1.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Épanchement pleural au cours d'une cirrhose
Secondaire à l'hypertension portale
1
Voir aussi les autres topos sur la cirrhose et ses complications dans foiepratique.fr et
Slideshare

2.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Principales abréviations
- AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases
- HH = Hydrothorax hépatique
- HTP = Hypertension portale
- EASL = European Association for the Study of the Liver
- MELD = Model for End stage Liver Disease.
(Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com)
- TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
2

3.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Résumé
• Survenue chez 5% à 15% des cirrhoses.
• Passage de l'ascite vers la plèvre.
• Prédominance à droite.
• Intérêt majeur de l'étude du liquide pleural (transsudat).
• Importante morbi-mortalité.
• Traitement difficile:
1) Restriction sodée et diurétiques. Mais hydrothorax "réfractaire" dans environ 1/4 des cas.
2) Autres méthodes souvent nécessaires, d'indication délicate (approche multi-disciplinaire);
en particulier:
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) et TH (transplantation hépatique).
3

4.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Introduction
4

5.
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HYDROTHORAX HEPATIQUE
Introduction (1/2)
1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158.
(Accès libre sur internet)
5
Dyspnée chez un cirrhotique
3 causes particulières 1)
Syndrome hépato-
pulmonaire
Hypertension porto-
pulmonaire
Hydrothorax
hépatique

6.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Définition (2/2) 1)
- Épanchement pleural à type de transsudat,
au cours d'une cirrhose et/ou d'une hypertension portale.
- Pas de cause cardiaque, pulmonaire, rénale.
................................................................................................................................
1) Badillo R, Rockey DC. Hepatic hydrothorax: clinical features, management and outcome. Medicine
2014;93:135-142. (Accès libre sur internet).
6

7.
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HYDROTHORAX HEPATIQUE
Mécanisme
7

8.
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HYDROTHORAX HEPATIQUE
Mécanisme (1/2)
- Cirrhose avec hypertension portale (HTP)
Quelle qu'en soit la cause
- HTP non cirrhotique
Rarement
8

9.
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HYDROTHORAX HEPATIQUE
Mécanisme (2/2)
- Transfert de l'ascite (présente dans 80% des cas)
vers la plèvre 1)
- À travers des brèches diaphragmatiques
le plus souvent (70%) au niveau du diaphragme droit (plus fragile)
...........................................................................................................................................................
1) L'ascite est due à l'hypertension portale, la vasodilatation des artères splanchniques et systémiques,
une activation neuro-hormonale cause d'une baisse de l'excrétion de sodium et d'eau. La pression
abdominale positive et la pression thoracique négative lors de l'inspiration entraînent le passage de
l'ascite vers la plèvre à travers des brèches diaphragmatiques.
9

10.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Manifestations
10

11.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Épidémiologie
- Prévalence : 5% à 15%
De 0,4% à > 12%
- Surtout au cours d'une cirrhose décompensée
Toute cirrhose qu'elle qu'en soit la cause
Rarement, hypertension portale non cirrhotique
. Hépatotoxicité de la vitamine A
. Syndrome de Budd-Chiari
. SOS (Syndrome d'Obstruction Sinusoïdale)
11

12.
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HYDROTHORAX HEPATIQUE
Localisation
- Unilatéral # 90%
- À droite # 60 à 80%
- À gauche # 10 à 15%
- Bilatéral # 2% à 20%
12

13.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Manifestations de l'hydrothorax 1)
Variables (fonction du volume de l'épanchement)
Asymptomatique
Toux sèche
Dyspnée d'effort, de repos
Détresse respiratoire et cardiaque
=> Radiographie pulmonaire
3 classes: > 25% / 25 à 50% / > 50% de l'hémithorax
......................................................................................................................
1) La plupart des malades ont des signes de maladie hépatique avancée et en particulier de l'ascite.
13

14.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Empyème
14

15.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Empyème spontané (1/3) 1) 2)
Définition
- Infection de l'espace pleural dans un contexte de cirrhose
- Pas de pneumonie
Incidence
- Cirrhose avec ascite ...................................... 2%
- Hydrothorax présent ..................................... 10 à 16%
- Infection pré-existante du liquide d'ascite .... 50%
Infection possible en l'absence d'infection du liquide d'ascite
(40 à 50%des cas) => Ponction pleurale exploratrice nécessaire
Facteurs de risque
- Antécédent d'infection du liquide d'ascite
- Score de Child Pugh élevé
- Albuminémie basse, protides pleuraux bas, C3 diminué
......................................................................................................................................................................................
1) Chow E, Khiatah B, Frugoli A. Refractory spontaneous bacterial empyema in cirrhotic patient. Case Rep Gastrointest Med
2021:6685998 (Accès libre sur internet).
2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès
libre sur internet).
15

16.
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HYDROTHORAX HEPATIQUE
Empyème spontané (2/3) 1)
Signe majeur : fièvre
Diagnostic
a) polynucléaires neutrophiles ........... > 250/mm3 et culture (+) 2)
ou polynucléaires neutrophiles ....... > 500/mm3 et culture (-) 3)
(liquide pleural dans des tubes à hémoculture au lit du malade)
b) pas de:
. Pathologie infectieuse ou tumorale de voisinage
. Pathologie pancréatique
................................................................................................................................................................................
1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med
2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet).
2) Mêmes germes fréquents qu'en cas d'infection du liquide d'ascite: Escherichia coli, Klebsielles, Streptocoques,
Entérocoques, Pseudomonas. Taux élevé de bactéries multi-résistantes chez les cirrhotiques souvent hospitalisés (environ 1/3
des cas).
3) Culture ("faussement") négative dans 1/3 des cas.
16

17.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Empyème spontané (3/3) 1)
Traitement
Analogue à celui de l'infection du liquide d'ascite 2)
Céphalosporines de 3ème génération + Albumine IV
Par exemple ceftriaxone 2g/24h x 7 à 10 jours
Si contexte de résistance aux antibiotiques: piperacilline/tazobactam ou carbapenem
Pronostic
Sévère (Mortalité: 20% à 38%)
Ce n'est pas une contre-indication à la TH (transplantation hépatique)
...............................................................................................................................................................
1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med
2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet).
2) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J
Hepatol 2018;69:406-460. (Accès libre sur internet).
17

18.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Diagnostic
18

19.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Épanchement pleural : Diagnostic (1/4)
a) Le reconnaître
- Examen clinique
- Radiographie du thorax debout (+++)
. Face et profil
- Échographie pleurale 1)
- Scanner 1)
......................................................................................................................................
1) Permettent d'évaluer un épanchement de faible volume.
19

20.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Épanchement pleural : Diagnostic (2/4)
b) le relier à l'HTP 1) 2)
- Ascite ?
(présente dans 80% des cas)
- Cirrhose ?
(se méfier aussi d'une cause associée à la cirrhose)
...................................................................................................................................................
1) HTP = Hypertension portale.
2) L'échographie abdominale confirme l'ascite et les signes d'hypertension portale;
recherche aussi un carcinome hépatocellulaire.
20

21.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Épanchement pleural : Diagnostic (3/4)
c) Cause associée ?
- Maladie cardiaque ou respiratoire ?
- Tuberculose ? 2)
- Cancer ?
=> Échocardiographie / scanner thoracique
......................................................................................................................................
1) Voir le bilan décrit plus bas.
2) Tuberculose: > 20% des épanchements localisés à gauche.
PCR pour mycobacterium tuberculosis
21

22.
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HYDROTHORAX HEPATIQUE
Épanchement pleural : Diagnostic (4/4)
d) Analyse du liquide pleural 1)
- Examen clé
. Au moment du diagnostic et en cas de récidive
. Différencie transsudat et exsudat
- Complications rares
. Pneumothorax (< 5%), saignement (< 1%), réactions vagales < 1%)
. Incidence diminuée par le repérage échographique du point de ponction
. Gestes prophylactiques ?
(concentrés plaquettaires, plasma frais congelé, facteurs de coagulation)
Seulement si: plaquettes < 25000, INR > 3)
.................................................................................................................................................
1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int
Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet).
22

23.
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HYDROTHORAX HEPATIQUE
Analyse du liquide pleural 1) 2) 3)
1) Cadranel J-F, Medmoun M, Zougmoré H et al. Hydrothorax hépatique. La Lettre du Pneumologue 2019;22:346-388.
2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre
sur internet).
3)Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and
guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
4) Ensemencement au lit du malade sur flacons d'hémoculture aérobie / anaérobie.
5) Il s'agit habituellement d'un transsudat. Protides et albumine parfois un peu > plèvre / ascite (meilleure absorption eau). Les autres
causes de transsudat (rénale, cardiaque, pulmonaire) doivent être exclues.
23
Polynucléaires neutrophiles
Examen cytologique et bactériologique
< 500
Culture (-) 4)
Protides
Quotient albumine plèvre /sérum
Gradient albumine sérum/plèvre
< 25 g/L 5)
< 0,6
> 11 g/L (= transsudat, comme l'ascite)
Amylase pleurale < amylase sérique
LDH (lactate déshydrogènase) sérum/plèvre < 0,6
pH pleural 7,40 à 7,55
+/- adénosine désaminase voire PCR pour le BK (si suspicion de tuberculose)
Triglycérides si suspicion de chylothorax

24.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Bilan à visée étiologique
(Exclusion d'une cause associée à la cirrhose)
- Échocardiographie
Exclure une atteinte cardiaque (fréquente en cas de cirrhose).
- Scanner thoracique
Exclure une lésion pulmonaire, médiastinale, pleurale.
24

25.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Diagnostic différentiel
(Synthèse)
a) Cause associée à la cirrhose ?
=> Voir ci-dessus
b) Cas difficiles (par exemple un épanchement à gauche...)
=> Scintigraphie
Injection intra-péritonéale d'albumine marquée au technetium 99 (99mTc)
et vérification de son passage dans la plèvre.
Méthode surtout employée si l'on envisage une réparation chirurgicale
de brèches diaphragmatiques.
25

26.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Pronostic
26

27.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Pronostic (1/2)
Morbidité et mortalité supérieures à celle d'une ascite isolée
Survie médiane après apparition d'un HH 1) : 8 à 12 mois 2)
....................................................................................
1) HH = Hydrothorax hépatique.
2) Badillo R, Rockey DC. Hepatic hydrothorax: clinical features, management and outcome
in 77 patients and review of the literature. Medicine 2014;93:135-142. (Accès libre sur
internet)
27

28.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Pronostic (2/2)
1) Dans cette étude (citée ci-dessous) la transplantation hépatique était clairement le facteur le facteur déterminant
majeur de la mortalité à 3 ans.
2) Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. The long term outcomes of cirrhotic patients with pleural effusion. Saudi J
Gastroenterol 2018;24(1):46-51. (Accès libre sur internet).
3) TH = Transplantation hépatique
28
Mortalité 1) 2) (chiffres arrondis, d'après 2)
30 jours 90 jours 1 an 3 ans
Sans TH 3) 20 % 40 % 59 % 76 %
Avec TH 6 % 13 % 20 % 22 %

29.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Traitement
29

30.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Restriction sodée / Diurétiques
30

31.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Traiter l'ascite et l'hydrothorax (1/4) 1) 2) 3)
1) Restriction sodée
< 88 mEq soit < 2 g / jour (Na+ 80 à 120 mmol/j soit 4,6 à 6,9 g de sel par jour)
. Souvent peu suivie, risque de dénutrition.
. Peu efficace en l'absence d'association aux diurétiques.
2) Diurétiques 4)
. Spironolactone
. Furosémide
But : perte maximum de 0,5 Kg/j (si pas d'oedème) et 1 kg/j (si oedème) / au moins 2 kg/semaine.
Sans trouble électrolytique, ni insuffisance rénale.
...............................................................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review
and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
3) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol
2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet).
4) Commencer avec une spironolactone (50 à 100 mg/j) à augmenter progressivement en surveillant le poids et les électrolytes. Si
non suffisant ou hyperkaliémie, ajouter le furosémide en commençant à 40 mg/j. La posologie peut être augmentée tous les 3 à 5
jours, jusqu'à un maximum de 400 mg/j de spironolactone et 160 mg/j de furosémide, si supporté.
31

32.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Traiter l'ascite et l'hydrothorax (2/4) 1) 2) 3)
Restriction sodée + diurétiques peu efficace ?
=> Mesurer le rapport Na / K urinaire
a) > 1 => apport sodé excessif
b) < 1 => augmenter diurétiques, progressivement
Intervalles d'1 à 2 semaines,
Jusqu'à spironolactone 400 mg, furosémide 160 mg
Ascite tendue ?
=> Ponction de grand volume et compensation par albumine IV 4)
(Précisions sur les ponctions évacuatrices dans les chapitres ci-dessous)
...............................................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-
based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
3) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol
2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet).
4) 8 g par litre d'ascite enlevé.
32

33.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Traiter l'ascite et l'hydrothorax (suite: 3/4) 1) 2)
a)aaPonctions d'ascite de grand volume (plutôt que thoracentèse)
- Car moins d'effets secondaires que les ponctions de plèvre 3)
- Compensation par perfusion d'albumine (6 à 8 g par litre enlevé)
Toutes les 2 à 3 semaines
Ponction de plèvre
- Ne pas dépasser 1,5 à 2 litres pour éviter un oedème pulmonaire
(Voir plus loin, après le TIPS, des précisions sur la thoracentèse dans le chapitre "autres traitements")
...............................................................................................................................................................
1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med
2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet).
2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an
evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
3) Pneumothorax, hémothorax, douleurs, malaise vagal, lacération du foie ou de la rate, empyème, emphysème
sus-cutané.
33

34.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Traiter l'ascite et l'hydrothorax (4/4) 1) 2)
Vasoconstricteurs splanchniques et périphériques ???
Octréotide (analogue de la somatostatine) midodrine, terlipressine
Augmentent la volémie artérielle efficace,
diminuent l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone,
augmentent l'excrétion sodée.
Données limitées en cas d'hydrothorax hépatique.
...................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in
2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World
J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet).
34

35.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
TIPS
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
35

36.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Traiter l'hydrothorax réfractaire 1) 2)
Résistant à la restriction sodée et aux diurétiques
(Environ 25% des cas)
- TIPS 3)
. En principe l'étape suivante, si l'état du patient le permet.
. Peut servir de "pont" vers la transplantation hépatique.
Patients non éligibles au TIPS
=> Autres traitements (Précisions plus loin sur ces méthodes listées ci-dessous)
. Thoracentèses répétées 4), catheter tunellisé
. Pleurodèse, fermeture des brèches diaphragmatiques...
.....................................................................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-
based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
3) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
4) Toujours commencer par ponctionner l'ascite (moins d'effets secondaires que le ponction de plèvre).
36

37.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Place du TIPS 1) 2) 3) (1/5)
Le TIPS diminue l'HTP (hypertension portale)
a) Bilan avant TIPS (contre-indication ?)
. Biologie hépatique, rénale, coagulation
. Calcul du score MELD 4)
. Échocardiographie cardiaque
. Imagerie hépatique
...............................................................................................................................................................
1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
2) En cas d'hypertension portale cirrhotique l'ascite survient à cause de l'élévation du gradient porto-systémique
(différence entre la pression dans la veine porte et la pression dans une veine (sus) hépatique ou la veine cave
inférieure), classiquement > 12 mm Hg (N < 5 mm Hg)
3) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-
based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
4) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com
37

38.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Place du TIPS 1) 2) 3) (2/5)
b) Contre-indications au TIPS
. Age > 65 ans
. Score MELD 4) > 18
. Insuffisance cardiaque droite
. Hypertension pulmonaire
. Infection
. Encéphalopathie non contrôlée
. Trouble non contrôlé de la coagulation
. Thrombose porte, masses hépatiques
.................................................................................................................................................
1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review
and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
3) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
4) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com
38

39.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Place du TIPS 1) 2) 3) (3/5)
c) Complications ?
- Péri-procédurales immédiates: 2 à 3%
- Encéphalopathie hépatique contrôlable médicalement: 15 à 25%
Nécessité parfois de réduire le diamètre du stent voire de l'occlure
Incidence de l'encéphalopathie réduite en dilatant le stent 8 mm plutôt qu'à 10 mm
- Complications tardives:
Sténoses ou thromboses pouvant nécessiter une révision du stent
(Moins de problèmes avec les stents couverts plus récents)
- Mortalité après TIPS
Survie à 3 mois meilleure si score MELD 4) < 17
Sont défavorables: classe C de Child, encéphalopathie avant TIPS, bilirubine > 30 mg/L.
...............................................................................................................................................................
1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and
guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
3) Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: a
systematic review and meta-analysis. World J Hepatol 2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur internet).
4) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com
39

40.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Place du TIPS 1) 2) 3) 4) (4/5)
d) Quels résultats ?
- Donnés limitées 5)
- Réponse favorable dans 70% à 80% des cas
- Une résolution complète a été décrite jusqu'à 71% des cas
- Une méta-analyse (198 patients) a montré 3) :
. Résolution complète: 56%
. Amélioration: 17%
...............................................................................................................................................................
1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based
review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
3) Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic
hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. World J Hepatol 2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur internet).
4) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
5) La plupart des résultats concernent des stents non couverts, moins performants que les stents couverts utilisés plus récemment.
40

41.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Place du TIPS 1) 2) 3) 4) (5/5)
e) Au total
- Hydrothorax réfractaire = maladie hépatique avancée,
si bien que le TIPS est souvent contre-indiqué.
- Le TIPS n'améliore pas le pronostic des formes graves,
la survie à 1 an est d'environ 50%,
mais il peut servir de "pont" vers la transplantation hépatique,
si elle s'avère possible.
........................................................................................................................................................
1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based
review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
3) Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory
hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. World J Hepatol 2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur
internet).
4) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
41

42.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Autres traitements
(En dehors de la transplantation hépatique)
42

43.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
TIPS 1) CONTRE-INDIQUÉ: QUE FAIRE ? 2) 3) 4)
a) Fermer l'espace pleural (+/- fermeture des brèches diaphragmatiques)
=> Pleurodèse (++)
b) Enlever le liquide de la plèvre
=>Thoracentèse, tube pleural, cathéter tunellisé, shunt pleuro-veineux
c) Prévenir le passage de l'ascite ve rs la plèvre
=> CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
=> Réparation des brèches diaphragmatiques (+/-)
d) Transplantation hépatique (+++)
a) à d) détaillés ci-dessous
.................................................................................................................................................
1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and
guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
3) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur
internet).
4) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès
libre sur internet).
43

44.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
a1) Fermer l'espace pleural 1) 2) 3) 4) 5)
Fermer l'espace entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale
Sélection rigoureuse de patients non candidats au TIPS 6)
Préliminaire éventuel à une transplantation hépatique
1) Pleurodèse chimique
Utilisation d'irritants, comme le talc ou la tétracycline.
Par (video)-thoracoscopie (++) ou tube de thoracostomie.
..........................................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based
review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158
(Accès libre sur internet).
3) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
4) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol
2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet).
5) Hou F, Qi X, Guo X. Effectiveness and safety of pleurodesis for hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis.
Dig Dis Sci 2016;61:3321-3334. (Accès libre sur internet).
6) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
44

45.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
a2) Fermer l'espace pleural 1) 2) 3) 4) 5)
2) Pleurodèse chirurgicale
+/- fermeture des brèches diaphragmatiques
Abrasion mécanique en vue d'obtenir une fibrose.
Rarement fait, car risque hémorragique.
Complications fréquentes (environ 80%).
Efficacité plus faible qu'en cas de pleurésie maligne (50 à 75%) e
Récidives fréquentes (environ 25%)
Une méta-analyse (206 patients) a montré: réponse complète: 72%, complications: > 80% 5)
.........................................................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance.
Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur
internet).
3) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
4) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre
sur internet).
5) Hou F, Qi X, Guo X. Effectiveness and safety of pleurodesis for hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci
2016;61:3321-3334. (Accès libre sur internet).
45

46.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
b1) Enlever le liquide de la plèvre 1) 2) (1/2)
1) Thoracentèses répétées
Hydrothorax réfractaire
Non candidat au TIPS 3)
Non candidat à la transplantation hépatique (TH) ou en attente de TH
Risques:
. Hémothorax augmenté en fonction de a) thrombopénie (<50000) b) score MELD 4)
. Pneumothorax, empyème (infection),
. Oedème de ré-expansion pulmonaire (en cas d'évacuation de grand volume)
. Déplétion en eau, électrolytes, albumine => insuffisance rénale, syndrome hépatorénal...
2) Tube de drainage thoracique
Taux important de complications et de mortalité, contre-indiqué par l'AASLD 5)
Infections (empyème), insuffisance rénale et troubles électrolytiques
Garderait un intérêt en cas d'empyème purulent, tube de petit diamètre (< 20 F)
..................................................................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance.
Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
3) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
4) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com
5) AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases.
46

47.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
b2) Enlever le liquide de la plèvre 1) 2) 3) (2/2)
Les méthodes ci-dessous sont peu documentées au cours de l'HH
3) Cathéter pleural tunellisé
A d'abord montré son intérêt en cas d'épanchement d'étiologie maligne
Pourrait favoriser une pleurodèse spontanée
Place en attente de transplantation hépatique mal défini
Risque important de complications dont l'empyème.
Une étude a montré une mortalité supérieure avec le cathéter par rapport aux thoracentèses 3)
4) Shunt pleuro-veineux
Cathéter tunellisé allant de la plèvre à la circulation veineuse systémique.
Manque d'études en dehors des pleurésies malignes.
..................................................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review
and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
3) Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. Mortality following catheter drainage versus thoracentesis in cirrhotic patients with pleural
effusion. Dig Dis Sci 2017;1080-1085.
47

48.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
c1) Prévenir le passage de l'ascite vers la plèvre 1) 2)
1) CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Augmentation de la pression dans la cavité thoracique par voie nasale pendant la nuit
Peu de recul sur cette méthode, qui peut être associée à une pleurodèse
2) Réparation des brèches diaphragmatiques
Morbi-mortalité élevée. Cas sélectionnés.
À réserver aux échecs ou contre-indications des autres méthodes.
Éviter en cas de cirrhose Child C (mortalité élevée)
Envisager si 1):
. Child A ou B , MELD 3) peu élevé (< 15), non candidat au TIPS 4)
...............................................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review
and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
3) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com
4) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
48

49.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
c2) Prévenir le passage de l'ascite vers la plèvre
3) Une chirurgie peu invasive en 4 temps ? 1)
Petite série (12 cas), dont 9 malades graves (Child C), mais pas de mortalité post-opératoire
Récidive: 25%.
Les 4 temps sont:
1. Pneumopéritoine => localisation des brèches diaphragmatiques, fermeture
2. Thoracoscopie => pleurodèse
3. Ventilation post-opératoire en pression positive (médiane: 20 heures)
4. Drainage péritonéal post-opératoire (médiane: 5 jours)
.....................................................................................................................................
1) Jung Y, Song SY, Na KJ et al. Minimally invasive surgical strategy for refractory hepatic hydrothorax.
Eur J Cardiothorac Surg 2020;57(5):881-887.
49

50.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
En résumé, quelle stratégie ?
1ère étape
Restriction sodée et diurétiques
Échec ?
=> évaluation en vue d'une transplantation hépatique (TH)
Autres traitements:
Pont vers la TH ou traitements palliatifs
50

51.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Transplantation hépatique
51

52.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Transplantation hépatique
Seul traitement définitif
1) Quelles indications ? 1) 2)
Résistance au traitement diurétique
Antécédent d'infection du liquide pleural (empyème)
MELD 3) élevé (> 15)
..........................................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an
evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
3) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com
52

53.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Transplantation hépatique
2) Quels résultats ? 1) 2) 3)
- Survie identique aux autres indications de TH 4)
- 70% à 8 ans.
............................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020:
an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur
internet).
3) Sersté T, Moreno C, Francoz C et al. The impact of preoperative hepatic hydrothorax on the outcome of
adult liver transplantation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22(2`):207-212.
4) TH = Transplantation hépatique.
53

54.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Transplantation hépatique
3) Que faire en attendant la TH ? 1) 2)
a) TH < 3 mois
Ponctions pleurales répétées
Si nécessaire plus souvent que tous les 15 jours => autres procédures
(dont le TIPS 3), Cf ci-dessous)
b) TH > 3 mois ou TH non indiquée
Diverses procédures
a) Radiologiques: TIPS 2), triatement de choix, si patient éligible...
b) Chirurgicales: catheter tunellisé, pleurodèse +/- fermeture des brèches diaphragmatiques...
.....................................................................................................................................................................................................
1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-
based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).
3) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
54

55.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Conclusions
55

56.
Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Conclusions
Complication de l'hypertension portale
=> Morbi-mortalité élevée
Diagnostic difficile
=> Importance de la ponction pleurale
Traitement
=> Initial similaire à celui de l'ascite
=> Si nécessaire (concertation multidisciplinaire):
. TIPS (Transjugular Intrahépatique Portosystemic Shunt).
. TH (Transplantation Hépatique), seul traitement définitif.
. Autres traitements (moins bien validés).
56

57.
Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (1/2)
(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
Chow E, Khiatah B, Frugoli A. Refractory spontaneous bacterial empyema in cirrhotic
patient. Case Rep Gastrointest Med 2021:6685998 (Accès libre sur internet).
Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax
in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.
Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès
libre sur internet).
Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J
Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet).
Cadranel J-F, Medmoun M, Zougmoré H et al. Hydrothorax hépatique. La Lettre du
Pneumologue 2019;22:346-388.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. (Accès
libre sur internet)
57

58.
Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (2/2)
(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. The long term outcomes of cirrhotic patients with pleural effusion.
Saudi J Gastroenterol 2018;24(1):46-51. (Accès libre sur internet).
Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol
2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet).
Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. Mortality following catheter drainage versus thoracentesis in
cirrhotic patients with pleural effusion. Dig Dis Sci 2017;1080-1085.
Hou F, Qi X, Guo X. Effectiveness and safety of pleurodesis for hepatic hydrothorax: a systematic review
and meta-analysis. Dig Dis Sci 2016;61:3321-3334. (Accès libre sur internet).
Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically
refractory hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. World J Hepatol
2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur internet).
Badillo R, Rockey DC. Hepatic hydrothorax: clinical features, management and outcome. Medicine
2014;93:135-142. (Accès libre sur internet)
Sersté T, Moreno C, Francoz C et al. The impact of preoperative hepatic hydrothorax on the outcome
of adult liver transplantation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22(2`):207-212.
58