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CANCER PRIMITIF DU FOIE (CHC). Après les recommandations 2019 du TNCD.

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Conduite à tenir (bilan, traitement) devant un cancer primitif du foie (carcinome hépatocellulaire), sur cirrhose ou foie sain, après les recommandations françaises (TNCD).

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CANCER PRIMITIF DU FOIE (CHC). Après les recommandations 2019 du TNCD.

  1. 1. CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE 1) (CHC) Après les recommandations 2019 2) du TNCD 3) 1) Appelé ici : cancer primitif du foie (le cholangiocarcinome est traité ailleurs dans foiepratique.fr)
 2) Blanc JF, Barbare JC, Baumann AS et al. Carcinome hépatocellulaire. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, Mars 2019 (http//www.tncd.org)
 3) Thésaurus National de Cancérologie Digestive
 Claude EUGÈNE 1
  2. 2. CANCER PRIMITIF DU FOIE Introduction (1/3) Survient sur :
 - Cirrhose (75% à 80%)
 - Hépatopathie chronique (assez rare)
 - Foie sain (exceptionnel) Claude EUGÈNE 2
  3. 3. CANCER PRIMITIF DU FOIE Introduction (2/3) Incidence
 - En augmentation
 - France (2012)
 . Homme : 12/100000
 . Femme : 2,4/100000
 Claude EUGÈNE 3
  4. 4. CANCER PRIMITIF DU FOIE Introduction (3/3) Cirrhose => Dépistage échographique semestriel
 - Recommandé
 - Dépiste le CHC 1) 
 . À un stade curable > 70%
 . Améliore la survie
 ....................................................................................................... 1) Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 4
  5. 5. CANCER PRIMITIF DU FOIE Diagnostic Claude EUGÈNE 5
  6. 6. CANCER PRIMITIF DU FOIE Diagnostic
 (Introduction, 1/2) Claude EUGÈNE 6 Cirrhose - Clinique
 Hépatomégalie, angiomes stellaires... - Biologie, baisse :
 TP, plaquettes, albuminémie - Marqueurs biologiques fibrose 1)
 Fibrotest* Fibromètre* Hépascore* - Échographie, scanner, IRM :
 . Dysmorphie hépatique,
 . Signes d'hypertension portale - Élastométrie (Fibroscan*) - Gastroscopie :
 . Varices oesophagiennes - Biopsie foie non tumoral 2)
 1) Cependant non validés en présence d'une tumeur hépatique
 2) SI absence d'arguments cliniques, biologiques ou morphologiques pour cirrhose Cancer Nodule en échographie ou Symptômes
 (tumeur évoluée)
  7. 7. CANCER PRIMITIF DU FOIE Diagnostic (Introduction, 2/2) Claude EUGÈNE 7 Imagerie Prudence Des risques d'erreur Surtout : - Nodule < 3 cm 1) - Cholangiocarcinome
 . Facteurs risque idem CHC 2)
 . Rehaussement comme CHC ............................................................
 1) Nodules < 10 mn : sensibilité des critères non invasifs faible : diagnostic affirmé = 1/3 des cas. Critères valables seulement en cas de cirrhose. À discuter en RCP
 (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire)
 2) Carcinome Hépatocellulaire Histologie
 Référence
 Nécessaire en cas de doute 1)
 Intérêt des tumorothèques ............................................................ 1) En particulier en cas de problème technique ou d'interprétation de l'imagerie (Cf diapos suivantes)
  8. 8. CANCER PRIMITIF DU FOIE Imagerie 
 Imagerie et système LI-RADS 1)
 (Liver Imaging Reporting And Data System) Système de terminologie, acquisition, interprétation, et rédaction
 du compte-rendu d'imagerie hépatique.
 Définit plusieurs catégories :
 allant du nodule bénin au carcinome hépatocellulaire. .........................................................................................................................
 1) Détails sur acr.org : => Li-RADS => traduction française Claude EUGÈNE 8
  9. 9. CANCER PRIMITIF DU FOIE Diagnostic d'un nodule cancéreux Scanner hélicoïdal et IRM 1) - Triple acquisition, artérielle, portale, tardive - Nodule :
 . hypervascularisé au temps artériel précoce (wash-in)
 . lavage 2) au temps portal ou tardif (wash-out) 3) ..........................................................................................................................................
 1) L'IRM permet une meilleure distinction entre nodule de régénération et nodule cancéreux.
 2) Hypo-intensité ou hypodensité par rapport au foie non tumoral.
 3) EASL-EORTC. EASL-EORTC Clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908-943. Claude EUGÈNE 9
  10. 10. CANCER PRIMITIF DU FOIE Échographie de contraste ? Non recommandée
 pour le diagnostic non invasif du CHC 1) Pourquoi ? - Dépistage de l'hypervascularisation > scanner
 - Mais, confusion possible avec cholangiocarcinome 2) ..........................................................................................................................................
 1) Carcinome hépatocellulaire
 2) En échographie Sonovue, dynamique de remplissage et de lavage semblable au CHC.
 Claude EUGÈNE 10
  11. 11. CANCER PRIMITIF DU FOIE 18F-FDG TEP-SCAN ? Non - Captation < 40% des cas
 - Majorité des CHC 1) bien différenciés (-) ..............................................................................................
 1) Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 11
  12. 12. CANCER PRIMITIF DU FOIE Biopsie du foie tumoral Utile 
 a) a) Transplantations pour nodules < 2 cm :
 => % non nul de nodules . finalement non tumoraux
 . ou tumeurs non hépatocytaires 1) ou mixtes 2) ...................................................................................................
 1) Hémangiomes, cholangiocarcinome
 2) Hépatocholangiocarcinome Claude EUGÈNE 12
  13. 13. CANCER PRIMITIF DU FOIE Biopsie du foie tumoral Utile 
 b) Caractérisation à visée thérapeutique 1) :
 1) Co-existence possible d'un CHC 2) et d'un cholangiocarcinome
 2) Hétérogénéité anatomique et moléculaire :
 => intérêt de disposer d'un échantillon tumoral + foie non tumoral
 3) Grade tumoral => pronostic .......................................................................................................................................
 1) Préférer les biopsies avec des aiguilles de 14 à 18 G (analyse histologique) à la ponction aspiration à l'aiguille fine de 20 à 25 G (analyse cytologique). A travers une épaisseur notable de parenchyme non tumoral et avec une protection du trajet (aiguille coaxiale). Si transplantation hépatique (TH) prévue, contacter le centre de TH avant la biopsie, en raison du risque d'essaimage sur le trajet de ponction (2%), bien que l'évolution oncologique semble peu modifiée dans de cas.
 Si traitement percutané : biopsie par l'aiguille introductrice lors 1ère séance.
 2) Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 13
  14. 14. CANCER PRIMITIF DU FOIE Biopsie du foie non tumoral Utile 
 a) Confirme la cirrhose
 - Précise le stade fibrose
 - Peut orienter vers une étiologie particulière
 b) Cirrhose = état pré-néoplasique 
 - Sous-typage des nodules cirrhotiques
 - bénins
 - dysplasiques de bas grade
 - dysplasiques de haut grade Claude EUGÈNE 14
  15. 15. CANCER PRIMITIF DU FOIE Biopsie négative ? N'élimine pas le diagnostic de CHC 1) Echographie : si nodule < 2 cm 2)
 1ère biopsie: (+) 70%
 2ème biopsie : faux (-) # 40% 3) 
 => échographie et/ou scanner ou IRM tous les 3 à 6 mois .......................................................................................... 1) Carcinome hépatocellulaire
 2) Selon l'AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) les biopsies des petits nodules doivent être lues pas des pathologistes experts. 2) Augmentation de la performance par l'utilisation de marqueurs moléculaires (certains applicables sur tissu inclus en paraffine), non encore d'utilisation pratique. Claude EUGÈNE 15
  16. 16. CANCER PRIMITIF DU FOIE 1) Critères non invasifs 1) de CHC 2) a) Certitude du diagnostic de cirrhose b) Nodules > 1 cm 3) d'aspect typique 4) en imagerie
 (Sinon => autre technique d'imagerie ou biopsie) c) Validation du diagnostic en RCP spécialisée 5) .......................................................................................... 1) En particulier chez les patients non accessibles à la biopsie; critères validés par l'AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) en 2011.
 2) Carcinome hépatocellulaire
 3) Nodule < 1 cm => surveillance trimestrielle (échographie et/ou scanner ou IRM). Si non augmentation du diamètre > 2 ans => retour surveillance semestrielle.
 4) Nodule hypervascularisé en phase artérielle et wash-out à la phase portale ou tardive.
 5) Réunion de concertation multidisciplinaire spécialisée = compétences : hépatogastroentérologie, radiologie diagnostique et interventionnelle, chirurgie hépatique et transplantation, oncologie médicale et radiothérapie.
 Claude EUGÈNE 16
  17. 17. CANCER PRIMITIF DU FOIE 2) Également en faveur d'un CHC1) - Âge > 55 ans
 - Sexe masculin
 - Cirrhose évoluée
 - Augmentation de :
 . Taille du nodule
 . Alpha-foetoprotéine 2)
 - Obstruction portale de type tumoral 3) .............................................................................. 1) Carcinome hépatocellulaire.
 2) En l'absence d'une élévation importante des transaminases.
 3) Élargissement de la veine porte et hypervascularisation. Claude EUGÈNE 17
  18. 18. CANCER PRIMITIF DU FOIE 3) Diagnostic du CHC1) : 2 pièges a) CHC infiltrants 2) 
 Diagnostic (et traitement) difficile
 (pas de lésion focale)
 b) Alpha-foetoprotéine élevée
 Ne permet pas le diagnostic de CHC 3)
 (même > 400 ng/mL) ..................................................................................... 1) Carcinome hépatocellulaire.
 2) 10 à 15% des cas.
 3) Il peut s'agir d'une tumeur germinale ou d'autres tumeurs digestives. Claude EUGÈNE 18
  19. 19. CANCER PRIMITIF DU FOIE Cirrhose => échographie => nodule
 Conduite à tenir (synthèse, 1/2) Claude EUGÈNE 19 > 1 cm Scanner / IRM 4 phases Hypervascularisé Wahs-out oui CHC1 non autre examen biopsie 1) Si possible, biopsie quand même, tumeur et foie non tumoral
  20. 20. CANCER PRIMITIF DU FOIE Cirrhose : échographie => nodule
 Conduite à tenir (synthèse, 2/2) Claude EUGÈNE 20 < 1 cm échographie / 3 mois stable non Scanner / IRM 4 phases Hypervascularisé Wahs-out oui CHC1 non autre examen biopsie 1) Si possible, biopsie quand même, tumeur et foie non tumoral
  21. 21. CANCER PRIMITIF DU FOIE Pas de classification pronostique consensuelle - TNM (diapo ci-après)
 - BCLC 1) 
 Plutôt un algorithme thérapeutique (diapo ci-après)
 Souvent utilisée dans les recommandations internationales
 Non parfaite, en particulier en palliatif
 - CLIP 2) 
 Utile pour les études thérapeutiques en situation palliative
 - Etc... _________________________________________________________________ En pratique proposition thérapeutique au cours d'une RCP 3) appréciant extension tumorale, état du foie, état général
 ......................................................................................... 1) Barcelona Clinic Liver Cancer
 2) Cancer of the Liver Italian Program
 3) Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Claude EUGÈNE 21
  22. 22. CANCER PRIMITIF DU FOIE
 Classification TNM
 (American Liver Tumor Study Group) 22 T1 Nodule unique < 2 cm T2 Nodule unique 2-5 cm ou 2-3 nodules < 3 cm T3 Nodule unique > 5 cm ou 2-3 nodules, dont au moins un > 3 cm T4a > 4 nodules, quelle que soit la taille T4b T2, T3, T4a plus envahissement vasculaire :
 veine porte ou veine hépatique intra-hépatiques N1 Atteinte ganglionnaire régionale (portal hepatis) M1 Atteinte métastatique ou veine porte ou veine hépatique extra-hépatiques Claude EUGÈNE
  23. 23. CANCER PRIMITIF DU FOIE Classification BCLC 1) Claude EUGÈNE 23 STADE 0 PST 2 0 C-P 3 A STADE A-C PST 0-2 C-P A-B STADE D PST > 2 C-P C Very early stage (0) Unique < 2 cm K in situ Early stage (A) 1 ou 3 nodule(s) < 3 cm PS 0 Intermédiaire (B) Multinodulaire PS 0 Avancé (C) Invasion porte N1 M1 PS 1-2 Stade terminal (D) Pression porte et Bilirubine : N Pression porte, bilirubine élevées Comorbidité Non Oui Résection Transplantation Ablation 4 Chimioembolisation par voie artérielle Sorafenib Soins palliatifs Traitement à visée curative 30-40% des cas Survie > 60 mois, à 5 ans : 40-70% . 20% des cas Survie 20 mois (14-45) 40% des cas Survie 11 mois (6-14) . 10% des cas Survie < 3 mois 1) Barcelona Clinic Liver Cancer classification 2) PST : Performance status
 3) C-P : score de Child-Pugh (cf tableau plus bas) 
 4) Radiofréquence ou Injection percutanée (alcool, acide acétique)
  24. 24. CANCER PRIMITIF DU FOIE Claude EUGÈNE 24 Score de Child-Pugh Points 1 2 3 Encéphalopathie non Confusion Coma Ascite non Minime Abondante Bilirubine (mcmol/L) < 35 35-50 > 50 Albuminémie (g/L) > 35 28-35 < 28 TP (%) > 50 40-50 < 40 Score 5-6 => classe A / score 7-9 => classe B / score 10-15 => classe C

  25. 25. CANCER PRIMITIF DU FOIE Bilan Claude EUGÈNE 25
  26. 26. CANCER PRIMITIF DU FOIE 2) Foie non tumoral a) Étiologie ?
 Prise en charge spécifique
 - Virus ?
 - Alcool ?
 - NASH ?
 - Etc...
 b) Niveau de fibrose ?
 Si sévère (cirrhose, score Metavir F3) => évaluation :
 - Clinique
 - Biologique (TP, albuminémie, bilirubinémie, ASAT/ALAT)
 - Score de Child-Pugh (diapo plus haut)
 - Score MELD (diapo plus bas)
 - Hypertension portale ? (plaquettes, écho-Doppler, endoscopie) 
 Claude EUGÈNE 26
  27. 27. 27 CANCER PRIMITIF DU FOIE Score MELD 1 (Utilisé en particulier pour l’attribution des greffons hépatiques) Calcul à partir de - Créatinine
 - INR - Bilirubine
 www.medicalcul.free.fr/meld.html 1) Model for End stage Liver Disease Claude EUGENE
  28. 28. CANCER PRIMITIF DU FOIE 2) Foie non tumoral c) Intervention envisagée ?
 Évaluation foie restant
 Imagerie => volumétrie
 +/- Autres tests 1) .............................................................. 1) Clairance du vert d'indocyanine; évaluation de l'hypertrophie du foie restant après embolisation portale; vérification de l'absence d'hypertension portale par cathétérisme sus-hépatique. Claude EUGÈNE 28
  29. 29. CANCER PRIMITIF DU FOIE 3) Évaluation générale a) État général Grade OMS Comorbidités 1)
 Syndrome métabolique ? 2) et ses complications 3) .............................................................. 1) En particulier en cas de cirrhose alcoolique +/- tabagisme: cancers bronchiques, ORL, tractus digestif (notamment si une transplantation hépatique est envisagée); état cardiaque et respiratoire.
 2) Surpoids, HTA, diabète, dyslipidémie.
 3) Insuffisance coronaire en particulier. Claude EUGÈNE 29
  30. 30. CANCER PRIMITIF DU FOIE 3) Évaluation générale
 Éventuellement b) Bilan pré-opératoire 1) EFR 2) Gazométrie ECG
 Echocardiographie ... .................................................................... 1) Ou si traitement palliatif, recherche d'une contre-indication au sorafenib. 2) Epreuves fonctionnelles respiratoires. Claude EUGÈNE 30
  31. 31. CANCER PRIMITIF DU FOIE Bilan
 (Synthèse) Diagnostic de CHC 1) Certain ou forte probabilité
 Extension tumorale évaluée Foie non tumoral Évalué Recherche signes de mauvais pronostic Extension vasculaire
 Caractère infiltrant
 AFP 2) > 1000 mcg/L 
 Évolutivité rapide (Imagerie/AFP) ..................................................................................... 1) Carcinome hépatocellulaire
 2) Alpha-foetoprotéine Claude EUGÈNE 31
  32. 32. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitement Claude EUGÈNE 32
  33. 33. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitement 
 Claude EUGÈNE 33 Visée curative Palliatif - Transplantation - Résection - Destruction percutanée - Traitement adjuvant - Chimioembolisation - Médicaments
 1ère ligne . Sorafénib,
 . Lenvatinib 
 2ème ligne
 . Régorafénib
 . Cabozantinib
 . Ramucirumab
  34. 34. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitement à visée curative
 a) Transplantation (1/4) CHC 1) sur cirrhose Indication consensuelle internationale 2)
 (Traitement "idéal")
 . CHC localisé au foie
 a) unique = 2 à 5 cm
 b) 2 ou 3 nodules < 3 cm 3)
 . Pas de thrombose portale ou hépatique
 (y compris segmentaire)
 Résultats
 Guérison : 2/3 des cas 4)
 Problèmes
 Âge, comorbidités, alcoolisme actif, pénurie de greffons... ............................................................................................ 1) Carcinome hépatocellulaire
 2) Attitude en France: diapo suivante
 3) Critères de Milan
 4) A 5 ans: survie = 63% à 80%, récidive 4% à 20%. Claude EUGÈNE 34
  35. 35. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitement à visée curative
 a) Transplantation (2/4) CHC 1) sur cirrhose Constatations et attitude française 
 a) Constatations (contrastées...)
 . Pénurie de greffon 
 Tumeur unique => résection ou destruction percutanée 
 . Élargir (prudemment) les critères de Milan 
 . Allongement du délai avant transplantation
 Traitement d'attente 2) 
 b) Agence de BioMédecine 
 . Attribution des greffons => score AFP (Cf diapo suivante)
 Réévalué tous les 3 mois
 . Bons résultats jusqu'à un score de 2 .................................................................................................................................................................................. 1) Carcinome hépatocellulaire
 2) Chimio-embolisation artérielle ou "1er traitement curatif (résection ou traitement percutané).
 Claude EUGÈNE 35
  36. 36. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitement à visée curative
 a) Transplantation (3/4) Claude EUGÈNE 36 Score Alpha-foetoprotéine Score Taille < 3 cm 0 3-6 cm 1 > 6 cm 4 Nombre nodules < 3 0 > 4 2 AFP 1) ng/mL < 100 0 100-1000 2 > 1000 3 1) Alpha-foetoprotéine
  37. 37. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitement à visée curative
 a) Transplantation (4/4) Attitude française (suite) Inscription et maintien liste de transplantation 
 - Tumeur < 2 cm
 Fonction du score MELD (décrit plus haut) - Tumeur > 2 cm
 Score AFP (décrit ci-dessus)
 Ré-évalué tous les 3 mois
 Score > 2 : points d'ancienneté supprimés 
 Délai attente excessif : envisager donneur vivant (actuellement marginal) Claude EUGÈNE 37
  38. 38. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitement à visée curative
 b) Résection CHC 1) sur cirrhose Conditions
 - Child-Pugh A (fonction hépatique préservée)
 - Pas d' HTP (hypertension portale)
 - Volume foie restant > 40% 2) 
 
 Meilleure indication : nodule < 5 cm Centres spécialisés / Absence fibrose importante : Bons résultats aussi pour tumeurs plus volumineuses et/ou multiples 3) 
 Résultats
 - Mortalité opératoire < 5%
 - Survie 5 ans, globale : 50%, sans récidive 30% 
 Séries récentes: survie sans récidive : 65%, voire plus
 ................................................................................................................................................................................................................. 1) Carcinome hépatocellulaire. 2) Si hépatectomie droite => embolisation portale droite préalable pour hypertrophier le foie gauche.
 3) Idéalement : résection anatomique avec des marges de 2 cm.
 L'abord laparoscopique permet d'envisager l'ablation de petites tumeurs superficielles en cas de Child-Pugh B.
 Claude EUGÈNE 38
  39. 39. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitement à visée curative
 c) Destruction percutanée "Alternative" à la chirurgie 1) / Bien tolérée Avantages 
 - Simple
 - Préserve le foie non tumoral Technique - Radiofréquence (RF) > Alcoolisation 2)
 Indications
 - RF monopolaire :
 . Tumeur < 3 cm, accessible (échographie / scanner)
 . À distance de : hile, grosses voies biliaires
 . Contre-indication : ascite, anastomose bilio-digestive 
 
 ................................................................................................................................................................................................................. 1) Classiquement destruction percutanée pour des malades ne relevant pas de la résection, car la chirurgie est supérieure, mais cette supériorité n'est pas vraiment prouvée pour les petits carcinomes hépatocellulaires.
 2) Si RF impossible : alcoolisation pour des tumeurs < 2 cm.
 Claude EUGÈNE 39
  40. 40. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitement à visée curative
 d) Traitement adjuvant ? (Risque : récidive ou nouveau CHC 1)) Actuellement: intérêt non prouvé 
 
 ................................................................................................................. 1) Carcinome hépatocellulaire. Claude EUGÈNE 40
  41. 41. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitements palliatifs 
 a) Chimio-embolisation artérielle 
 b) Médicaments Claude EUGÈNE 41
  42. 42. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitements palliatifs a) Chimio-embolisation artérielle (CE) 1)
 - Traitement palliatif de 1ère ligne des CHC 2) évolués
 (multinodulaires...)
 - Sans métastases, sans anomalie franche du flux portal 3)
 - Child-Pugh A à B7
 - Asymptomatiques, en bon état général (OMS = 0) 
 Facteurs de faible efficacité
 Devant faire envisager aussi un traitement systémique :
 . Caractère hypovasculaire et/ou infiltratif
 . Plus de 7 nodules
 . Élévation de l'alpha-foetoprotéine ou de la CRP .................................................................................................. 1) CE sélective ou hypersélective => épargne plus importante de foie non tumoral et sans doute plus efficace.
 2) Carcinome hépatocellulaire.
 3) Obstructions tumorales portales non tronculaires = pas une contre-indication absolue, mais bénéfice non démontré par rapport au sorafénib. Claude EUGÈNE 42
  43. 43. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitements palliatifs Savoir passer de Chimio-embolisation artérielle (CE) au Traitement systémique 1) Signes d'échec de la CE :
 - Invasion macro-vasculaire
 - Dissémination extra-hépatique
 - Pas de réponse radiologique complète après 2 séances
 - Nouvelles lésions en moins de 6 mois
 - Augmentation de l'alpha-foetprotéine (?) .
 ............................................................................................... 1) La poursuite d'une chimio-embolisation inefficace peut retarder ou empêcher un traitement systémique en dégradant la fonction hépatique. Claude EUGÈNE 43
  44. 44. CANCER PRIMITIF DU FOIE Traitements palliatifs b) Médicaments
 - 1ère ligne 
 Sorafénib (Nexavar*)
 Lenvatinib 1)
 
 - 2ème ligne
 
 Régorafénib
 Cabozantinib 1) - En développement Immunothérapie
 .................................................................................................. 1) AMM européenne en 2018; France: remboursement actuellement (mai 2019) en attente. Claude EUGÈNE 44
  45. 45. CANCER PRIMITIF DU FOIE Méthodes en développement - Radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique - Radiothérapie conformationnelle focalisée haute dose
 - Radiothérapie interne sélective
 (Radioembolisation)
 - Destruction percutanée: 
 Radiofréquence multipolaire,
 Électroportation irréversible Claude EUGÈNE 45
  46. 46. CANCER PRIMITIF DU FOIE Indications Claude EUGÈNE 46
  47. 47. CANCER PRIMITIF DU FOIE CHC 1) sur Cirrhose 1) Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 47
  48. 48. CANCER PRIMITIF DU FOIE Indications CHC 1) sur Cirrhose Introduction Selon : 
 Extension tumorale (vasculaire, extra-hépatique...)
 État du foie non tumoral (score de Child-Pugh...)
 État général (OMS...) 
 => Résection, destruction percutanée, chimio-embolisation
 Bon état général (OMS 0-1) => Traitement systémique État général conservé (OMS < 2) ....................................................................................................................................
 1) Carcinome hépatocellulaire
 Claude EUGÈNE 48
  49. 49. CANCER PRIMITIF DU FOIE Indications CHC 1) sur Cirrhose 3 situations schématiques Situation 1: traitement curateur ?
 (1ère partie) - Pas d'extension vasculaire
 - Pas d'extension extra-hépatique
 - Score AFP < 2 2)
 et/ou
 - "Petit CHC" (critères de Milan) 3) 
 Traitement curateur envisagé en RCP 4) Influencé par le score de CHILD ....................................................................................................................................
 1) Carcinome hépatocellulaire
 2) Cf diapo score apha-foetoprotéine plus haut.
 3) Parfois après "down-staging".
 4) Réunion de concertation multidisciplinaire.
 Claude EUGÈNE 49
  50. 50. CANCER PRIMITIF DU FOIE Indications CHC 1) sur Cirrhose 3 situations schématiques Situation 1: traitement curateur ?
 (Suite) a) Child-Pugh A
 - Contre-indication à la transplantation hépatique (TH) ?
 . Âge > 70 ans
 . Obstruction portale tumorale
 . Métastase extra-hépatique, y compris ganglionnaire
 . Maladie extra-hépatique sévère
 . Infection VIH non contrôlée
 - Liste d'attente de TH ?
 +/- Traitement néo-adjuvant ?
 +/- Traitement local (destruction percutanée / résection / chimio-embolisation) ?
 - Traitement local à visée curative 2) +/- TH de "sauvetage" 3) ....................................................................................................................................
 1) Carcinome hépatocellulaire
 2) CHC < 2-3 cm (destruction percutanée / résection) à discuter avec le centre de transplantation.
 3) Si récidive.
 Claude EUGÈNE 50
  51. 51. CANCER PRIMITIF DU FOIE Indications CHC 1) sur Cirrhose 3 situations schématiques Situation 1: traitement curateur ?
 (Suite et fin) b) Child-Pugh B et C 2)
 
 - Transplantation hépatique (TH) pour cirrhose sévère ?
 - Si contre-indication 3) à la TH
 => Destruction percutanée
 (Child-Pugh B < ou = à 7 / pas d'ascite importante)
 ....................................................................................................................................
 1) Carcinome hépatocellulaire
 2) Amélioration possible grâce, à traitement de la cause (sevrage alcoolique, éradication virale C, contrôle d'une multiplication virale B...)
 3) Cf diapo précédente. Claude EUGÈNE 51
  52. 52. CANCER PRIMITIF DU FOIE Indications CHC 1) sur Cirrhose 3 situations schématiques Situation 2 - Extension vasculaire macroscopique, 
 segmentaire ou tronculaire
 et/ou
 - Extension extra-hépatique

 
 Traitement palliatif envisagé en RCP 2) Influencé par le score de CHILD et l'index OMS ....................................................................................................................................
 1) Carcinome hépatocellulaire.
 2) Réunion de concertation multidisciplinaire.
 Claude EUGÈNE 52
  53. 53. CANCER PRIMITIF DU FOIE Indications CHC 1) sur Cirrhose 3 situations schématiques Situation 3
 Child-Pugh A : cas difficiles
 - Nodule unique volumineux : résection ?
 - CHC multiple, > critères de Milan => "down-staging" ?
 - Etc... Discussion : palliative ou curatrice en RCP 2) de recours .................................................................................................. 1) Carcinome hépatocellulaire
 2) Réunion de concertation pluridisciplinaire
 Claude EUGÈNE 53
  54. 54. CANCER PRIMITIF DU FOIE CHC 1) non curable sur Cirrhose Cirrhose Child-Pugh A 1ère ligne Contre-indication à la chimio-embolisation (CE) ? 
 (obstruction portale, métastase extra-hépatique) ...................................................................................... 1) Carcinome hépatocellulaire
 2) Contre-indication ou échec de la chimioembolisation
 3) 800 mg/j, en 2 prises, en continu
 4) En attente remboursement; > 60 kg => 12 mg/j; < 60 kg => 8 mg/j. À discuter aussi si intolérance au sorafénib.
 5) Option. Radio-embolisation: patient non éligible au sorafénib, OMS 0-1, fonction hépatique préservée et thrombose portale (niveau recommandation C)
 6) + essais cliniques (liste sur le site de l'INCa)
 Claude EUGÈNE 54 Non Oui 2) SSorafénib 3) Lenvatinib 4) 5) 6) CE
  55. 55. CANCER PRIMITIF DU FOIE CHC 1) non curable sur Cirrhose Cirrhose Child-Pugh A 2ème ligne Traitements de référence Régorafenib
 - Progression sous sorafénib
 - Fonction hépatique préservée (Child-Pugh A)
 - Index OMS < 2
 - 160 mg/j, 3 semaines/4
 Cabozantinib
 - En attente de remboursement
 - 60, mg/j Options
 Radio-embolisation 2)
 - Échec sorafénib, OMS 0-1, fonction hépatique préservée
 - Pas d'extension extra-hépatique
 Essais cliniques 3) ...................................................................................... 1) Carcinome hépatocellulaire. 2) Niveau de recommandation C. 3) Essais cliniques : liste sur le site de l'INCa. Claude EUGÈNE 55
  56. 56. CANCER PRIMITIF DU FOIE CHC 1) non curable sur Cirrhose Cirrhose Child-Pugh B ou C Traitement symptomatique 2) ...................................................................................... 1) Carcinome hépatocellulaire. 
 2) Niveau de recommandation C. Claude EUGÈNE 56
  57. 57. CANCER PRIMITIF DU FOIE CHC 1) sans Cirrhose 1) Carcinome hépatocellulaire Claude EUGÈNE 57
  58. 58. CANCER PRIMITIF DU FOIE CHC 1) sans cirrhose 2) Référence = Résection 3) À discuter en RCP 4) Bons résultats en l'absence d'envahissement portal ...................................................................................... 1) Carcinome hépatocellulaire.
 2) Examen histologique du foie non tumoral nécessaire.
 3) Niveau de recommandation C. Si cette option n'est pas retenue, on tient compte des mêmes critères qu'en cas de cirrhose.
 4) Réunion de concertation pluridisciplinaire. Claude EUGÈNE 58
  59. 59. CANCER PRIMITIF DU FOIE Surveillance après traitement 1) 1) Accord d'experts Claude EUGÈNE 59
  60. 60. CANCER PRIMITIF DU FOIE Surveillance après traitement Foie IRM
 Non irradiant
 Si disponible : meilleure modalité de surveillance du foie
 Scanner hépatique injecté Poumon Scanner thoracique Claude EUGÈNE 60
  61. 61. CANCER PRIMITIF DU FOIE Surveillance après traitement Critères RECIST modifiés 1) 2) Réponse complète Disparition des lésions
 Réponse partielle
 Diminution > 30% somme diamètres lésions viables
 Progression
 Nouvelle lésion
 Augmentation > 20% somme diamètres lésions viables
 Stabilisation
 Autres cas ................................................................................................................................................. 1) Appliqués à la partie de la tumeur prenant le contraste à la phase artérielle (considérée comme tumeur viable)
 2) Si alpha-foetoprotéine élevée avant traitement => dosages réguliers Claude EUGÈNE 61
  62. 62. CANCER PRIMITIF DU FOIE Surveillance après traitement 1) Transplantation - 2 premières années : surveillance +++ 1)
 - Les plus touchés : sites extra-hépatiques 
 (Poumon en particulier) .................................................................................... 1) Période où le taux de récidive est le plus élevé Claude EUGÈNE 62
  63. 63. CANCER PRIMITIF DU FOIE Surveillance après traitement 2) Résection
 Taux élevé de récidive hépatique.
 
 - Surveillance biologique (bilan hépatique et AFP 1)
 . Tous 3 mois x 1 an
 . Puis tous 6 mois
 - Scanner thoracique
 . 6 mois x 2 ans 
 - IRM hépatique (à défaut scanner) et échographie 2) 
 en alternance 
 . tous les 3 mois, pendant 2 à 3 ans,
 puis 
 a) soit IRM (à défaut scanner) tous les 6 mois à vie ,
 b) soit échographie tous les 6 mois à vie .......................................................................................... 1) Alpha-foetoprotéine. 2) Opérateur entraîné. Claude EUGÈNE 63
  64. 64. CANCER PRIMITIF DU FOIE Surveillance après traitement 3) Destruction percutanée - Surveillance biologique et scanner thorax
 Idem résection (Cf diapo précédente)
 - IRM hépatique à 1 mois
 Puis IRM (à défaut scanner) et échographie 1) alternés
 tous 3 mois x 2 à 3 ans
 Puis :
 a) soit IRM (à défaut scanner) tous 6 mois à vie
 b) soit échographie 1) tous 6 mois à vie ................................................................................ 1) Opérateur entraîné Claude EUGÈNE 64
  65. 65. CANCER PRIMITIF DU FOIE Surveillance après traitement 4) Chimio-embolisation (CE) (Avis d'experts) - Contrôle 6 semaines après
 - Bilan hépatique et alpha-foetoprotéine
 - IRM hépatique
 + scanner sans injection si CE lipiodolée Claude EUGÈNE 65
  66. 66. CANCER PRIMITIF DU FOIE Surveillance après traitement 5) Après radiothérapie
 stéréotaxique ou de conformation - IRM hépatique
 Pas trop précoce
 Plutôt 3 mois après la fin de l'irradiation
 
 - Puis surveillance = destruction percutanée
 (avis d'experts) Claude EUGÈNE 66
  67. 67. CANCER PRIMITIF DU FOIE Surveillance après traitement 6) Sorafénib ou Régorafénib (avis d'experts) - Clinique + Biologie 
 (Bilan hépatique, Alpha-foetoprotéine)
 Mensuels
 
 - Imagerie
 . soit IRM hépatique + scanner thoracique
 . soit scanner thoraco-abdomino-pelvien
 Tous 2 à 3 mois Claude EUGÈNE 67
  68. 68. RÉFÉRENCES Blanc JF, Barbare JC, Baumann AS et al. Carcinome hépatocellulaire. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, Mars 2019 (http//www.tncd.org)
 EASL-EORTC. EASL-EORTC Clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908-943. 
 Claude EUGÈNE 68

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