Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Foie grossesse

982 views

Published on

Anomalies biologiques au cours de la grossesse Hepatites et autres maladies du foie non liées à la grossesse (associations fortuites) Maladies du foie en rapport avec la grossesse

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Foie grossesse

  1. 1. FOIE ET GROSSESSE Ce qu’il faut savoir PLAN • Modifications lors d’une grossesse normale • Quels moyens d’investigation ? • Hépatopathies intercurrentes • Stéatopathies gravidiques
 Références Westbrook RH, Dusheiko G, Williamson C Pregnancy and liver disease J Hepatol 2016;64:933-945 Tran TT, Ahn J, Rau NS ACG Clinical Guideline : Liver Disease and Pregnancy Am J Gastroenterol 2016;111:176-194 Sogni P. Foie et grossesse La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue 2016;19:291-295 Claude EUGENE 1
  2. 2. 2 FOIE ET GROSSESSE Modifications normales Changements possibles • Angiomes stellaires, érythème palmaire
 (jusqu’à 70% des cas) • Augmentation des phosphates alcalines
 - 3ème trimestre
 - Origine placentaire • Augmentation de l’alpha foetoprotéine
 - Origine placentaire • Hypo-albuminémie
 - Hémodilution Vésicule : diminution de la contractilité Sont peu modifiés • Transaminases • GGT 1 • Bilirubine • Facteurs de la coagulation Claude EUGENE
  3. 3. FOIE ET GROSSESSE Quels moyens d’investigation ?
 (en dehors de la biologie) Echographie
 - Modalité préférée d’exploration d’anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse Radiologie - Scanner
 . risque tératogène et d’hémopathies malignes
 . à utiliser avec parcimonie, avec des protocoles adaptés
 - IRM
 . sans gadolinium
 . au cours des 2 ème et 3 ème trimestres Endoscope
 - Reporter, si possible, au 2ème et 3ème trimestres
 - CPRE envisageable, avec le minimum de scopie, si nécessaire : pancréatite biliaire, angiocholite…
 
 1) CPRE : Cholangiographie Pancréatographie Rétrograde Endoscopique 3 Claude EUGENE
  4. 4. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes PLAN • Hépatites virales
 - Virus B
 - Virus C
 - Autres • Hépatite auto-immune • Cirrhose • Transplantation hépatique • Autres 4 Claude EUGENE
  5. 5. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales
 - Virus B (1)
 Femme enceinte : dépistage Ag HBs systématique
 . Pas de modification des méthodes d’accouchement
 . Séro-vaccination : 12 premières heures de la vie 
 Vaccin 10 mcg, répété à M1 et M6
 Ig anti-HBs : 100 UI, ou 30 UI/kg si petit poids
 Sérologie de l’enfant à M9 (Ag HBs ? taux anti-HBs ?)
 . Allaitement permis 
 5 Claude EUGENE
  6. 6. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales
 - Virus B (2)
 . Risque d’échec de sérovaccination si charge virale « élevée »
 Quelle limites ? ADN viral B > 5 ou > 7 log UI/ml ?
 USA : > 106 log copies/ml (200000 UI/ml) . Prise d’un analogue (telbivudine, tenofovir)
 durant le 3ème trimestre, 
 arrêté 1 mois après l’accouchement
 . TENOFOVIR* = bon rapport efficacité/sécurité; permet l’allaitement • En post-partum : fréquente augmentation des transaminases,
 mais vraie ré-activation rare 6 Claude EUGENE
  7. 7. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales
 - Virus C 
 . Risque de transmission à l’enfant faible : 3 à 5%
 ^ si charge virale élevée
 ^ si co-infection VIH . Eviter les gestes invasifs (amniocentèse…) . Pas de recommandation à la césarienne pour prévenir la transmission à l’enfant
 . Allaitement non contre-indiqué . Augmentation du risque de cholestase gravidique - Virus A . Au 2ème et 3ème trimestre, possible des complications obstétricales, de la prématuré.
 . Intérêt d’un traitement du nouveau-né par immunoglobulines en cas de contamination
 au cours des 2 dernières semaines de grossesse 7 Claude EUGENE
  8. 8. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales
 - Virus E 
 . Génotypes 1 et 2 
 Zones de prévalence élevée, contamination oro-fécale 
 Risque d’hépatite fulminante . Génotypes 3 et 4
 Pays développés, prévalence faible
 Peu de symptômes 
 Contamination : porc mal cuit, autres viandes… 8 Claude EUGENE
  9. 9. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales
 - Herpès . Rare (mais risque ^ par l’immuno-dépression de la grossesse) . Fièvre, signes d’infection respiratoire supérieure . Absence fréquente des signes cutanéo-muqueux (< 50%)
 . IgM anti-Herpès peu fiable, PCR ++ . Grave (mortalité +++) : ACICLOVIR en urgence
 
 (ce traitement serait à reprendre en prophylaxie à 36 semaines 
 en cas de nouvelle grossesse) 9 Claude EUGENE
  10. 10. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatite auto-immune
 - Mère : augmentation du risque de poussée dans le post-partum
 Ce risqueaugmente en l’absence de traitement pendant la grossesse
 Continuer corticothérapie et/ou Azathioprine
 - Foetus : augmentation du risque de mort foetale 10 Claude EUGENE
  11. 11. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Cirrhose
 - Fertilité diminuée - Augmentation du risque de décompensation (environ 10%)
 Surtout si MELD > 10 - Risque augmenté de rupture de varices oesophagiennes (à dépister)
 surtout pendant le 2ème trimestre et au moment de l’accouchement Transplantation hépatique - Choisir le bon moment pour une grossesse
 - Adapter le traitement immunosuppresseur 11 Claude EUGENE
  12. 12. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes AUTRES MALADIES • Cholangite (ex « cirrhose ») biliaire primitive
 - Continuer l’acide ursodésoxycholique • Maladie de Wilson
 - Réduire si possible : penicillamine, trientine ou zinc • Hypertension portale
 - Recherche de varices oesophagiennes (VO) au 2ème trimestre 
 - Si grosse VO : traitement préventif, bêta-bloqueur ou ligature
 12 Claude EUGENE
  13. 13. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies gravidiques PLAN • Cholestase gravidique • Foie toxémique • Stéatose aiguë gravidique • Hyperemesis gravidarum
 13 Claude EUGENE
  14. 14. 14 FOIE ET GROSSESSE Cholestase gravidique Epidémiologie - 0,5% des grossesses
 - Facteurs favorisants : . Grossesses multiples . Cholestase lors grossesse précédente
 ou dans la famille (mère, soeur) . Hépatite C . Mutation sur le gène ABCB4
 (Multidrug Resistant3, MDR3) . Prise d’UTROGESTAN Complications - Prématurité (spontanée ou induite) - Mort foetale in utero (1 à 2%) Traitement - Acide ursodésoxycholique (10-15 mg/kg) - Délivrance à 37 semaines Clinique - Prurit 2ème ou 3ème trimestre - Associé, ou non, à : . anomalies du bilan hépatique . augmentation des acides biliaires - Si anomalies du bilan hépatique : . ^ des transaminases (ALAT)
 1,5-8 N, parfois > 10 N . Gamma GT = N : 50% des cas . ^ bilirubine conjuguée et ictère
 (formes sévères) . Pas d’insuffisance hépato-cellulaire - Echographie normale Claude EUGENE
  15. 15. 15 FOIE ET GROSSESSE Foie toxémique Epidémiologie - Complication de la pré-éclampsie (PE) - PE : 2 à 8 % des grossesses - PE = dysfonction endothéliale d’origine placentaire du 3ème trimestre, pouvant toucher :
 . Foie
 . Système nerveux
 . Rein
 . Système cardiaque et respiratoire Complications - Hématome sous-capsulaire +/- rupture Traitement - De la pré-éclampsie - Evacuation utérine (après 36 semaines)
 - Si rupture hématome : 
 embolisation artérielle ou chirurgie Clinique - HTA - Protéinurie
 
 FOIE - Douleurs, épigastre ou hypochondre droit - Ictère rare - Transaminases 2-5 N Forme Clinique HELLP syndrome Hemolysis, Elevated liver enzymes Low Platelet
 Transaminases 2-30 N
 Mauvais pronostic 
 Délivrance après 34 semaines
 Si besoin après transfusion de plaquettes Claude EUGENE
  16. 16. 16 FOIE ET GROSSESSE Stéatose aiguë gravidique Epidémiologie - Rare : 1/10000 grossesses - Gémellaire, petit IMC - 3ème trimestre Grave Clinique - Nausées, vomissements - Douleurs épigastrique - Soif, polyurie - HTA et protéinurie (pré-éclampsie associée dans 50% des cas) - Ictère précoce, encéphalopathie… Biologie - Transaminases 3-15 N
 Thrombopénie - ^ uricémie - Insuffisance rénale Forme sévère - Baisse TP et facteur V - Hypoglycémie Echographie Rarement : foie hyper-échogène Ponction biopsie hépatique
 Rarement nécessaire Habituellement trans-veineuse Stéatose micro-vacuolaire Traitement - Délivrance rapide +++
 - Transplantation hépatique Conseil génétique - Parfois déficit en 3-hydroxy-acyl-CoA déshydrogènase des acides gras à chaîne longue (LCHAD) Recherche possible chez l’enfant et la mère - Plus rarement déficit en MTP Claude EUGENE
  17. 17. 17 FOIE ET GROSSESSE Hyperemesis gravidarum Epidémiologie - Complique 0,3% à 2% des grossesses - Au cours du premier trimestre (9 premières semaines) - Rôle de :
 . HCG ? (Human Chorionic Gonadotrophine)
 . T4 (possibilité d’une hyperthyroïdie transitoire
 . grossesses molaires et gémellaires. Clinique - Nausées, vomissements - Deshydratation - Cétose - Perte de poids (> 5%) Biologie - Baisse Na, K, Mg, insuffisance rénale - Anomalies hépatiques (50% des malades hospitalisées)
 . Augmentation des transaminases, 2-5 N, parfois > 10 N
 . Ictère rare Traitement - Correction des troubles hydro-électrolytiques, perfusion, vitamine B1, anti-émétiques - Prise en charge psychologique (mère et entourage) Claude EUGENE

×