessous) L’infection augmente la mortalité et la récidive hémorragique
 Si cirrhose grave : ceftriaxone IV plutôt qu’ ofloxacine per os Claude EUGENE 8
  9. 9. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE Ponction d’ascite D’autant que : - Fièvre ou hypothermie, frissons, choc - Douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, iléus - Encéphalopathie hépatique - Leucocytose - Insuffisance rénale ou acidose métabolique - Aggravation de la fonction hépatique Claude EUGENE 9
  10. 10. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE Antibiothérapie empirique 1) + albumine IV 2) devant > 250 neutrophiles / mm 3 Continuer même si culture négative (40% des cas) Liquide d’ascite après 2 jours d’antibiothérapie Baisse de 25% des polynucléaires, sinon modifier l’antibiothérapie Si possible en fonction des résultats des cultures Sont fréquents : Infection communautaires : Gram (-), Escherichia coli ++ Infections nosocomiales : Cocci Gram (-), streptocoques, entérocoques (++) 1) Après mise en culture (liquide d’ascite, sang, urines) 2) 1,5 g/kg à J1 et 1g/kg à J3. Diminue l’incidence du syndrome hépato-rénal et la mortalité Claude EUGENE 10
  11. 11. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE Quels antibiotiques ? Eviter les aminoglycosides (néphrotoxiques) Cefotaxime 1) (C3G) : 4 g/j x 5 jours Amoxicilline/acide clavulanique 1) : IV puis per os Ciprofloxacine IV puis per os x 7 jours Ofloxacine per os (infection non compliquée) 1) Cefotaxime et amoxicilline/acide clavulanique restent efficaces en cas d’une infection survenue malgré une prophylaxie par noroxine Claude EUGENE 11
  12. 12. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE Prophylaxie • Hémorragie digestive
 - Maladie hépatique sévère : Ceftriaxone
 - Maladie hépatique moins avancée : Norfloxacine
 • Taux de protides < 15 g/L dans l’ascite Norfloxacine
 • Antécédent d’infection du liquide d’ascite 1) Norfloxacine 1) Norfloxacine 400 mg/j per os, jusqu’à la transplantation hépatique ou une amélioration de la fonction hépatique, ou une disparition de l’ascite. Claude EUGENE 12
  13. 13. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE Antibiothérapie empirique adapter sur - type et sévérité de l’infection - origine communautaire ou nosocomiale => communautaire : 
 cephalosporines de 3ème génération => nosocomiale et liée aux soins : 
 données épidémiologique locales
 sur la résistance aux antibiotiques
 NB: aminosides et glycopeptides : toxicité hépatique et rénale possible Voir tableaux suivants Claude EUGENE 13
  14. 14. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE . Claude EUGENE 14 Antibiothérapies prophylactiques Hémorragie digestive Fonction hépatique préservée Norloxacine 400 mg x 2/j x 7 jours Cirrhose grave 1) Ceftriaxone IV 1 g/j x 7 jours Prophylaxie primaire de l’infection du liquide d’ascite (protéines < 15 g/L) Norfloxacine 400 mg/ j per os Cirrhose avancée 2) et/ou d’insuffisance rénale 3) Ciprofloxacine 500 mg/j Prophylaxie secondaire 4) de l’infection du liquide d’ascite Norfloxacine 400 mg /j 1) Au moins 2 des éléments suivants : ascite, ictère, encéphalopathie hépatique, malnutrition 2) Child-Pugh > 9 avec bilirubine > 30 mg/L 3) Créatininémie > 12 mg/L, urée > 25 mg/L, et/ou hyponatrémie < 130 mEq/L 4) Jusqu’à une amélioration de la fonction hépatique ou la disparition de l’ascite
  15. 15. . . Claude EUGENE 15 Traitement empirique de l’infection Type Communautaire Nosocomiale 1) Infection du liquide d’ascite Bactériémie Cefotaxime ou Ceftriaxone ou Amoxicilline/acide clavulanique Piperacilline/tazobactam ou Méropénème +/- glycopeptide Infection urinaire Non compliquée Ciprofloxacine ou Cotrimoxazole Sepsis Cefotaxime ou Ceftriaxone ou Amoxicilline/acide clavulanique Non compliquée Nitrofurantoïne ou Fosfomycine Sepsis Piperacilline/tazobactam ou Méropénème +/- glycopeptide Pneumonie Amoxicilline/acide clavulanique ou Ceftriaxone + macrolide ou Levofloxacine ou Moxifloxacine Piperacilline/tazobactam ou Méropénème/ceftazidime + ciprofloxacine +/- glycopeptide Cellulite Amoxicilline/acide clavulanique ou Ceftriaxone + oxacilline Méropénème/ceftazidime + oxacilline ou Glycopeptides 1) Voir aussi référence 3
  16. 16. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE Albumine ? • Infection du liquide d’ascite => oui la perfusion d’albumine (à J1 et J3) diminue la survenue d’une insuffisance rénale augmente la survie • Autres infections => non pas d’étude en faveur d’une perfusion d’albumine Claude EUGENE 16
  17. 17. INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE Etudes récentes 1) Suspicion d’infection liée aux soins imipénème, cilastatine, vancomycine (Merli et al.) Sepsis sévère / choc septique imipénème et vancomycine (Fernandez et al.) 1) Publications citées dans référence 2 Claude EUGENE 17

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