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Ascite Conduite du diagnostic

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Aspect, causes et moyens diagnostiques d'un épanchement liquidien dans le péritoine

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Ascite Conduite du diagnostic

  1. 1. ASCITE Conduite du diagnostic Claude EUGENE 1
  2. 2. ASCITE Conduite du diagnostic Quelles causes ? Ponction d’ascite : pourquoi ? Laparoscopie : quand ? Claude EUGENE 2
  3. 3. ASCITE : QUELLES CAUSES ? Claude EUGENE 3 Hypertension portale Cirrhose (75%) Hépatite alcoolique Thrombose des veines hépatiques, Thrombose de la veine porte Syndrome d’obstruction sinusoïdale Hypertension portale non cirrhotique Cancer (10%) Carcinomatose péritonéale Carcinome hépatocellulaire (CHC) Métastases hépatiques Autres cancers intra-abdominaux (ovaire) Mesotheliome Cardiaque (3%) Insuffisance cardiaque
 Péricardite constrictive Infection Péritonite secondaire ou primitive Tuberculose (2%) Chlamydias Divers Pancréatite (1%) Hypo-albuminémie, syndrome néphrotique Myxoedème Rupture lymphatique ou urinaire
  4. 4. ASCITE : LA RECONNAITRE Douleurs possibles lors de son installation Inconfort abdominal, voire gêne respiratoire si abondante Prise de poids et possibles oedèmes (voire épanchement pleural, généralement à droite) Matité déclive et mobile Intérêt de l’échographie, si peu abondante, < 2,5 litres Claude EUGENE 4
  5. 5. AUTRES SIGNES CLINIQUES • De cirrhose ? Erythème palmaire, angiomes stellaires, splénomégalie…. . D’insuffisance cardiaque ? Distension jugulaire, signes d’auscultation cardiaque, oedèmes… • De cancer ? Masse hépatique ou abdominale, ganglion de Troisier 1) … 1) Sus-claviculaire gauche Claude EUGENE 5
  6. 6. ECHOGRAPHIE ABDOMINALE - Confirme l’ascite - Dysmorphie hépatique ? 
 - Splénomégalie, autres signes d’HTP 1 - Masse hépatique ou intra-abdominale ? 1) HTP = Hypertension portale Claude EUGENE 6
  7. 7. QUELS EXAMENS BIOLOGIQUES - Urée, créatininémie, ionogramme sanguin et urinaire - Bilan hépatique et TP - NFS-plaquettes Claude EUGENE 7
  8. 8. ASCITE : PONCTION 1) Paracentèse 1) : deux intérêts principaux Rechercher une infection Soulager le malade en cas d’ascite volumineuse 1) Dans la fosse iliaque gauche, plus rarement entre le pubis et l’ombilic
 (hématome 1%, hémopéritoine < 0,1%, perforation intestinale < 0,1%, infection < 0,1%) Claude EUGENE 8
  9. 9. ASCITE : PONCTION 2) Une paracentèse doit être faite devant : - une première poussée d’ascite - en cas d’aggravation de l’ascite - en cas d’une complication de la cirrhose Claude EUGENE 9
  10. 10. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 1) - Apparence : . Clair et citrin (aspect habituel en cas de cirrhose)
 . Hémorragique ? (traumatique ? cancer ?)
 . Laiteux ? (en faveur de la présence de chylomicrons = ascite chyleuse 1 )
 . Sale ? (perforation ? infection? pancréatite ?) - Gradient albumine sérique - albumine ascitique 2 > 11 g/L => hypertension portale (HTP) ou congestion du foie < 11 g/L => autres causes que l’HTP (cancer, pancréatite, infection…) 1) Causes variées : cirrhose, cancer, pancréatite, infection, maladie congénitale… 2) Utile surtout si le diagnostic de cirrhose n’est pas évident ou si une autre cause est suspectée Claude EUGENE 10
  11. 11. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 2) - Protides Distinction classique entre transsudat et exsudat Protides < 15 g/L = augmentation du risque d’ILA 1) , prophylaxie antibiotique possible - Amylase 
 Amylase ascite / amylase sérique > 6 => origine pancréatique 2) 
 (rupture canalaire ou d’un pseudo-kyste) - Triglycérides Taux supérieur au taux sérique (> 2,2 mmol/L) 
 = ascite chyleuse 3) - Adénosine deaminase activity Cut-off de 36-40 UI/L : bon marqueur de tuberculose
 (sensibilité 100%, spécificité 97%) 1) ILA : Infection du liquide d’ascite (péritonite bactérienne spontanée) 2) Des taux élevés d’amylase s’observent aussi dans d’autres cas (cancer…)
 3) Causes fréquentes : post-opératoire, traumatique, pancréatite, cancer, lymphome rétro-péritonéal 
 (mais une ascite chyleuse se voit aussi au cours de la cirrhose, jusqu’à 6% des cas) Claude EUGENE 11
  12. 12. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 3) - Polynucléaires neutrophiles Chez tout patient admis à l’hôpital ou suspect d’ILA 1)
 > 250 /mm3 = ILA (Sauf cause intra-abdominale d’infection) 2) 3) En cas d’ILA on observe habituellement une baisse après 48 h d’antibiotiques - Cultures bactériennes 10 ml dans des flacons pour hémoculture
 au moindre doute
 souvent (faussement) négatives
 à faire avant la mise sous antibiotiques de façon empirique - ADN de mycobacterium tuberculosis (PCR) En cas de suspicion de tuberculose
 Sensibilité supérieure (94%) aux cultures (50%) - Cytologie En cas de suspicion de carcinomatose péritonéale, sur 50 ml (voire 1000 ml si premier test (-))
 Sensibilité > 80% et jusqu’à 97% si répétée sur 3 prélèvements successifs 1) ILA : Infection du liquide d’ascite (péritonite bactérienne spontanée) 2) Parfois < 250/mm3 mais culture (+) = bactériascite, à traiter si signes inflammation systémique ou d’infection 3) Si suspicion de péritonite bactérienne secondaire, indication d’un scanner Claude EUGENE 12
  13. 13. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 4) - Bandelettes réagissant aux estérases leucocytaires 1)
 Simple et commode (au lit du patient), peu cher
 Sensibilité 80-93%, spécificité 93-98%
 Valeur prédictive négative 97-99% 1) pour le diagnostic de l’ILA, Infection du Liquide d’Ascite (péritonite bactérienne spontanée) Claude EUGENE 13
  14. 14. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE 1) - Paracentèse diagnostique . Chez tous les patients hospitalisés. . En cas de :
 - Saignement digestif
 - Signes gastro-intestinaux
 - Etat de choc, fièvre - Signes d’inflammation systémique
 - Aggravation de la fonction hépatique ou rénale - Encéphalopathie hépatique 1) ou péritonite bactérienne spontanée Claude EUGENE 14
  15. 15. LAPAROSCOPIE DIAGNOSTIQUE Bilan classique = ? la laparoscopie permet : - examen de la cavité péritonéale - biopsies dirigées pour : 
 . histologie, et
 . bactériologie Utile (++) pour carcinomatose péritonéale, tuberculose, mésothéliome et autres affections du péritoine Claude EUGENE 15
  16. 16. REFERENCES 1) Oey RC, van Buuren HR, de Man RA. The diagnostic work-up in patients with ascites : current guidelines and future prospects Neth J Med 2016;74:330-335. 2) EASL Directives de pratiques cliniques de l’EASL sur la prise en charge d l’ascite, de la péritonite bactérienne spontanée, et du syndrome hépatorénal dans la cirrhose J Hepatol 2010;53:397-417. Claude EUGENE 16

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