Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

HEPATITES MEDICAMENTEUSES (après les recommandations de l'EASL)

72 views

Published on

HEPATITES MEDICAMENTEUSES (Après les recommandations de l'EASL de 2019). Causes, diagnostic, évolution, traitement.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

HEPATITES MEDICAMENTEUSES (après les recommandations de l'EASL)

  1. 1. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES 1) Après les recommandations 2) 2019 de l'EASL 2) 3) 1) Le terme anglo-saxon DILI (Drug Induced Liver Injury), commode, 
 sera utilisé dans ce topo. 2) European Association for the Study of the Liver. 3) Voir aussi un topo existant sur ce sujet dans foiepratique.fr Claude EUGÈNE !1
  2. 2. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Un site d'information livertox.nih.gov Claude EUGÈNE !2
  3. 3. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Une règle Un diagnostic d'exclusion (Éliminer les autres causes d'hépatite) Claude EUGÈNE !3
  4. 4. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Mécanismes Claude EUGÈNE !4 Intrinsèque
 (Direct) Idiosyncrasique
 . - Dose-dépendant
 - Prévisible
 - Délai rapide
 (heures, jours) - Dose-indépendant 1)
 - Imprévisible 2)
 - Délai variable
 (jours, semaines) 1) Cependant une dose minimum (50 à 100 mg) est souvent nécessaire
 2) Touche peu de patients.
  5. 5. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Tableau 1 DILI : principaux médicaments Claude EUGÈNE !5 Intrinsèques Idiosyncratiques Acétaminophène
 Acide valproique
 Acide nicotinique Amiodarone 1)
 Anabolisants Antimétabolites Cholestryramine 2) Cyclosporine
 HAART 3)
 Héparine
 Statines 1)
 Tacrine
 Allopurinol
 Amiodarone 1) Amoxicilline-Clavulanate
 Bosentan
 Dantrolene
 Diclofenac
 Disulfiram
 Felbamate
 Fenofibrate
 Flucloxacilline
 Flutamide
 Halothane
 Isoniazide
 Ketoconazole
 Leflunomide
 Lisinopril
 Lapatinib
 Methyldopa
 Minocycline
 Nitrofurantoine
 Pazopanib
 Phenytoine
 Pyrazinamide
 Propylthiouracyle
 Statines 1)
 Sulfonamides
 Terbinafine
 Ticlopidine
 Tolvaptan
 Tolcapone
 Trovoloxacine 1) Toxicité à la fois intrinsèque et idiosyncratique
 2) Augmentation modérée des transaminases (ALAT), sans ictère. 3) Highly Active Antiretroviral Therapy (médicaments anti-VIH)
  6. 6. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Toxicité intrinsèque : un exemple Acétaminophène (Paracétamol) - Surdosage volontaire
 - Mais aussi doses de 4 à 10 g,
 voire 2 à 4 g/j, si :
 . Association à d'autres médicaments
 . Jeûne
 . Intoxication alcoolique 1) ............................................................................................................ 1) Facteurs qui influencent l'enzyme qui transforme l'acétaminophène en un métabolite réactif (CYP2E1) ou le taux de glutathion (le facteur principal de détoxification). Claude EUGÈNE !6
  7. 7. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Épidémiologie (1/2) > 1000 médicaments impliqués Tout peut se voir De la "transaminite" à l'hépatite fulminante 1)
 ................................................................................................... 1) Médicaments = 1ère cause d'hépatite fulminante en Europe, aux USA et au Japon. En Asie, les médecines complémentaires sont les plus souvent en cause. Claude EUGÈNE !7
  8. 8. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Épidémiologie (2/2) Médecines alternatives souvent en cause Traitement par les plantes 1) 2) Suppléments diététiques 3) ................................................................................................... 1) Tout peut se voir :augmentation enzymatique asymptomatique, hépatite aiguë ou chronique, cirrhose, insuffisance hépatique, cholangite, stéatose macro- ou micro-vésiculaire, lésions vasculaires.
 2) Tableaux 2 et 3.
 3) Tableau 4.
 Claude EUGÈNE !8
  9. 9. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Tableau 2 Phytothérapie Principales plantes à risque démontré 1) 2) Claude EUGÈNE !9 Alcaloïdes de la pyrrolizidine 3) Germandrée Teucrium chamaedris Huile de pennyroyal Mentha pulegium
 Hedeoma pulegioides Kava-kava Piper methysticum Actractylis gummifera Grande celandine Chelidonium majus Black cohosh Actaea racemosa 1) Plantes suspectes : feuille de chaparral (larrea tridentata), senné (cassa angustifolia), extraits hydro-alcooliques de thé vert, Herbalife.
 2) Plantes asiatiques : voir tableau 3.
 3) Heliotropum, Senecio, Crotalaria, Symphytum (Comfrey), Gynura segetum (in "Tusanqui". => maladie veino-occlusive (syndrome d'obstrutcion sinusoïdale (SOS).
  10. 10. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Tableau 3 Phytothérapie Plantes asiatiques (Chine, Japon, médecines ayurvédiques) Claude EUGÈNE !10 Lycopodium serratum Jin Bu Huan hépatite aiguë 2), +/- cholestase /grave 3) Ephedra Ma Huang hépatite aiguë, auto-immunité Sho-Saiko-To Xiao-Chai-Hu-Tang 1) hépatite aiguë et chronique Chaso et Onshido hépatite : aiguë, +/- cholestase / grave Boh-Gol--Zhee/Bu Ku Zi hépatite aiguë cholestatique Polygonum multiflorum Shou-Wu-Plan hépatite aiguë, +/- cholestase Ganoderma lucidum Linghzi hépatite aiguë Brena officinalis Chi R Yun hépatite aiguë Dysosma pleiantha Boh-Gol-Zhee hépatite aiguë 1) Préparation complexe.
 2) Hépatite aiguë = hépatite aiguë cytolytique (hépatocellulaire).
 3) Formes cliniques possibles.
  11. 11. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Tableau 4 Suppléments diététiques Claude EUGÈNE !11 Acide usnique + autres ingrédients
 - LipoKinetix *
 - UCP-1 *
 - Oxy ELITE * hépatite aiguë 1) / grave 2)
 Hydroxycut hépatite aiguë / cholestatique / grave / auto-immunité Acide linoléique hépatite aiguë Plethoryl * 3) hépatite aiguë / cholestatique / chronique / cirrhose Stéroïdes anabolisants illicites hépatite aiguë / cholestatique / adénome / cancer 4)
 syndrome d'obstruction sinusoïdale (SOS). 1) Hépatite aiguë = hépatite aiguë cytolytique (hépatocellulaire).
 2) Formes cliniques possibles.
 3) Vitamine A, hormones thyroïdiennes
 4) Carcinome hépatocellulaire (CHC)
  12. 12. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Phytothérapie` et Suppléments diététiques => cause possible d'atteinte hépatique Claude EUGÈNE !12
  13. 13. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Quels facteurs de risque ?
 - Âge élevé 1)
 - Âge jeune (acide valproique)
 - Sexe féminin 2)
 - Ethniques
 - Génétiques ............................................................................................ 1) Après 55 ans et surtout après 70 ans. Hépatite cholestatique plus fréquente sur ce terrain.
 2) En particulier pour minocycline et nitrofurantoine qui ont souvent un composant auto-immun (les femmes sont plus susceptibles à l'auto-immunité). Elles sont aussi plus à risque d'insuffisance hépatique grave. Claude EUGÈNE !13
  14. 14. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Facteurs de risque (1/2) :` Age 1) , Sexe féminin 1) 2), Origine ethnique 3) Alcool 4) ...................................................................................... 1) Avec au moins certains médicaments.
 2) En particulier avec le risque d'insuffisance hépatique grave.
 3) Trimethoprime/Sulfamethoxazole, methyldopa et phenytoine souvent en cause chez les Afro-américains et Amoxicilline/Acide clavulanique souvent en cause chez les Caucasiens.
 4) Isoniazide, méthotrexate, halothane. Claude EUGÈNE !14
  15. 15. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Facteurs de risque (2/2)
 Composants du syndrome métabolique
 Risque de stéatose avec : - Tamoxifène
 - Méthotrexate
 Hépatites chroniques B et C
 Risque avec : - Anti-tuberculeux
 - Médicaments contre le VIH 1) ...................................................................................................................... 1) Virus de l'immunodéficience humaine Claude EUGÈNE !15
  16. 16. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation DILI : Différentes formes Hépatocellulaire (Cytolytique) ALAT 1) > 5 N 2) ou ALAT/PAL 3) > 5
 Cholestatique
 PAL > 2 N ou ALAT/PAL < 2
 Mixte ALAT/PAL > 2 et < 5 ...................................................................................................................... 1) Transaminase, alanine aminotransferase.
 2) Limite supérieure de la normale.
 3) Phosphatases alcalines Claude EUGÈNE !16
  17. 17. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Idiosyncrasie Claude EUGÈNE !17
  18. 18. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 5a DILI par idiosyncrasie Claude EUGÈNE !18 Antimicrobiens Amoxicilline-Clavulanate Erythromycine
 Flucloxacilline
 Interféron/PEG
 Isoniazide
 Ketoconazole
 Minocycline Nevirapine
 Nitrofurantoine
 Pyrazinamide
 Rifampicine
 Co-trimoxazole Sulfonamides
  19. 19. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 5b DILI par idiosyncrasie (suite) Claude EUGÈNE !19 Cardiaques Amiodarone Hydralazine
 Methyldopa Quinidine Statines
 (Atorvastatine et Simvastatine) Divers Disulfirame Ticlopidine
  20. 20. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 5c DILI par idiosyncrasie (suite) Claude EUGÈNE !20 Endocrines Androgènes anabolisants Estrogène/progestérone Propylthiouracile Psychotropes Carbamazepine Chlorpromazine Dantrolene
 Halothane Phenytoine Valproate
  21. 21. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 5d DILI par idiosyncrasie (suite) Claude EUGÈNE !21 Immunomodulateurs Azathioprine/6MP 1) Infliximab Interféron bêta Methotrexate Anti-néoplasiques Busulfan Floxuridine Flutamide Rhumatologiques Allopurinol Auranofine (sels d'or) Diclofenac Ibuprofene Nimesulide
 Sulindac 1) 6 mercaptopurine
  22. 22. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Formes particulières Claude EUGÈNE !22
  23. 23. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 6 DRESS Syndrome 1) Claude EUGÈNE !23 Anti-convulsivants Carbamazepine Phenytoine Phenobarbital Autres Abacavir Allopurinol Minocycline Nevirapine 1) Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms. Syndrome d'hypersensibilité avec manifestations multi-systémique touchant de multiples organes, avec hyperéosinophilie.
  24. 24. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 7 Hépatite auto-immune (HAI) Claude EUGÈNE !24 Signes cliniques ou Sérologiques
 ou
 Histologiques d'HAI 1) Diclofenac Halothane Indomethacine Infliximab Methyldopa Minocycline Nitrofurantoine
 Statines 1) Hépatite auto-immune
  25. 25. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Hépatite auto-immune
 (1/2) Différents arguments : - Critères de causalité médicamenteuse
 - Sérologies 1) - Génétiques 2) - Histologiques
 Si corticothérapie : - Arrêter quand rémission et suivi attentif .......................................................................................................... 1) Anticorps: anti-nucléaires, -muscle-lisse, -LKM et IgG > 16 g/L
 2) Typage HLA Claude EUGÈNE !25
  26. 26. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Hépatite auto-immune
 (2/2) Le cas des "immune check-point inhibitors" 1) - Inhibiteurs CTLA-4 (ipilimumab) 2)
 - Inhibiteur PD-L1 (nivolumab) Corticothérapie ? - À débattre en réunion spécialisée 3) .......................................................................................................... 1)Molécules anti-cancéreuses grâce à leur action sur le système immunitaire.
 2) Hépatite granulomateuse + nécrose lobulaire sévère + activité inflammatoire + dépôts de fibrine et endothelite de la veine lobulaire centrale.
 3) Critères de sévérité et histologie. Claude EUGÈNE !26
  27. 27. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 8 Cholangite sclérosante secondaire Claude EUGÈNE !27 Cholangio-IRM ou Histologie
 semblables à CSP 1) 2) Amiodarone Atorvastatine Amoxicilline-Clavulanate Gabapentine Infliximab 6-mercaptopurine Sevoflurane Venlafaxine 1) Cholangite Sclérosante Primitive
 2) Éliminer d'autres causes: ischémie, VIH, post-transplantation.
  28. 28. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Cholangite sclérosante secondaire - Cholestase prolongée - Imagerie évocatrice Cholangio-IRM ou CPRE 2) ....................................................................... 1) Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique. Claude EUGÈNE !28
  29. 29. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 9 Hépatite granulomateuse 1) Claude EUGÈNE !29 Biopsie du foie 1) Allopurinol Carbamazepine Methyldopa Phenytoine Quinidine Sulphonamides 1) Accumulation circonscrite de macrophages (certains modifiés : cellules géantes multinuclées), couronne de lymphocytes.
  30. 30. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Hépatite granulomateuse - Histologie hépatique 1) - Élimination des causes classiques 2) ................................................................................ 1) Évaluée par un pathologiste expert.
 2) Infectieuses (tuberculose, Shistosoma, champignons); inflammatoires (sarcoidose), immunologiques (cholangite biliaire primitive, CBP)... Claude EUGÈNE !30
  31. 31. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 10 Stéatose hépatique aiguë 1) Claude EUGÈNE !31 Insuffisance hépatique aiguë + Autres organes Stéatose micro-vésiculaire extensive Amiodarone Didanosine Stavudine Valproate Zalcitabine 1) Parfois chez l'enfant traité par salicylates (aspirine) ou en cas de tetracycline parentérale, une forme aiguë grave, le syndrome de Reye.
  32. 32. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Stéatose hépatique aiguë Reconnue devant - Caractéristiques clinico-pathologiques 1) - Médicaments interférant avec les fonctions mitochondriales 2) .............................................................................. 1) Hypoglycémie, acidose lactique, hyper-ammoniémie, oedème cérébral. 2) Tableau 10 ci-dessus. Claude EUGÈNE !32
  33. 33. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 11 Stéatose non alcoolique 1) Claude EUGÈNE !33 Imagerie Biopsie du foie Corticoïdes 5-fluorouracile Irinotecan Lomitapide Methotrexate Mipomerson
 Tamoxiphène 
 1) Tableau de NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease ).
  34. 34. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Tableau de NAFLD 1) - Principaux médicaments
 Amiodarone, methotrexate, tamoxiphène, 5-fluorouracile, irinotécan - Arrêter ? Poursuivre ?
 Selon
 . Bénéfice du traitement
 . Risque hépatique .............................................................................. 1) NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease ). Claude EUGÈNE !34
  35. 35. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 12 Hyperplasie Nodulaire Régénérative (HNR) Claude EUGÈNE !35 Biopsie du foie 1) IRM 2) Azathioprine Busulfan Bleomycine Cyclophosphamide Cysteine arabinoside Carmustine Doxorubicine 6-thioguanine Oxaliplatine 3) 1) Nodules hépatocytaires, pas de fibrose (ou péri-sinusoïdale et septale incomplète) 2) L'IRM semble également avoir une sensibilité et une spécificité correctes (75-80%). 3) Oxaliplatine => HNR : 25% et SOS (syndrome d'obstruction sinusoïdale) => > 50%, dans une étude récente.
  36. 36. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Hyperplasie nodulaire régénérative Arrêter si possible le médicament en cause Claude EUGÈNE !36
  37. 37. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 13 Ductopénie 1) Claude EUGÈNE !37 Cholestase chronique Perte des canaux biliaires Azathioprine Androgènes Amoxicilline-Clavulanate Carbamazepine Chlorpromazine Erythromycine Estradiol Flucloxacilline Phenytoine Terbinafine Co-trimoxazole 1) Appelée aussi "Vanishing bile duct syndrome".
  38. 38. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Tableau 14 Tumeurs Claude EUGÈNE !38 Adénome 1) Carcinome 2) Pilule contraceptive 1) Androgènes anabolisants 3) 1) Incidence annuelle sous "pilule" : 3-4/100 000 versus 3/1000 000 dans la population générale. Progression possible vers un carcinome hépatocellulaire. Risque de saignement (douleurs), parfois intra- péritonéal et de rupture (risque de décès). 2) Diagnostic : Imagerie (IRM, scanner) / Histologie. 3) Après une médiane de 4 à 6 ans d'exposition.
  39. 39. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Tumeurs - Pilule contraceptive = risque d'adénome
 - Androgènes = risque de tumeurs du foie Claude EUGÈNE !39
  40. 40. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Diagnostic Claude EUGÈNE !40
  41. 41. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Diagnostic : introduction - Formes fréquentes :
 . Hépatite aiguë
 . Anomalies persistantes du bilan hépatique
 Sans cause évidente - Pas de biomarqueur spécifique - Diagnostic d'élimination Claude EUGÈNE !41
  42. 42. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Bilan hépatique Claude EUGÈNE !42
  43. 43. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES
 Bilan hépatique Claude EUGÈNE !43 Test Signification Spécificité ALAT 1) Cytolyse hépatocellulaire Assez bonne, si > 3 N ASAT 2) Cytolyse hépatocellulaire Faible (muscle, coeur...) Phosphatase alcaline Cholestase Obstrtuction Infiltration Faible (os...) Gamma-GT Cholestase Obstruction Faible (rein, pancréas...) Bilirubine totale Cholestase Obstruction Hémolyse 3) Faible 4) Albuminémie Insuffisance hépatique Faible 5) INR Insuffisance hépatique Carence vit. K, anticoagulants CPK 4) Atteinte musculaire Intérêt diagnostique ++ 6) Glutamate dehydrogenase Atteinte hépatocytaire (mitochondrie) 1) Transaminase, alanine aminotransferase. 2) Transaminase, aspartate aminotransferase. 3) Bilirubine non conjuguée, indirecte. 4) Trouble de captation, conjugaison ou excrétion 5) Malnutrition, syndrome néphrotique, cirrhose. 6) Différencie cytolyse musculaire et hépatique
  44. 44. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Quelques pièges... - Transaminases 1)
 a) Musculaire ?
 . ASAT > ALAT, augmentation des CPK (creatine phosphokinase)
 b) + forte augmentation LDH (lactate dehydrogenase)
 . Acetaminophène et aussi Ischémie, Lymphome
 c) Augmentation minime . Réponse réversible du foie au médicament ? 2)
 . Affection pré-existante ? NAFLD 3) ? 
 - Bilirubinémie totale . Conjuguée : défaut de recaptation ?
 . Indirecte (libre) : hémolyse ? maladie de Gilbert ? .............................................................................................................................................. 1) Alanine aminotransferase (ALAT) et aspartate aminotransferase (ASAT).
 2) Statines par exemple. 3) Non Alcoholic Liver Disease Claude EUGÈNE !44
  45. 45. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Bilan hépatique (1/2) - Dosages standards : 
 ALT 1), phosphatases alcalines (PAL), bilirubine totale
 - Substituts possibles : ASAT 2) à la place d'ALAT
 Gamma-GT : moins fiable que PAL ............................................................................................................................... 1) Transaminase, alanine aminotransferase.
 2) Transaminase, aspartate aminotransferase. Claude EUGÈNE !45
  46. 46. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Bilan hépatique (2/2) Augmentation persistante / 2ème mois de Bilirubine totale et Phosphatases alcalines = DILI chronique Claude EUGÈNE !46
  47. 47. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Éliminer une autre cause Claude EUGÈNE !47
  48. 48. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Diagnostic différentiel et atteinte du foie Claude EUGÈNE !48 Hépatocellulaire 1) ALAT/ASAT > 5 1) Cytolytique 2) Cholangite biliaire primitive. 3) Cholangite sclérosante primitive Cholestase ALAT/ASAT < 2 Virus
 . VHA, VHB, VHC / VHE, EBV, CMV Alcool
 Ischémie
 Auto-immune Obstruction
 . Bénigne / Maligne CBP 2)
 CSP 3)
  49. 49. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Diagnostic différentiel Claude EUGÈNE !49 Maladie Méthode Virus A, B, C, E IgM-anti-VHA / Ag HBS, IgM anti-HBc, ADN VHB /
 anti-VHC, ARN VHC / IgM et IgG anti-VHE, ARN VHE Virus CMV, EBV, herpès IgM et IgG anti-CMV, IgM et IgG anti-EBV, IgM et IgG anti-herpès Hépatite auto-immune Anticorps anti-nucléaires et muscle lisse, IgG, IgM, IgE, IgA Hépatite alcoolique Interrogatoire, Gamma-GT, Volume globulaire moyen Stéatohépatite non alcoolique Échographie, IRM Hépatite hypoxique / ischémique Hypotension, hypoxie, insuffisance cardiaque congestive Maladie de Wilson Céruloplasminémie +/- cuprurie des 24h, examen ophtalmologique Hémochromatose Saturation de la transferrine, ferritinémie Déficit en alpha-1-antitrypsine Dosage alpha-1-antitrypsine Maladie des voies biliaires Échographie, IRM, Cholangiographie rétrograde (cas particuliers)
  50. 50. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Diagnostic différentiel Quelques pièges Anti-VHC (-)
 Mais sujet à risque => PCR Porteur Ag HBs
 => ADN viral B (réactivation ?)
 CMV, EBV, herpès
 Surtout si :rash, adénopathies, lymphocytes atypiques
 Auto-anticorps, Dosage IgG
 Systématiques ! < 40 ans : maladie de Wilson ?
 Céruloplasminémie, cuprurie des 24h, examen ophtalmologique
 Claude EUGÈNE !50
  51. 51. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Exclure virus C et virus E Surtout si transaminases élevées et contexte - PCR => ARN du VHC
 - IgM anti-VHE ou ARN du VHE Claude EUGÈNE !51
  52. 52. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Imagerie - Typiquement normale
 - Échographie au minimum
 . Dysmorphie hépatique ?
 . Dilatation des voies biliaires ?
 - Autres examens si :
 . Douleurs
 . Cholestase
 Claude EUGÈNE !52
  53. 53. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Biopsie du foie Claude EUGÈNE !53
  54. 54. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Quand biopsier ? . Cas difficiles . Hépatite auto-immune ?
 . Aggravation ou non résolution
 Malgré l'arrêt de l'agent suspecté Claude EUGÈNE !54
  55. 55. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Méthodes de mise en cause Claude EUGÈNE !55
  56. 56. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandation Méthode de mise en cause CIOMS 1) appelée aussi RUCAM 2) 3) Prend en compte plusieurs items et donne un score de probabilité 4)
 - Relation temporelle
 - Exclusion d'une autre cause
 - Exposition à d'autres médicaments
 - Facteurs de risque
 - Données de la littérature
 - Réponse à une ré-exposition ........................................................................................................... 1) Council for International Organizations of Medical Sciences.
 2) Roussel-Uclaf Assessment Method. 3) Autres méthodes : "Clinical diagnostic scale" et "Strucured expert opinion process"
 4) > 8 = très probable; 6-8 = probable; 3-5 = possible; 1-2 = peu probable; < 0 = exclu
 Claude EUGÈNE !56
  57. 57. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Nouvelle exposition Claude EUGÈNE !57
  58. 58. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Recommandations Nouvelle exposition 1) Nouvelle exposition involontaire - Augmente le risque de décès ou de transplantation du foie
 Nouvelle exposition délibérée
 - Habituellement non recommandée - Parfois nécessaire dans certaines situations
 . Anti-tuberculeux
 . Cancérologie 
 (circonstances où les rechutes sont rarement sévères ) ........................................................................................................... 1) Une nouvelle exposition positive est définie par une augmentation des ALAT (transaminase, alanine aminotransferase) > 3 N.
 Claude EUGÈNE !58
  59. 59. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Tests génétiques Claude EUGÈNE !59
  60. 60. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Tests génétiques 1) Typage HLA - Peut aider au diagnostic de cas sélectionnés
 - Peut aider à distinguer :
 . DILI
 . Hépatite auto-immune 2) ............................................................................................ 1) D'importantes recherches sont en cours pour des biomarqueurs diagnostiques et pronostiques de DILI.
 2) Fréquence des allèles HLA DRB1*03:01 et *04:01 au cours de l'hépatite auto-immune. Claude EUGÈNE !60
  61. 61. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Pronostic Claude EUGÈNE !61
  62. 62. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Pronostic Clinique Ictère, encéphalopathie, saignement par coagulopathie, ascite 
 Biologie 1)
 Bilirubine conjuguée, TP, INR, facteur V, hypoalbuminémie
 Scores
 US DILIN severity index (5 grades)
 International DILI Expert Working Group (4 grades) 2) ..................................................................................................... 1) La seule augmentation des transaminases n'a pas de valeur pronostique. 
 L'association à un ictère a elle une valeur pronostique (Hy's law)
 2) Hospitalisation non prise en compte. 
 Claude EUGÈNE !62
  63. 63. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES DILI et chronicité À partir de quel délai ? - Hépatocellulaire (cytolytique) > 3 mois
 - Cholestatique > 6 mois
 - Délai idéal (?) > 1 an 1) 
 Risque faible de : 
 - Cirrhose
 - Ductopénie 2) et "Vanishing bile duct syndrome" 3)
 (au cours de formes cholestatiques) ..................................................................................................... 1) Une étude a montré une résolution complète au bout d'un an dans 92% des cas.
 2) Perte des canaux biliaires inter-lobulaires.
 3) Perte des canaux biliaires dans > 50% des espaces portes. Claude EUGÈNE !63
  64. 64. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Traitement Claude EUGÈNE !64
  65. 65. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Traitement
 a) Mesures générales Arrêter l'agent impliqué
 - Résolution rapide (jours ou semaines)
 Majorité des cas
 - Critère important de causalité
 Si ictère
 - Surveillance biologique rapprochée
 - Si encéphalopathie ou coagulopathie => hospitalisation
 Claude EUGÈNE !65
  66. 66. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Traitement
 b) Mesures spécifiques N-acetyl cystéine (NAC) - Pour paracétamol
 - Autres cas = ? Corticoïdes
 Éventuellement si auto-immunité ou signes marqués d'hypersensibilité Cholestyramine
 Éventuellement pour leflunomide et terbinafine Carnitine Éventuellement pour valproate Acide ursodesoxycholique (AUDC) Formes cholestatiques ? (pas de preuves) Claude EUGÈNE !66
  67. 67. HÉPATITES MÉDICAMENTEUSES Traitement
 c) Insufisance hépatique aiguë 
 - NAC (N acetyl-cystéine) 1) - Transplantation ? ........................................................................ 1) Adultes ayant une insuffisance hépatique aigüe d'origine idiosyncratique : a) NAC rapidement (dès encéphalopathie grade 1 à 2), b) on manque d'arguments scientifiques pour l'usage d'une corticothérapie. Claude EUGÈNE !67
  68. 68. RÉFÉRENCES EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol 2019;70:1222-1261. Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL et al. ACG clinical guidelines: the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. Am J Gastroenterol 2014;109:950-966.
 Claude EUGÈNE !68

×