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HEPATITE AIGUE

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HEPATITE AIGUE Causes: médicaments (paracétamol, autres), virus (A,B, C, D, E, CMV, varicelle-zona, herpès, parvovirus B19, autres), toxiques (alcool, champignons), vasculaires (foie de choc, Budd-Chiari), hépatite auto-immune, maladie de Wilson. Traitement médical (antiviral, N-acétylcystéine, acyclovir). Transplantation hépatique (pour quoi, pour qui)

Published in: Health & Medicine
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HEPATITE AIGUE

  1. 1. H�PATITE AIGU� Conduite � tenir Claude EUG�NE 1 Voir aussi les topos sur h�patite B, h�patite C, h�patite E, h�patite alcoolique, h�patites auto-immune ou h�patites m�dicamenteuses, dans foiepratique.fr et slideshare.
  2. 2. H�PATITE AIGU� Introduction Claude EUG�NE 2
  3. 3. H�PATITE AIGU� D�finition Inflammation du foie de dur�e < 6 mois Survenue possible sur une cirrhose pr�-existante 1) ....................................................................................................................................... 1) Une h�patite aigu� peut survenir sur une cirrhose pr�-existante et entra�ner une "ACLF" (Acute-on-chronic liver failure) ACLF = D�compensation (ascite, enc�phalopathie, h�morragie digestive) + d�faillance d'1 ou plusieurs organes (foie, rein, cerveau, coagulation, circulation, respiration). Une transplantation h�patique en urgence peut s'av�rer n�cessaire. Moreau R, Jalan R, Gines P et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013;144:1426-1437 Claude EUG�NE 3
  4. 4. H�PATITE AIGU� �pid�miologie Europe et USA Causes les plus fr�quentes: - M�dicaments 1) - Virus ........................................................... 1) En t�te de liste: parac�tamol. Claude EUG�NE 4
  5. 5. H�PATITE AIGU� Biologie (1/2) 1) �valuer la gravit� a) Forme s�v�re 1) TP < 50% ou INR > 1,5 => Hospitalisation en milieu sp�cialis� b) Forme grave Fulminante ou subfulminante 2) Facteur V < 20% si < 30 ans, < 30% si > 30 ans Enc�phalopathie h�patique => Centre de transplantation du foie ..................................................................................................... 1) Souvent ict�rique (bilirubine augment�e). 2) D�lai ict�re / enc�phalopathie: < 2 semaines = fulminante; 2 semaines � 3 mois = sub-fulminante. Claude EUG�NE 5
  6. 6. H�PATITE AIGU� Biologie (2/2) 2) Cytolytique / Cholestatique / Mixte 1) Cytolytique Si rapport ALAT 2) / phosphatases alcalines > 5 Cholestatique Si rapport ALAT / phosphatases alcalines < 2 Mixte Rapport ALAT / phosphatases alcalines > 2 et < 5 ................................................................................................................................ 1) Classification utilis�e notamment lors des h�patites m�dicamenteuses. 2) Alanine aminotransferase (transaminase) Claude EUG�NE 6
  7. 7. H�PATITE AIGU� Manifestations cliniques - Absentes - Non sp�cifiques - Asth�nie - Troubles digestifs - Syndrome grippal - Arthralgies - Ict�re ? 1) - Gravit� ? - Enc�phalopathie ? 2) - Disparition de la matit� h�patique ? - Signes de cirrhose ? 3) .............................................................................................................. 1) Inconstant. � rechercher au niveau des conjonctives, � la lumi�re naturelle si possible. 2) Stade 1: ast�rixis, ralentissement psycho-moteur, stade 2: confusion, stade 3: stupeur, somnolence, stade 4: coma. 3) H�patom�galie ferme, spl�nom�galie, angiomes stellaires, �ryth�me palmaire, ascite. Claude EUG�NE 7
  8. 8. H�PATITE AIGU� Causes Claude EUG�NE 8
  9. 9. H�PATITE AIGU� Obstruction biliaire Souvent facilement �voqu�e 1) 1) Lithiase du chol�doque - Douleurs �pigastre et/ou hypochondre droit - Fi�vre Et polynucl�ose neutrophile - Ict�re 2) Cancer Ampullome vat�rien, cancer du pancr�as, cholangiocarcinome 3) Autres Cholangite scl�rosante primitive ou secondaire ........................................................................................................................ 1) Confirm�e par l'imagerie: �chographie (1�re ligne) puis selon les cas: cholangio- IRM, scanner, voire �choendoscopie. Claude EUG�NE 9
  10. 10. H�PATITE AIGU� Causes les plus fr�quentes 1) 1) M�dicaments Parac�tamol en 1er 2) Virus A 2), B 2), E (+++) .......................................................................... 1) En Occident 2) Pr�vention simple: vaccin pour A et B; pour E, surtout en Chine. Claude EUG�NE 10
  11. 11. H�PATITE AIGU� M�dicaments 1�re cause en Occident 1) Plus de 50% des h�patites graves = m�dicamenteuses 2) �l�ments du diagnostic - Chronologie - R�gression � l'arr�t (rechute � la r�introduction / � �viter) - Exclusion des autres causes - Bases de donn�es sur le net (livertox) - Recommandations de l'EASL 3) .......................................................................................... 1) Pr�valence : 14 � 19/100000. 2) La plupart dues au parac�tamol. 3) EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol 2019;70:1222-1261. Claude EUG�NE 11
  12. 12. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 12 H�patites m�dicamenteuses: 3 types 1) H�patotoxicit� : Directe Idiosyncrasique 3) Indirecte Fr�quence +++ rare +/- Dose-d�pendance (+) (-) (+/-) Pr�dictible 2) (+) (-) (+/-) Latence jours jours � ann�es mois Exemples Parac�tamol Amiodarone Aspirine Chimioth�rapie M�thotrexate Acide clavulanique C�phalosporines Fluoroquinolone Isoniazide Minocycline Nitrofuranto�ne Anticorps monoclonaux Chimioth�rapie Cortico�des Inhibiteurs prot�ine kinase 1) D'apr�s Parlati L, Fontaine H. Prise en charge d'une h�patite aigu�. H�pato-Gastro et Oncologie digestive 2019;26:751-759. 2) Recoupe les constatations faites chez l'animal. 3) Si immuno-m�di�: possibilit� de rash, arthralgies et DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
  13. 13. H�PATITE AIGU� H�patite au parac�tamol 1) a) Tentative de suicide b) M�susage Dose th�rapeutique (2 � 3 g) 2), mais facteurs de risque - Je�ne, vomissements - Alcool - Opiac�s, autres m�dicaments Conduite � tenir => parac�tamol�mie (mais dosage n�gatif ne permet pas d'�liminer une toxicit�) => N-ac�tylcyst�ine (voie intra-veineuse) (si toxicit� ou tableau d'h�patite aigu� s�v�re) ............................................................................................................................................................................... 1) D'apr�s Parlati L, Fontaine H. Prise en charge d'une h�patite aigu�. H�pato-Gastro et Oncologie digestive 2019;26:751-759. 1) Par exemple au cours d'une h�patite virale. Claude EUG�NE 13
  14. 14. H�PATITE AIGU� Autres h�patites m�dicamenteuses 1) Antibiotiques Acide clavulanique, trimethoprime-sulfamethoxazole, quinolones, c�falozine, nitrofurantoine, minocycline, ketoconazole Anti-�pileptiques Ph�nytoine, valproate, carbamazepine Anti-tuberculeux Isoniazide AINS 2) Statines Divers Amiodarone, Azathioprine ..................................................................... 1) Liste non exhaustive 2) Anti-inflammatoires non st�ro�diens 3) Pour plus de d�tails voir le topo sur h�patite m�dicamenteuses dans foiepratique.fr et slideshare. Claude EUG�NE 14
  15. 15. H�PATITE AIGU� H�patites toxiques Drogues 1) Ecstasy 2), coca�ne, h�ro�ne, m�tamph�tamine, chemsex Alcool Cf plus bas Champignons Amanite phallo�de 3) ........................................................................................ 1) Interrogatoire, dosages plasmatiques ou urinaires (amph�tamine, coca�ne, chemsex) 2) Hyperthermie, rhabdomyolyse, d�faillance multivisc�rale, CIVD (coagulation intra-vasculaire diss�min�e). 3) Tr�s rare, tr�s grave. Automne, contexte familial. Sympt�mes identiques chez ceux ayant partag� le repas. "Incubation": 6 � 40 heures. "Gastro-ent�rite": 12 � 24 heures (risque de d�shydratation)."Intervalle libre": 1 � 2 jours. Puis "h�patite aigu�" et souvent insuffisance h�patique. Claude EUG�NE 15
  16. 16. H�PATITE AIGU� H�patite alcoolique (1/6) Deux formes a) Asymptomatique 1) b) Forme s�v�re . Consommation importante d'alcool 2) . Souvent associ�e � la d�compensation d'une cirrhose . Signe principal: ict�re 3) < 2 � 3 mois, survenue brutale 4) ..................................................................................................................... 1) Au plan biologique: cytolyse mod�r�e pr�dominant sur les ASAT (aspartate aminotransferase; transaminase appel�e auparavant SGOT), �l�vation de la GGT (gamma-glutamyl transferase), macrocytose. 2) Femme 40 g/j, homme 50-60 g/j dur�e > 5 ans. 2) Nombreux diagnostics � �liminer: infection, h�patite virale aigu� (h�patite E notamment), m�dicaments h�patotoxiques, CHC (carcinome h�patocellulaire), h�molyse (acanthocytose)... 4) Sinon, plut�t en faveur d'une cirrhose avanc�e avec insuffisance h�patique. Biopsie du foie g�n�ralement n�cessaire au diagnostic d'h�patite alcoolique aigu�, par voie transjugulaire (troubles de la coagulation). Claude EUG�NE 16
  17. 17. H�PATITE AIGU� H�patite alcoolique (2/6) Biologie - Cytolyse . Mod�r�e, < 300 UI/L . Pr�dominant sur les ASAT 1) (ASAT/ALAT > 1,5 � 2) - Bilirubine . > 50 mcmol/L (> 30 mg/L) . Pr�dominance conjugu�e - Signes d'insuffisance h�patique . Baisse: TP, albumin�mie - NFS . Hyperleucocytose, polynucl�ose neutrophile - En faveur d'une cirrhose . Bloc b�ta-gamma � l'�lectrophor�se des prot�ines . Thrombop�nie (signe �vocateur d'hyperspl�nisme) ......................................................................................................................... 1) ASAT = aspartate aminotransferase (transaminase appel�e auparavant SGOT). Claude EUG�NE 17
  18. 18. H�PATITE AIGU� H�patite alcoolique (3/6) Scores pronostiques 1) - Score de Maddrey (+++) . Bas� sur temps de Quick et bilirubine 2) . Score > 32 = H�patite alcoolique aigu� s�v�re => corticoth�rapie - Autres scores . Score MELD . Score de Glasgow . Score ABIC ................................................................................................................ 1) Destin�s surtout � reconna�tre les malades ayant un mauvais pronostic et justifiant un traitement. 2) Score de Maddrey = 4,6 x (temps de Quick du patient - temps de Quick du t�moin) + (bilirubine totale en mcmol/L)/17. Calculable sur http://medicalcul.free.fr/maddrey.html. Claude EUG�NE 18
  19. 19. H�PATITE AIGU� H�patite alcoolique (4/6) Traitement a) Corticoth�rapie (+++) 1) - Prednisolone2) 40 mg le matin x 28 jours 3) b) Autres traitements - Antibioth�rapie 4) - Efficacit� non confirm�e ou controvers�e . N-ac�tylcyst�ine , x 5 jours, voie IV (?) . Nutrition ent�rale (apport > 35-40 kcal/kg/j; 1,2-1,5 g/kg prot�ines) . Pentoxyfilline (diminution de l'insuffisance r�nale) ............................................................................................................................................................ 1) Indication: Score de Maddrey (voir plus haut): > 32. 2) Ou methylprednisolone 32 mg/j 3) Si efficacit� confirm�e par le score de Lille (Cf diapo suivante) 4) Infection = complication fr�quente (25%) => radio thoracique, ECBU (uroculture), h�moculture, ponction d'ascite (si pr�sente): syst�matiques avant la corticoth�rapie et ensuite au moindre doute. Claude EUG�NE 19
  20. 20. H�PATITE AIGU� H�patite alcoolique (5/6) Corticoth�rapie : efficace ? Score de Lille (+++) 1) - Distingue les patients r�pondeurs � la corticoth�rapie 2) - �value la mortalit� pr�coce - Biologie de d�part & bilirubine J0 et J7 �ge, INR (ou TP en secondes), cr�atinine, albumine Bilirubin�mie � J0 et J7 - Calculable sur http://medicalcul.free.fr/lille.html .................................................................................................. 1) Score � J7 > 0,56 => arr�t cortico�des (traitement inefficace); risque de d�c�s � 1 mois > 45%. Score < 0,45: "r�pondeur" => continuer (28 jours en tout), puis arr�t "brutal"; le risque de d�c�s � 6 mois "chute" � 20%.. Score entre les 2: au cas par cas. 2) Si stagnation ou augmentation de la bilirubine � J7: mortalit� # 75% � 6 mois. Claude EUG�NE 20
  21. 21. H�PATITE AIGU� H�patite alcoolique (6/6) Et la transplantation h�patique (TH) ? Controvers�e N�cessit� d'une s�lection tr�s rigoureuse - Survie semblable � celle des autres indications de TH 1) (80% � 85%) 2) - Reprise de l'alcool : 20% (d�l�t�re dans 15% des cas) .................................................................................... 1) Apr�s 6 mois d'abstinence. 2) Survie tr�s sup�rieure � celle des malades qui ne r�pondent pas � la corticoth�rapie et qui ne sont pas transplant�s en urgence (environ 25%). Claude EUG�NE 21
  22. 22. H�PATITE AIGU� H�patites virales (1/3) Virus h�patotropes A, B (+/- Delta), C, E 1) Autres virus CMV 2), MNI 3), herp�s 4), varicelle/zona ............................................................................ 1) En France, l'h�patite E est devenue plus fr�quente que l'h�patite A. 2) Cytomegalovirus. 3) Mononucl�ose infectieuse (virus d'Epstein-Barr). 4) Diagnostic � ne pas n�gliger chez la femme enceinte. Claude EUG�NE 22
  23. 23. H�PATITE AIGU� H�patites virales (2/3) �l�ments d'orientation - S�jour en pays d'end�mie ? 1) - Contage ? . Familial . Sexuel - Conduites � risque ? . Sexuelles . Toxicomanie orale ou nasale - Manifestations cliniques . Fi�vre, syndrome grippal . Troubles digestifs . Arthralgies, myalgies ....................................................................................................................................... 1) En rappelant cependant, qu'en France, l'h�patite E est devenue plus fr�quente que l'h�patite A. Claude EUG�NE 23
  24. 24. H�PATITE AIGU� H�patites virales (3/3) S�rologies virales 1�re ligne 1) - Ag HBs, IgM anti-HBc, anti-HBs 2) - IgM anti-virus A - IgM anti-virus E - PCR du virus C (s�rologie souvent (-) au d�but) 2�me ligne - IgM anti-CMV 3) (et PCR) - IgM anti-EBV 3) (et PCR) - IgM anti-herp�s (et PCR) ........................................................................ 1) En cas d'h�patite grave (fulminante): bilan �tiologique complet d'embl�e. 2) Si Ag HBs (+) => ARN du virus Delta et anticorps anti-Delta. 3) CMV= Cytomegalovirus; EBV = Epstein-Barr Virus (Mononucl�ose infectieuse / MNI). Claude EUG�NE 24
  25. 25. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 25 Virus h�patotropes: aspects cliniques Virus Commentaires Fulminante A Transaminases 1) 20 � 40 N 2) IgM anti-VHA < 0,5% B Transaminases 5 � 20 N Ag HBs (+), anti-HBc (+), IgM anti-HBc (+) / Ag HBe, anti-HBe 1�% D Co-infection ou sur-infection avec le virus B Transaminases < 10 N IgM anti-VHD (+), PCR de l'ARN du VHD (+) 5�% C Transaminases < 10 N IgG anti-VHC (+) 3), PCR de l'ARN du VHC (+) # 0 E Transaminases variables IgM anti-VHE (+), ARN du VHE (sang et selles) < 0,5% 4) 1) Ou aminotransferases, ASAT (aspartate aminotransferase), ALAT (alanine aminotransferase). Taux g�n�ralement observ�s. 2) Limite sup�rieure de la normale. 3) Parfois (-) au d�but de l'infection ou si forte immunod�pression (certaines co-infections VIH) 4)Mortalit� plus �lev�e dans des cas particuliers, femmes enceintes, pays en voie de d�veloppement.
  26. 26. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 26 Famille des herp�s virus CMV EBV Herp�s Varicelle- zona Clinique Peu s�v�res Cytolyse parfois tr�s �lev�e L�sions cutan�es possibles Hyperthermie 1) Fulminantes Non Oui Traitement Aciclovir voie veineuse En urgence 2) 1) Survenue possible dans un contexte d'immunod�pression. 2) Sans attendre le r�sultat de la PCR.
  27. 27. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 27 Causes infectieuses rares 1) Virus Bact�ries Parasites Parvovirus B19 Coxsackies Adenovirus Dengue Leptospirose Rickettsiose Borrelia burgdoferi (maladie de Lyme) Paludisme Toxoplasmose 1) S�jour en pays d'end�mie, contage, s�rologies...
  28. 28. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 28 H�patite A End�mique dans les pays pauvres 1) Transmission f�co-orale, aliments et eau contamin�e 2) Aspects cliniques Cas sporadiques, petites �pid�mies Incubation: 15 � 50 jours. Signes: - Souvent absents (90% des cas). Formes plus s�v�res chez sujets �g�s. - Ict�re, manifestations digestives (aspect parfois pseudo-chirurgical chez l'enfant) - Formes prolong�es: cholestatiques ou � rechutes - Compliqu�es (rares), n�phrite, d�clenchement d'une h�patite auto-immune �volution Forme fulminante (rare, surtout chez l'adulte) Pas de formes chroniques Diagnostic IgM anti-VHA (dispara�t en 3 � 4 mois > 6 mois dans 25% des cas). IgG = contact ant�rieur. Traitement Pr�vention . Mesures d'hygi�ne (contr�le des eaux, lavage des mains) . Injection d'immuno-globulines polyvalentes ou sp�cifiques 3) . Vaccin (v�rifier l'absence d IgG anti-VHA, surtout � partir d'un certain �ge) 1) Jusqu'� 100% d'anticorps anti-VHA de type IgG � 20 ans. Contamination plus tardive (souvent � l'occasion d'un voyage) et moins fr�quente dans les pays industrialis�s. 2) Aliments crus ou peu cuits (crudit�s, fruits de mer, aliments contamin�s par un sujet infect�s); contamination directe (promiscuit�, homosexualit�). 3) A envisager chez des sujets contacts (s�ro-n�gatifs), La protection appara�t en 3 � 5 jours. Non n�cessaire pour les camarades de classe ou les coll�gues de travail.
  29. 29. H�PATITE AIGU� H�patite virale B aigu� Adulte > 95% des cas: gu�rison spontan�e Indications du traitement (Cf diapos suivantes) Traiter en particulier, si: . Troubles de la coagulation . �volution prolong�e => traitement (analogues nucl�os(t)idiques) 1) Enfant (Contamination � la naissance...) Souvent non diagnostiqu�e, passage � la chronicit� N�cessit� fr�quente d'un traitement � l'�ge adulte ..................................................................................................................... 1) Analogues puissants, � haute barri�re de r�sistance: ent�cavir, tenofovir. . Claude EUG�NE 29
  30. 30. H�PATITE AIGU� Reconna�tre une r�activation virale B 1) Sur les anomalies suivantes Patient Ag HBs (+), anti-HBc (+) - Augmentation ADN VHB 1) > 2 log (100 fois) - ADN ind�tectable, puis > 3 log (1000 UI/ml) - ADN ?, puis > 4 log (10000 UI/ml) Patient Ag HBs (-), anti-HBc (+) - D�tection de l'ADN VHB - R�-apparition de l'Ag HBs ................................................................................... 1) R�activation, par exemple apr�s une chimioth�rapie ou un traitement immunosuppresseur. Claude EUG�NE 30
  31. 31. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 31 H�patite B : Qui traiter ? 1) Ag HBe (+) ou Ag HBe (-) ADN viral B > 2000 UI/ml et/ou biopsie > n�cro-inflammation ou fibrose ALAT 2) > N 3) Cirrhose compens�e ou d�compens�e Quel que soit le taux d'ADN viral B ou d'ALAT Patients avec un ADN viral B > 20000 UI/ml et ALAT > 2 N Patients > 30 ans, infection chronique, Avec ALAT = N, mais Ag HBe (+) et ADN �lev� Infection chronique, Ag HBe (+) ou (-), mais: - Ant�c�dent familial de cirrhose ou de cancer du foie - Manifestations extra-h�patiques 1) EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370-398. 2) Alanine aminotransferase (transaminase) 3) Limite sup�rieure de la normale.
  32. 32. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 32 H�patite Delta 1) Pathog�nie VHD = Virus d�fectif, n�cessite comme enveloppe l'Ag HBs 2 formes: a) Co-infection (simultan�e) => risque: h�patite fulminante b) Surinfection (d'un porteur Ag HBs) => risque: cirrhose, CHC 2) Facteurs de risque - Origine g�ographique 3) - Drogue voie IV ou nasale - Homosexualit� masculine, partenaires multiples - Co-infection VIH et/ou VHC 4) Formes cliniques - Asymptomatiques (transaminases peu �lev�es) - Fulminante - Compliqu�es (cirrhose, CHC: plus fr�quents que VHB seul ou VHC) Biologie - ADN viral B: bas ou ind�tectable (pi�ge possible) - Anticorps anti-Delta, si (+) => ARN du VHD par PCR Traitement - Interf�ron pegyl� x 12 mois (maladie compens�e) => efficacit�: 25-30% 5) - Autres traitements en cours d'�tude 1) Gilman C, Heller T, Koh C. Chronic hepatitis delta: a state-of-the-art review and new therapies. World J Gastroenterol 2019;25:4580-4597. 2) CHC = carcinome h�patocellulaire 3) Afrique centrale et du nord, bassin d'Amazonie, Europe de l'est et m�diterran�enne, Moyen orient, certaines parties d'Asie; avec des g�notypes diff�rents (8 g�notypes). 4) VIH = Virus de l'immuno-d�ficience humaine; VHC = virus de l'h�patite C. 5) Se m�fier des rechutes tardives.
  33. 33. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 33 H�patite C D�finition Dur�e < 6 mois Facteurs de risque - Drogue voie IV ou nasale (Adultes jeunes, < 30 ans, personnes incarc�r�es...) - Homosexuels masculins VIH 1) (+) - Soins non st�riles (Pays en voie de d�veloppement) Signes cliniques - Inconstants (15%) - Fatigue, anorexie, naus�es, c�phal�es Transaminases - G�n�ralement < 10 N 2) Diagnostic - Anti-VHC d'apparition retard�e - ARN du VHC par PCR Traitement ? - Controvers� au stade aigu. Au cas par cas. 1) Virus de l'immuno-d�ficience humaine. 2) Valeur sup�rieure de la normale
  34. 34. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 34 H�patite E 1) 1�re cause d'h�patite aigu� 2) 1) Virus humains => p�ril f�cal (pays pauvres). G�notypes 1 et 2 => formes graves fr�quentes (femme enceinte) 2) Virus zoonotiques => porc mal cuit, gibier, cervid�s, lapin. G�notypes 3 3) et 4 => d�crit ci-dessous Aspects cliniques Incubation: 15 � 60 jours Signes: - Souvent absents (> 95% avec le g�notype 3) - Parfois extra-h�patiques . Guillain-Barr�, m�ningo-enc�phalite, myl�lite aigue transverse . Atteintes r�nales, h�matologiques, pancr�atiques (g�notype 1, Asie) - �ge m�dian: 50-55 ans; homme > femme - Co-morbidit�s ? Alcool, st�atose h�patique... �volution R�solutive en 2 � 3 semaines Sauf immuno-d�pression => Forme chronique (diagnostic: PCR) Diagnostic IgM anti-VHE et ARN du VHE 4) (faux (-) possibles avec l'un ou l'autre) Traitement ARN VHE (+) � 3 mois: Ribavirine 5) (10-12 mg/kg x 3 mois +/- encore 3 mois) Forme s�v�re ou acute-on-chronic liver failure => Ribavirine 1) a) EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. J Hepatol 2018;68:1256-1271. b) Roque-Afonso A-M H�patite E. Post'U 2016:151-158. 2) Y compris en France => s�rologie du VHE en 1�re intention, surtout apr�s 40 ans. 3) Responsable de la plupart des infections autochtones en France et aux USA. 4) ARN VHE par PCR indispensable en cas d'immuno-d�pression (infection VIH, transplant�s d'organe) et formes chroniques. 5) Attention femme enceinte: t�ratog�ne.
  35. 35. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 35 H�patite herp�tique 1) Risque majeur vers l'h�patite fulminante Importance d'un diagnostic et d'un traitement pr�coce par acyclovir Aspects cliniques Terrain . Immuno-d�pression: Corticoth�rapie, VIH 2), maladie auto-immune. . Femme enceinte Signes: . Souvent anict�rique . F�brile . L�sions cutan�o-muqueuses (< 50% des cas !) . Leucop�nie et thrombop�nie, troubles de la coagulation (CIVD possible) �volution Forme fulminante +++ Diagnostic S�rologie PCR (+++): sup�rieure � la s�rologie Scanner: H�patom�galie, l�sions hypo-denses diffuses de 1-4 mm Biopsie du foie (+++) 3): Corps de Cowdry type A, entour�s d'un halo Traitement Acyclovir IV (urgent, sans attendre la confirmation du diagnostic) 1) Then EO, Gayam V, Are VS et al. Herpes Simplex Virus hepatitis: a brief review of an oft-overlooked pathology. Cureus 2019;11(3):e4313. doi: 10.7759/cureus.4313 2) Virus de l'immuno-d�ficience humaine. 3) Voie transjugulaire en raison des troubles de la coagulation.
  36. 36. H�PATITE AIGU� H�patites d'origine vasculaire (1/3) 1) Foie de choc (hypoxie h�patique) Tableau tr�s s�v�re . Forte augmentation des transaminases . +/- Insuffisance r�nale Contexte . Choc h�modynamique, septique . Parfois �pisode d'hypotension art�rielle inaper�u . Troubles du rythme . Coup de chaleur Transplantation, rarement car: . �ge, co-morbidit�s Claude EUG�NE 36
  37. 37. H�PATITE AIGU� H�patites d'origine vasculaire (2/3) 2) Insuffisance cardiaque Baisse fonction cardiaque droite => �pisodes de cholestase => H�patom�galie douloureuse => Dilatation des veines (sus) h�patiques (�cho-doppler) Claude EUG�NE 37
  38. 38. H�PATITE AIGU� H�patites d'origine vasculaire (3/3) 3) Syndrome de Budd-Chiari - Thrombose des veines (sus) h�patiques 1) => Douleurs abdominales => H�patom�galie => Ascite - �cho-doppler (+++) ...................................................................................... 1) Parfois �voqu�e devant des ant�c�dents familiaux ou personnels de thrombose. Claude EUG�NE 38
  39. 39. H�PATITE AIGU� H�patite auto-immune (1/4) Quel terrain ? G�n�tique (HLA DR3 et DR4) +/- agent d�clencheur Femme > Homme Adulte et Enfant Survenue: �ge jeune ou 50-60 ans Claude EUG�NE 39
  40. 40. H�PATITE AIGU� H�patite auto-immune (2/4) Manifestations tr�s vari�es Formes aigu�s (voire fulminantes), � rechutes, cirrhose Adulte: ict�re: Jusqu'� 30% Biologie Cytolyse variable (aminotransferases, ALAT, ASAT) Hypergammglobulin�mie, augmentation des IgG Type 1 (adulte ++) . Anti-muscle lisse, anti-nucl�aire 1) Type 2 (enfant surtout) . Anti LKM 1 (Liver Kidney Microsome) +/- Anti-cytosol type 1 ............................................................................................................................................................................ 1) Ces arguments peuvent manquer et le diagnostic peut n�cessiter une biopsie du foie, de toutes fa�ons n�cessaire avant d'envisager un traitement immuno-suppresseur (cortico�des, azathioprine). Traitement � d�buter rapidement. Il existe d'autres auto-anticorps de recherche moins courante. Claude EUG�NE 40
  41. 41. H�PATITE AIGU� H�patite autoimmune (3/4) : a) Qui traiter ? Claude EUG�NE 41 Forme active 1) Forme peu active 3) Forme avanc�e 2) 1) Pour l'AASLD: ASAT > 10 N ou > 2 N et IgG > 2 N 2) Fibrose, cirrhose (non d�compens�e) 3) ALAT (alanine aminotransferase, transaminase) < 3 N, peu ou pas de fibrose 4) ALAT et IgG tous les 3 mois, +/- biopsie du foie 5) Traitement souvent n�cessaire. Sans traitement la mortalit� des formes actives a pu atteindre 40% � 6 mois. TRAITER 5) SURVEILLER 4) TRAITER ? cas par cas 5)
  42. 42. H�PATITE AIGU� H�patite auto-immune (4/4) : b) Comment traiter ? 1) Traitement d'induction But : r�mission biologique et histologique L'�lastom�trie (Fibroscan*) semble �galement utile pour le suivi de ces malades Plusieurs modalit�s 1) a) Soit prednisone (ou prednisolone) 60 mg/j, diminution (4 semaines) => 20 mg/j, +/- ensuite diminution (2,5 � 5 mg/semaine) => dose minima efficace b) Soit (+++) prednisolone (ou prednisone) 30 mg/j diminution (4 semaines) => 10mg/ + azathioprine: 2) soit 50 mg/j (USA), soit 1-2 mg/kg (Europe) Moins d'effets secondaires de la corticoth�rapie: option recommand�e 2) Traitement d'entretien Dose minimum efficace pour diminuer les effets secondaires (cortico�des +++ 3)) Si possible azathioprine seule . Commencer � 50mg/j, faire NFS tous les 15 j, les premiers mois. . Pr�venir des possibles effets secondaires Si intol�rance � l'azathioprine: mycophenolate mofetil, voire inhibiteur de calcineurine . ............................................................................................................................................................................ 1) Selon les guidelines am�ricaine (AASLD), britanniques (BSG) ou europ�ennes (EASL). Il existe cependant des variantes dans diff�rents centre experts. Plus la dose de cortico�de initiale est �lev�e (1 mg/kg par exemple) et plus la r�mission sera rapide. 2) L'EASL (European Association for the Study of the Liver) recommande d'attendre 2 semaines avant d'introduire l'azathioprine 3) Alternative possible, en l'absence de cirrhose: budesonide (moins d'effets syst�miques). Claude EUG�NE 42
  43. 43. H�PATITE AIGU� Maladie de Wilson Rare Surcharge tissulaire en cuivre, h�r�ditaire Y penser devant Notion familiale Sujet jeune (classiquement < 30 ans) Anneaux verts p�ri-corn�ens de Kayser-Fleisher 1) An�mie h�molytique Arguments du diagnostic C�rul�oplasmin�mie basse Cuprurie et cupr�mie augment�es .......................................................................................................... 1) Leur d�tection n�cessite parfois un examen ophtalmologique � la lampe � fente. Claude EUG�NE 43
  44. 44. H�PATITE AIGU� Infiltration tumorale Quels arguments ? - Maladie tumorale Connue (parfois en r�mission) ou inconnue Le plus souvent en cause: cancer du sein, lymphome - Imagerie . �chographie Peut �tre normale (caract�re infiltrant des l�sions) . Scanner ou IRM Plus performants - Biopsie du foie Claude EUG�NE 44
  45. 45. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 45 Grossesse et h�patite aigu� 1) Virus A Au cours 2�me ou 3�me trimestre, risques: . Accouchement pr�matur� . Complications obst�tricales B D�pistage obligatoire au 6�me mois de grossesse. . Si Ag HBs (+) => s�ro-vaccination � la naissance . Si ADN viral B tr�s �lev� (> 7 log UI/ml) => t�nofovir 1) C Risque de transmission � l'enfant: . 3% � 5% . 15% � 20% en cas de co-infection VIH E En zone de forte end�mie: . Risque �lev� de mortalit� maternelle et infantile H�patite herp�tique (voir plus haut) 1) � envisager au 3�me trimestre. � d�faut: telbivudine ou lamivudine (en plus de la s�ro- vaccination � la naissance).2) Allaitement habituellement non contre-indiqu�
  46. 46. H�PATITE AIGU� Grossesse et h�patite aigu� 2) Affections sp�cifiques : Tenir compte du trimestre 1er Trimestre - Vomissements gravidiques Forme s�v�re D�shydratation possible 3�me Trimestre - Cholestase gravidique Prurit Augmentation des acides biliaires - Pr�-�clampsie Risque de HELLP syndrome 1) 2) - St�atose aigu� gravidique 2) ............................................................................................................................. 1) Hemolysis Elevated Liver enzymes Low platelet 2) D�clenchement d'un accouchement en urgence � envisager. Claude EUG�NE 46
  47. 47. H�PATITE AIGU� Bilan �tiologique Synth�se Claude EUG�NE 47
  48. 48. H�PATITE AIGU� Quel bilan �tiologique ? (Synth�se 1/2) 1�re ligne 1) a) Guid� par le contexte Grossesse �tat de choc Tentative de suicide (parac�tamol...) b) Syst�matique M�dicaments ? Toxiques (alcool ? champignons ?) Virus h�patotropes (A, B, C, E) 2�me ligne Autre virus Causes rares (Cf tableau r�capitulatif suivant) ............................................................................................................................. 1) Signes de s�v�rit� => bilan complet d'embl�e Claude EUG�NE 48
  49. 49. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 49 Quel bilan �tiologique ? (Synth�se 2/2) Causes fr�quentes Causes rares M�dicaments (Parac�tamol, autres) Toxiques (alcool, drogues) Virus h�patotropes (A, B, C, E) Autres virus (CMV, EBV, herp�s) Obstruction biliaire (calcul, cancer) Vasculaires: Foie de choc Insuffisance cardiaque Syndrome de Budd-Chiari Certains m�dicaments H�patite auto-immune Maladie de Wilson Infiltration tumorale Toxiques (amanite phallo�de) Certains virus (exotiques) . Grossesse 1er trimestre 3�me trimestre Vomissements gravidiques Cholestase gravidique Pr�-�clampsie (HELLP syndrome) St�atose aigu� gravidique
  50. 50. H�PATITE AIGU� Pronostic Claude EUG�NE 50
  51. 51. H�PATITE AIGU� Quel pronostic ? - Bon, g�n�ralement - Pr�occupant, si forme grave 1) ................................................................... 1) Risques: d�c�s transplantation. Claude EUG�NE 51
  52. 52. H�PATITE AIGU� Formes graves 1) Troubles de la coagulation + troubles de la conscience 2) G�n�ralement une cirrhose 3) Foie, rein, cerveau, coagulation, circulation, respiration. Claude EUG�NE 52 Atteinte h�patique aigu� Foie sain Foie malade 2) Insuffisance h�patique aigu� 1) 'Acute-on-chronic liver failure' Fulminante Sub-fulminante D�faillance d'organe 3)
  53. 53. H�PATITE AIGU� Formes graves (1/3) 1) Causes dominantes a) USA et Europe occidentale M�dicaments - Parac�tamol (+++) 1) - Autres m�dicaments 2) b) Pays � l'hygi�ne plus pr�caire Virus A, B, E ...................................................................................................................... 1) Soir surdosage (suicide, > 10 g). Soit "m�saventure": dose th�rapeutique + alcool / je�ne / vomissements. Exemple: phase pseudo-grippale d'une h�patite virale chez un buveur excessif. 2) Anti-infectieux, anti-convulsivants, anti-inflammatoires en t�te. Claude EUG�NE 53
  54. 54. H�PATITE AIGU� Formes graves (2/3) 2) Autres causes 1) 2) - Foie de choc - Coup de chaleur - H�patite auto-immune - Maladie de Wilson - Syndrome de Budd-Chiari - Infiltration maligne du foie - St�atose aigu� gravidique - Syndrome de Reye 3) ...................................................................................................................... 1) D�crites plus haut. 2) Dans 15% des cas, aucune cause n'est retrouv�e, malgr� la r�alisation d'une biopsie du foie par voie transjugulaire. 3) Prise de salicyl�s chez un enfant dans un contexte d'allure grippale. Claude EUG�NE 54
  55. 55. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 55 Formes graves (3/3) : Quels signes ? Cliniques Biologiques - Ict�re - Ascite - Enc�phalopathie (+++) Stade 1: ralentissement + ast�rixis Stade 2: confusion Stade 3: stupeur / somnolence 1) Stade 4: coma - Bilirubine �lev�e - Troubles de la coagulation TP < 50% Baisse des facteurs II, V 2), VII, IX CIVD 3) possible - Insuffisance r�nale 1) Oed�me c�r�bral pr�sent d�s le stade 3 = 1�re cause de mortalit�. 2) Facteur V < 20% si < 30 ans, TP < 30% si > 30 ans 3) Coagulation Intra-Vasculaire Diss�min�e.Thrombop�nie, �l�vation des D-dim�res.
  56. 56. H�PATITE AIGU� H�patite fulminante Conduite � tenir En urgence (En quelques heures) - Trouver la cause - �liminer une contre-indication � la transplantation h�patique 1) - Pr�venir / traiter les complications 2) .................................................................................................... 1) Bilan � vis�e pronostique et op�ratoire. 2) Hypoglyc�mie, hypertension intra-cr�nienne, insuffisance r�nale, infection... Claude EUG�NE 56
  57. 57. H�PATITE AIGU� H�patite fulminante Pronostic Sans transplantation Mortalit�: environ 80% Avec transplantation Survie: environ 70% � 1 et 5 ans Claude EUG�NE 57
  58. 58. H�PATITE AIGU� H�patite fulminante Indications de la transplantation du foie 1) 2) - Enc�phalopathie de grade > 3 Stupeur ou coma + - Facteur V < 20% ou < 30% Sujets respectivement < 20 ans ou > 30 ans ...................................................................... 1) Crit�res de Clichy-Paul Brousse 2) Transplantation du foie envisag�e plus en d�tail plus loin. Claude EUG�NE 58
  59. 59. H�PATITE AIGU� H�patite aigu�: Surveillance Synth�se Surveillance 1) - Clinique Enc�phalopathie... - Biologie TP et facteur V ... Transplantation h�patique ? 2) Si aggravation, sauf contre-indications ........................................................................................................... 1) �viter ce qui peut aggraver: parac�tamol en particulier. 2) Envisag�e plus en d�tail plus bas. Claude EUG�NE 59
  60. 60. H�PATITE AIGU� Traitement Claude EUG�NE 60
  61. 61. H�PATITE AIGU� Traitement 1) (1/2) 1) Mesures g�n�rales Arr�t : AA a) Alcool b) M�dicaments non indispensables ou suspects : - Parac�tamol, Psychotropes, anti-vomitifs - M�dicaments n�phrotoxiques - Facteurs de coagulation 2) Traitement de la cause Cf diapos pr�c�dentes 3) Formes graves Diapo suivante ............................................................................................................................. 1) D'apr�s Parlati L, Fontaine H. Prise en charge d'une h�patite aigu�. H�pato-Gastro et Oncologie digestive 2019;26:751-759. Claude EUG�NE 61
  62. 62. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 62 Traitement (2/2) : Selon gravit� 1) TP < 50% ou INR > 1,5 Forme s�v�re Hospitalisation, milieu sp�cialis� Service transplantation pr�venu N-ac�tyl-cyst�ine (voie IV) Si risque HSV ou VZV 2) => Aciclovir (voie IV) Enc�phalopathie +/- < 30 ans TP < 30% < 20 ans TP < 20% Forme grave (fulminante) Centre transplantation h�patique Transplantation h�patique (sauf contre-indication) 1) D'apr�s Parlati L, Fontaine H. Prise en charge d'une h�patite aigu�. H�pato-Gastro et Oncologie digestive 2019;26:751-759. 2) Virus herp�s et varicelle-zona.
  63. 63. H�PATITE AIGU� Transplantation h�patique (1/5) Quand diriger les malades ? 1) 1) D'apr�s F Durand. H�patite grave: quand adresser les patients pour une transplantation ? Post'U 2015:85-91 2) N�crose, apoptose, autophagie (anorexie mentale), st�atose microv�siculaire diffuse. Claude EUG�NE 63 Insuffisance h�patique aigu� Destruction des h�patocytes 2) R�g�n�ration h�patocytaire D�c�s Gu�rison
  64. 64. H�PATITE AIGU� Transplantation h�patique (2/5) Quels risques ? Insuffisance h�patique aigu� grave Claude EUG�NE 64 Enc�phalopathie 1) D�faillance multivisc�rale Oed�me c�r�bral Circulatoire, r�nale ... D�c�s 1) Ict�re puis enc�phalopathie, d�lai < 2 semaines = insuffisance h�patique aigu�; > 2 semaines = insuffisance h�patique subaigu�. Pronostic meilleur si �volution rapide.
  65. 65. H�PATITE AIGU� Transplantation h�patique (3/5) Insuffisance h�patique aigu� Pronostic Complexe, difficile, nombreux �l�ments, dont: - Exacerbation d'une h�patopathie ? . Alcool (cirrhose, h�patite alcoolique) . Virus (r�activation virale B) - Taux de bilirubin�mie - Rapidit� d'�volution Claude EUG�NE 65
  66. 66. H�PATITE AIGU� Claude EUG�NE 66 Insuffisance h�patique aigu� (4/5) : Quelles causes ? Principales causesParac�tamol Autres m�dicaments Interrogatoire Interrogatoire, ordonnances, exclusion autre cause 1) Virus h�patotropes Virus herp�s simplex 1 et 2 Virus herp�s type 6 Virus varicelle / zona Parvovirus B19 A, B 1), C, D, E. S�rologies, PCR (Cf plus haut) Fi�vre, leucop�nie, immunod�pression, grossesse PCR Clinique, PCR PCR Amanite Phallo�de Drogues 2) Herbes m�dicinales Solvants industriels Interrogatoire, clinique Interrogatoire, examen de la peau (traces d'injection ?) Interrogatoire Interrogatoire Hypoxie h�patique Chute tensionnelle H�patite auto-immune Terrain, anticorps anti-muscle lisse, nucl�aire, LKM Maladie de Wilson Anneau p�ri-corn�en, c�ruloplasmin�mie, cuprurie... Causes diverses rares Budd-Chiari 3) Coup de chaleur, infiltration n�oplasique Grossesse St�atose aigu� gravidique, tox�mie gravidique et HELLP Enfant Syndrome de Reye 1) Base de donn�es sur les h�patites m�dicamenteuses (livertox) 2) Ecstasy, coca�ne, bupr�norphine IV 3) Obstruction des veines (sus) h�patiques. Imagerie.
  67. 67. H�PATITE AIGU� Transplantation h�patique (5/5) Synth�se Quant transf�rer ? TP et/ou facteur V < 50% � d�faut, causes de bon pronostic 1) . Surveillance rapproch�e . Contact �troit avec le centre de transplantation Quant transplanter ? 2) Enc�phalopathie avec coma (stade 3 et 4) + Baisse du facteur V < 30 ans < 20%; > 30 ans < 30% ................................................................................................................................................. 1) Parac�tamol, h�patite A, foie de choc. 2) Crit�res de Clichy. Ceux du King's College de Londres sont plus complexes. Claude EUG�NE 67
  68. 68. R�F�RENCES (1/3) Choisies pour leur valeur scientifique, leur caract�re didactique et aussi leur facilit� d'acc�s. Parlati L, Fontaine H. Prise en charge d'une h�patite aigu�. H�pato-Gastro et Oncologie digestive 2019;26:751-759. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol 2019;70:1222-1261. Gilman C, Heller T, Koh C. Chronic hepatitis delta: a state-of-the-art review and new therapies. World J Gastroenterol 2019;25:4580-4597. Then EO, Gayam V, Are VS et al. Herpes Simplex Virus hepatitis: a brief review of an oft-overlooked pathology. Cureus 2019;11(3):e4313. doi: 10.7759/ cureus.4313 Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure in cirrhosis requires expedited decision for transplantation. Gastroenterology. 2019;156:1248-1249. (Editorial) Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatology 2018;67:1560-1599. Claude EUG�NE 68
  69. 69. R�F�RENCES (2/3) Choisies pour leur valeur scientifique, leur caract�re didactique et aussi leur facilit� d'acc�s. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. J Hepatol 2018;68:1256-1271. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol 2018;69:154-181. Lowe D, John S. Autoimmune hepatitis: Appraisal of current treatment guidelines. World J Hepatol 2018;10:911-923. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370-398. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol 2017;66:1047-1081. Louvet A. H�patite alcoolique aigu�. Post'U 2017;179-183. Claude EUG�NE 69
  70. 70. R�F�RENCES (3/3) Choisies pour leur valeur scientifique, leur caract�re didactique et aussi leur facilit� d'acc�s. Roque-Afonso A-M H�patite E. Post'U 2016:151-158. EASL Clinical Practice Guidelines: autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015;63:971-1004. F Durand. H�patite grave: quand adresser les patients pour une transplantation ? Post'U 2015:85-91 Moreau R, Jalan R, Gines P et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013;144:1426-1437. Claude EUG�NE 70

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