Foie grossesse

1. FOIE ET GROSSESSE Ce qu’il faut savoir PLAN • Modifications lors d’une grossesse normale • Quels moyens d’investigation ? • Hépatopathies intercurrentes • Stéatopathies gravidiques  Références Westbrook RH, Dusheiko G, Williamson C Pregnancy and liver disease J Hepatol 2016;64:933-945 Tran TT, Ahn J, Rau NS ACG Clinical Guideline : Liver Disease and Pregnancy Am J Gastroenterol 2016;111:176-194 Sogni P. Foie et grossesse La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue 2016;19:291-295 Claude EUGENE 1

2. 2 FOIE ET GROSSESSE Modifications normales Changements possibles • Angiomes stellaires, érythème palmaire  (jusqu’à 70% des cas) • Augmentation des phosphates alcalines  - 3ème trimestre  - Origine placentaire • Augmentation de l’alpha foetoprotéine  - Origine placentaire • Hypo-albuminémie  - Hémodilution Vésicule : diminution de la contractilité Sont peu modifiés • Transaminases • GGT 1 • Bilirubine • Facteurs de la coagulation Claude EUGENE

3. FOIE ET GROSSESSE Quels moyens d’investigation ?  (en dehors de la biologie) Echographie  - Modalité préférée d’exploration d’anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse Radiologie - Scanner  . risque tératogène et d’hémopathies malignes  . à utiliser avec parcimonie, avec des protocoles adaptés  - IRM  . sans gadolinium  . au cours des 2 ème et 3 ème trimestres Endoscope  - Reporter, si possible, au 2ème et 3ème trimestres  - CPRE envisageable, avec le minimum de scopie, si nécessaire : pancréatite biliaire, angiocholite…    1) CPRE : Cholangiographie Pancréatographie Rétrograde Endoscopique 3 Claude EUGENE

4. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes PLAN • Hépatites virales  - Virus B  - Virus C  - Autres • Hépatite auto-immune • Cirrhose • Transplantation hépatique • Autres 4 Claude EUGENE

5. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales  - Virus B (1)  Femme enceinte : dépistage Ag HBs systématique  . Pas de modification des méthodes d’accouchement  . Séro-vaccination : 12 premières heures de la vie   Vaccin 10 mcg, répété à M1 et M6  Ig anti-HBs : 100 UI, ou 30 UI/kg si petit poids  Sérologie de l’enfant à M9 (Ag HBs ? taux anti-HBs ?)  . Allaitement permis   5 Claude EUGENE

6. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales  - Virus B (2)  . Risque d’échec de sérovaccination si charge virale « élevée »  Quelle limites ? ADN viral B > 5 ou > 7 log UI/ml ?  USA : > 106 log copies/ml (200000 UI/ml) . Prise d’un analogue (telbivudine, tenofovir)  durant le 3ème trimestre,   arrêté 1 mois après l’accouchement  . TENOFOVIR* = bon rapport efficacité/sécurité; permet l’allaitement • En post-partum : fréquente augmentation des transaminases,  mais vraie ré-activation rare 6 Claude EUGENE

7. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales  - Virus C   . Risque de transmission à l’enfant faible : 3 à 5%  ^ si charge virale élevée  ^ si co-infection VIH . Eviter les gestes invasifs (amniocentèse…) . Pas de recommandation à la césarienne pour prévenir la transmission à l’enfant  . Allaitement non contre-indiqué . Augmentation du risque de cholestase gravidique - Virus A . Au 2ème et 3ème trimestre, possible des complications obstétricales, de la prématuré.  . Intérêt d’un traitement du nouveau-né par immunoglobulines en cas de contamination  au cours des 2 dernières semaines de grossesse 7 Claude EUGENE

8. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales  - Virus E   . Génotypes 1 et 2   Zones de prévalence élevée, contamination oro-fécale   Risque d’hépatite fulminante . Génotypes 3 et 4  Pays développés, prévalence faible  Peu de symptômes   Contamination : porc mal cuit, autres viandes… 8 Claude EUGENE

9. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales  - Herpès . Rare (mais risque ^ par l’immuno-dépression de la grossesse) . Fièvre, signes d’infection respiratoire supérieure . Absence fréquente des signes cutanéo-muqueux (< 50%)  . IgM anti-Herpès peu fiable, PCR ++ . Grave (mortalité +++) : ACICLOVIR en urgence    (ce traitement serait à reprendre en prophylaxie à 36 semaines   en cas de nouvelle grossesse) 9 Claude EUGENE

10. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Hépatite auto-immune  - Mère : augmentation du risque de poussée dans le post-partum  Ce risqueaugmente en l’absence de traitement pendant la grossesse  Continuer corticothérapie et/ou Azathioprine  - Foetus : augmentation du risque de mort foetale 10 Claude EUGENE

11. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes Cirrhose  - Fertilité diminuée - Augmentation du risque de décompensation (environ 10%)  Surtout si MELD > 10 - Risque augmenté de rupture de varices oesophagiennes (à dépister)  surtout pendant le 2ème trimestre et au moment de l’accouchement Transplantation hépatique - Choisir le bon moment pour une grossesse  - Adapter le traitement immunosuppresseur 11 Claude EUGENE

12. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies intercurrentes AUTRES MALADIES • Cholangite (ex « cirrhose ») biliaire primitive  - Continuer l’acide ursodésoxycholique • Maladie de Wilson  - Réduire si possible : penicillamine, trientine ou zinc • Hypertension portale  - Recherche de varices oesophagiennes (VO) au 2ème trimestre   - Si grosse VO : traitement préventif, bêta-bloqueur ou ligature  12 Claude EUGENE

13. FOIE ET GROSSESSE Hépatopathies gravidiques PLAN • Cholestase gravidique • Foie toxémique • Stéatose aiguë gravidique • Hyperemesis gravidarum  13 Claude EUGENE

14. 14 FOIE ET GROSSESSE Cholestase gravidique Epidémiologie - 0,5% des grossesses  - Facteurs favorisants : . Grossesses multiples . Cholestase lors grossesse précédente  ou dans la famille (mère, soeur) . Hépatite C . Mutation sur le gène ABCB4  (Multidrug Resistant3, MDR3) . Prise d’UTROGESTAN Complications - Prématurité (spontanée ou induite) - Mort foetale in utero (1 à 2%) Traitement - Acide ursodésoxycholique (10-15 mg/kg) - Délivrance à 37 semaines Clinique - Prurit 2ème ou 3ème trimestre - Associé, ou non, à : . anomalies du bilan hépatique . augmentation des acides biliaires - Si anomalies du bilan hépatique : . ^ des transaminases (ALAT)  1,5-8 N, parfois > 10 N . Gamma GT = N : 50% des cas . ^ bilirubine conjuguée et ictère  (formes sévères) . Pas d’insuffisance hépato-cellulaire - Echographie normale Claude EUGENE

15. 15 FOIE ET GROSSESSE Foie toxémique Epidémiologie - Complication de la pré-éclampsie (PE) - PE : 2 à 8 % des grossesses - PE = dysfonction endothéliale d’origine placentaire du 3ème trimestre, pouvant toucher :  . Foie  . Système nerveux  . Rein  . Système cardiaque et respiratoire Complications - Hématome sous-capsulaire +/- rupture Traitement - De la pré-éclampsie - Evacuation utérine (après 36 semaines)  - Si rupture hématome :   embolisation artérielle ou chirurgie Clinique - HTA - Protéinurie    FOIE - Douleurs, épigastre ou hypochondre droit - Ictère rare - Transaminases 2-5 N Forme Clinique HELLP syndrome Hemolysis, Elevated liver enzymes Low Platelet  Transaminases 2-30 N  Mauvais pronostic   Délivrance après 34 semaines  Si besoin après transfusion de plaquettes Claude EUGENE

16. 16 FOIE ET GROSSESSE Stéatose aiguë gravidique Epidémiologie - Rare : 1/10000 grossesses - Gémellaire, petit IMC - 3ème trimestre Grave Clinique - Nausées, vomissements - Douleurs épigastrique - Soif, polyurie - HTA et protéinurie (pré-éclampsie associée dans 50% des cas) - Ictère précoce, encéphalopathie… Biologie - Transaminases 3-15 N  Thrombopénie - ^ uricémie - Insuffisance rénale Forme sévère - Baisse TP et facteur V - Hypoglycémie Echographie Rarement : foie hyper-échogène Ponction biopsie hépatique  Rarement nécessaire Habituellement trans-veineuse Stéatose micro-vacuolaire Traitement - Délivrance rapide +++  - Transplantation hépatique Conseil génétique - Parfois déficit en 3-hydroxy-acyl-CoA déshydrogènase des acides gras à chaîne longue (LCHAD) Recherche possible chez l’enfant et la mère - Plus rarement déficit en MTP Claude EUGENE

17. 17 FOIE ET GROSSESSE Hyperemesis gravidarum Epidémiologie - Complique 0,3% à 2% des grossesses - Au cours du premier trimestre (9 premières semaines) - Rôle de :  . HCG ? (Human Chorionic Gonadotrophine)  . T4 (possibilité d’une hyperthyroïdie transitoire  . grossesses molaires et gémellaires. Clinique - Nausées, vomissements - Deshydratation - Cétose - Perte de poids (> 5%) Biologie - Baisse Na, K, Mg, insuffisance rénale - Anomalies hépatiques (50% des malades hospitalisées)  . Augmentation des transaminases, 2-5 N, parfois > 10 N  . Ictère rare Traitement - Correction des troubles hydro-électrolytiques, perfusion, vitamine B1, anti-émétiques - Prise en charge psychologique (mère et entourage) Claude EUGENE