Synthèse des recommandations européennes pour le diagnostic, l'évaluation et le traitement de l'hépatite viral C (publiées début 2017)

1. VIRUS C
Recommandations
D’après :
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016
J-M Pawlotsky et al. J Hepatol 2017;66:153-194
Claude EUGENE
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2. VIRUS C
Dépistage
• Basé sur
- Sérologie classique (anti-VHC) et les tests rapides
- On peut avoir recours à des tests salivaires
ou à des prélèvements au doigt
• Qui dépister ?
- Certains ne le font que dans les populations à risque
- D’autres proposent un dépistage plus généralisé
(systématique ou en fonction de la date de naissance…)
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Claude EUGENE

3. VIRUS C
Diagnostic
• Premier temps : sérologie anti-VHC
• Sérologie anti- VHC (+) => recherche de l’ARN du VHC
• ARN VHC (-) : refaire dans 3 mois, pour confirmer la clairance
Si ARN VHC difficile à obtenir , l’Ag HCV core peut être utilisé,
mais il est moins sensible comme indicateur de réplication virale
• Si :
- suspicion d’hépatite aiguë C,
- immuno-dépression
rechercher d’emblée l’ ARN du VHC
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Claude EUGENE

4. VIRUS C
Bilan (1)
Une relation CAUSALE entre le VHC et la maladie du foie doit être établie.
Il faut :
• Rechercher :
- co-infections (VHB, VIH)
- co-morbidités
. alcool ? autre hépatopathie ?
. état cardiaque et rénal ?
• Evaluer le stade de fibrose
(dépister les cirrhoses +++, F4, selon le score METAVIR)
Si stade F4 :
- recherche de varices oesophagiennes (VO)
- dépistage semestriel du cancer (CHC)
Si F3 (fibrose sévère) échographie semestrielle également recommandée
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Claude EUGENE

5. VIRUS C
Bilan (2)
• Comment évaluer la fibrose ?
Le plus souvent par une méthode non invasive
. en France, le FIBROSCAN, le FIBROTEST et le FIBROMETRE sont validés par l’HAS
(Haute Autorité de Santé)
. il est recommandé de retenir le score le plus élevé
• Seuils admis par l’AFEF (1) en faveur du stade de fibrose F2 ?
- Fibroscan > 7 Kpa
- Fibrotest > 0,48
- Fibromètre > 0,41
• Quand faire une ponction biopsie hépatique (PBH) ?
Faire une PBH si :
- Discordance entre les tests non invasifs
- Co-morbidité
1) Association Française d’Etude du Foie
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Claude EUGENE

6. VIRUS C
Buts du traitement
ERADIQUER le VHC
• Eviter la cirrhose et les manifestations extra-hépatiques
• Obtenir l’ absence de détection de l’ARN du VHC,
. avec une méthode sensible (< 15 UI/ml)
. 12 semaines (SVR12) et/ou 24 semaines (SVR24), après la fin du traitement
ATTENTION
En cas de fibrose sévère (F3, F4) l’éradication virale diminue le risque de :
- décompensation de la maladie hépatique,
- cancer (CHC) ,
mais le risque de CHC n’est pas totalement supprimé :
il faut poursuivre le dépistage
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Claude EUGENE

7. VIRUS C
Quel bilan viral avant traitement ?
• Co-infection virale
- VHB, VIH ?
• Charge virale C 1)
- Méthode sensible (< 15 UI/ml)
• Génotypage 1)
- Génotypes 1 à 6
- Pour le génotype 1 : sous-types 1a et 1b
1) : inutiles si un traitement n’est pas envisagé
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Claude EUGENE

8. VIRUS C
Qui traiter ?
• Théoriquement, un traitement doit être envisagé chez tous les patients porteurs du VHC, déjà traités ou non,
avec une maladie hépatique compensée ou non.
1)
• Sans délai, en cas de :
- Fibrose significative (F2-F4, cirrhose compensée ou non)
2)
- Manifestations extra-hépatiques notables :
. vascularite due à une cryoglobulinémie mixte
. néphropathie à immun-complexes
. lymphome non Hodgkinien B
• Personnes exposant à un risque de transmission
- Femmes souhaitant avoir des enfants
- Homosexuels masculins ayant des pratiques à risque
3)
- Usagers de drogues
3)
- Personnes incarcérées
- Patients en hémodialyse
1) Sauf si la durée de vie est limitée par une maladie non hépatique
2) La place d’une possible transplantation hépatique devra aussi être discutée
3) Ces personnes doivent être prévenues du risque de ré-infection en cas de poursuite de la pratique à risques
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Claude EUGENE

9. VIRUS C
Comment traiter ?
• Nombreuses options (cf tableaux ci-après)
- En France : se rendre sur le site de l’AFEF
www.afef.asso.fr
• Précautions
- Attention aux interactions médicamenteuses (en particulier avec les traitements du
VIH) www.hep-druginteractions.org
- à la fonction rénale (certains médicaments ont une élimination rénale)
• Durées des traitements à base d’antiviraux directs
- Généralement 12 semaines
- Parfois 24 semaines
- Voire 8 semaines
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Claude EUGENE

10. VIRUS C
Quels médicaments disponibles ?
( En Europe, en 2016; ’interféron pegylé est actuellement peu utilisé)
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Claude EUGENE
Produits Presentation
cp = comprimé caps = capsule
Posologie
Inhibiteur de protéase NS3/NS4 Inhibiteur de NS5A Inhibiteur de NS5B
Sofosbuvir Sovaldi* c 400 mg 1 matin
Sofosbuvir/Ledipasvir Harvoni* c 400 mg/90mg 1 matin
Sofosbuvir/Velpatasvir Hepclusa* c 400 mg/100 mg 1 matin
Paritaprevir/Ombistavir/Ritonavir Viekirax* c 75 mg/12,5 mg/50 mg 2 matin
Dasabuvir Exviera* c 250 mg 1 matin et soir
Grazoprevir/Elbasvir Zepatier* c 100 mg/50 mg 1 matin
Daclatasvir Daklinza* c 30 ou 60 mg 1 matin
Simprevir Olysio* caps 150 mg 1 matin
Ribavirine caps 200 et 400 mg
< 75 kg : 2/0/3
>75 Kg : 3/0/3

11. VIRUS C
Quelles options sans interféron ?
( En Europe, en 2016)
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Claude EUGENE
Traitement G1 G2 G3 G4 G5-G6
Sofosbuvir + Ribavirine non +/- +/- non non
Sofosbuvir/Ledipasvir
+/- Riba
oui non non oui oui
Sofosbuvir/Velpatasvir +/-
Riba
oui oui oui oui oui
Paritaprevir/Ombistavir/Ritonavir
+Dasabuvir +/- Riba
oui non non non non
Paritaprevir/Ombistavir/Ritonavir
+/- Riba
non non non oui non
Grazoprevir/Elbasvir +/- Riba oui non non oui non
Sofosbuvir + Daclatasvir +/-
Riba
oui oui oui oui oui
Sofosbuvir + Simeprevir +/- Riba +/- non non oui non

12. VIRUS C
Traitement : cas particuliers (1)
• Cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C)
- Anti-viraux directs +++ (Interféron contre-indiqué)
- Qu’il y ait ou non une indication à une transplantation hépatique (TH)
- Avant ou après la TH :
Avant la TH si score MELD < 18-20 (permet parfois une sortie de liste)
Avant la TH si score MELD > 18-20, mais délai attente > 6 mois
- Traitement hors liste d’attente : détails in 1)
- Eviter les inhibiteurs de protéase, si ribavirine commencer avec 600 mg
• Co-infection VIH
- Mêmes traitements par les anti-viraux directs
- Attention aux interférences avec les médicaments du VIH
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Claude EUGENE

13. VIRUS C
Traitement : cas particuliers (2)
• Après transplantation
- cf 1)
• Cirrhose décompensée hors liste d’attente
- Génotypes 1, 4, 5 ou 6 : sofosbuvir et ledispavir, sofosbuvir et velpatasir, ou
sofosbuvir et daclatasvir + ribavirine x 12 semaines
- Génotype 2 : sofosbuvir et velpatasir, ou sofosbuvir et daclatasvir + ribavirine x 12
semaines
- Génotype 3 : sofosbuvir et velpatasir, ou sofosbuvir et daclatasvir + ribavirine x 24
semaines
En cas de contre-indication ou d’intolérance à la ribavirine : augmenter à 24 semaines
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Claude EUGENE
1) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016
J-M Pawlotsky et al. J Hepatol 2017;66:153-194

14. VIRUS C
Traitement : cas particuliers (3)
• Usagers de drogue
- Dépistage annuel
- Prise en charge multi-disciplinaire (également pour l’alcool)
• Co-infection virale B
- Ajouter un traitement adapté contre le VHB (nucleoside/nucleotide)
• Hémoglobinopathies
- Pas de ribavirine, pas d’interféron
• Insuffisance rénale
- cf 1)
• Malades transplantés (en dehors du foie)
- cf 1)
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Claude EUGENE
1) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016
J-M Pawlotsky et al. J Hepatol 2017;66:153-194

15. VIRUS C
Traitement : quel suivi viral ?
PCR en temps réel
- Technique habituelle
- Doit être sensible (< 15 UI/ml)
- A défaut Ag HCV core
- Baseline
- Entre 2 et 4 semaines (surveillance de l’adhérence au traitement; optionnel)
- A 12 semaines (SVR12) ou 24 semaines (SVR24) après la fin du traitement
La négativation à SVR12 ou SVR24 signe habituellement la guérison de
l’infection virale, mais ne dispense pas d’une surveillance ultérieure,
en particulier en cas de cirrhose (échographie semestrielle)
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Claude EUGENE