COVID-19 et FOIE Hépatites pré-existantes (alcool, maladies auto-immunes, stéatopathies (NAFLD, NASH)), virus B et C, cirrhose, cancer, transplantation du foie. Médicaments. Gérer les examens (endoscopie, échographie, biopsie)/

1. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
.
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2. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
PLAN
INTRODUCTION
ANOMALIES BIOLOGIQUES
MÉCANISMES DE L'ATTEINTE DU FOIE
Médicaments
Maladies pré-existantes (et conduite à tenir)
. Alcool
. Maladies auto-immunes
. Stéatopathies métaboliques
. Hépatites virales chroniques (B et C)
. Cirrhose compensée
. Cirrhose décompensée (Carcinome hépatocellulaire, transplantation hépatique...)
Actions du SARS-Cov-2 sur le foie
GÉRER LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Endoscopie
Échographie
Biopsie du foie
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3. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Introduction
(1/4)
Virus : SARS-CoV-2
(Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2)
Maladie : COVID-19
(Corona Virus Disease 2019)
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4. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
Introduction
(2/4)
COVID-19
a) Maladie pulmonaire
Fièvre, toux sèche, fatigue +/- difficulté respiratoire
+/- Anosmie, agueusie, congestion nasale, gêne pharyngée, douleurs...
b) Autres atteintes
- Tube digestif 1)
Anorexie, diarrhée, nausées, vomissements
- Foie
Fréquente augmentation des transaminases
Souvent ASAT > ALAT 2)
..................................................................................................................................................................................................................................................
1) > 60% des cas.
2) ASAT = Aspartate aminotransferase, ALAT = Alanine aminotransferase. Si ASAT > ALAT, penser aussi à : atteinte cardiaque ou
musculaire,
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5. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Introduction
(3/4)
Anomalies biologiques hépatiques
1/3 à 1/2 des cas
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6. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Introduction
(4/4)
Transaminases
La plus fréquente des anomalies biologiques hépatiques
Atteinte hépatique sévère
Rare
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7. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Augmentation des transaminases
- Fréquente
. ASAT 1) : 16% à 58% 2) / ALAT 1) : 13% à 39% 2)
. Élévation ASAT souvent > ALAT 3)
- Plus fréquente
. Si atteinte COVID sévère
. Si maladie hépatique pré-existante
- Souvent augmentation en cours d'hospitalisation
(Pas d'association avec les manifestations gastro-intestinales)
..........................................................................................................................................................................................................................................
1) ASAT = Aspartate aminotransferase, ALAT = Alanine aminotransferase.
2) Étude sur 5700 patients hospitalisés à New-York.
3) Le profil ASAT > ALAT + augmentation de la GGT, souvent noté avec le COVID-19, est également observé au
cours de l'hépatite alcoolique, ischémique et du foie cardiaque.
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8. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Autres anomalies biologiques hépatiques 1)
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Test % Covid sévère Décès
PAL 2) 5 % +
Bili 3) 11-23% + / -
GGT 4) 16 % à 50% +
Albumine 38-98% + +
TP 5) 5-6% +/- +
1) D'après Schaefer EAK, Arvind A, Bloom PB et al. Interrelationship between coronavirus infection and liver disease. Clin Liver Dis
2020;15:175-180.
2) PAL = phosphatases alcalines. 3) Bili = bilirubine. 4) GGT = Gamma-glutamyl transferase. 5) TP = Taux de protrhrombine.

9. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Augmentation des phosphatases alcalines
- Observée souvent plus tardivement
- Plusieurs mécanismes possibles
. Cholestase en rapport avec un sepsis
. Maladie sévère
. Médicament ?
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10. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Bilan hépatique perturbé
Pourquoi ?
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11. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
Bilan hépatique perturbé
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COVID ?Maladie pré-existante ?Médicament ?

12. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Médicaments 1)
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Médicament Profil 2) Délai Commentaires
Paracétamol HC
> 4 g/j => 3-7 j
Overdose => 24-72 h
Overdose => Ictère, confusion
Insuffisance rénale et hépatique
Azithromycine CHOL > HC
CHOL : 1-3 semaines
HC : 1-3 j
Ictère, douleurs abdominales, prurit
Hydroxychloroquine Rare - -
Remdesivir HC 5-25 j
Bilan hépatique avant et pendant (+++)
Stop si ALAT > 5 N
Lopinavir / Ritonavir
HC / CHOL
Mixte
1-8 semaines Risque d'aggravation d'une hépatite
1) D'après Schaefer EAK, Arvind A, Bloom PB et al. Interrelationship between coronavirus infection and liver disease. Clin Liver Dis
2020;15:175-180.
2) HC = Hépatocellulaire (cytolytique) / CHOL = Cholestatique.

13. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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COVID-19 : Médicaments envisagés
et
Maladies du foie
ou
Malades transplantés du foie
voirBoettler T, Newsome PN, Mondelli MU et al. Care of patients with liver
disease during the COVID-19 pandemic: EASL-ESCMID position paper.
JHEP Reports 2020;2:100113. Tableau pages 5 et 6. Accès libre sur internet.
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14. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Maladie hépatique pré-existante ?
1% à 11% des cas (2,3% aux USA)
a) Alcool
- COVID augmente la consommation d'alcool
- Alcool + diabète, insuffisance rénale
=> Augmentent la gravité COVID-19
- Alcool + Paracétamol (acetaminophen)
=> Hépatotoxicité médicamenteuse augmentée 1)
- Corticothérapie d'une hépatite alcoolique aiguë
=> Problème si COVID-19
..........................................................................................................................................
1) Par ailleurs, AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) contre-indiqués si COVID-19, d'où
uneaugmentation de la consommation de paracétamol.
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15. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Maladie hépatique pré-existante ?
b) Maladie auto-immune (1/2)
Rôle controversé des immunosuppresseurs
Augmentation des cas sévères de COVID-19 ?
- Maladies rhumatologiques : plutôt non
- Transplants d'organes solides : plutôt non (études contradictoires)
Recommandations de l'AASLD 1) et de l'EASL 2)
- SARS-CoV-2 (-) => pas de réduction de l'immunosuppression
- COVID-19 (+) => envisager diminution si : COVID sévère, lymphopénie, infection 2)
Vacciner contre la grippe et le pneumocoque
........................................................................................................................................................................................................
1) AASLD = American Association for the Study of `Liver Disease. Fix OK, Hameed B, Fontana RJ et al. Clinical best practice advice for hepatology and
liver transplant providers during the COVID-19 pandemic: AASLD expert panel consensus statement . Hepatology . https://doi.org/10.1002:hep.31281.
2) EASL = European Association for the Study of the Liver. Boettler T, Newsome PN, Mondelli MU et al. Care of patients with liver disease during the
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16. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Maladie hépatique pré-existante ?
b) Maladie auto-immune (2/2) 1)
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Forme Aiguë Chronique
Cirrhose :
Non
Si possible :
Pas de recours hospitalier
Pas de biopsie hépatique
Télémédecine
Traitement empirique
Surveillance numérique
Télémédecine
Informations par mail
Contact avec la pharmacie locale
Oui
Accès hospitalier séparé (hors COVID-19)
Éviter l'endoscopie
Corticothérapie à dose classique
Contacter le service de transplantation
Si infection diminuer
corticoïdes et immunosuppresseurs
Retarder les consultations non urgentes
Si nécessaire : accès hospitalier séparé
1) D'après Ueo A, Invernizzi P, Lohse AW et al. Management of patients with auto-immune liver disease during COVID-19 pandemic
https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.04.002

17. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Maladie hépatique pré-existante ?
c) Stéatopathie non alcoolique (NAFLD / NASH 1))
- COVID-19: co-morbidités les plus fréquentes 2) :
. Hypertension
. Obésité
. Diabète
- Gravité COVID-19 associée à: diabète, obésité
- Diabète associé à la nécessité d'une ventilation mécanique
..........................................................................................................................................
1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease / NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis.
2) Étude américaine
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18. Claude EUGÈNE / Mai 2020
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Maladie hépatique pré-existante ?
c) Hépatites chroniques B (VHB) et C (VHC)
Introduction
VHB
=> Semble rarement aggraver COVID-19
Une étude chinoise a cependant décrit une évolution plus sévère (46,7% vs 24,1%)
et une mortalité plus élevée (13,3% vs 2,8%)
=> Crainte d'une réactivation sous prednisone ou tocilizumab
Si emploi nécessaire prévoir un traitement prophylactique
VHC
Cf diapo suivante
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19. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
Maladie hépatique pré-existante ?
c) Hépatites virales 1) B (VHB) 2) et C (VHC)
Recommandations thérapeutiques
1) D'après Reddy KR. SARS-Cov-2 and the liver: considerations in hepatitis B and hepatitis C infections. Clin Liver Dis 2020;15:191-194.
2) En cas d'infection virale B, une étude chinoise monocentrique a décrit une augmentation de la gravité (environ 47% vs 24%) et de la
mortalité (environ . 13% vs 3%)
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VHB chronique
COVID (-)
=> Traiter chaque nouveau cas
COVID (+)
Déjà traité
=> Continuer TT
Non traité (porteur inactif...)
=> Envisager TT (éviter activation)
VHC chronique
COVID (-)
=> Traiter si possible
COVID (+)
Déjà traité
=> Continuer TT
Nouveau cas
=> Attendre guérison COVID pour TT

20. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
Maladie hépatique pré-existante ?
d) Cirrhose compensée 1)
Infection SARS-CoV-2 / COVID-19 sévère 2) / Décompensation cirrhose 3)
Surveillance varices 4) et CHC 5) (carcinome hépatocellulaire)
Transplantation hépatique élective
=> Augmenter télémédecine, bêtabloqueurs, infusions d'albumine ?
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1) D'après Kushner T, Cafardi J. Chronic liver disease. and COVID-19: Alcohol use disorder / Alcohol-associated liver disease,
Nonalcoholic fatty liver disease / Nonalcoholic steatohepatitis, Autoimmune liver disease and compensated cirrhosis. Clin Liver Dis
2020;15:195-199.
2) La mortalité peut atteindre 40% des cas.
3) 38% dans une étude.
4) Dureté hépatique < 20 ou 25 kPa (Fibroscan*) +/- plaquettes > 150000 = bon argument contre une hypertension portale
cliniquement significative.
5) On peut envisager d'augmenter le délai de contrôle à 8 mois, sauf si haut risque (hépatite virale active, hémochromatose, alpha-
foetoprotéine élevée.
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21. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
Maladie hépatique pré-existante ?
e) Cirrhose décompensée 1)
- Transplantation hépatique (TH) 2)
Télémédecine utile pour évaluation avant TH et surveillance après TH
Indications = mauvais pronostic à court terme :
. MELD élevé, ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)...
. CHC (carcinome hépatocellualire) à la limite supérieure des critères de Milan
- Malade transplanté
COVID-19 sévère fréquent (> 30%)
Risque semble également important si faible immunosuppression
- CHC (carcinome hépatocellulaire)
Thérapeutique locorégionale (radioembolisation, ytttrium 90) > résection chirurgicale
- Vaccination contre la grippe et le pneumocoque
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1) Rosenblatt R, Verna EC. COVID-19: Management of decompensated cirrhosis and liver transplant recipients. Clin Liver Dis 2020;15:200-203.
2) Boettler T, Newsome PN, Mondelli MU et al. Care of patients with liver disease during the COVID-19 pandemic: EASL-ESCMID position paper. JHEP
Reports 2020;2:100113.
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22. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
Actions du SARS-CoV-2 sur le foie
(1/3)
a) Effet direct sur le foie 1)
b) Orage cytokinique 2)
c) Cardiomyopathie 3) (virale) => congestion hépatique
d) Hépatite hypoxique => Augmentation prédominante des ASAT 4)
.................................................................................................................................................................................................................................................................
1) Possible effet cytopathique du virus, par la biais d'un récepteur (récepteur ACE2, Angiotensin-Converting Enzyme 2)
exprimé au niveau des cellules alvéolaires et aussi des cellules biliaires (à une concentration plus forte qu'au niveau des
hépatocytes). Interaction avec les protéines mitochondriales, d'où l'élévation préférentielle des ASAT 4). Cependant les signes
de "type biliaire" (phosphatases alcalines, bilirubine) sont moins fréquents que ceux de "type
hépatocellulaire" (transaminases).
2) Avec en particulier des taux élevés d'interleukine 6 (IL-6).
3) Présente dans 33% des cas dans une série américaine.
4) ASAT = aspartate aminotransferase (transaminase).
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23. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
Actions du SARS-CoV-2 sur le foie
(2/3)
Action cytopathique: cholangiocytes et hépatocytes
Réaction immune et inflammatoire modérée
=> "Bystander hepatitis"
Orage cytokinique
=> Défaillance multiviscérale
(Mais défaillance hépatique rarement observée)
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24. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
COVID-19 et aggravation du bilan hépatique 1)
(3/3)
1) Schaefer EAK, Arvind A, Bloom PB et al. Interrelationship between coronavirus infection and
liver disease. Clin Liver Dis 2020;15:175-180.
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Ischémie CardiopathieOrage cytokinique
Sepsis Médicaments

25. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
Gérer les examens complémentaires 1)
a) Endoscopie
1) Boettler T, Newsome PN, Mondelli MU et al. Care of patients with liver disease during the COVID-19 pandemic: EASL-ESCMID position paper.
JHEP Reports 2020;2:100113.
2) CPRE = Cholangio Pancréatographie Rétrograde Endoscopique
COVID (-)
Recherche de varices oesophagiennes si:
Risque de saignement
- Antécédent hémorragique
- Ascite
- Thrombopénie (< 100000)
COVID (+)
Indications limitées aux urgences
(Risque nosocomial)
- Hémorragie digestive
- Angiocholite (CPRE 2))
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26. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
Gérer les examens complémentaires 1)
b) Échographie
Surveillance du CHC (carcinome hépatocellulaire)
1) Boettler T, Newsome PN, Mondelli MU et al. Care of patients with liver disease during the COVID-19 pandemic: EASL-ESCMID position paper.
JHEP Reports 2020;2:100113.
2) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis
COVID (-)
Patients prioritaires
- Alpha foetoprotéine élevée
- Cirrhose avancée
- Hépatite B
- NASH 2)
COVID (+)
Reporter de 2 mois
(Risque nosocomial)
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27. Claude EUGÈNE / Mai 2020
COVID-19 et FOIE
Gérer les examens complémentaires 1)
c) Biopsie du foie
Fonction du contexte épidémiologique et des indications...
1) Boettler T, Newsome PN, Mondelli MU et al. Care of patients with liver disease during the COVID-19 pandemic: EASL-ESCMID position paper. JHEP
Reports 2020;2:100113.
2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease
COVID (-)
Reporter
- NAFLD 2)
- Hépatite chronique
- Augmentation modérée des transaminases
Faire
- Transaminasese > 5 N de cause ?
- Masse suspecte de cancer
COVID (+)
Reporter le plus souvent
(Risque nosocomial)
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28. Claude EUGÈNE / Mai 2020
Références (1/2)
(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
Schaefer EAK, Arvind A, Bloom PB et al. Interrelationship between coronavirus infection and liver disease.
Clin Liver Dis 2020;15:175-180.
Feng G, Zheng KI, Yan Q-Q et al. COVID-19 and liver dysfunction: current insights and emergent therapeutic
strategies. J Clin Transl Hepatol 2020;8:18-24.
Boettler T, Newsome PN, Mondelli MU et al. Care of patients with liver disease during the COVID-19
pandemic: EASL-ESCMID position paper. JHEP Reports 2020;2:100113.
Fix OK, Hameed B, Fontana RJ et al. Clinical best practice advice for hepatology and liver transplant
providers during the COVID-19 pandemic: AASLD expert panel consensus statement . Hepatology . https://
doi.org/10.1002:hep.31281
Ueo A, Invernizzi P, Lohse AW et al. Management of patients with auto-immune liver disease during
COVID-19 pandemic https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.04.002
Reddy KR. SARS-Cov-2 and the liver: considerations in hepatitis B and hepatitis C infections. Clin Liver Dis
2020;15:191-194.
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29. Claude EUGÈNE / Mai 2020
Références (2/2)
(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
Kushner T, Cafardi J. Chronic liver disease and COVID-19: Alcohol use
disorder / Alcohol-associated liver disease, Nonalcoholic fatty liver
disease / Nonalcoholic steatohepatitis, Autoimmune liver disease and
compensated cirrhosis. Clin Liver Dis 2020;15:195-199.
Rosenblatt R, Verna EC. COVID-19: Management of decompensated
cirrhosis and liver transplant recipients. Clin Liver Dis 2020;15:200-203.
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