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Cirrhose et insuffisance rénale

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Cirrhose et insuffisance rénale. Mécanismes et causes. Classification: Insuffisance rénale aiguë (IRA / AKI), syndrome hépatorénal...) et chronique. Diagnostic Pronostic Traitement: albumine IV, vasoconstricteurs (terlipressine, noradrenaline...), TIPS, transplantation hépatique et rénale...

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Cirrhose et insuffisance rénale

  1. 1. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE Ce topo concernera surtout l'insuffisance r�nale aigu�, qui s'observe au cours de 40% � 80% des hospitalisations pour cirrhose. Voir aussi les topos sur la cirrhose et ses complications dans foiepratique.fr et sur Slideshare Claude Eug�ne 1
  2. 2. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE Principales abr�viations AKI 1) Atteinte r�nale aigu� CKD 2) Maladie r�nale chronique EASL European Association for the Study of the Liver IRA Insuffisance r�nale aigu� SHR Syndrome h�pator�nal ..................................................................................... 1) AKI = Acute Kidney Injury (K = Kidney = rein). 2) CKD = Chronic Kidney Disease (K = Kidney = rein). Claude Eug�ne 2
  3. 3. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE Insuffisance r�nale Diff�rents types Claude Eug�ne 3
  4. 4. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE 3 types principaux d'atteintes r�nales - CKD Chronic Kidney Disease (Maladie chronique du rein) 1) (> 3 mois) - IRA / "AKI" Insuffisance r�nale aigu� / AKI = Acute renal injury - Augmentation de la cr�atinine > 3 mg/L en < 48 heures ou - Augmentation > 1,5 de la cr�atinine basale en < 7 jours - AKD Acute Kidney Disease Atteinte r�nale organique aigu� (< 3 mois) (Cf diapo plus bas) ................................................................................................................................... 1) DFG (d�bit de filtration glom�rulaire) < 60 ml/mn/1,73 m2 pendant > 3 mois (� partir de formules bas�es sur la cr�atinine, qui surestiment souvent la filtration glom�rulaire en cas de cirrhose), +/- atteinte parenchymateuse a) biologique (albuminurie, s�diment urinaire), b) histologique, c) �chographique, > 3 mois. Claude Eug�ne 4
  5. 5. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E IRA 1) : Trois types a) Pr�-r�nale ou fonctionnelle 2) (2/3 des cas) ==>Hypoperfusion . Hypovol�mie, sepsis . Pas de l�sion glom�rulaire, ni tubulaire b) Organique (1/3 des cas) ==> N�crose tubulaire aigu� . Isch�mique . Toxique ==> Glom�rulon�phrite . Virus B et C... ==> N�phrite interstitielle c) Post-r�nale (1%) ==> Obstacle sur les voies urinaires ........................................................................................................................................................ 1) IRA = Insuffisance r�nale aigu�. 2) Cas le plus fr�quent, am�lioration habituelle par le remplissage vasculaire (2/3 des cas), le 1/3 restant d�finit le SHR (Syndrome h�pator�nal) Claude Eug�ne 5
  6. 6. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE Insuffisance r�nale chronique Causes fr�quentes - Comorbidit�s Diab�te Hypertension art�rielle - N�phropathie � IgA Alcool - Glom�rulopathies des virus B et C Claude Eug�ne 6
  7. 7. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE Claude Eug�ne 7 Maladies r�nales : d�finitions D�finition Crit�res fonctionnels Crit�res structuraux AKI Acute Kidney Injury 1) Augmentation Cr 2) > 50% < 7 jours ou Augmentation Cr > 3 mg/L < 2 jours N�ant AKD Acute Kidney Disease 1) GFR 3) < 60 ml/mn / 1,73 m2 < 3 mois ou Baisse GFR > 35% < 3 mois ou Augmentation Cr > 50% < 3 mois L�sion r�nale < 3 mois CKD Chronic Kidney Disease GFR 2) < 60 ml/mn / 1,73 m2 > 3 mois L�sion r�nale > 3 mois 1) Kidney = rein. Injury = atteinte. Disease = maladie. Diff�rents stades d'AKI: tableau ci-dessous. 2) Cr = cr�atinine s�rique` 3) GFR = d�bit de filtration glom�rulaire
  8. 8. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE IRA 1) (AKI 2)) : D�finitions en cas de cirrhose 3) Importance de la cin�tique de la cr�atinine 1) IRA = Insuffisance r�nale aigu�. 2) AKI = Acute kidney injury = Atteinte r�nale aigu�. 3) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. 4) Ou cr�atinin�mie d'embl�e �lev�e, associ�e � un facteur pr�cipitant . Claude Eug�ne 8 D�finition a) cr�atinin�mie > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) en < 48 h ou b) > 50% cr�atinine basale ou not�e 7 jours pr�c�dents (voir aussi note 4 en bas) Stade 1 1A, 1B a) cr�atinine > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) en < 48h ou b) > 50% cr�atinin�mie dans les 7 jours (ou m�me 3 mois) pr�c�dents cr�atinine < 15 mg/L, cr�atinine > 15 mg/L Stade 2 Augmentation > 2 � 3 fois la cr�atinin�mie basale Stade 3 Augmentation > 3 fois la cr�atinin�mie basale ou > 4O mg/L (353,6 mcmol) avec augmentation aigu� > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) ou �puration extra-r�nale
  9. 9. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E IRA 1) : D�finitions en cas de cirrhose Commentaires Cr�atinine Varie avec �ge, sexe, poids, ethnie En cas de cirrhose: a) Production diminu�e (insuffisance h�patique, sarcop�nie) b) Dilution par la r�tention hydro-sod�e Aggravation d'une oligurie ou anurie => IRA quelle que soit la cr�atinin�mie .................................................................................................. 1) IRA = Insuffisance r�nale aigu�. Claude Eug�ne 9
  10. 10. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE M�canismes Claude Eug�ne 10
  11. 11. Physiopathologie de l'insuffisance r�nale aigu� 1) (1/2) Claude Eug�ne 11 Hypertension portale Translocation bact�rienne Vasodilatation art�rielle Hypovol�mie efficace Syst�mes vasoconstricteurs Augmentation D�bit cardiaque Vasoconstriction des art�res r�nales Insuffisante +/-Cardiomyopathie 1) D'apr�s Th�venot T. L'insuffisance r�nale au cours de la cirrhose. Post'U 2019;151-159. 2) AKI = Acute Kidney Injury / Insuffisance r�nale aigu� AKI / IRA 2) NO Inflammation r�nale
  12. 12. Physiopathologie de l'insuffisance r�nale aigu� (2/2) Claude Eug�ne 12 Hypertension portale Vasodilatation art�rielle Hypovol�mie efficace Syst�mes vasoconstricteurs Augmentation D�bit cardiaque Vasoconstriction des art�res r�nales Insuffisante +/-Cardiomyopathie 1) AINS = Anti-inflammatoires non st�ro�diens, 2) IEC = Inhibiteurs de l'enzyme de conversion. 3) ARA 2 = Antagonistes des r�cepteurs de l'angiotensine 2. AKI / IRA 2) FACTEURS AGGRAVANTS - Diur�tiques - Lactulose - Ponction d'ascite grand volume non compens�e - H�morragie - Infection bact�rienne FACTEURS AGGRAVANTS - AINS 1) - IEC 2) - ARA 2 3)
  13. 13. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E IRA 1) : Deux notions importantes a) IRA fonctionnelle ==> puis organique Souvent une n�crose tubulaire aigu� b) Syndrome h�pator�nal 2) R�versible en principe apr�s TH 3) ....................................................................................... 1) IRA = Insuffisance r�nale aigu�. 2) SHR = Syndrome h�pator�nal 3) TH = Transplantation h�patique. En fait, la plupart des malades ont une insuffisance r�nale chronique apr�s la TH. Claude Eug�ne 13
  14. 14. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E IRA 1) : Facteurs pr�cipitants (Synth�se) Infections bact�riennes Infection spontan�e du liquide d'ascite (+++) H�morragies digestives Rupture de varices oesophagiennes ... Ponction d'ascite de grand volume > 4 � 5 litres Non compens�e par l'administration d'albumine Diur�se excessive Exc�s de diur�tiques ... Diarrh�e Exc�s de lactulose ................................................................................................................. 1) IRA = Insuffisance r�nale aigu�. Claude Eug�ne 14
  15. 15. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE Diagnostic Claude Eug�ne 15
  16. 16. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal Qu'est-ce que c'est ? Atteinte s�v�re et soudaine de la fonction r�nale sans anomalies r�nales histologiques significatives Claude Eug�ne 16
  17. 17. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal (SHR) a) Classification ancienne Claude Eug�ne 17 SHR Crit�res Commentaires Type 1 IRA 1) Doublement cr�atinine en < 15 j et > 221 mcmol/L (25 mg/L) 2) Sans traitement: Survie m�diane: 1 mois Traitement de r�f�rence: Terlipressine, albumine Type 2 IRC 3) Souvent associ� � une ascite r�fractaire Meilleur pronostic que le type 1 (Survie m�diane: 6 mois) 1) IRA = Insuffisance r�nale aigu� 2) Si valeur de d�part �lev�e => taux faible de r�ponse th�rapeutique = seuil sans doute trop �lev�, qu'il ne faut pas attendre. 3) IRC = Insuffisance r�nale chronique
  18. 18. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal (SHR) b) Crit�res r�cents (HRS-AKI) 1) Claude Eug�ne 18 Crit�res Commentaires Cirrhose avec ascite Diagnostic d'une IRA 2) Pas de choc Cf tableau. plus haut: d�finitions de l'IRA 2) en cas de cirrhose Pas de r�ponse au remplissage Albumine (1g / kg) x 2 jours (apr�s arr�t des diur�tiques) Pas de n�phropathie organique Pas d'obstacle urinaire Prot�inurie < 500 mg/24h H�maturie < 50 globules rouges/champ �chographie r�nale normale 1) SHR (Syndrome h�pator�nal) associ� � l'IRA (insuffisance r�nale aigu�) connu maintenant sous l'acronyme "HRS-AKI", HepatoRenal Syndrome-Acute Kidney Injury. Le SHR de type 2 est maintenant consid�r� comme une atteinte r�nale chronique (HRS-CKD); CKD = Chronic kidney disease. 2) IRA = Insuffisance R�nale Aigu�, d�finition en cas de cirrhose: cf tableau plus haut. Il n'y a plus de seuil de cr�atinine ce qui permet un traitement plus rapide. Avant, cr�atinin�mie > 15 mg/L.
  19. 19. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Recommandations de l'EASL 1) En cas de cirrhose Cr�atinine : Tenir compte d'une augmentation m�me minime Distinguer AKI (Acute Kidney Injury) AKD (Acute Kidney Disease) CKD (Chronic Kidney Disease) (Tableaux plus haut) ................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Claude Eug�ne 19
  20. 20. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Toutes les formes d'AKI 1) sont possibles (Synth�se) - Pr�-r�nale (+++) Environ 68% des cas) - Syndrome h�pator�nal - Intra-r�nale (en particulier n�crose tubulaire aigu�) - Post-r�nale (obstruction, rare) .................................................................................... 1) IRA / AKI = Insuffisance r�nale aigu� / Atteinte r�nale aigu�. Claude Eug�ne 20
  21. 21. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Reconna�tre la n�crose tubulaire aigu� (NTA) (Diff�rencier SHR 1) et NTA) - Difficile . Urines : sang, prot�ines, cylindres granuleux pigment�s, natriur�se �lev�e - Nouveaux biomarqueurs prometteurs . NGAL : Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin urinaire ....................................................................................... 1) SHR = Syndrome h�pator�nal. Claude Eug�ne 21
  22. 22. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Examens n�cessaires Claude Eug�ne 22
  23. 23. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Quels examens ? => �chographie v�sico-r�nale . Obstruction ? . Anomalie r�nale ? => ECBU => S�diment urinaire . Prot�inurie . H�maturie . Leucocyturie . Cylindres => Prot�inurie des 24 heures + �lectrophor�se des prot�ines ............................................................................................................................................. +/- Natriur�se1) +/- NGAL 2) Examen "prometteur" Taux croissants: hypovol�mie, syndrome h�pator�nal, n�crose tubulaire aigu�. �galement augment� si infection urinaire ................................................................................................................................... 1) En cas d'insuffisance r�nale pr�-r�nale (dont le SHR = Syndrome h�pator�nal): natriur�se effondr�e. 2) NGAL : Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin urinaire: plus �lev� en cas de n�crose tubulaire aigu�. Claude Eug�ne 23
  24. 24. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Pronostic Claude Eug�ne 24
  25. 25. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E IRA / AKI 1) : Quel pronostic ? 1) IRA = Insuffisance r�nale aigu�; AKI = Acute renal injury 2) Les stades d'IRA sont d�crits dans un tableau plus haut. 3) Stade 1 = h�t�rog�ne. 1A (cr�atinin�mie < 133 mcmol/L) > 80% survie � 3 mois 1B (cr�atinin�mie > 133 mcmol/L) > 50% survie � 3 mois Survenues d'un SHR (syndrome h�pator�nal), d'une NTA (n�crose tubulaire aigu�), et d'une ACLF (Acute-on-chronic liver failure) plus fr�quentes en cas de stade 1B que 1A. Le stade 1B justifie une prise en charge identique � celle des stades 2 et 3 EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Claude Eug�ne 25 Stades 2) Survie � 3 mois 1 > 70% 3) 2 42�% 3 31�%
  26. 26. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE Syndrome h�pator�nal (SHR) : Pronostic ? (1/2) a) SHR type 1 R�sum�s de diff�rentes �tudes - Non trait� : survie m�diane 1 mois - En l'absence de transplantation h�patique, survie m�diane : . Score MELD 1) < 20 => 34 semaines . Score MELD > 20 => 4 semaines - Traitement vasoconstricteur + expansion vol�mique : => normalisation de la fonction r�nale = environ 1/3 des cas b) SHR type 2 Survie m�diane : 6 mois .............................................................................................................. 1) Score MELD = Model for End stage Liver Disease. Bas� sur INR, cr�atinine et bilirubine. Calculable sur internet. www.mayoclinic.org/medical-professionals/ Claude Eug�ne 26
  27. 27. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE Syndrome h�pator�nal (SHR) : Pronostic ? (2/2) a) Terlipressine + Albumine (Traitement de r�f�rence, cf plus bas) => r�gression du SHR 1) de type 1 : 40 � 50% des cas => Am�lioration de la fonction r�nale : 64 � 76% Si r�cidive du SHR : r�gression sous traitement : 20% b) Transplantation h�patique et foie + rein (Traitement de choix, voir diapos sur le traitement) Claude Eug�ne 27
  28. 28. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Traitement IRA / AKI et SHR 1) 1) IRA = Insuffisance r�nale aigu�, AKI = Acute Kidney Injury (atteinte r�nale aigu�), SHR = Syndrome h�pator�nal. Claude Eug�ne 28
  29. 29. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALEE Traitement L'AKI / IRA 1) Tenir compte de la cause 1) AKI = Acute Kidney Injury = Atteinte r�nale aigu� = insuffisance r�nale aigu� (IRA). Claude Eug�ne 29 AKI Exc�s de Lactulose Diur�tiques "N�phrotoxiques" AINS Aminosides H�morragie digestive Infection bact�rienne
  30. 30. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E IRA / AKI Stade 1a : Prise en charge 1) 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-46. Claude Eug�ne 30 Suppression AINS 2), n�phrotoxiques, vasodilatateurs Diminution / Arr�t Diur�tiques, b�ta-bloqueurs Expansion vol�mique Traitement des infections PersistanceR�solution Progression TT au cas par casSurveillance Cf figure suivante
  31. 31. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E IRA / AKI 1) Stade > 1a : Prise en charge 2) 1) IRA / AKI = Insuffisance r�nale aigu� / Atteinte r�nale aigu�. 2) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-46. 3) SHR = Syndrome h�pator�nal Claude Eug�ne 31 Suppression Diur�tiques (si non encore fait) Expansion vol�mique Albumine (1 g/kg) x 2 jours Crit�res du SHR 3) ? R�ponse �chec Non Traiter l'AKI en cause Oui Vasoconstricteurs Albumine IR fonctionnelle
  32. 32. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Traitement : recommandations de l'EASL 1) Restaurer la vol�mie En fonction de la cause et de l'intensit� des pertes AKI 2) > Stade 1a de cause ? ou infectieuse - - Albunime � 20%, - 1 g/kg (maximum 100 g/j) - Pendant 2 jours Si absence de r�ponse => diagnostic : SHR 3) AKI 2) et ascite tendue - Associer une perfusion d'albumine � une ponction �vacuatrice, (m�me de petit volume) .................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. 2) AKI = Acute Kidney Injury = Atteinte r�nale aigu� = insuffisance r�nale aigu� (IRA). 3) SHR = Syndrome h�pator�nal Claude Eug�ne 32
  33. 33. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal (SHR) : traitement En pratique (1/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine (la r�f�rence) a) Terlipressine 1) - Soit bolus de 0,5-1 mg toutes 4-6 heures Si la cr�atinin�mie ne diminue pas > 25% apr�s 2-3 jours : augmentation progressive jusqu'� 2 mg toutes 4-6 heures - Soit en perfusion continue Dose initiale 2 mg/j (2 � 12 mg/24 h) Moins d'effets secondaires (35% vs 62%) 2) Jusqu'� r�ponse compl�te: cr�atinin�mie < 15 mg/L (< 133 mcmol) ou au maximum 14 jours, si r�ponse partielle (baisse cr�atinine > 50% mais > 133 mcmol) R�ponses : 64% � 76%, dont r�ponse compl�te: 46% � 56% et augmentation de la survie ................................................................................................................................................................................................. 1) Traitement de r�f�rence. Alternatives possibles (associ�es � l'albumine) : a) Noradr�naline (voie veineuse centrale 0,5 �,3 mg/h), b) � d�faut midodrine + octr�otide. 2) Diarrh�e, douleurs abdominales, surcharge circulatoire, isch�mie intestinale ou cardiaque (ECG indispensable avant traitement), n�crose des extr�mit�s, oed�me pulmonaire. (Arr�t du traitement : 20%) Claude Eug�ne 33
  34. 34. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal (SHR) : traitement En pratique (2/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine (1�re ligne) b) Albumine - Voie IV, 1 g/kg � J1, puis 20-40 g/j - Jusqu'� => R�ponse compl�te (cr�atinine < 15 mg/L) => Ou jusqu'� 14 jours, si: . R�ponse partielle (baisse de la cr�atinine > 50%, mais > 15 mg/L) . Non r�ponse Mesure de la pression veineuse centrale 2) => �vite une surcharge circulatoire (Si > 15 mm Hg : arr�t passager) Si SHR sans AKI 1) Terlipressine + Albumine = �galement efficace Appel� auparavant SHR de type 2, Traitement r�p�t� discutable si on envisage une transplantation h�patique .............................................................................................................................................................. 1) AKI = Acute Kidney Injury (atteinte r�nale aigu�). 2) Sonde urinaire seulement si oligurie marqu�e (favorise les infections urinaires). Claude Eug�ne 34
  35. 35. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal (SHR) : traitement En pratique (3/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine c) R�sultats (1�re partie) - R�solution du SHR : environ 50% des cas - Pronostic d'autant meilleur que : . Cr�atinine de d�part peu �lev�e . Am�lioration rapide sous traitement Claude Eug�ne 35
  36. 36. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal (SHR) : traitement En pratique (4/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine c) R�sultats (2�me partie) En cas d'ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) 1) a) Taux de r�solution du SHR, fonction du nombre de d�faillances 2): . Pas d'atteinte extra-r�nale (ACLF 1) => 60% . Un organe extra-r�nal (ACLF 2) => 48% . . > 2 organes extra-r�naux (ACLF 3) => 29% b) Sup�riorit� de la terlipressine (T) sur la noradrenaline (N) 3) . R�ponse � J4 = T : 26,1%, N : 11,7% . R�ponse � J7 = T : 41,7%, N : 20% . Moins de recours � l'�puration extra-r�nale : 56,6% versus 80% . Augmentation de la survie � J28 : 48,3% versus 20% ......................................................................................................... 1) L'ACLF est une forme de d�compensation aigu� de la cirrhose particuli�re en raison de la pr�sence de multiples d�faillances d'organe (foie, coagulation, rein, circulation, poumons). Moreau R. Diagnostic de la d�compensation aigu� de la cirrhose: ACLF. Post'U 2018:229-232 (acc�s libre sur internet) 2) Piano S, Schmidt HH, Ariza X et al. Association between grade of acute on chronic liver failure and response to terlipressin and albumin in patients with hepatorenal syndrome. Clin Gastrtoenterol Hepatol 2018;16:1792-1800. 3) Arora V, Maiwall R, Rajan V et al. Terlipressin is superior to noradrenaline in the management of acute kidney injury in acute on chronic liver failure. Hepatology 2020;71:600-610. Claude Eug�ne 36
  37. 37. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal (SHR) : traitement En pratique (5/7) 2) TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) a) SHR type 1 (?) Am�lioration possible de la fonction r�nale (environ 60% des cas) Indications limit�es Atteinte h�patique souvent trop s�v�re 1) b) SHR type 2 2) Traitement de l'ascite r�fractaire Am�liore la fonction r�nale Patients s�lectionn�s .................................................................................................................. 1) Contre-indications du TIPS: bilirubine > 50 mg/L (85 mcmol), Child-Pugh > 12, enc�phalopathie. 2) Nouvelle terminologie: SHR-NAKI (NAKI = Non Acute Kidney Injury = Pas de l�sion r�nale aigu�). Claude Eug�ne 37
  38. 38. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal (SHR) : traitement En pratique (6/7) 3) Syst�mes de suppl�ance h�patique (Dialyse � l'albumine) - MARS * (Molecular Adsorbents Recirculating System) - Prometheus * Des r�sultats prometteurs dans le SHR type 1 Permettre d'attendre une transplantation h�patique 1) ........................................................................................................................................................................................................ 1) Il a �t� montr� une efficacit� sur l'enc�phalopathie h�patique et une augmentation de la survie � 1 mois. Claude Eug�ne 38
  39. 39. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE Syndrome h�pator�nal (SHR) : traitement En pratique (7/7) 4) Transplantation h�patique (TH) Traitement de choix 1) �ventuellement pr�c�d�e, si besoin, d'�puration extra r�nale (Hypervol�mie, hyperkali�mie, acidose m�tabolique) 5) Transplantation combin�e foie / rein Cas particuliers, notamment : . Maladie r�nale chronique . Prolongation d'une AKI 2) ou d'un SHR-AKI 3) => TH isol�e et TH + transplantation r�nale Bon r�sultats 4) TH restaure la fonction r�nale dans > 75% des cas ............................................................................................................................................................................................. 1) La TH supprime la dysfonction h�patique et l'hypertension portale, stimulus de la vasoconstriction et de l'hypoperfusion r�nales. 2) AKI = Acute Kidney Injury (Atteinte r�nale aigu�). 3) Plusieurs auteurs recommandent une transplantation combin�e si le SHR s'est prolong� > 2-3 mois (survenue de l�sions r�nales en rapport avec une vasoconstriction r�nale prolong�e). 4) D�tails in EASL 2018 et Wong F et al. 2015 cit�s dans les r�f�rences (acc�s libre sur internet). Claude Eug�ne 39
  40. 40. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal (SHR) : Pr�vention (1/2) a) Ponction d'ascite de grand volume Si absence de compensation vol�mique => Dysfonction circulatoire => R�cidive d'ascite => SHR => Diminution survie Donc Si paracent�se > 4-5 litres: Albumine 1) (6-8 g par litre d'ascite retir�e, d�s le 1er litre retir�) .................................................................................................... 1) L'albumine est sup�rieure aux autres types de remplissage (dextran, g�latines) et aux vasoconstricteurs (terlipressine, noradrenaline, midodrine). Claude Eug�ne 40
  41. 41. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Syndrome h�pator�nal : Pr�vention (2/2) b) Traiter une Infection du liquide d'ascite (ILA) Antibioth�rapie (cefotaxime =1�re ligne) + Albumine 1,5 g/kg � J1 et 1 g/kg � J3 c) Pr�venir une Infection du liquide d'ascite 1) Norfloxacine 400 mg/j per os, si: - Ant�c�dent d'ILA - Taux bas de protides dans l'ascite (< 15 g/L) et score de Child-Pugh > 9 et bilirubine > 30 mg/L, avec soit une atteinte r�nale, soit une hyponatr�mie ................................................................................................................................................. 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Claude Eug�ne 41
  42. 42. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Conclusions (1/3) Cr�atin�mie Toujours utilis�e Mais, cirrhose => sur-�valuation de la filtration glom�rulaire 1) Importance de sa cin�tique de la cr�atinin�mie Co-morbidit�s et CKD 2) - Diab�te, HTA, - N�phropathie � IgA - Glom�tulopathies virales B et C Nouvelles d�finitions de : - Insuffisance r�nale aigu� (IRA / AKI) 3) - Syndrome h�pato-r�naI .................................................................................................................................... 1) Cr�atinin�mie abaiss�e par insuffisance h�patique, sarcop�nie, dilution. 2) CKD = Maladie r�nale chronique. 3) Augmentation de la cr�atinine > 3 mg/L en < 48 heures ou Augmentation > 1,5 cr�atinine basale en < 7 jours. Claude Eug�ne 42
  43. 43. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Conclusions (2/3) IRA (insuffisance r�nale aigu�) - Pr�-r�nale (hypovol�mie, sepsis, syndrome h�pator�nal), - Organique (glom�rulopathie, n�crose tubulaire aigu�, diab�te, HTA 1)...) - Post-r�nale (obstruction) Facteurs de risque d'IRA - H�morragie digestive - Infections bact�riennes - Exc�s de diur�tiques - Ponction d'ascite de grand volume non compens�e par de l'albumine Claude Eug�ne 43
  44. 44. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE R�NALE E Conclusions (3/3) Syndrome h�pator�nal - Traitement de r�f�rence Terlipressine + Albumine 1) - Traitement de choix Transplantation h�patique ........................................................................ 1) Am�lioration partielle ou totale = 50% des cas. Claude Eug�ne 44
  45. 45. R�F�RENCES (1/2) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, leur facilit� d'acc�s Arora V, Maiwall R, Rajan V et al. Terlipressin is superior to noradrenaline in the management of acute kidney injury in acute on chronic liver failure. Hepatology 2020;71:600-610. Sol� C, Sola E, Kamath PS et al. Lack of evidence for a continuum between hepatorenal syndrome and acute tubular necrosies. J Hepatol 2020;72:581-582 (Letter). Th�venot T. L'insuffisance r�nale au cours de la cirrhose. Post'U 2019;151-159. Carrion AF, Marin P. Renal dysfunction in cirrhotic patients. Am J Gastroentrol 2019;114:1407-1410. Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK et al. News in pathophysiology and classification of hepatorenal syndrome: a step beyond the Int Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol 2019;71:811-822. Claude Eug�ne 45
  46. 46. R�F�RENCES (2/2) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, leur facilit� d'acc�s EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Sol� C, Pose E, Sola E et al. Hepatorenal syndrome in the era of acute kidney injury. Liver Int 2018;38:1891-1901. Piano S, Schmidt HH, Ariza X et al. Association between grade of acute on chronic liver failure and response to terlipressin and albumin in patients with hepatorenal syndrome. Clin Gastrtoenterol Hepatol 2018;16:1792-1800. Moreau R. Diagnostic de la d�compensation aigu� de la cirrhose: ACLF. Post'U 2018:229-232 Wong F, Leung W, Al Beshir M et al. Outcomes of patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome type 1 treated with liver transplantation. Liver Transplant 2015;21:300-307. Claude Eug�ne 46

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