Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

CANCER PRIMITIF DU FOIE EN 2018

1,120 views

Published on

CANCER PRIMITIF DU FOIE (CARCINOME HEPATOCELLULAIRE)
Signes,, diagnostic, staging, traitement, recommandations américaines

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

CANCER PRIMITIF DU FOIE EN 2018

  1. 1. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE (CHC) À propos des recommandations américaines publiées en 2018 1Claude EUGÈNE
  2. 2. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE PLAN 1ère partie Introduction (sur fond jaune) 2ème partie Recommandations américaines (fond blanc) 2Claude EUGÈNE
  3. 3. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE 1ère partie Introduction (sur fond jaune) 3Claude EUGÈNE
  4. 4. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Épidémiologie (1) - Au plan mondial :
 . 5ème tumeur
 . 2ème cause de mortalité par cancer - Cirrhose . 75%-95%
 . Si cirrhose => incidence annuelle : 2% à 4% / an - Hépatopathie non cirrhotique
 . Hépatite B
 . NAFLD / NASH 1 - Homme > Femme
 . France : homme = 12/100 000, femme = 2,4/100 000 - Pays en voie de développement
 . > occident ………………………………………..……………………… 1) Non Alcoholic Liver Disease / Non Alcoholic SteatoHepatitis
 4Claude EUGÈNE
  5. 5. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Épidémiologie (2) Facteurs étiologiques - Virus de l’hépatite B (++) 1) - Virus C
 - Alcool => Cirrhose (+++) 2) 
 Justifie un dépistage semestriel par échographie
 des cirrhoses de stade A et B de Child 3) 
 +/- dosage de l’AFP 4)
 
 - Obésité / Stéatohépatite 1) ………………………………………………………………………………………………….………….. 1) Survenue possible avant le stade de cirrhose. 2) Risque : 2% à 4% / an 3) Pas de surveillance au stade C de Child, sauf si le patient est sur une liste
 d’attente de transplantation hépatique. 4) Alpha foetoprotéine (controversé) 5Claude EUGÈNE
  6. 6. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Les piliers de la décision thérapeutique 1) La tumeur
 Classification TNM 2) Le malade
 Score de Child-Pugh
 État général 3) L’ensemble
 Le score BCLC 1) ……………………………………………………………………………………………… 1) Barcelona Clinic Liver Cancer 6Claude EUGÈNE
  7. 7. Classification TNM
 (American Liver Tumor Study Group) 7 T1 Nodule unique < 2 cm T2 Nodule unique 2-5 cm ou 2-3 nodules < 3 cm T3 Nodule unique > 5 cm ou 2-3 nodules, dont au moins un > 3 cm T4a > 4 nodules, quelle que soit la taille T4b T2, T3, T4a plus envahissement vasculaire :
 veine porte ou veine hépatique intra-hépatiques N1 Atteinte ganglionnaire régionale (portal hepatis) M1 Atteinte métastatique ou veine porte ou veine hépatique extra-hépatiques
  8. 8. SCORE DE CHILD-PUGH 8 Points 1 2 3 Encéphalopathie non Confusion Coma Ascite non Minime Abondante Bilirubine (mcmol/L) < 35 35-50 > 50 Albuminémie (g/L) > 35 28-35 < 28 TP (%) > 50 40-50 < 40 Score 5-6 => classe A / score 7-9 => classe B / score 10-15 => classe C
 Claude EUGENE
  9. 9. CLASSIFICATION BCLC 1) 9 STADE 0 PST 2 0 C-P 3 A STADE A-C PST 0-2 C-P A-B STADE D PST > 2 C-P C Very early stage (0) Unique < 2 cm K in situ Early stage (A) 1 ou 3 nodule(s) < 3 cm PS 0 Intermédiaire (B) Multinodulaire PS 0 Avancé (C) Invasion porte N1 M1 PS 1-2 Stade terminal (D) Pression porte et Bilirubine : N Pression porte, bilirubine élevées Comorbidité Non Oui Résection Transplantation Ablation 4 Chimioembolisation par voie artérielle Sorafenib Soins palliatifs Traitement à visée curative 30-40% des cas Survie > 60 mois, à 5 ans : 40-70% . 20% des cas Survie 20 mois (14-45) 40% des cas Survie 11 mois (6-14) . 10% des cas Survie < 3 mois 1) Barcelona-Clinic Liver Cancer classification 1) PST : Performance status
 2) C-P : score de Child-Pugh (cf tableau précédent) 
 3) Radiofréquence ou Injection percutanée (alcool, acide acétique) Claude EUGENE
  10. 10. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE 2ème partie Recommandations américaines (sur fond blanc) 10Claude EUGÈNE
  11. 11. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Il faut dépister le CHC ! L’AASLD 1) recommande une surveillance semestrielle adultes cirrhotiques 2) 
 de stade A et B de Child 3) La surveillance repose sur : - échographie - +/- dosage de l’alphafoetoprotéine
 ………………………………………………………… 1) American Association for the Study of Liver Disease 2) Car cette surveillance entraîne une augmentation de la survie 3) Et pas de stade C, sauf si sur la liste d’attente de transplantion 11Claude EUGÈNE
  12. 12. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Après l’échographie, quelle imagerie ? Pour : Confirmer le diagnostic + staging radiologique Performances identiques des 2 méthodes suivantes 1) : - Scanner multiphasique
 - IRM avec injection
 (gadolinium => flux sanguin)
 (gadoxetate => « fonction » hépatocytaire) 
 Un traitement est souvent possible au vu de l’imagerie 2) 
 (sans qu’une biopsie soit toujours nécessaire)
 ……….………………………………..……………………………….…… 1) Bien que l’IRM ait une sensibilité un peu supérieure. L’échographie avec injection semble également intéressante. 2) Cirrhose et nodule > 10 mm prenant le contraste au temps artériel suivi d’un wash-out et/ou apparition d’une capsule. Les lésions qui n’ont pas ces critères ou qui sont de taille < 1 cm sont dites indéterminées (cf diapo suivante) 12Claude EUGÈNE
  13. 13. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Cirrhose + nodule indéterminé :
 que faire ? Plusieurs options : - Surveiller par l’imagerie 1)
 - Changer d’imagerie ou d’agent de contraste 2)
 - Biopsier 3) …………………………….…….…………..…………… 1) Par exemple sujet en attente de transplantation, avec un nodule
 < 2 cm. La plupart des nodules indéterminés en imagerie
 (scanner, IRM) ne sont pas cancéreux et n’évoluent pas vers un CHC. 2) Indiqué pour la plupart des nodules < 2 cm. 3) Nécessaire dans certains cas, mais pas en routine, car risque
 de saignement et d’essaimage tumoral et beaucoup de faux 
 négatifs (30%). 13Claude EUGÈNE
  14. 14. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE • Choix du traitement :
 quels facteurs prendre en compte ?
 => Fonction hépatique => Degré d’hypertension portale => Stade oncologique de la tumeur • Deux situations différentes : a) Cirrhose sévère ou tumeur avancée => possibilités limitées b) Cirrhose compensée, tumeur petite => résection possible, 
 => ainsi que multiples technique d’ablation . radiofréquence 
 . injection d’éthanol ou d’acide acétique . cryothérapie . micro-ondes 14Claude EUGÈNE
  15. 15. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Quelles seraient les tumeurs résécables ?
 => 1 à 3 lésions unilobaires . si lésion unique : taille < 5 cm . si lésion multiples : taille < 3 cm 1) => Sans invasion vasculaire, ni dissémination extra-hépatique 2) 
 => Bonne fonction hépatique et peu ou pas d’hypertension portale (BCLC 3) stades 0 ou A) …………………………………………………………………………………. 1) < 4 cm dans certains essais. 2) En imagerie. 3) Barcelona Clinic Liver Cancer. 15Claude EUGÈNE
  16. 16. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Cirrhose Child-Pugh A + CHC 1) de stade T1 ou T2 2) :
 Résection (R) ou traitement loco-régional (TLR) ? Pour L’AASLD 3) : R > TLR 4) …………………………….………………………….……….…..… 1) Carcinome hépatocellulaire 2) Ces stades T1 et T2 comportent des tumeurs de taille variable, allant de < 1 cm à 5 cm. Les petites (< 2,5 cm) tumeurs, uniques, bien situées sont plus accessibles à un TLR, que celles qui sont plus grosses, multiples et situées près d’une structure vasculaire ou biliaire. Des tumeurs multiples et bi-lobaires ou centrales ne se prêtent pas à la résection. 3) American Association for the Study of Liver Disease 4) On manque d’études comparant d’une part résection et d’autre part chimio- ou radio-embolisation par voie artérielle ou autres méthodes d’ablation. Des études asiatiques ont comparé résection et ablation par radio-fréquence, mais elles comportent beaucoup d’étiologies virales B, dont des malades non cirrhotiques. 16Claude EUGÈNE
  17. 17. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Patient cirrhotique ayant eu la résection ou l’ablation
 d’un CHC : traitement adjuvant ? Pour L’AASLD 1) : pas de traitement adjuvant …………………………….……………………………………….……….……….….. 1) American Association for the Study of Liver Disease 2) N’augmente pas la survie. Il existe cependant un besoin de traitement adjuvant, puisque l’on note après résection un taux de récidive allant jusqu’à 75%. 17Claude EUGÈNE
  18. 18. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Cirrhose avec CHC stade T1 (nodule unique, 1 à 2 cm)
 en attente de transplantation : que faire ? L’AASLD 1) suggère de surveiller 2) plutôt que de traiter 3) systématiquement le CHC 4) ……………………….…………………………………….…………………… 1) American Association for the Study of Liver Disease. 2) Par l’imagerie. 3) Traitement loco-régional (TLR) : ablation ou traitement par voie intra-artérielle. 4) Tenir compte cependant de plusieurs facteurs : temps d’attente sur la liste de transplantation, vitesse d’accroissement de la tumeur, degré de décompensation de la cirrhose et aptitude à un TLR, taux d’alpha-portéine (> 500), avis du patient. 18Claude EUGÈNE
  19. 19. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Cirrhose avec CHC stade T2 (critères de Milan 1)) 
 en attente de transplantation (TH) 2) : que faire ? L’AASLD 3) suggère de traiter 4) pour limiter la progression de la tumeur et l’exclusion de la liste d’attente 5) ……………………….…………………………………………………….……… 1) 1 tumeur < 5 cm ou 2 à 3 tumeurs < 3 cm 2) La TH donne d’excellents résultats : récidive faible du CHC = 10% à 15%. 3) American Association for the Study of Liver Disease. 4) L’AASLD ne privilégie par de méthode particulière pour ce « bridging » vers la transplantation : chimio- ou radio-embolisation (yttrium-90), ablation, combinaison des 2. Tenir compte du risque de décompensation secondaire à ce traitement. 5) En l’absence de traitement, exclusion de la liste : 25% à 6 mois, > 35% à 12 mois. 19Claude EUGÈNE
  20. 20. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Cirrhose avec CHC stade T3 (au delà des critères de Milan 1)) 
 peut-on envisager une transplantation (TH) après « downstaging » 2) ? L’AASLD 3) suggère d’envisager une TH si le traitement 4) a permis une régression tumorale répondant aux critères de Milan ……………………….……………………………………………………..…….……… 1) 1 tumeur < 5 cm ou 2 à 3 tumeurs < 3 cm 2) Dans le cas de TH après « downstaging » le taux de récidive du CHC est d’environ 20%. 3) American Association for the Study of Liver Disease. 4) L’AASLD ne privilégie par de méthode particulière pour ce « bridging » vers la transplantation : chimio- ou radio-embolisation (yttrium-90), ablation; mais ce sont les multithérapies qui semblent les plus efficaces. 20Claude EUGÈNE
  21. 21. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Cirrhose avec CHC stade T2 1) ou T3 3) , sans invasion 
 vasculaire, mais non candidats à la chirurgie : traitement logo-régional ? radiothérapie externe ? L’AASLD 3) recommande un traitement logo-régional 4) ………………………………………………………………… 1) Tumeur de 1 à 2 cm 2)1 tumeur < 5 cm ou 2 à 3 tumeurs < 3 cm 3) American Association for the Study of Liver Disease. 4) Pour des patients de Child-Pugh A ou B sélectionnés. Techniques proposées : chimio-embolisation , ablation par radio-fréquence, association des 2. On manque encore de données pour la radio- embolisation et la radiothérapie externe. 21Claude EUGÈNE
  22. 22. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE Cirrhose Child-Pugh A ou B et CHC avancé 
 (invasion vasculaire, métastases) : que faire ? L’AASLD 1) recommande un traitement systémique 2) plutôt que l’abstention thérapeutique 3) ……………………………………………………..…………………………… 1) American Association for the Study of Liver Disease. 2) Sorafenib. Il augmente la survie des malades de stade Child-Pugh A.
 3) Des études sont en cours sur : l’association sorafenib et traitement loco-régional, sorafenib vs radioembolisation, sorafenib et radiation stéréotaxique corporelle. De nouvelles molécules ont donné des résultats intéressants : lenvatinib et regorafenib (ce dernier a montré un efficacité chez des malades ayant progressé sous sorafenib). Son utilisation a été autorisée par l’EMA (Agence européenne du médicament) Un anticorps anti-PD-1, le nivolumab a intéressé la FDA (Agence américaine du médicament), en 2ème ligne, en cas de résistance ou d’intolérance au sorafenib. 22Claude EUGÈNE
  23. 23. RÉFÉRENCES 1) Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS et al. AASLD Guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2018;67:358-380. 2) Bruix J, Qin S, Merle P et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE) : a randomised, double-blind, placebo- controlled, phase 3 trial. The Lancet 2017;389:56-66. 3) Roberts LR, Sirlin CB, Zaiem F et al. Imaging for the diagnosis of hepatocellular carcinoma : a systematic review and meta-analysis. Hepatology 2018;67:401-421. 4) Kulik L, Heimbach JK, Zaiem F et al. Therapies for patients with hepatocelular carcinoma awaiting liver transplantation : a systematic review and meta-analysis. Hepatology 2018;67:381-400. 5) Finn RS, Zhu AX, Farah W et al. Therapies for advanced stage hepatocellular carcinoma with macrovascular invasion or metastatic disease: a systematic review and meta- analysis. Hepatology 2018;67:422-435. 
 6) EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines : Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908-943. 7) Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma : an update. Hepatology 2011;53:1020-1022. 23Claude EUGÈNE

×