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Cancer primitif du foie (chc)

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Cancer primitif du foie (carcinome hépatocellulaire, CHC) : signes, diagnostic, bilan, traitement (chirurgie, transplantation, destruction percutanée, embolisation, chimiothérpie)

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Cancer primitif du foie (chc)

  1. 1. CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE (CHC) Epidémiologie Signes Diagnostic Staging Traitement Claude EUGENE 1
  2. 2. EPIDEMIOLOGIE Survient sur :
 - cirrhose (+++) : 75-95% des cas
 - hépatopathie chronique non cirrhotique (hépatite B…) : plus rarement
 - foie sain : exceptionnellement
 - NAFLD 1 : cause fréquente (parfois sans cirrhose) en raison de la
 prévalence élevée de la NAFLD (associée à l’obésité et au
 syndrome métabolique) Incidence annuelle du CHC en France : - homme : 12/100000 ; femme : 2,4/100000 Incidence annuelle en cas de cirrhose : - 5% (2-4% par an) 1) Non Alcoholic Fatty Liver Disease (foie gras non alcoolique) Claude EUGENE 2
  3. 3. DEPISTAGE 1) Méthodes 
 - Echographie semestrielle (+++)
 - Dosage alpha-foetoprotéine = controversé
 Recommandations du dépistage
 - Cirrhose (+++) (Child-Pugh 1 de stade A et B)
 - Cirrhose Child-Pugh de stade C : si sur liste transplantation
 - Virus B avec hépatite active ou antécédent familial de CHC
 - Hépatite chronique C avec fibrose avancée (F3) 1) Cf tableau sur la classification de Child-Pugh plus loin Claude EUGENE 3
  4. 4. DEPISTAGE 2) Surveillance rapprochée
 (tous les 3-4 mois) 
 - Nodule suspect < 1 cm
 - Suivi après traitement :
 . par résection
 . ou loco-régional
 (destruction percutanée ou par voie artérielle) Claude EUGENE 4
  5. 5. DIAGNOSTIC (1) Circonstances de découverte du CHC - Découverte d’un nodule en échographie
 - Symptômes (si tumeur évoluée) Diagnostic de la maladie hépatique sous-jacente
 a) Facile, arguments :
 - cliniques : hépatomégalie à bord inférieur tranchant…
 - biologiques : TP et albuminémie bas, thrombopénie, bloc beta-gamma 1 
 - morphologiques (échographie, scanner) : 
 dysmorphie hépatique, circulation collatérale
 - endoscopiques : varices oesophagiennes
 b) Difficile - Biopsie du foie non tumoral
 - A défaut : marqueurs non invasifs de fibrose 2
 Fibrotest*, Fibromètre*, Hepascore* Fibroscan* 1) très évocateur d’une cirrhose alcoolique
 2) validés dans l’hépatite C, sans comorbidité, par l’HAS (Haute Autorité de Santé) Claude EUGENE 5
  6. 6. DIAGNOSTIC (2) Diagnostic du CHC (1) - Imagerie, en cas de cirrhose (cf plus bas)
 . avec un risque d’erreur diagnostique en particulier si nodule < 2-3 cm
 . nécessité d’une discussion en RCP (1)
 - Biopsie dirigée si nécessaire
 . Apporte aussi des éléments pronostiques :
 (grade de dédifférenciation ?) et de réponse au traitement
 Intérêt également des tumorothèques
 . Si biopsie : biopsier aussi le foie non tumoral (cirrhose ?)
 - Une biopsie négative n’élimine pas le diagnostic de CHC
 faux négatifs fréquents sur les tumeurs de petite taille
 nécessité d’anatomo-pathologistes experts
 maintenir une surveillance rapprochée en imagerie
 - Si transplantation envisagée : contacter le centre référent avant de biopsier
 car risque essaimage tumoral sur le trajet de biopsie (2%)
 - Si traitement percutané : biopsier lors de la 1ère séance 
 (1) Réunion de concertation pluri-disciplinaire Claude EUGENE 6
  7. 7. DIAGNOSTIC (3) Diagnostic du CHC (2) : Imagerie - La caractérisation des lésions repose sur leur vascularisation - Examens de référence : scanner et IRM
 avec triple acquisition artérielle, parenchymateuse et portale
 (examen aux 4 phases)
 - Sont évocateurs d’un CHC (1) :
 . hypervascularisation au temps artériel (parfois fugace, à 15-30 secondes)
 . lavage (« wash-out ») au temps portal ou à la phase tardive (hypodensité ou
 hypointensité) par rapport au foie normal 
 - IRM différencie mieux nodule de régénération et nodule cancéreux - Nodules < 1 cm : surveillance trimestrielle en imagerie
 1) A discuter en RCP : Réunion de concertation pluri-disciplinaire Claude EUGENE 7
  8. 8. DIAGNOSTIC (4) CAS PARTICULIERS => CHC infiltrant - 10-15% des cas
 - Diagnostic (en imagerie) et traitement difficile => Alpha-foetoprotéine Prudence (même si > 400 ng/ml) 
 Possibilité de :
 . régénération hépatique (après hépatite aiguë)
 . tumeur germinale
 . autre tumeur digestive
 Claude EUGENE 8
  9. 9. DIAGNOSTIC (5) Résumé (réf. 3, tableau suivant) - Nodule < 1 cm,
 diagnostic = ?
 => surveillance rapprochée
 (3-4 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois)
 - Cirrhose + nodule 1-2 cm
 => imagerie, en principe scanner + IRM => biopsie si besoin / voire 2ème biopsie
 - Cirrhose + nodule > 2 cm
 => imagerie, une seule technique peut suffire 1
 => biopsie si besoin 1) A discuter en réunion multidisciplinaire Claude EUGENE 9
  10. 10. DIAGNOSTIC (6) Cirrhose et nodule de nature indéterminée Plusieurs options (réf.1): - Suivi en imagerie - Imagerie différente ou agent de contraste différent - Biopsie (non recommandée pour tous les nodules indéterminés) Claude EUGENE 10
  11. 11. STAGING Pronostic et choix du traitement basé sur : - Stade de la tumeur - Fonction hépatique - Performance status (état général) Cf tableaux ci-après Claude EUGENE 11
  12. 12. NODULE ou MASSE (ECHOGRAPHIE) Conduite à tenir (d’après réf. 3) . 12 < 1 cm 1-2 cm > 2 cm Refaire échographie
 (4 mois) Scanner (4 phases) + IRM dynamique Scanner (4 phases) ou IRM dynamique a) stable : 
 => écho à 4 mois b) grossit :
 => bilan selon taille 1 1) ou 2 techniques :
 critères du CHC 2) a) oui => CHC b) non => biopsier 1 technique : critères CHC a) oui => CHC b) non => biopsier Biopsie non concluante => Echographie à 4 mois 1) Une technique peut suffire dans un centre d’excellence 2) Critères du CHC (Carcinome HépatoCellulaire) : Hypervascularisation au temps artériel et « wash-out » au temps portal ou tardif
  13. 13. Classification TNM
 (American Liver Tumor Study Group) 13 T1 Nodule unique < 2 cm T2 Nodule unique 2-5 cm ou 2-3 nodules < 3 cm T3 Nodule unique > 5 cm ou 2-3 nodules, dont au moins un > 3 cm T4a > 4 nodules, quelle que soit la taille T4b T2, T3, T4a plus envahissement vasculaire :
 veine porte ou veine hépatique intra-hépatiques N1 Atteinte ganglionnaire régionale (portal hepatis) M1 Atteinte métastatique ou veine porte ou veine hépatique extra-hépatiques
  14. 14. TRAITEMENTS (Seuls ou associés) - Chirurgie (résection) * - Destruction percutanée * - Transplantation hépatique * - Chimio-embolisation (et ses variantes) - Traitements systémiques (sorafenib…) * Traitements à visée curatrice Claude EUGENE 14
  15. 15. TRAITEMENT INDICATIONS PRONOSTIC La classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) répartit les patients en 5 stades basés sur l’état général (performance status) le stade de la maladie du foie (score de Child-Pugh) (cf tableau Child-Pugh) les caractéristiques de la tumeur (unique, multiple taille…) de ces notions découlent le pronostic et les indications thérapeutiques (cf tableau BCLC) Claude EUGENE 15
  16. 16. SCORE DE CHILD-PUGH 1 (D’après réf. 2) 16 Points 1 2 3 Encéphalopathie non Confusion Coma Ascite non Minime Abondante Bilirubine (mcmol/L) < 35 35-50 > 50 Albuminémie (g/L) > 35 28-35 < 28 TP (%) > 50 40-50 < 40 Score 5-6 => classe A / score 7-9 => classe B / score 10-15 => classe C
 1) Autre score, employé surtout dans le cadre des transplantations du foie, le score MELD (Model for End stage Liver Disease): www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html Claude EUGENE
  17. 17. CLASSIFICATION BCLC a) (D’après réf. 3) 17 STADE 0 PST 1 0, C-P 2 A STADE A-C PST 0-2, C-P A-B STADE D PST > 2 C-P C Very early stage (0) Unique < 2 cm K in situ Early stage (A) 1 ou 3 nodule(s) < 3 cm PS 0 Intermédiaire (B) Multinodulaire PS 0 Avancé (C) Invasion porte N1 M1 PS 1-2 Stade terminal (D) Pression porte et Bilirubine : N Pression porte, bilirubine élevées Comorbidité Non Oui Résection Transplantation Ablation 3 Chimioembolisation par voie artérielle Sorafenib Soins palliatifs Traitement à visée curative 30-40% des cas Survie > 60 mois, à 5 ans : 40-70% . 20% des cas Survie 20 mois (14-45) .40% des cas Survie 11 mois (6-14) . 10% des cas Survie < 3 mois a) Barcelona-Clinic Liver Cancer classification 1) PST : Performance status
 2) C-P : score de Child-Pugh (cf tableau précédent) 
 3) Radiofréquence ou Injection percutanée Claude EUGENE
  18. 18. CHIRURGIE 1) Principales indications (d’après réf. 2,3) Tumeur solitaire (+++) - < 5 cm (parfois plus)
 - Fonction hépatique préservée 1 (Child-Pugh A)
 - Pas d’hypertension portale
 (Bilirubine = N, plaquettes > 100000 ou gradient < 10 mnHg)
 - Volume foie restant > 40%
 - Hépatectomie droite, après embolisation portale droite
 (qui hypertrophie le foie gauche)
 Autres indications - Plusieurs tumeurs répondant aux critères de Milan (de transplantation)
 (< 3 nodules, < 3 cm)
 - Hypertension portale modérée 1) Mortalité péri-opératoire chez le cirrhotique : < 5% (2-3%) Survie globale 50% (moyenne), survie sans récidive 30% (voire 65% et plus) à 5 ans Claude EUGENE 18
  19. 19. CHIRURGIE 2) Cirrhose de stade A de Child et tumeur « au début » (T1 ou T2) L’AASLD 1 (réf. 1) recommande la chirurgie plutôt que la destruction percutanée par radiofréquence 1) AASLD American Association for the Study of Liver Disease Claude EUGENE 19
  20. 20. TRAITEMENT ADJUVANT ? L’AASLD 1 (réf. 1) ne recommande pas de traitement adjuvant en routine, pour le moment après un traitement efficace par chirurgie ou destruction percutanée 1) AASLD American Association for the Study of Liver Disease Claude EUGENE 20
  21. 21. DESTRUCTION PERCUTANEE Alternative à la chirurgie, préserve le foie non tumoral Radiofréquence (RF) mieux qu’alcoolisation RF monopolaire
 => tumeur < 3 cm
 => accessible en échographie
 => à distance : du hile, grosses voies biliaires, gros vaisseaux
 => contre-indication : ascite, anastomose bilio-digestive Claude EUGENE 21
  22. 22. LISTE D’ATTENTE DE GREFFE L’AASLD 1 (réf. 1) recommande un traitement loco-régional de la tumeur (destruction percutanée et/ou par voie artérielle) en vue d’éviter une sortie de liste 1) AASLD American Association for the Study of Liver Disease Claude EUGENE 22
  23. 23. CIRRHOTIQUES + CHC T2-T3 SANS INVASION VASCULAIRE NON CANDIDATS CHIRURGIE L’AASLD 1 (réf. 1) recommande un traitement loco-régional de la tumeur 1) AASLD American Association for the Study of Liver Disease Claude EUGENE 23
  24. 24. CIRRHOTIQUES CHILD A (+/-B) CHC AVANCE (INVASION VASCULAIRE, METASTASES) L’AASLD 1 (réf. 1) recommande un traitement loco-régional de la tumeur 1) AASLD American Association for the Study of Liver Disease Claude EUGENE 24
  25. 25. REFERENCES 1) AASLD Guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma
 doi:10.1002/hep.29086 (approved on December 2016) 2) Carcinome hépatocellulaire (cancer primitif du foie) Thésaurus National de Cancérologie Digestive (Version 30/7/2015) 3) EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines : Management of hepatocellular carcinoma J Hepatol 2012;56:908-943. Claude EUGENE 25

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