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HEPATITE B

D'après les guidelines américaines

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Claude EUGENE
HÉPATITE B : TRAITEMENT

Guidelines américaines 2015 *

(chez l’adulte)
* AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B

Terrault NA et al. Hepatology 2016

1
Claude EUGENE
Hépatite B : l’histoire naturelle
4 phases sucessives possibles
• Immuno-tolérance

- ADN viral très élevé

- ALAT = N (homme < 30 UI/ml, femme < 19 UI/ml)
• Immuno-active Ag HBe (+)

- ADN élevé

- ALAT > N
• Portage inactif de l’Ag HBs, Ag HBe (-) et anti-HBe (+)

- ADN bas ou indétectable (< 2000 UI/ml ou < 20000 UI/ml)

- ALAT = N

(4 à 20% d’entre eux redeviennent HBe [+])
• Réactivation immune Ag HBe (-)

- 10-20% des patients devenus anti-HBe (+) gardent ADN > N et ALAT > N

- 10-20% ont une réactivation après des années d’inactivité
2
Claude EUGENE
Patient Ag HBs (+) : Quelle
évaluation ?
• Clinique

- Virus et CHC * dans la famille ? Statut viral du conjoint ?

- Signes de maladie du foie ? Vaccinations à jour ? Consommation d’alcool ?
• Bilan hépatique

- ASAT, ALAT, PAL, bilirubine, albumine, TP et INR, plaquettes / GGT, AFP **
• Sérologies et virologie

- Ag HBe, anti-HBe; quantification de l’ADN viral

- Sérologies DELTA, VHC, VIH (co-infection ?)

- Sérologie VHA (anticorps totaux : vaccin si [-])
• Imagerie / Staging

- Echographie abdominale

- Fibroscan ® ou biologie (Fibrotest®, FIB-4, APRI)

- Si besoin : biopsie du foie


* CHC : Carcinome hépatocellulaire; ** AFP : alpha foetoprotéine
3
Claude EUGENE
Hépatite immuno-active

[HBe (+) ou HBe (-)] 

(Celle qu’il faudra traiter)

Comment la reconnaître ?
• En cas d’élévation de :

- ALAT > 2 N (ou atteinte histologique significative)

- ADN > 2000 UI/ml si Ag HBe (-) et > 20000 UI/ml si Ag HBe (+) *

Si ALAT > N et < 2 N : évaluer sévérité : PBH **, test non invasifs
• En cas de cirrhose :

- Traiter si ADN (+), quel que soit l’ALAT
* Taux d’ADN compatibles avec une phase immuno-active, suffisants
pour envisager un traitement , mais sans indication absolue
** PBH : Ponction biopsie hépatique
4
Claude EUGENE
Qui traiter ? Comment ?
• L’hépatite immuno-active 

- Ag HBe (+)

- Ag HBe (-) (Si persistance ou réactivation de l’activité)
• Avec quoi ? * :

- soit le Peg-IFN **

- soit un traitement oral : 

entecavir (BARACLUDE ®)

ou

tenofovir (VIREAD®)


* Pratiquement pas de résistance avec ces médicaments

** IFN = Interféron
5
Claude EUGENE
Quand choisir l’IFN-PEG * ?
• En cas de souhait d’une durée déterminée du traitement

Généralement 48 semaines
• En l’absence de contre-indications : 

Maladies auto-immunes, problème psychiatrique non contrôlé,
cardiopathie sévère, cytopénies, épilepsie non contrôlée, 

cirrhose décompensée
• En cas d’une probable bonne tolérance des effets
secondaires


* IFN-PEG : Interféron pegylé
6

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HEPATITE B

  • 1. Claude EUGENE HÉPATITE B : TRAITEMENT
 Guidelines américaines 2015 *
 (chez l’adulte) * AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B
 Terrault NA et al. Hepatology 2016
 1
  • 2. Claude EUGENE Hépatite B : l’histoire naturelle 4 phases sucessives possibles • Immuno-tolérance
 - ADN viral très élevé
 - ALAT = N (homme < 30 UI/ml, femme < 19 UI/ml) • Immuno-active Ag HBe (+)
 - ADN élevé
 - ALAT > N • Portage inactif de l’Ag HBs, Ag HBe (-) et anti-HBe (+)
 - ADN bas ou indétectable (< 2000 UI/ml ou < 20000 UI/ml)
 - ALAT = N
 (4 à 20% d’entre eux redeviennent HBe [+]) • Réactivation immune Ag HBe (-)
 - 10-20% des patients devenus anti-HBe (+) gardent ADN > N et ALAT > N
 - 10-20% ont une réactivation après des années d’inactivité 2
  • 3. Claude EUGENE Patient Ag HBs (+) : Quelle évaluation ? • Clinique
 - Virus et CHC * dans la famille ? Statut viral du conjoint ?
 - Signes de maladie du foie ? Vaccinations à jour ? Consommation d’alcool ? • Bilan hépatique
 - ASAT, ALAT, PAL, bilirubine, albumine, TP et INR, plaquettes / GGT, AFP ** • Sérologies et virologie
 - Ag HBe, anti-HBe; quantification de l’ADN viral
 - Sérologies DELTA, VHC, VIH (co-infection ?)
 - Sérologie VHA (anticorps totaux : vaccin si [-]) • Imagerie / Staging
 - Echographie abdominale
 - Fibroscan ® ou biologie (Fibrotest®, FIB-4, APRI)
 - Si besoin : biopsie du foie 
 * CHC : Carcinome hépatocellulaire; ** AFP : alpha foetoprotéine 3
  • 4. Claude EUGENE Hépatite immuno-active
 [HBe (+) ou HBe (-)] 
 (Celle qu’il faudra traiter)
 Comment la reconnaître ? • En cas d’élévation de :
 - ALAT > 2 N (ou atteinte histologique significative)
 - ADN > 2000 UI/ml si Ag HBe (-) et > 20000 UI/ml si Ag HBe (+) *
 Si ALAT > N et < 2 N : évaluer sévérité : PBH **, test non invasifs • En cas de cirrhose :
 - Traiter si ADN (+), quel que soit l’ALAT * Taux d’ADN compatibles avec une phase immuno-active, suffisants pour envisager un traitement , mais sans indication absolue ** PBH : Ponction biopsie hépatique 4
  • 5. Claude EUGENE Qui traiter ? Comment ? • L’hépatite immuno-active 
 - Ag HBe (+)
 - Ag HBe (-) (Si persistance ou réactivation de l’activité) • Avec quoi ? * :
 - soit le Peg-IFN **
 - soit un traitement oral : 
 entecavir (BARACLUDE ®)
 ou
 tenofovir (VIREAD®) 
 * Pratiquement pas de résistance avec ces médicaments
 ** IFN = Interféron 5
  • 6. Claude EUGENE Quand choisir l’IFN-PEG * ? • En cas de souhait d’une durée déterminée du traitement
 Généralement 48 semaines • En l’absence de contre-indications : 
 Maladies auto-immunes, problème psychiatrique non contrôlé, cardiopathie sévère, cytopénies, épilepsie non contrôlée, 
 cirrhose décompensée • En cas d’une probable bonne tolérance des effets secondaires 
 * IFN-PEG : Interféron pegylé 6
  • 7. Claude EUGENE Quand choisir les analogues ? • Puissants • Bien supportés • Durée de traitement longue …
 
 (Quand les arrêter ?) 7
  • 8. Claude EUGENE Hépatite Ag HBe (+) 
 Quant arrêter l’analogue ? • Après séroconversion Ag HBe (+) → Ag HBe (-) • Après au moins 12 mois de consolidation suivant :
 - La normalisation des ALAT
 - La non détectabilité de l’ADN viral B • Alternative : traiter jusqu’à disparition de l’Ag HBs
 - En particulier en cas de cirrhose • En cas d’arrêt : guetter la rechute :
 - ALAT tous les 3 mois * * Certains recommandent une surveillance plus rapprochée, surtout au début 8
  • 9. Claude EUGENE Hépatite Ag HBe (-) 
 Une durée de traitement indéfinie ? • Cirrhose : 
 - Pas d’arrêt • ALAT = N, mais ADN viral + 
 - Pas d’arrêt • Si perte de l’Ag HBs : envisager l’arrêt, mais :
 - surveiller ALAT tous les 3 mois 9
  • 10. Claude EUGENE Persistance * d’une virémie sous analogues
 Que faire ? • Persistance d’une virémie faible (< 2000 UI/ml)
 - sous entecavir ou tenofovir
 - et quel que soir le taux d’ALAT Continuer l’analogue, en monothérapie • En cas d’échappement
 (! ADN d’1 log au dessus du nadir, ou ADN à 100 UI/ml si ADN (-) avant)
 Envisager confirmation de l’échappement, puis recherche résistances
 et procéder à :
 - soit un switch
 - soit un add-on
 
 * Virémie persistante : 
 - Classiquement > 48 semaines, 
 - avec entecavir et tenofovir > 96 semaines 10
  • 11. Claude EUGENE Les analogues, le rein et l’os • La posologie doit être adaptée à la fonction rénale (clairance de la créatinine) • Insuffisance rénale, hypo-phosphatémie, ont été décrits sous tenofovir • Sous tenofovir il faut doser avant le traitement, puis au moins chaque année :
 - créatininémie, phosphorémie,
 - glycosurie, protéinurie • Si facteurs de risque, envisager ostéodensitométrie … • L’AASLD n’a pas choisi entre entecavir et tenofovir 11
  • 12. Claude EUGENE Et en cas de grossesse ? • Les enfants né d’une mère Ag HBs (+) doivent recevoir une vaccination +/- des immunoglobines spécifiques • Si ADN > 200 000 UI/ml un traitement oral peut réduire la transmission péri-natale :
 - lamivudine, telbivudine et tenofovir ont été étudiés
 - début à 28-32 semaines de gestation
 - ce traitement était arrêté à la naissance ou 3 mois après
 - il faut surveiller la virémie en cas d’arrêt du traitement • Il n’y a pas de bénéfice prouvé de la césarienne • L’allaitement n’est pas contre-indiqué 12