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Cirrhose et hémostase. Thrombopénie. Précautions avant un geste invasif. Traitements à visée hémostatique. Thrombose de la veine porte: diagnostic et prise en charge.

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  1. 1. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Après les recommandations américaines récentes 1) 2) 1 1) Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G et al. ACG Clinical Guideline: Disorders of the hepatic and mesenteric circulation. Am J Gastroenterol 2020;115:18-40. 2) O'Leary JG, Greenberg CS, Patton, HM et al. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in cirrhosis. Gastroenterology 2019; 157:34-43. Complète les précédents topos sur la cirrhose et les thromboses splanchniques, publiés dans foiepratique.fr et Slideshare
  2. 2. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Plan Hémostase et foie Cirrhose: saignement et thrombose Quels tests d'hémostase ? Précautions avant un geste invasif Traitements à visée hémostatique Thrombose porte Manifestations Diagnostic Prise en charge 2
  3. 3. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Principales abréviations AVK = Anti-vitamine K CHC = Carcinome hépato-cellulaire HTP = Hypertension portale TP = Taux de prothrombine VO = Varices oesophagiennes 3
  4. 4. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Introduction Foie = production de a) Facteurs des voies intrinsèque et extrinséque de la coagulation. b) Inhibiteurs de la coagulation: Protéine C, protéine S, anti-thrombine c) Plasminogène (Clairance des précédents facteurs) d) Thrombopoïétine (Stimule la production de plaquettes 1) à partir des mégacaryocytes de la moëlle osseuse) e) Fibrinogène 2) ....................................................................................................................................................................... 1) Les plaquettes sont la source d'une hémostase primaire (clou plaquettaire) sous l'impulsion du facteur von Willebrand, dérivé de l'endothélium vasculaire. Ce facteur est clivé par une enzyme hépatique. 2) Des taux très bas (< 1 g/L) se voient en cas d'hyper-fibrinolyse et s'associent à des saignements des muqueuses ou des blessures. 4
  5. 5. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE 5 Cirrhose Saignement Thrombose Hémodynamique Hypertension portale 
 (Rupture de varices oesophagiennes) Ralentissement du flux porte Hémostase primaire Thrombopénie Augmentation Facteur Von Willebrand Baisse ADAMTS13 Coagulation Baisse II, V, VII, IX, X et Fibrinogène Baisse protéine C, S, anti-thrombine Augmentation Facteur VIII Fibrinolyse Augmentation TPa 1) Baisse plasmine inhibitor Baisse plasminogène, FXII, anti-plasmine, TAFI 2) Augmentation PAI-1 3) 1) TPa = Tissue plasminogen activator 
 2) TAFI = Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor 
 3) PAI-1 = Inhibiteur du TPa
  6. 6. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Introduction Cirrhose => Synthèse réduite à la fois des protéines coagulantes 1) et anti-coagulantes 2) Le déficit en substances pro-coagulantes est compensé par le déficit en substances anti-coagulantes Réduction des protéines fibrinolytiques, mais augmentation du TPa 3) Production augmentée de facteur VIII et de facteur von Willebrand (dérivé de l'endothélium) Finalement, plutôt une balance vers une tendance thrombotique 4) ........................................................................................................................................................................................ 1) Facteurs II, V, VII, IX, X,XI. 2) Protéines fibrinolytiques, protéine C, protéine S, anti-thrombine 3) TPa = Thromboplastin activator. 4) Il a été avancé que cette hyper-coagulabilité aboutissait à des thromboses des petites veines intra-hépatiques, source d'une extinction parenchymateuse. Èn l'absence de thrombose porte, un traitement anti-coagulant expérimental par héparine (enoxaparine), a diminué la survenue de thrombose porte, mais aussi l'incidence des décompensations. Villa E, Cammà C, Marietta M et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012;143:1253-1260. (accès libre sur internet). Une étude destinée à confirmer ou non ces résultats est en cours avec un nouvel anticoagulant oral, rivaroxaban (Xarelto*) 6
  7. 7. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Introduction Cirrhose décompensée (ascite, ACLF 1) ) Inflammation sévère due à translocation bactérienne et sepsis => insuffisance rénale => coagulation plus instable, avec à la fois : a) Augmentation du risque de saignement spontané, ou lié à des procédures invasives 2) 
 b) Mais aussi tendance procoagulante et complications thrombotiques 3) .................................................................................................................................................................................................................................... 1) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. 2) Turco L, de Raucourt E, Valla D-C et al. Anticoagulation in the cirrhotic patient. JHEP Reports 2019;1:227-239.. (Accès libre sur internet). 3) Stravitz RT Thrombosis and coagulopathy in the liver transplant candidate and recipient. Clin Liver Dis 2017;9:11-17. (Accès libre sur internet). 7
  8. 8. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Associée à : Cirrhose, cancer, infection abdominale chirurgie intra-abdominale S'observe chez 10% à 25% des cirrhoses En particulier chez les cirrhoses en attente de greffe 8
  9. 9. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Hémostase primaire et coagulation 1) 2) 1) Turco L, de Raucourt E, Valla D-C et al. Anticoagulation in the cirrhotic patient. JHEP Reports 2019;1:227-239. 2) Valla D-C. Place des anticoagulants au cours de la cirrhose. POST'U 2014:1-8. 9
  10. 10. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Que penser des tests ? a) Hémostase primaire - Numération plaquettaire - TS (Temps de saignement) et temps d'occlusion : rarement réalisés b) Tests classiques de coagulation - TP (Taux de prothrombine, calculé sur le temps de prothrombine ou temps de Quick) 1) 
 - INR (International Normalized Ratio, dérivé mathématique du TP) 2) En cas de cirrhose, mauvaise corrélation de l'INR (< 1,5) et le risque de saignement avant un geste invasif 
 Si INR élevé, le taux de fibrinogène pourrait être utile. c) Tests globaux - Thromboélastographie (TEG), thromboélastographie rotationnelle (ROTEM). 
 Pourraient avoir un intérêt pour savoir si une transfusion ou des dérivés sanguins sont nécessaires, actuellement non validés 3) 4) ................................................................................................................................................................................................ 1) Le TP est la mesure du temps de coagulation du plasma citraté par ajout d'un excès de thromboplastine tissulaire calcique. Le test explore la voie « extrinsèque » de la coagulation (facteur VII, X,V,II) ainsi que la conversion du fibrinogène en fibrine. Le TP fait partie du score pronostique de Child-Pugh (calculable sur lillemodel.com). 
 2) L'INR entre dans le score pronostique MELD (Model for End stage Liver Disease) avec la bilirubine et la créatinine (calculable sur lillemodel.com). 3) O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM et al. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in cirrhosis. Gastroenterology 2019;157:34-43. (Accès libre sur internet); 10
  11. 11. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Hémostase primaire Thrombopénie - Modérée: < 150000 109/L = fréquente, évocatrice de cirrhose - Sévère: < 40000 109/L = très rare (1%) 
 - Majoration en période d'alcoolisation importante - Mécanisme multifactoriel: hyperspénisme secondaire à l'HTP 1), déficit en thrombopoïétine 
 - Pas de corrélation entre l'augmentation du TS 4) et le risque d'hémorragie Finalement risque faible, sauf thrombopénie marquée ( < 50000 109/L), 
 peut-être en raison de l'augmentation du facteur VIII et du facteur von Willebrand. 5) ................................................................................................................................................................................................................................................................. 1) HTP = Hypertension portale. La taille des VO 2) est inversement proportionnelle au nombre de plaquettes 3) 
 2) VO = Varices oesophagiennes. 3) Selon la conférence Baveno VI, si les plaquettes sont > 15000 et l'élasticité hépatique (Fibroscan*) < 20 kPa, il n'est pas nécessaire de faire une fibroscopie à la recherche de VO à risque de saignement (éléments à surveiller de façon annuelle). 4) TS = Temps de Saignement. 
 5) Le risque de saignement est surtout en rapport avec l'hypertension portale. 11
  12. 12. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Quelles précautions avant un acte "invasif" ? 1) a) Risque faible Paracentèse, thoracentèse, ligature endoscopique de varices oesophagiennes. => Pas de correction d'une thrombopénie ou d'une coagulopathie b) Risque élevé (ou saignement actif) Usage parcimonieux des produits sanguins, dont les culots plaquettaires 2) : Intérêt des agonistes de la thrombopoïétine, mais délai d'action # 10 jours. 
 Maladie hépatique sévère: seuils à atteindre: 
 Hématocrite > 25%, plaquettes > 50000 3), fibrinogène > 1,2 g/L ..................................................................................................................................................................................................................................................... 1) O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM et al. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in cirrhosis. Gastroenterology 2019;157:34-43. (Accès libre sur internet). 2) Risques: augmentation de la volémie et de l'HTP (hypertension portale), immunisation, réaction transfusionnelle, transmission d'infections. 12
  13. 13. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Traitements à visée hémostatique 1) (1/3) 1) Plaquettes 
 La correction > 50000/ml 2) diminue le risque de saignement, mais: - NON pour paracentèse ou ligature de VO 3) , sauf créatininémie > 25 mg/L ou sepsis. 
 - OUI si chirurgie ou endoscopie à risque (ablation de gros polypes) => concentrés plaquettaire (> 1 seule unité) 
 Si programmation possible (environ 10 jours) : usage des agonistes de la thrombopoïétine sans doute préférable. 
 Mais risque de favoriser une thrombose porte (cas décrits avec l'eltrombopag / Revolade*) 4) 2) Plasma frais congelé Usage non recommandé (Maladie hépatique aiguë, chronique, saignement par rupture de VO) . Peu efficace à la dose de 10 ml/kg. . Si volume suffisant (1-2 L) => risque de majoration de l'hypertension portale et de rupture de VO ................................................................................................................................................................................................ 1) Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G et al. ACG Clinical Guideline: Disorders of the hepatic and mesenteric circulation. Am J Gastroenterol 2020;115:18-40. 
 2) In vitro: plaquettes > 50000/ml => production correcte de thrombine. 3) VO = Varices Oesophagiennes. 
 4) L'avatrombopag et le lusotrombopag (actuellement non commercialisés en France) n'auraient pas cet inconvénient. 13
  14. 14. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Traitements à visée hémostatique 1) (2/3) 3) Agents anti-fibrinolytiques Acide tranexamique / Acide epsilon aminocaproïque . Uniquement en cas de saignement associé à une fibrinolyse. 
 . Attention en cas de thrombose pré-existante, comme une thrombose de la veine porte. 4) Facteur VII recombinant . Hémorragie réfractaire par rupture de varices oesophagiennes: non recommandé 2) 
 Succès aléatoire (cirrhose avancée et saignement actif), effets secondaires, prix. ..................................................................................................................................... 1) Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G et al. ACG Clinical Guideline: Disorders of the hepatic and mesenteric circulation. Am J Gastroenterol 2020;115:18-40. 2) Sozio MS, Chalasani N. Activated recombinant factor VIIa should not be used in patients with refractory variceal bleeding: it is mostly ineffective, is expensive, and may rarely cause serious adverse events. Hepatology 2014;60:1786-1788. 
 14
  15. 15. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Traitements à visée hémostatique (3/3) Saignement au cours d'une cirrhose Un algorithme de traitement en fonction en particulier des résultats d'un test de coagulation global est proposé dans la figure 2 d'un article récent consultable sur internet 1). Il est envisagé successivement - hyperfibrinolyse => acide tranexamique (20-25 mg/kg) 
 - déficit en fibrinogène => concentré de fibrinogène (30-60 mg/kg) - facteurs de coagulation => plasma frais congelé (2-3;4-5;6-8, selon résultats) 
 - plaquettes (nombre, fonction) => 1-2 concentrés plaquettaires ............................................................................................................................................. 1) Premkumar M, Sarin SK. Current concepts in coagulation profile in cirrhosis and acute-on-chronic liver failure. Clin Liver Dis 2020;16:158-167. (Accès libre sur internet) 15
  16. 16. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose 16
  17. 17. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose Risque augmenté a) Thrombose de la veine porte 1) 10% à 20% des cas, partielle le plus souvent. Aggrave le pronostic. 
 Ne pas confondre avec une obstruction tumorale 2) au cours d'un CHC 3) b) Thrombose veineuse profonde non splanchnique 
 La baisse des facteurs de coagulation ne doit pas faire croire à une protection. En particulier en cas d'alitement, de maladie cancéreuse ou inflammatoire 
 Une prophylaxie doit être instituée en cas de chirurgie, d'immobilisation, quel que soit l'INR 4) ........................................................................................................................................................................ 1) Détaillé plus bas. 2) Signaux Doppler de type artériel, rehaussement au temps artériel après injection lors d'un scanner ou d'une IRM. 3) CHC = Carcinome hépato-cellulaire. 4) Turco L, de Raucourt E, Valla D-C et al. Anticoagulation in the cirrhotic patient. JHEP Reports 2019;1:227-239. 17
  18. 18. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose porte 1) 1) Recommandations AFEF 2018 (Association Française d'Étude du Foie). Abergel A, Lebreton A, Hordonneau C et al. Thrombose de la veine porte au cours de la cirrhose. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive. 2018;25(Suppl 2):43-48. 18
  19. 19. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Prévalence 10-25% Plus souvent partielle que totale 
 Jusqu'à 25% en attente de TH 1) Histoire naturelle Résolution spontanée 45% à 70%; récidive dans 21,3% à 45% 
 Augmentation: 15% 
 Extension à la veine mésentérique (rare, grave) Cavernome 2) (retardé de quelques semaines, assez rare) 3) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1) TH = Transplantation hépatique. 2) Lacis veineux péri-thrombotique hépatopète. 3) Le cavernome peut entraîner une compression de la voie biliaire et une cholestase (cholangiopthie portale). 19
  20. 20. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Association possible à : Ischémie intestinale Complication de l'HTP 1) (ascite en particulier 2) ) 
 Augmentation de la mortalité 2) (surtout à long terme) ............................................................................................................................................................................................... 1) HTP = Hypertension portale. 2) Stine JG, Shah PM, Cornella SL et al. Portal vein thrombosis, mortality and hepatic decompensation in patients with cirrhosis: a meta-analysis. World J Hepatol 2015;7:2774-2780. (Accès libre sur internet) et discuté in: Rugivarodom M, Charatcharoenwitthaya P. Nontumoral portal vein thrombosis: A challenging consequence of liver cirrhosis. J Clin Transl Hepatol 2020;8:432-444. (Accès libre sur internet). 20
  21. 21. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Facteurs de risque - Sévérité de l'atteinte hépatique (Child-Pugh B ou C) 
 Ralentissement du flux porte (+++) Antécédent de phlébite 1) Infection intra-abdominale Affection maligne - État prothrombotique (Héréditaire ou acquis) Bilan de thrombophilie inutile en l'absence d'autres antécédents de thrombose. 1) 2) ...................................................................................................................................................................................................... 1) O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM et al. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in cirrhosis. Gastroenterology 2019;157:34-43. (Accès libre sur internet). 2) Recommandations AFEF 2018 (Association Française d'Étude du Foie). Abergel A, Lebreton A, Hordonneau C et al. Thrombose de la veine porte au cours de la cirrhose. Hépato-Gastro et Oncologie digestive. 2018;25(Suppl 2):43-48. 21
  22. 22. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Thrombophilie et cirrhose 1) Principales mutations rencontrées . Mutation 20210A du gène de la prothrombine (++) . Facteur V Leiden . MTHFR (methylene tetrahydrofolate reductase) et hyper-homocystéinémie . Mutation JAK2 V617F et syndrome myéloprolifératif . Taux bas d'ADAMTS13 2) (permet le clivage et la dégradation du facteur Von Willebrand) 
 
 ..................................................................................................................................................................... 1) Sujet abordé récemment in : Rugivarodom M, Charatcharoenwitthaya P. Nontumoral portal vein thrombosis: A challenging consequence of liver cirrhosis. J Clin Transl Hepatol 2020;8:432-444. (Accès libre sur internet). 
 2) ADAMTS13 = A disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13. 
 22
  23. 23. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Signes révélateurs Non spécifiques ou absents Le diagnostic est souvent fortuit, à l'occasion d'une échographie 1) ... 
 . Douleurs (thrombose aiguë ? ischémie intestinale ?) . Diarrhée, parfois sanglante (extension à la veine mésentérique) . Survenue d'une complication de l'HTP 2 ): hémorragie digestive, ascite. .......................................................................................................................................................................................... 1) Dépistage semestriel du CHC (Carcinome hépato-cellulaire). 
 2) HTP = Hypertension portale. 23
  24. 24. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Diagnostic 2 examens performants - Échographie Doppler (Examen de 1ère intention) 
 Détection de la thrombose souvent à l'occasion du dépistage semestriel du CHC 1) 
 Écho solide dans la veine porte et absence de flux portal 
 Le caractère spontanément hyperdense est en faveur d'une thrombose récente - Élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) Détection facile de la cirrhose (chiffres généralement élevés) Confirmation, recherche d'une extension mésentérique, élimination d'un CHC 2) Scanner à 4 temps (ou IRM) 3) (sans injection, temps artériel, temps portal précoce et tardif) ...................................................................................................................................................................................................... 1) CHC = Carcinome hépato-cellulaire. Ne pas confondre thrombose cruorique et envahissement tumoral de la veine porte (Signaux Doppler de type artériel, rehaussement au temps artériel après injection lors d'un scanner ou d'une IRM. L'échographie de contraste, injection de micro-bulles, est également particulièrement performante pour ce diagnostic. 
 2) Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G et al. ACG Clinical Guideline: Disorders of the hepatic and mesenteric circulation. Am J Gastroenterol 2020;115:18-40. 3) IRM (imagerie par résonance magnétique) : allergie aux produits iodés, nodule mal caractérisé au scanner. 24
  25. 25. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Quel bilan étiologique ? 1) 2) - En cas de cirrhose Ralentissement du flux porte et hyper-coagulabilité plasmatique 3) 
 Bilan de thrombophilie non indispensable, sauf antécédent de phlébite 2) - En l'absence de cirrhose => Bilan de thrombophilie (décrit plus haut) ................................................................................................................................................. 1) Ollivier-Hourmand I. Thrombose portale chez l'adulte: quel bilan, quelle prise en charge ? POST'U 2019;125-132. 2) European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol 2016;64:179-202. 3) Hypercoagulabilité : diminution de la protéine C (inhibiteur de la coagulation) + augmentation des facteurs VIII et Von Willebrand, +/- lésions endothéliales activatrices de la coagulation. 25
  26. 26. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Qui traiter ? (1/2) Une thrombose cruorique peut se dissoudre, partiellement ou complètement 1) 
 . Spontanément : ............ Environ 40% . Sous anticoagulant : .... Environ 70% Le traitement anticoagulant . Diminue le risque d'extension de la thrombose 2) et favorise la re-canalisation (> 70%) . N'augmente pas le risque hémorragique 3) 
 Mais l'EASL recommande un traitement prophylactique avant de débuter le traitement 
 anticoagulant: bêta-bloquants non sélectifs ou ligature de varices oeosphagiennes 4) ................................................................................................................................................... 1) Ollivier-Hourmand I. Thrombose portale chez l'adulte: quel bilan, quelle prise en charge ? POST'U 2019;125-132. (Accès libre sur internet). 
 2) En particulier, en cas de thrombose récente, vers la veine mésentérique avec le risque d'infarctus mésentérique. 3) Loffredo L, Pastori D, Farcomeni A et al. Effects of Anticoagulants in Patients With Cirrhosis and Portal Vein Thrombosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2017;153:480-487. (Accès libre sur internet). 4) European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol 2016;64:179-202. 
 26
  27. 27. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Qui traiter ? (2/2) 1), 2) a) Thrombose aiguë . Thrombose complète aiguë 
 . Extension à la veine mésentérique b) Thrombose chronique . Progression de la thrombose . Antécédent d'ischémie mésentérique . Thrombophilie héréditaire 
 . Transplantation hépatique envisagée 3) 
 Tenir compte des risques: plaquettes < 50000/mm3, encéphalopathie, risque de chutes ... ............................................................................................................................................................................................ 1) Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G et al. ACG Clinical Guideline: Disorders of the hepatic and mesenteric circulation. Am J Gastroenterol 2020;115:18-40. 
 2) European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol 2016;64:179-202. 
 3) La thrombose porte complique la chirurgie, augmente les besoins transfusionnels et diminue la survie à 90 jours, 1 an, 3 ans et 5 ans (registre américain de transplantation). 27
  28. 28. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Avec quoi traiter ? (1/2) 1) Héparines non fractionnées Pas les préférées 1) 
 . Contrainte de surveillance par TCA (temps de céphaline activée) 
 . Efficacité (non garantie) : entre 2 et 3 fois le témoin. 
 . Risque de thrombopénie à l'héparine 2) Héparines de bas poids moléculaire 
 Moins de thrombopénie qu'avec les héparines non fractionnées. 
 Traitement de choix si maladie du foie, sauf insuffisance rénale aiguë 
 Voie sous-cutanée, 1 à 2 fois/jour Contrôle: mesure anti-Xa, si poids extrême (bas ou élevé) ou insuffisance rénale. ...................................................................................................................................................................... 1) Ollivier-Hourmand I. Thrombose portale chez l'adulte: quel bilan, quelle prise en charge ? POST'U 2019;125-132. (Accès libre sur internet). 28
  29. 29. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Avec quoi traiter ? (2/2) 2) AVK 1) . Nécessite un contrôle par INR (Résultats d'interprétation délicate en cas de cirrhose). . Warfarine à éviter si possible pour certains, recommandée par d'autres. 3) AOD 2) (Anticoagulants oraux directs) . Plus rapides et plus puissants que les AVK. . 1/2 vie courte. Pas besoin de contrôle par INR. Vérifier la fonction rénale. 
 . À éviter si cirrhose sévère (Child-Pugh C) ou coagulopathie (le rivaboxaban en cas de Child B). . Surveillance biologique pour certains. .................................................................................................................................................................................................................. 1) AVK = Anti-vitamine K. Inhibe la synthèse des facteurs II, VII, IX et X, (et aussi la production des protéines C et S). INR recommandé dans la population générale: entre 2 et 3. Chez le cirrhotique dose et INR à atteindre mal définis. Ollivier-Hourmand I. Thrombose portale chez l'adulte: quel bilan, quelle prise en charge ? POST'U 2019;125-132. (Accès libre sur internet). 2) AOD: . Inhibition du facteur Xa: apixaban (Eliquis*), rivaroxaban (Xarelto*), edoxaban) ou inhibition du facteur IIa (thrombine): dabigatran (Pradaxa*). 29
  30. 30. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte 
 Traitement: combien de temps ? 1) Thrombose porte aiguë - Minimum 6 mois 
 (poursuivre au delà en particulier si malade en attente de transplantation hépatique) - L'EASL 2) recommande: 
 . Contrôle à 3 mois par échographie-doppler 
 . Imagerie injectée (scanner oi IRM) à 6 mois ou 12 mois .................................................................................................................................................................................................................. 1) Ollivier-Hourmand I. Thrombose portale chez l'adulte: quel bilan, quelle prise en charge ? POST'U 2019;125-132. (Accès libre sur internet). 2) European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol 2016;64:179-202. 30
  31. 31. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Et le TIPS ? (transjugular intrahepatic portosytemic shunt) 1) . En cas d'échec des méthodes d'anticoagulation. . Semble faisable et efficace, 
 avec un risque faible de complications majeures 
 . Encéphalopathie hépatique: 25,3% des cas .................................................................................................................................... 
 1) Valentin N, Korrapati P, Constantino J et al. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal vein thrombosis: a systematic review and meta- analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018;30:1187-1193. 31
  32. 32. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Traitement anticoagulant et hémorragie par rupture de VO 1) - Par rapport aux malades non anti-coagulés: risque diminué 2) 3) 
 - Prophylaxie primaire, si VO à risque hémorragique : 
 => bêtabloquants non sélectifs, plutôt que ligature des VO. 
 - Si ligature de VO, il peut être nécessaire d'interrompre l'anticoagulant 4) ........................................................................................................ 1) VO = Varices oesophagiennes. 2) Odds ratio 0,26. Référence in: O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM et al. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in cirrhosis. Gastroenterology 2019;157:34-43. (Accès libre sur internet) 
 3) Ghazaleh S, Beran A, Aburayyan K et al. Efficacy and safety of anticoagulation in non malignant portal vein thrombosis in paitients with liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol 2021;34:104-110. 
 4) Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G et al. ACG Clinical Guideline: Disorders of the hepatic and mesenteric circulation. Am J Gastroenterol 2020;115:18-40. 32
  33. 33. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Qu'attendre du traitement ? (1/2) a) Bénéfice controversé, surtout si: . Asymptomatique 
 . Non candidat à une greffe de foie 1) 
 b) Effet bénéfique (Plusieurs études) . Diminution de la progression 2) : 9% versus 33% . Recanalisation 3): 71% versus 42% 
 . Méta-analyse en faveur d'un effet positif sur la re-canalisation et la survie 4) .................................................................................................................................................................................... 1) Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G. et al. ACG Clinical Guidelines : Disorders of the hepatic and mesenteric circulation. Am J Gastroenterol 2020;115:18-40. 
 2) Moins de progression: observé avec héparine de bas poids moléculaire et waefarine. 3) Résolution complète de la thrombose observé surtout avec héparine de bas poids moléculaire. 4) Wang L, Guo X, Xu X et al. Anticoagulation favors thrombus recanalization and survival in patients with liver cirrhosis and portal vein thrombosis: results of a meta-analysis Adv Ther 2020 (https://doi.org/10.1007:s12325-020-01550-4) (Accès libre) 33
  34. 34. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Thrombose de la veine porte Qu'attendre du traitement ?(2/2) - Bénéfice controversé sauf chez les malades en attente de greffe du foie - Effet en imagerie: dès 2 semaines de traitement anticoagulant. - Durée du traitement, dans une méta-analyse, 3 à 12 mois, avec : . Re-canalisation partielle ....... 71% 
 . Re-canalisation complète ..... 53%, après environ 6 mois de traitement. - Que faire si échec à 6 mois ? 1) => Prolongation du même traitement => Changement de traitement médicamenteux => TIPS 2) .................................................................................................................................................................................... 1) O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM et al. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in cirrhosis. Gastroenterology 2019;157:34-43. (Accès libre sur internet). 2) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Valentin N, Korrapati P, Constantino J et al. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018;30:1187-1193. 34
  35. 35. Claude EUGÈNE ANTICOAGULATION ET CIRRHOSE Conclusions Saignement - Plus en rapport avec l'HTP (hypertension portale) ou une blessure vasculaire (paracentèse, biopsie) qu'un trouble de la coagulation. - La progression de l'insuffisance hépatique s'accompagne d'un passage d'une tendance hyper-coagulante vers une tendance hypo-coagulante. - La correction des tests standard de coagulation est une arme à double tranchant. Traitement anticoagulant (thrombose porte...) - Indications controversées ou indiscutables (attente de greffe de foie., ischémie mésentérique). - Pas d'augmentation des hémorragies par rupture de varices oesophagiennes. 
 - Augmentation de la survie. 35
  36. 36. Claude EUGÈNE RÉFÉRENCES (1/3) (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) Ghazaleh S, Beran A, Aburayyan K et al. Efficacy and safety of anticoagulation in non malignant portal vein thrombosis in paitients with liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol 2021;34:104-110. Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G et al. ACG Clinical Guideline: Disorders of the hepatic and mesenteric circulation. Am J Gastroenterol 2020;115:18-40. Rugivarodom M, Charatcharoenwitthaya P. Nontumoral portal vein thrombosis: A challenging consequence of liver cirrhosis. J Clin Transl Hepatol 2020;8:432-444. (Accès libre sur internet). Wang L, Guo X, Xu X et al. Anticoagulation favors thrombus recanalization and survival in patients with liver cirrhosis and portal vein thrombosis: results of a meta-analysis Adv Ther 2020 (https://doi.org/10.1007:s12325-020-01550-4) (Accès libre sur internet) Premkumar M, Sarin SK. Current concepts in coagulation profile in cirrhosis and acute-on- chronic liver failure. Clin Liver Dis 2020;16:158-167. (Accès libre sur internet) 36
  37. 37. Claude EUGÈNE RÉFÉRENCES (2/3) (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) Turco L, de Raucourt E, Valla D-C et al. Anticoagulation in the cirrhotic patient. JHEP Reports 2019;1:227-239. (Accès libre sur internet) O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM et al. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in cirrhosis. Gastroenterology 2019;157:34-43. (Accès libre sur internet) Ollivier-Hourmand I. Thrombose portale chez l'adulte: quel bilan, quelle prise en charge ? POST'U 2019;125-132. (Accès libre sur internet) Recommandations AFEF 2018 (Association Française d'Étude du Foie). Abergel A, Lebreton A, Hordonneau C et al. Thrombose de la veine porte au cours de la cirrhose. Hépato-Gastro et Oncologie digestive. 2018;25(Suppl 2):43-48. Valentin N, Korrapati P, Constantino J et al. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018;30:1187-1193. 37
  38. 38. Claude EUGÈNE RÉFÉRENCES (3/3) (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) Loffredo L, Pastori D, Farcomeni A et al. Effects of Anticoagulants in Patients With Cirrhosis and Portal Vein Thrombosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2017;153:480-487. (Accès libre sur internet) European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol 2016;64:179-202. Stine JG, Shah PM, Cornella SL et al. Portal vein thrombosis, mortality and hepatic decompensation in patients with cirrhosis: a meta-analysis. World J Hepatol 2015;7:2774-2780. (Accès libre sur internet) Valla D-C. Place des anticoagulants au cours de la cirrhose. POST'U 2014:1-8. (Accès libre sur internet) Villa E, Cammà C, Marietta M et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012;143:1253-1260. (Accès libre sur internet) 38
  • AbdelkrimZaibek1

    Apr. 23, 2021
  • khabamir

    Mar. 23, 2021
  • DJILANIBOUBERRA1

    Mar. 18, 2021

Cirrhose et hémostase. Thrombopénie. Précautions avant un geste invasif. Traitements à visée hémostatique. Thrombose de la veine porte: diagnostic et prise en charge.

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