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Principales abréviations


- AASLD = American Association for the Study of Liver Disea...
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Résumé


• Survenue chez 5% à 15% des cirrhoses.


• Passage de l'ascite vers la plèvr...
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Introduction


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Introduction (1/2)


1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in pati...
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- Épanchement pleural à type de transsudat,


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- Cirrhose avec hypertension portale (HTP)


Quelle qu'en soit la ca...
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- Transfert de l'ascite (présente dans 80% des cas)


vers la plèvre...
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Manifestations


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Épidémiologie


- Prévalence : 5% à 15%


De 0,4% à > 12%


- Surtout au cours d'une c...
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Localisation


- Unilatéral # 90%


- À droite # 60 à 80%


- À gauche # 10 à 15%


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Manifestations de l'hydrothorax 1)


Variables (fonction du volume de l'épanchement)

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Empyème






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Empyème spontané (1/3) 1) 2)


Définition


- Infection de l'espace pleural dans un co...
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Empyème spontané (2/3) 1)


Signe majeur : fièvre


Diagnostic


a) polynucléaires neu...
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Empyème spontané (3/3) 1)


Traitement


Analogue à celui de l'infection du liquide d'...
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Diagnostic


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Épanchement pleural : Diagnostic (1/4)


a) Le reconnaître


- Examen clinique


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Épanchement pleural : Diagnostic (2/4)


b) le relier à l'HTP 1) 2)


- Ascite ?


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Épanchement pleural : Diagnostic (3/4)


c) Cause associée ?


- Maladie cardiaque ou ...
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Épanchement pleural : Diagnostic (4/4)


d) Analyse du liquide pleural 1)


- Examen c...
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Analyse du liquide pleural 1) 2) 3)


1) Cadranel J-F, Medmoun M, Zougmoré H et al. Hy...
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Bilan à visée étiologique


(Exclusion d'une cause associée à la cirrhose)


- Échocar...
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Diagnostic différentiel


(Synthèse)


a) Cause associée à la cirrhose ?


=> Voir ci-...
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Pronostic


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Pronostic (1/2)


Morbidité et mortalité supérieures à celle d'une ascite isolée


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Pronostic (2/2)




1) Dans cette étude (citée ci-dessous) la transplantation hépatiqu...
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Traitement


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Restriction sodée / Diurétiques


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Traiter l'ascite et l'hydrothorax (1/4) 1) 2) 3)


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Traiter l'ascite et l'hydrothorax (2/4) 1) 2) 3)




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Traiter l'ascite et l'hydrothorax (suite: 3/4) 1) 2)




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Traiter l'ascite et l'hydrothorax (4/4) 1) 2)


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TIPS




(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)


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Traiter l'hydrothorax réfractaire 1) 2)


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Place du TIPS 1) 2) 3) (1/5)


Le TIPS diminue l'HTP (hypertension portale)


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Place du TIPS 1) 2) 3) (2/5)


b) Contre-indications au TIPS


. Age > 65 ans


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Place du TIPS 1) 2) 3) (3/5)


c) Complications ?


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Autres traitements


(En dehors de la transplantation hépatique)
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TIPS 1) CONTRE-INDIQUÉ: QUE FAIRE ? 2) 3) 4)


a) Fermer l'espace pleural (+/- fermetu...
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a1) Fermer l'espace pleural 1) 2) 3) 4) 5)


Fermer l'espace entre la plèvre pariétale...
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a2) Fermer l'espace pleural 1) 2) 3) 4) 5)


2) Pleurodèse chirurgicale


+/- fermetur...
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b1) Enlever le liquide de la plèvre 1) 2) (1/2)


1) Thoracentèses répétées


Hydrotho...
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b2) Enlever le liquide de la plèvre 1) 2) 3) (2/2)


Les méthodes ci-dessous sont peu ...
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c1) Prévenir le passage de l'ascite vers la plèvre 1) 2)


1) CPAP (Continuous Positiv...
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c2) Prévenir le passage de l'ascite vers la plèvre


3) Une chirurgie peu invasive en ...
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En résumé, quelle stratégie ?


1ère étape


Restriction sodée et diurétiques




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Transplantation hépatique


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Transplantation hépatique


Seul traitement définitif


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Transplantation hépatique


2) Quels résultats ? 1) 2) 3)


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Transplantation hépatique


3) Que faire en attendant la TH ? 1) 2)


a) TH < 3 mois

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Conclusions


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Conclusions


Complication de l'hypertension portale


=> Morbi-mortalité élevée


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(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)


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HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)

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HYDROTHORAX HEPATIQUE Mécanisme Signes Diagnostic Traitement: régime, diurétiques, ponction d'ascite et de plèvre, TIPS (Tansjugular Portosystemic Shunt), transplantation hépatique...

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HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)

  1. 1. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Épanchement pleural au cours d'une cirrhose Secondaire à l'hypertension portale 1 Voir aussi les autres topos sur la cirrhose et ses complications dans foiepratique.fr et Slideshare
  2. 2. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Principales abréviations - AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases - HH = Hydrothorax hépatique - HTP = Hypertension portale - EASL = European Association for the Study of the Liver - MELD = Model for End stage Liver Disease. 
 (Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com) - TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 2
  3. 3. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Résumé • Survenue chez 5% à 15% des cirrhoses. • Passage de l'ascite vers la plèvre. • Prédominance à droite. • Intérêt majeur de l'étude du liquide pleural (transsudat). • Importante morbi-mortalité. • Traitement difficile: 1) Restriction sodée et diurétiques. Mais hydrothorax "réfractaire" dans environ 1/4 des cas. 2) Autres méthodes souvent nécessaires, d'indication délicate (approche multi-disciplinaire); en particulier: 
 TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) et TH (transplantation hépatique). 3
  4. 4. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Introduction 4
  5. 5. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Introduction (1/2) 1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158. (Accès libre sur internet) 5 Dyspnée chez un cirrhotique 3 causes particulières 1) Syndrome hépato- pulmonaire Hypertension porto- pulmonaire Hydrothorax hépatique
  6. 6. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Définition (2/2) 1) - Épanchement pleural à type de transsudat, au cours d'une cirrhose et/ou d'une hypertension portale. - Pas de cause cardiaque, pulmonaire, rénale. ................................................................................................................................ 1) Badillo R, Rockey DC. Hepatic hydrothorax: clinical features, management and outcome. Medicine 2014;93:135-142. (Accès libre sur internet). 6
  7. 7. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Mécanisme 7
  8. 8. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Mécanisme (1/2) - Cirrhose avec hypertension portale (HTP) Quelle qu'en soit la cause - HTP non cirrhotique Rarement 8
  9. 9. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Mécanisme (2/2) - Transfert de l'ascite (présente dans 80% des cas) vers la plèvre 1) - À travers des brèches diaphragmatiques 
 le plus souvent (70%) au niveau du diaphragme droit (plus fragile) ........................................................................................................................................................... 1) L'ascite est due à l'hypertension portale, la vasodilatation des artères splanchniques et systémiques, une activation neuro-hormonale cause d'une baisse de l'excrétion de sodium et d'eau. La pression abdominale positive et la pression thoracique négative lors de l'inspiration entraînent le passage de l'ascite vers la plèvre à travers des brèches diaphragmatiques. 9
  10. 10. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Manifestations 10
  11. 11. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Épidémiologie - Prévalence : 5% à 15% De 0,4% à > 12% - Surtout au cours d'une cirrhose décompensée Toute cirrhose qu'elle qu'en soit la cause 
 Rarement, hypertension portale non cirrhotique . Hépatotoxicité de la vitamine A . Syndrome de Budd-Chiari . SOS (Syndrome d'Obstruction Sinusoïdale) 11
  12. 12. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Localisation - Unilatéral # 90% - À droite # 60 à 80% - À gauche # 10 à 15% - Bilatéral # 2% à 20% 
 12
  13. 13. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Manifestations de l'hydrothorax 1) Variables (fonction du volume de l'épanchement) Asymptomatique Toux sèche 
 Dyspnée d'effort, de repos Détresse respiratoire et cardiaque => Radiographie pulmonaire 3 classes: > 25% / 25 à 50% / > 50% de l'hémithorax ...................................................................................................................... 1) La plupart des malades ont des signes de maladie hépatique avancée et en particulier de l'ascite. 13
  14. 14. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Empyème 
 14
  15. 15. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Empyème spontané (1/3) 1) 2) Définition - Infection de l'espace pleural dans un contexte de cirrhose - Pas de pneumonie Incidence - Cirrhose avec ascite ...................................... 2% - Hydrothorax présent ..................................... 10 à 16% 
 - Infection pré-existante du liquide d'ascite .... 50% Infection possible en l'absence d'infection du liquide d'ascite 
 (40 à 50%des cas) => Ponction pleurale exploratrice nécessaire Facteurs de risque - Antécédent d'infection du liquide d'ascite - Score de Child Pugh élevé 
 - Albuminémie basse, protides pleuraux bas, C3 diminué ...................................................................................................................................................................................... 1) Chow E, Khiatah B, Frugoli A. Refractory spontaneous bacterial empyema in cirrhotic patient. Case Rep Gastrointest Med 2021:6685998 (Accès libre sur internet). 2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet). 15
  16. 16. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Empyème spontané (2/3) 1) Signe majeur : fièvre Diagnostic a) polynucléaires neutrophiles ........... > 250/mm3 et culture (+) 2) ou polynucléaires neutrophiles ....... > 500/mm3 et culture (-) 3) (liquide pleural dans des tubes à hémoculture au lit du malade) b) pas de: . Pathologie infectieuse ou tumorale de voisinage . Pathologie pancréatique ................................................................................................................................................................................ 1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet). 2) Mêmes germes fréquents qu'en cas d'infection du liquide d'ascite: Escherichia coli, Klebsielles, Streptocoques, Entérocoques, Pseudomonas. Taux élevé de bactéries multi-résistantes chez les cirrhotiques souvent hospitalisés (environ 1/3 des cas). 3) Culture ("faussement") négative dans 1/3 des cas. 16
  17. 17. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Empyème spontané (3/3) 1) Traitement Analogue à celui de l'infection du liquide d'ascite 2) Céphalosporines de 3ème génération + Albumine IV 
 Par exemple ceftriaxone 2g/24h x 7 à 10 jours 
 Si contexte de résistance aux antibiotiques: piperacilline/tazobactam ou carbapenem Pronostic Sévère (Mortalité: 20% à 38%) 
 Ce n'est pas une contre-indication à la TH (transplantation hépatique) ............................................................................................................................................................... 1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet). 2) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. (Accès libre sur internet). 17
  18. 18. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Diagnostic 18
  19. 19. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Épanchement pleural : Diagnostic (1/4) a) Le reconnaître - Examen clinique - Radiographie du thorax debout (+++) . Face et profil - Échographie pleurale 1) - Scanner 1) ...................................................................................................................................... 1) Permettent d'évaluer un épanchement de faible volume. 
 19
  20. 20. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Épanchement pleural : Diagnostic (2/4) b) le relier à l'HTP 1) 2) - Ascite ? (présente dans 80% des cas) - Cirrhose ? 
 (se méfier aussi d'une cause associée à la cirrhose) ................................................................................................................................................... 1) HTP = Hypertension portale. 2) L'échographie abdominale confirme l'ascite et les signes d'hypertension portale; recherche aussi un carcinome hépatocellulaire. 
 20
  21. 21. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Épanchement pleural : Diagnostic (3/4) c) Cause associée ? - Maladie cardiaque ou respiratoire ? 
 - Tuberculose ? 2) - Cancer ? => Échocardiographie / scanner thoracique 
 ...................................................................................................................................... 1) Voir le bilan décrit plus bas. 2) Tuberculose: > 20% des épanchements localisés à gauche. 
 PCR pour mycobacterium tuberculosis 21
  22. 22. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Épanchement pleural : Diagnostic (4/4) d) Analyse du liquide pleural 1) - Examen clé . Au moment du diagnostic et en cas de récidive . Différencie transsudat et exsudat - Complications rares . Pneumothorax (< 5%), saignement (< 1%), réactions vagales < 1%) 
 . Incidence diminuée par le repérage échographique du point de ponction 
 . Gestes prophylactiques ? 
 (concentrés plaquettaires, plasma frais congelé, facteurs de coagulation) Seulement si: plaquettes < 25000, INR > 3) 
 ................................................................................................................................................. 1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet). 22
  23. 23. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Analyse du liquide pleural 1) 2) 3) 1) Cadranel J-F, Medmoun M, Zougmoré H et al. Hydrothorax hépatique. La Lettre du Pneumologue 2019;22:346-388. 2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet). 3)Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 4) Ensemencement au lit du malade sur flacons d'hémoculture aérobie / anaérobie. 5) Il s'agit habituellement d'un transsudat. Protides et albumine parfois un peu > plèvre / ascite (meilleure absorption eau). Les autres causes de transsudat (rénale, cardiaque, pulmonaire) doivent être exclues. 23 Polynucléaires neutrophiles Examen cytologique et bactériologique < 500 Culture (-) 4) Protides Quotient albumine plèvre /sérum Gradient albumine sérum/plèvre < 25 g/L 5) < 0,6 > 11 g/L (= transsudat, comme l'ascite) Amylase pleurale < amylase sérique LDH (lactate déshydrogènase) sérum/plèvre < 0,6 pH pleural 7,40 à 7,55 +/- adénosine désaminase voire PCR pour le BK (si suspicion de tuberculose) Triglycérides si suspicion de chylothorax
  24. 24. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Bilan à visée étiologique (Exclusion d'une cause associée à la cirrhose) - Échocardiographie Exclure une atteinte cardiaque (fréquente en cas de cirrhose). - Scanner thoracique Exclure une lésion pulmonaire, médiastinale, pleurale. 24
  25. 25. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Diagnostic différentiel 
 (Synthèse) a) Cause associée à la cirrhose ? 
 => Voir ci-dessus b) Cas difficiles (par exemple un épanchement à gauche...) => Scintigraphie 
 Injection intra-péritonéale d'albumine marquée au technetium 99 (99mTc) et vérification de son passage dans la plèvre. Méthode surtout employée si l'on envisage une réparation chirurgicale 
 de brèches diaphragmatiques. 25
  26. 26. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Pronostic 26
  27. 27. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Pronostic (1/2) Morbidité et mortalité supérieures à celle d'une ascite isolée Survie médiane après apparition d'un HH 1) : 8 à 12 mois 2) .................................................................................... 1) HH = Hydrothorax hépatique. 2) Badillo R, Rockey DC. Hepatic hydrothorax: clinical features, management and outcome in 77 patients and review of the literature. Medicine 2014;93:135-142. (Accès libre sur internet) 27
  28. 28. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Pronostic (2/2) 
 1) Dans cette étude (citée ci-dessous) la transplantation hépatique était clairement le facteur le facteur déterminant majeur de la mortalité à 3 ans. 2) Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. The long term outcomes of cirrhotic patients with pleural effusion. Saudi J Gastroenterol 2018;24(1):46-51. (Accès libre sur internet). 3) TH = Transplantation hépatique 28 Mortalité 1) 2) (chiffres arrondis, d'après 2) 30 jours 90 jours 1 an 3 ans Sans TH 3) 20 % 40 % 59 % 76 % Avec TH 6 % 13 % 20 % 22 %
  29. 29. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Traitement 29
  30. 30. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Restriction sodée / Diurétiques 
 30
  31. 31. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Traiter l'ascite et l'hydrothorax (1/4) 1) 2) 3) 
 1) Restriction sodée < 88 mEq soit < 2 g / jour (Na+ 80 à 120 mmol/j soit 4,6 à 6,9 g de sel par jour) 
 . Souvent peu suivie, risque de dénutrition. 
 . Peu efficace en l'absence d'association aux diurétiques. 2) Diurétiques 4) . Spironolactone . Furosémide But : perte maximum de 0,5 Kg/j (si pas d'oedème) et 1 kg/j (si oedème) / au moins 2 kg/semaine. Sans trouble électrolytique, ni insuffisance rénale. ............................................................................................................................................................................... 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 3) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet). 4) Commencer avec une spironolactone (50 à 100 mg/j) à augmenter progressivement en surveillant le poids et les électrolytes. Si non suffisant ou hyperkaliémie, ajouter le furosémide en commençant à 40 mg/j. La posologie peut être augmentée tous les 3 à 5 jours, jusqu'à un maximum de 400 mg/j de spironolactone et 160 mg/j de furosémide, si supporté. 
 31
  32. 32. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Traiter l'ascite et l'hydrothorax (2/4) 1) 2) 3) 
 Restriction sodée + diurétiques peu efficace ? => Mesurer le rapport Na / K urinaire a) > 1 => apport sodé excessif b) < 1 => augmenter diurétiques, progressivement Intervalles d'1 à 2 semaines, Jusqu'à spironolactone 400 mg, furosémide 160 mg Ascite tendue ? => Ponction de grand volume et compensation par albumine IV 4) 
 (Précisions sur les ponctions évacuatrices dans les chapitres ci-dessous) ............................................................................................................................................................... 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence- based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 3) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet). 4) 8 g par litre d'ascite enlevé. 32
  33. 33. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Traiter l'ascite et l'hydrothorax (suite: 3/4) 1) 2) 
 a)aaPonctions d'ascite de grand volume (plutôt que thoracentèse) - Car moins d'effets secondaires que les ponctions de plèvre 3) - Compensation par perfusion d'albumine (6 à 8 g par litre enlevé) 
 Toutes les 2 à 3 semaines Ponction de plèvre - Ne pas dépasser 1,5 à 2 litres pour éviter un oedème pulmonaire 
 (Voir plus loin, après le TIPS, des précisions sur la thoracentèse dans le chapitre "autres traitements") ............................................................................................................................................................... 1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet). 2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 3) Pneumothorax, hémothorax, douleurs, malaise vagal, lacération du foie ou de la rate, empyème, emphysème sus-cutané. 33
  34. 34. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Traiter l'ascite et l'hydrothorax (4/4) 1) 2) Vasoconstricteurs splanchniques et périphériques ??? Octréotide (analogue de la somatostatine) midodrine, terlipressine Augmentent la volémie artérielle efficace, diminuent l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, augmentent l'excrétion sodée. Données limitées en cas d'hydrothorax hépatique. ................................................................................................................................... 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet). 34
  35. 35. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) 35
  36. 36. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Traiter l'hydrothorax réfractaire 1) 2) Résistant à la restriction sodée et aux diurétiques (Environ 25% des cas) - TIPS 3) . En principe l'étape suivante, si l'état du patient le permet. . Peut servir de "pont" vers la transplantation hépatique. Patients non éligibles au TIPS 
 => Autres traitements (Précisions plus loin sur ces méthodes listées ci-dessous) . Thoracentèses répétées 4), catheter tunellisé . Pleurodèse, fermeture des brèches diaphragmatiques... ..................................................................................................................................................................................... 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence- based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 3) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 4) Toujours commencer par ponctionner l'ascite (moins d'effets secondaires que le ponction de plèvre). 36
  37. 37. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Place du TIPS 1) 2) 3) (1/5) Le TIPS diminue l'HTP (hypertension portale) a) Bilan avant TIPS (contre-indication ?) . Biologie hépatique, rénale, coagulation . Calcul du score MELD 4) . Échocardiographie cardiaque . Imagerie hépatique ............................................................................................................................................................... 1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 2) En cas d'hypertension portale cirrhotique l'ascite survient à cause de l'élévation du gradient porto-systémique (différence entre la pression dans la veine porte et la pression dans une veine (sus) hépatique ou la veine cave inférieure), classiquement > 12 mm Hg (N < 5 mm Hg) 3) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence- based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 4) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com 37
  38. 38. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Place du TIPS 1) 2) 3) (2/5) b) Contre-indications au TIPS . Age > 65 ans . Score MELD 4) > 18 . Insuffisance cardiaque droite . Hypertension pulmonaire . Infection . Encéphalopathie non contrôlée . Trouble non contrôlé de la coagulation . Thrombose porte, masses hépatiques ................................................................................................................................................. 1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 3) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 4) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com 38
  39. 39. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Place du TIPS 1) 2) 3) (3/5) c) Complications ? - Péri-procédurales immédiates: 2 à 3% - Encéphalopathie hépatique contrôlable médicalement: 15 à 25% 
 Nécessité parfois de réduire le diamètre du stent voire de l'occlure Incidence de l'encéphalopathie réduite en dilatant le stent 8 mm plutôt qu'à 10 mm - Complications tardives: Sténoses ou thromboses pouvant nécessiter une révision du stent (Moins de problèmes avec les stents couverts plus récents) - Mortalité après TIPS Survie à 3 mois meilleure si score MELD 4) < 17 
 Sont défavorables: classe C de Child, encéphalopathie avant TIPS, bilirubine > 30 mg/L. ............................................................................................................................................................... 1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 3) Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. World J Hepatol 2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur internet). 4) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com 39
  40. 40. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Place du TIPS 1) 2) 3) 4) (4/5) d) Quels résultats ? - Donnés limitées 5) - Réponse favorable dans 70% à 80% des cas - Une résolution complète a été décrite jusqu'à 71% des cas - Une méta-analyse (198 patients) a montré 3) : . Résolution complète: 56% . Amélioration: 17% ............................................................................................................................................................... 1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 3) Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. World J Hepatol 2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur internet). 4) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 5) La plupart des résultats concernent des stents non couverts, moins performants que les stents couverts utilisés plus récemment. 40
  41. 41. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Place du TIPS 1) 2) 3) 4) (5/5) e) Au total - Hydrothorax réfractaire = maladie hépatique avancée, si bien que le TIPS est souvent contre-indiqué. - Le TIPS n'améliore pas le pronostic des formes graves, la survie à 1 an est d'environ 50%, mais il peut servir de "pont" vers la transplantation hépatique, si elle s'avère possible. ........................................................................................................................................................ 1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 3) Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. World J Hepatol 2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur internet). 4) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 41
  42. 42. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Autres traitements (En dehors de la transplantation hépatique) 42
  43. 43. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE TIPS 1) CONTRE-INDIQUÉ: QUE FAIRE ? 2) 3) 4) a) Fermer l'espace pleural (+/- fermeture des brèches diaphragmatiques) => Pleurodèse (++) b) Enlever le liquide de la plèvre =>Thoracentèse, tube pleural, cathéter tunellisé, shunt pleuro-veineux c) Prévenir le passage de l'ascite ve rs la plèvre => CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) => Réparation des brèches diaphragmatiques (+/-) d) Transplantation hépatique (+++) a) à d) détaillés ci-dessous ................................................................................................................................................. 1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 3) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet). 4) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet). 43
  44. 44. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE a1) Fermer l'espace pleural 1) 2) 3) 4) 5) Fermer l'espace entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale Sélection rigoureuse de patients non candidats au TIPS 6) Préliminaire éventuel à une transplantation hépatique 1) Pleurodèse chimique Utilisation d'irritants, comme le talc ou la tétracycline. Par (video)-thoracoscopie (++) ou tube de thoracostomie. .......................................................................................................................................................... 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet). 3) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 4) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet). 5) Hou F, Qi X, Guo X. Effectiveness and safety of pleurodesis for hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci 2016;61:3321-3334. (Accès libre sur internet). 6) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 44
  45. 45. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE a2) Fermer l'espace pleural 1) 2) 3) 4) 5) 2) Pleurodèse chirurgicale 
 +/- fermeture des brèches diaphragmatiques Abrasion mécanique en vue d'obtenir une fibrose. 
 Rarement fait, car risque hémorragique. 
 Complications fréquentes (environ 80%). Efficacité plus faible qu'en cas de pleurésie maligne (50 à 75%) e Récidives fréquentes (environ 25%) Une méta-analyse (206 patients) a montré: réponse complète: 72%, complications: > 80% 5) ......................................................................................................................................................................... 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet). 3) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 4) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet). 5) Hou F, Qi X, Guo X. Effectiveness and safety of pleurodesis for hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci 2016;61:3321-3334. (Accès libre sur internet). 45
  46. 46. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE b1) Enlever le liquide de la plèvre 1) 2) (1/2) 1) Thoracentèses répétées Hydrothorax réfractaire Non candidat au TIPS 3) Non candidat à la transplantation hépatique (TH) ou en attente de TH Risques: . Hémothorax augmenté en fonction de a) thrombopénie (<50000) b) score MELD 4) . Pneumothorax, empyème (infection), . Oedème de ré-expansion pulmonaire (en cas d'évacuation de grand volume) . Déplétion en eau, électrolytes, albumine => insuffisance rénale, syndrome hépatorénal... 2) Tube de drainage thoracique Taux important de complications et de mortalité, contre-indiqué par l'AASLD 5) Infections (empyème), insuffisance rénale et troubles électrolytiques Garderait un intérêt en cas d'empyème purulent, tube de petit diamètre (< 20 F) .................................................................................................................................................................................. 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 3) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 4) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com 5) AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases. 46
  47. 47. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE b2) Enlever le liquide de la plèvre 1) 2) 3) (2/2) Les méthodes ci-dessous sont peu documentées au cours de l'HH 3) Cathéter pleural tunellisé A d'abord montré son intérêt en cas d'épanchement d'étiologie maligne Pourrait favoriser une pleurodèse spontanée Place en attente de transplantation hépatique mal défini Risque important de complications dont l'empyème. Une étude a montré une mortalité supérieure avec le cathéter par rapport aux thoracentèses 3) 4) Shunt pleuro-veineux Cathéter tunellisé allant de la plèvre à la circulation veineuse systémique. Manque d'études en dehors des pleurésies malignes. .................................................................................................................................................................. 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 3) Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. Mortality following catheter drainage versus thoracentesis in cirrhotic patients with pleural effusion. Dig Dis Sci 2017;1080-1085. 47
  48. 48. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE c1) Prévenir le passage de l'ascite vers la plèvre 1) 2) 1) CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Augmentation de la pression dans la cavité thoracique par voie nasale pendant la nuit Peu de recul sur cette méthode, qui peut être associée à une pleurodèse 2) Réparation des brèches diaphragmatiques Morbi-mortalité élevée. Cas sélectionnés. À réserver aux échecs ou contre-indications des autres méthodes. Éviter en cas de cirrhose Child C (mortalité élevée) Envisager si 1): . Child A ou B , MELD 3) peu élevé (< 15), non candidat au TIPS 4) ............................................................................................................................................................... 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 3) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com 4) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 48
  49. 49. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE c2) Prévenir le passage de l'ascite vers la plèvre 3) Une chirurgie peu invasive en 4 temps ? 1) Petite série (12 cas), dont 9 malades graves (Child C), mais pas de mortalité post-opératoire Récidive: 25%. Les 4 temps sont: 1. Pneumopéritoine => localisation des brèches diaphragmatiques, fermeture 2. Thoracoscopie => pleurodèse 3. Ventilation post-opératoire en pression positive (médiane: 20 heures) 4. Drainage péritonéal post-opératoire (médiane: 5 jours) ..................................................................................................................................... 1) Jung Y, Song SY, Na KJ et al. Minimally invasive surgical strategy for refractory hepatic hydrothorax. Eur J Cardiothorac Surg 2020;57(5):881-887. 49
  50. 50. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE En résumé, quelle stratégie ? 1ère étape Restriction sodée et diurétiques Échec ? => évaluation en vue d'une transplantation hépatique (TH) Autres traitements: Pont vers la TH ou traitements palliatifs 50
  51. 51. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Transplantation hépatique 51
  52. 52. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Transplantation hépatique Seul traitement définitif 1) Quelles indications ? 1) 2) Résistance au traitement diurétique 
 Antécédent d'infection du liquide pleural (empyème) MELD 3) élevé (> 15) .......................................................................................................................................................... 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 3) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com 52
  53. 53. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Transplantation hépatique 2) Quels résultats ? 1) 2) 3) - Survie identique aux autres indications de TH 4) - 70% à 8 ans. ............................................................................................................................................ 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 3) Sersté T, Moreno C, Francoz C et al. The impact of preoperative hepatic hydrothorax on the outcome of adult liver transplantation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22(2`):207-212. 4) TH = Transplantation hépatique. 53
  54. 54. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Transplantation hépatique 3) Que faire en attendant la TH ? 1) 2) a) TH < 3 mois Ponctions pleurales répétées 
 Si nécessaire plus souvent que tous les 15 jours => autres procédures 
 (dont le TIPS 3), Cf ci-dessous) b) TH > 3 mois ou TH non indiquée 
 Diverses procédures a) Radiologiques: TIPS 2), triatement de choix, si patient éligible... b) Chirurgicales: catheter tunellisé, pleurodèse +/- fermeture des brèches diaphragmatiques... ..................................................................................................................................................................................................... 1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence- based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. 2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). 3) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 54
  55. 55. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Conclusions 55
  56. 56. Claude EUGÈNE HYDROTHORAX HEPATIQUE Conclusions Complication de l'hypertension portale => Morbi-mortalité élevée Diagnostic difficile => Importance de la ponction pleurale Traitement => Initial similaire à celui de l'ascite => Si nécessaire (concertation multidisciplinaire): . TIPS (Transjugular Intrahépatique Portosystemic Shunt). . TH (Transplantation Hépatique), seul traitement définitif. . Autres traitements (moins bien validés). 56
  57. 57. Claude EUGÈNE RÉFÉRENCES (1/2) (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) Chow E, Khiatah B, Frugoli A. Refractory spontaneous bacterial empyema in cirrhotic patient. Case Rep Gastrointest Med 2021:6685998 (Accès libre sur internet). Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863. Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet). Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet). Cadranel J-F, Medmoun M, Zougmoré H et al. Hydrothorax hépatique. La Lettre du Pneumologue 2019;22:346-388. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. (Accès libre sur internet) 57
  58. 58. Claude EUGÈNE RÉFÉRENCES (2/2) (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. The long term outcomes of cirrhotic patients with pleural effusion. Saudi J Gastroenterol 2018;24(1):46-51. (Accès libre sur internet). Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet). Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. Mortality following catheter drainage versus thoracentesis in cirrhotic patients with pleural effusion. Dig Dis Sci 2017;1080-1085. Hou F, Qi X, Guo X. Effectiveness and safety of pleurodesis for hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci 2016;61:3321-3334. (Accès libre sur internet). Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. World J Hepatol 2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur internet). Badillo R, Rockey DC. Hepatic hydrothorax: clinical features, management and outcome. Medicine 2014;93:135-142. (Accès libre sur internet) Sersté T, Moreno C, Francoz C et al. The impact of preoperative hepatic hydrothorax on the outcome of adult liver transplantation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22(2`):207-212. 58

HYDROTHORAX HEPATIQUE Mécanisme Signes Diagnostic Traitement: régime, diurétiques, ponction d'ascite et de plèvre, TIPS (Tansjugular Portosystemic Shunt), transplantation hépatique...

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