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HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020

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HEPATITE C Après les recommandations américaines de 2020 (et celles de l'AFEF sur le traitement simplifié. Dépistage. Evaluation de la sévérité de la maladie du foie: FIB-4, APRI, Fibrotest, Fibromètre, élastométrie (Fibroscan). Bilan préthérapeutique. Traitement simplifié (Epclusa*, Maviret*). Conduite à tenir après traitement.

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HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020

  1. 1. Hépatite C Après les recommandations américaines publiées en 2020 1) 2) Claude EUGÈNE 1 1) Les recommandations de l'AFEF (Association Française pour l'Etude du Foie) seront également rappelées. 2) Voir aussi les autres topos sur l'hépatite C dans foiepratique.fr et Slideshare
  2. 2. Hépatite C Principales abréviations VHC Virus de l'hépatite C VIH Virus de l'Immuno-déficience Humaine AFEF Association Française pour l'Etude du Foie HAS Haute Autorité de Santé Claude EUGÈNE 2
  3. 3. Hépatite C Histoire naturelle Claude EUGÈNE 3 HÉPATITE AIGUË Guérison 30% Hépatite chronique 70% Cirrhose 20% en 20 ans Insuffisance hépatique Hypertension portale Carcinome hépatocellulaire 3% / an
  4. 4. Hépatite C Qui dépister ? > 18 ans Au moins une fois dans la vie 1) (Voir tableau suivant) < 18 ans Si facteur de risque 2) À répéter si besoin, annuellement ou à la demande Toxicomanie, Homosexuels masculins VIH (+) 3) ... ................................................................................................ 1) Auparavant, en l'absence de facteur de risque, un dépistage systématique était recommandé pour les personnes nées entre 1945 et 1965. 2) Cf tableau plus bas. 3) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine. Claude EUGÈNE 4
  5. 5. Hépatite C Claude EUGÈNE 5 Qui dépister 1) Exposition Conditions Comportements Transfusion < 1992 Facteurs de coagulation < 1987 Greffe d'organe Hémodialyse Soignants 2) Enfant né de mère VHC 3) (+) Incarcération Infection par le VIH 4) Atteinte hépatique inexpliquée Donneurs (et receveurs) d'organes Toxicomanie IV ou nasale Homosexuels masculins 1) D'après AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection. Hepatology 2020;71:686-721. 2) Piqure ou exposition muqueuse avec personne VHC 3) (+) 3) VHC = Virus de l'Hépatite C. 4) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine.
  6. 6. Hépatite C Comment dépister ? Méthodes a) TROD 1) Test Rapide d'Orientation Diagnostique - Pour qui ? Personnes à risque éloignées des structures classiques de prise en charge - Comment ? Prélèvement d'une goutte de sang au bout du doigt - Signification ? a) (-) => pas d'infection, sauf si immunodépression sévère 2) ou exposition < 3 mois (refaire alors dans 3 mois TROD ou prélèvement veineux) b) (+) => À confirmer par la méthode classique ci-dessous b) Prélèvement veineux Test immuno-enzymatique (EIA ou ELISA) ............................................................................................................................................................................................ 1) Recommandation de l'HAS (Haute Autorité de Santé) 2) Faire une recherche de l'ARN du VHC par PCR. Claude EUGÈNE 6
  7. 7. Hépatite C Que signifie un anti-VHC (+) ? Trois possibilités a) Infection active Aiguë ou Chronique => ARN VHC (+) en PCR b) Infection guérie => ARN VHC (-) en PCR c) Faux positif Rare Claude EUGÈNE 7
  8. 8. Hépatite C Quand rechercher l'ARN du VHC par PCR? Sérologie (Anti-VHC 1) ) a) (+) => ARN du VHC par PCR 2) b) (-) = > ARN du VHC quand même... Si a) Exposition au VHC les 6 dernier mois 3) b) Immunodépression (VIH 4) +, etc) ............................................................................................................................................. 1) Dire au patient que cet anticorps n'indique pas à lui seul une guérison et qu'il n'est pas protecteur... 2) Pour confirmer une infection virale actuelle. Après une guérison (spontanée ou après traitement), il persiste habituellement une sérologie anti-VHC (+), il faut donc refaire une recherche d'ARN en cas de doute, en particulier chez les patients à risque (toxicomanes, homosexuels masculins). 3) On peut aussi refaire la sérologie VHC au bout de 3 mois. 4) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine Claude EUGÈNE 8
  9. 9. Hépatite C ARN quantitatif ? (Charge virale) Avant de débuter un traitement anti-viral 1) Génotypage ? S'il peut influencer le traitement 2) ......................................................................................................................... 1) La charge virale peut influencer la durée d'un traitement par ledipasvir/ sofosbuvir. 2) Génotypage non toujours nécessaire depuis les traitements pangénotypiques. Utile en cas d'échec d'un premier traitement par anti-viraux directs. Claude EUGÈNE 9
  10. 10. Hépatite C Patient ARN VHC (+) : quels conseils ? a) Alcool = Stop 1) Surtout si fibrose avancée Si besoin => aide d'un addictologue b) Précautions à prendre Tableau plus bas .......................................................................................................... 1) Cependant, la poursuite d'une consommation d'alcool n'est pas une contre-indication au traitement. Claude EUGÈNE 10
  11. 11. Hépatite C Expliquer les précautions à prendre 1) (1/2) (Transmission par le sang 2) ) Claude EUGÈNE 11 Hygiène Sexe Drogue Pas de partage de: - Brosse à dent - Rasoir Saignement => pansement Surfaces contaminées => eau de Javel Patients VIH 3) (+) Partenaires multiples => Préservatif 4) Pas de partage (seringue, cotton, etc) 1) Personne anti-VHC (+) et contagieuse, donc avec ARN VHC (+). 2) Pas de don du sang, pas de don d'organe. 3) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine. 4) En dehors de ces cas la transmission sexuelle est rare.
  12. 12. Hépatite C Expliquer les précautions à prendre (2/3) Autres virus a) Sérologie VIH 1) Précautions, traitement... b) Sérologie VHB 1) Si Ag HBs (-), anti-HBc (-), anti-HBs (-) => vacciner c) Sérologie VHA 1) Si anticorps (-) => vacciner (Maladie du foie => vacciner aussi contre le pneumocoque) ...................................................................................................................................................................................................... 1) VIH = Virus de l'Immuno-déficience Humaine; VHB = Virus de l'hépatite B, VHA = Virus de l'hépatite A. Claude EUGÈNE 12
  13. 13. Hépatite C Expliquer les précautions à prendre (3/3) Cirrhose : => Pas d'excès de paracétamol ( < 2 g/j ) => Attention à : - Certaines phytothérapies - Médicaments néphrotoxiques : AINS 1) ... ................................................................................................................................................................. 1) AINS = Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens Claude EUGÈNE 13
  14. 14. Hépatite C Rechercher des comorbidités 1) Coinfection virale Ag HBs, anti-HBc, anti-HBs; sérologie VIH 1) 2) Consommation d'alcool 3) Syndrome métabolique Surpoids ou obésité, HTA 2) , diabète, dyslipidémie 4) Insuffisance rénale sévère .................................................................................................. 1) VIH = Virus de l'Immunodéficience Humaine 2) HTA = Hypertension artérielle Claude EUGÈNE 14
  15. 15. Hépatite C Bilan sanguin initial 1) NFS-plaquettes ASAT, ALAT, GGT 2) Bilirubine Débit de filtration glomérulaire (créatininémie) Glycémie Sérologies VIH et VHB 3) .................................................................................. 1) Recherche du génotypage non nécessaire si le cadre du parcours simplifié peut s'appliquer. 2) ASAT = Aspartate aminotransferase, ALAT = alanine aminotransferase (transaminases). GGT = gammaglutamyl transferase. 3) VIH = Virus de l'Immunodéficience Humaine, VHB =Virus de l'Hépatite B => Ag HBs, anticorps anti-HBc et anti-HBs. Claude EUGÈNE 15
  16. 16. Hépatite C Évaluer la sévérité de la maladie du foie Comment ? (1/2) a) Clinique Hépatomégalie, splénomégalie Angiomes stellaires, érythème palmaire b) Échographie Dysmorphie hépatique, splénomégalie Circulation collatérale... Claude EUGÈNE 16
  17. 17. Hépatite C Évaluer la sévérité de la maladie du foie Comment ? (2/2) c) Scores biologiques 1) FIB-4 (Âge (ans) x ASAT (U/L)) / (plaquettes (109/L) x ALAT (UI/L)) APRI ((ASAT/N) 100) / plaquettes (109/L) Fibrotest* 2) Alpha-2 macroglobuline, apolipoprotéine A1, haptoglobine, bilirubine, GGT Fibromètre* 2) Alpha-2 macroglobuline, acide hyaluronique, plaquettes, TP, ASAT, ALAT, urée d) Élastométrie ultrasonore (Fibroscan*) (+++) Décrite plus bas ..................................................................................................................................................... 1) ALAT Alanine aminotransferase, ASAT = Aspartate aminotransferase (transaminases); N = Limite supérieure de la normale 2) Validés en France. Claude EUGÈNE 17
  18. 18. Hépatite C Fibrose hépatique sévère ? Fibrose extensive (F3) / Cirrhose (F4) Élastométrie (Fibroscan*) 10 kPa 15 kPa Claude EUGÈNE 18 Non ? Oui
  19. 19. Hépatite C Évaluer la fibrose Synthèse (1/2) Fibrose significative (> F2) (Seuils admis par l’AFEF (1) - Fibroscan* > 7 kPa - Fibrotest* > 0,48 - Fibromètre* > 0,41 Indications de la PBH (ponction biopsie hépatique) - Discordance entre les tests non invasifs - Co-morbidité ................................................................................................................ 1) Association Française d’Etude du Foie Claude EUGÈNE 19
  20. 20. Hépatite C Évaluer la fibrose Synthèse (2/2) Maladie hépatique sévère (F2-F3) Écartée si 1) - Fibroscan* < 10 kPa - Fibrotest* < 0,58 - Fibromètre* < 0,786 ................................................................................................................ 1) Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez l'adulte (date de validation: 18 septembre 2019) Claude EUGÈNE 20
  21. 21. Hépatite C En cas cirrhose : 2 réflexes a) Recherche de varices oesophagiennes b) Dépistage semestriel du CHC 1) - Échographie (+++) - Alpha foetoprotéine (optionnel) ............................................................................................................................................................................ 1) CHC = carcinome hépatocellulaire. Claude EUGÈNE 21
  22. 22. Hépatite C Traitement (1/10) Éradiquer l'hépatite C => Diminuer la mortalité - Cirrhose - Carcinome hépatocellulaire => Diminuer les manifestations extra-hépatiques - Vascularite cryoglobulinémique - Lymphome non hodgkinien Claude EUGÈNE 22
  23. 23. Hépatite C Traitement (2/10) Recommandations américaines récentes 1) Traiter tous les adultes 2) ayant une hépatite C, aiguë ou chronique .................................................................................. 1) AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection. Hepatology 2020;71:686-721. 2) Y compris ceux qui n'ont pas ceux qui n'ont pas arrêté l'alcool ou la drogue. Claude EUGÈNE 23
  24. 24. Hépatite C Traitement (3/10) Traitements actuels Rapidement efficaces 1) Bien tolérés Sûrs ....................................................................................... 1) Éradication du virus: 95% des cas (en 8 à 12 semaines). Claude EUGÈNE 24
  25. 25. Hépatite C Traitement (4/10) Adulte naïf 1), non cirrhotique ou cirrhose compensée => Traitement simplifié ......................................................................................... 1) Encore jamais traité 2) Bureau C, Fontaine H, de Lédinghen V. Recommandations pour l'élimination de l'infection par le VHC en France. Site internet de l'AFEF: www.afef.asso.fr 3)Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez l'adulte (date de validation: 18 septembre 2019) Claude EUGÈNE 25
  26. 26. Hépatite C Traitement Recommandations AFEF Claude EUGÈNE 26 ARN + Hépatite déjà traitée ? Co-morbidité ? oui non Fibroscan* < 10 kPa Fibrotest* < 0,58 Fibromètre* < 0,78 Spécialiste Généraliste non oui
  27. 27. Hépatite C Claude EUGÈNE 27 Bilan avant traitement simplifié Fibrose ? Médicaments ? Bilan viral FIB-4 Autres scores: . Fibrotest* 1) . ELF 2) . Autres 3) Risques: . Interférence 4) (+++) . Hépatotoxicité 5) Vérifier aussi: . Phytohérapie . Compléments alimentaires Charge virale C Sérologie VIH 6) Ag HBs Bilan hépatique Albuminémie INRCirrhose ? FIB-4 > 3,25 Fibroscan* > 12,5 kPa Hépatomégalie nodulaire Plaquettes < 150000/mm3 NFS-plaquettes Transaminases Bilirubinémie Échographie Créatinémie (Débit filtration glomérulaire) Test de grossesse (Juste avant début traitement) 1) Fibrosure* aux USA. 2) ELF = Enhanced Liver Fibrosis 3) Autres scores de fibrose: Fibromètre*, APRI 4) https://www.hep-druginteractions.org/checker 5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/#IX-S 6) VIH =Virus de l'immuno-déficience humaine
  28. 28. Hépatite C Claude EUGÈNE 28 Non indication au traitement simplifié 1) Malade ayant déjà été traité Consommation d'alcool à risque Cirrhose décompensée Carcinome hépatocellulaire (CHC) Co-infection virale Insuffisance rénale 3) Grossesse Anamnèse Clinique Score de Child-Pugh B et C; > 7 Échographie < 6 mois Virus B (Ag HBs +); VIH 2) (sérologie) Créatininémie Test 1) Recours au spécialiste 2) VIH = Virus de l'immuno-déficience humaine. 3) Débit de filtration glomérulaire < 30 ml/mn/1,73 m2.
  29. 29. Hépatite C Traitement (5/10) Conditions du "traitement simplifié" Résumé 1) - Pas de maladie hépatique sévère - Pas de comorbidité 2) - Pas de traitement antérieur par un antiviral d'action directe ...................................................................................... 1) Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez l'adulte (date de validation: 18 septembre 2019) 2) Pas de co-infection virale B ou VIH; pas d'insuffisance rénale. sévère... Claude EUGÈNE 29
  30. 30. Hépatite C Traitement (6/10) Interférences médicamenteuses : Attention ! - hep-druginteractions.org - smartphone: HEP iChart Attention aussi à d'autres interférences - Millepertuis - Pamplemousse, orange sanguine Claude EUGÈNE 30
  31. 31. Hépatite C Traitement (7/10) Avec quoi ? a) MAVIRET * Glecaprevir (100 mg) / Pibrenstavir (40 mg) Génotypes 1 à 6 3 cp en une prise avec de la nourriture 8 semaines (cirrhose : 12 semaines) b) EPCLUSA* Sofosbuvir (400 mg) / Velpatasvir (100 mg) Génotypes 1, 2, 3 1), 4, 5, 6 1 cp/j 12 semaines ........................................................................................... 1) Génotype 3 en l'absence de la mutation Y93H, sinon glecaprevir / pibrenstavir ou un autre traitement. Claude EUGÈNE 31
  32. 32. Hépatite C Traitement (8/10) Quels risques ? 1) a) Diabète traité Risque d'hypoglycémie b) Anticoagulation par warfarine Surveiller l'INR (Risque d'une diminution de l'efficacité) ............................................................................................. 1) Selon les besoins, contact par téléphone, télé-consultation, consultation classique. Claude EUGÈNE 32
  33. 33. Hépatite C Traitement (9/10) Quelle surveillance ? a) Au cas par cas - Contact par téléphone, télé-consultation - Consultation classique. b) Réponse au traitement ? - 12 semaines après la fin du `traitement - ARN du VHC par PCR, transaminases 1) ............................................................................................. 1) Alanine aminotransferase (ALAT), aspartate aminotransferase (ASAT). Claude EUGÈNE 33
  34. 34. Hépatite C Traitement (10/10) Le point 12 semaines après la fin du traitement Claude EUGÈNE 34 Si ARN du VHC (-) => Réponse virale soutenue = guérison de l'infection MAIS Si Cirrhose =>Continuer le dépistage du CHC 1) Si transaminases 2) élevées => Chercher une autre maladie du foie (alcool ?, NASH 3) ?, etc) Si ARN du VHC (+) => milieu spécialisé 1) CHC = Carcinome hépatocellulaire 2) Transaminases = alanine aminotransferases (ALAT), aspartate aminotransferases (ASAT). 3) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis.
  35. 35. Hépatite C 12 semaines après l'arrêt du traitement Synthèse RVS (Réponse Virologique Soutenue) ARN du VHC non détectable en PCR = Guérison de l'infection virale Sérologie virale reste + Prévenir le malade Comportements à risque Risque de ré-infection Recherche régulière de l'ARN du VHC par PCR Claude EUGÈNE 35
  36. 36. Hépatite C Claude EUGÈNE 36 Surveillance après traitement RVS 1) : oui non Cirrhose : => dépistage semestriel du CHC 2) => dépistage des varices oesophagiennes Idem Risque de ré-infection virale C : (Toxicomanie, homosexuels masculins) => ARN VHC annuel ou si anomalie biologique (augmentation ALAT, ASAT 3), bilirubine) Avis spécialisé => en vue nouveau traitement Surveillance tous 6 à 12 mois 1) RVS = Réponse virologique soutenue 2) CHC = Carcinome hépatocellulaire
  37. 37. Hépatite C Hépatite aiguë (1/3) Définition arbitraire 6 premiers mois Contexte Toxicomanie, exposition à du sang contaminé... Symptômes Minimes et non spécifiques 1) ................................................................................... 1) Fatigue, anorexie, douleurs abdominales, nausées, fébricule. Claude EUGÈNE 37
  38. 38. Hépatite C Hépatite aiguë (2/3) Biologie Voir aussi le tableau plus bas - Délai d'apparition après l'exposition - Anticorps anti-VHC : 2 à 3 mois - ARN du VHC : 2 à 3 semaines - Bilan hépatique Toutes les 2 à 4 semaines, jusqu'à guérison ALAT, ASAT 1), bilirubine, INR 2) ............................................................................................................... 1) ALAT = alanine aminotransferase, ASAT = aspartate aminotransferase (transaminases). 2) Insuffisance hépatique aiguë = rare (< 1%), mais si: INR > 1,5, encéphalopathie hépatique => transfert dans un centre de transplantation hépatique. Claude EUGÈNE 38
  39. 39. Hépatite C Claude EUGÈNE 39 Hépatite aiguë : biologie 1) ALAT 2) - Brusque augmentation . Suggestif . Non spécifique (alcool...) - Normales parfois Anticorps anti-VHC - Apparition retardée . Peut rester (-) 6 mois - Séroconversion non constante . Immuno-dépression , sujet VIH (+) 3) ARN du VHC (PCR) - Peut être (-) au début - (+) d'emblée = Aigu ou Chronique ? . Exclure aussi une autre cause 4) - Fluctuation > 1 log10 UI/ml en faveur infection aiguë 1) D'après AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection. Hepatology 2020;71:686-721. 2) ALAT = alanine aminotransferase (transaminase). 3) VIH = Virus de l'Immuno-dépression Humaine. 4) Hépatite aiguë A ou B (ou surinfection Delta sur hépatite B), hépatite E, hépatite auto-immune...
  40. 40. Hépatite C Hépatite aiguë (3/3) Conduite à tenir - Ne pas attendre (une résolution spontanée 1) ) => Traiter (Mêmes traitements que pour l'hépatite chronique) - Si toxicomanie => Addictologue - Conseiller => Stop alcool => Éviter paracétamol => Ne pas contaminer l'entourage (En période aiguë certains recommandent l'usage du préservatif) ................................................................................................................ 1) 20% à 50% des cas, dans les 6 mois suivant l'infection. Ne pas se contenter d'une seule recherche (-) de l'ARN du VHC. Claude EUGÈNE 40
  41. 41. RÉFÉRENCES AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases- Infectious Diseases Society of America Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection. Hepatology 2020;71:686-721. Bureau C, Fontaine H, de Lédinghen V. Recommandations pour l'élimination de l'infection par le VHC en France. Site internet de l'AFEF: www.afef.asso.fr Site internet de l'HAS. Hépatite C: prise en charge simplifiée chez l'adulte (date de validation: 18 septembre 2019) Claude EUGÈNE 41

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