Aspect, causes et moyens diagnostiques d'un épanchement liquidien dans le péritoine

1. ASCITE
Conduite du diagnostic
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2. ASCITE
Conduite du diagnostic
Quelles causes ?
Ponction d’ascite : pourquoi ?
Laparoscopie : quand ?
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3. ASCITE : QUELLES CAUSES ?
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Hypertension portale
Cirrhose (75%)
Hépatite alcoolique
Thrombose des veines hépatiques,
Thrombose de la veine porte
Syndrome d’obstruction sinusoïdale
Hypertension portale non cirrhotique
Cancer (10%) Carcinomatose péritonéale
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Métastases hépatiques
Autres cancers intra-abdominaux (ovaire)
Mesotheliome
Cardiaque (3%) Insuffisance cardiaque
Péricardite constrictive
Infection Péritonite secondaire ou primitive
Tuberculose (2%)
Chlamydias
Divers Pancréatite (1%)
Hypo-albuminémie, syndrome néphrotique
Myxoedème
Rupture lymphatique ou urinaire

4. ASCITE : LA RECONNAITRE
Douleurs possibles lors de son installation
Inconfort abdominal, voire gêne respiratoire si abondante
Prise de poids et possibles oedèmes
(voire épanchement pleural, généralement à droite)
Matité déclive et mobile
Intérêt de l’échographie, si peu abondante, < 2,5 litres
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5. AUTRES SIGNES CLINIQUES
• De cirrhose ?
Erythème palmaire, angiomes stellaires, splénomégalie….
. D’insuffisance cardiaque ?
Distension jugulaire, signes d’auscultation cardiaque, oedèmes…
• De cancer ?
Masse hépatique ou abdominale, ganglion de Troisier 1) …
1) Sus-claviculaire gauche
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6. ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
- Confirme l’ascite
- Dysmorphie hépatique ?
- Splénomégalie, autres signes d’HTP 1
- Masse hépatique ou intra-abdominale ?
1) HTP = Hypertension portale
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7. QUELS EXAMENS BIOLOGIQUES
- Urée, créatininémie, ionogramme sanguin et urinaire
- Bilan hépatique et TP
- NFS-plaquettes
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8. ASCITE : PONCTION 1)
Paracentèse
1)
: deux intérêts principaux
Rechercher une infection
Soulager le malade en cas d’ascite volumineuse
1) Dans la fosse iliaque gauche, plus rarement entre le pubis et l’ombilic
(hématome 1%, hémopéritoine < 0,1%, perforation intestinale < 0,1%, infection < 0,1%)
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9. ASCITE : PONCTION 2)
Une paracentèse doit être faite devant :
- une première poussée d’ascite
- en cas d’aggravation de l’ascite
- en cas d’une complication de la cirrhose
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10. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 1)
- Apparence :
. Clair et citrin (aspect habituel en cas de cirrhose)
. Hémorragique ? (traumatique ? cancer ?)
. Laiteux ? (en faveur de la présence de chylomicrons = ascite chyleuse
1
)
. Sale ? (perforation ? infection? pancréatite ?)
- Gradient albumine sérique - albumine ascitique
2
> 11 g/L => hypertension portale (HTP) ou congestion du foie
< 11 g/L => autres causes que l’HTP (cancer, pancréatite, infection…)
1) Causes variées : cirrhose, cancer, pancréatite, infection, maladie congénitale…
2) Utile surtout si le diagnostic de cirrhose n’est pas évident ou si une autre cause est suspectée
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11. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 2)
- Protides
Distinction classique entre transsudat et exsudat
Protides < 15 g/L = augmentation du risque d’ILA 1) , prophylaxie antibiotique possible
- Amylase
Amylase ascite / amylase sérique > 6 => origine pancréatique 2)
(rupture canalaire ou d’un pseudo-kyste)
- Triglycérides
Taux supérieur au taux sérique (> 2,2 mmol/L)
= ascite chyleuse 3)
- Adénosine deaminase activity
Cut-off de 36-40 UI/L : bon marqueur de tuberculose
(sensibilité 100%, spécificité 97%)
1) ILA : Infection du liquide d’ascite (péritonite bactérienne spontanée)
2) Des taux élevés d’amylase s’observent aussi dans d’autres cas (cancer…)
3) Causes fréquentes : post-opératoire, traumatique, pancréatite, cancer, lymphome rétro-péritonéal
(mais une ascite chyleuse se voit aussi au cours de la cirrhose, jusqu’à 6% des cas)
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12. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 3)
- Polynucléaires neutrophiles
Chez tout patient admis à l’hôpital ou suspect d’ILA 1)
> 250 /mm3 = ILA (Sauf cause intra-abdominale d’infection) 2) 3)
En cas d’ILA on observe habituellement une baisse après 48 h d’antibiotiques
- Cultures bactériennes
10 ml dans des flacons pour hémoculture
au moindre doute
souvent (faussement) négatives
à faire avant la mise sous antibiotiques de façon empirique
- ADN de mycobacterium tuberculosis (PCR)
En cas de suspicion de tuberculose
Sensibilité supérieure (94%) aux cultures (50%)
- Cytologie
En cas de suspicion de carcinomatose péritonéale, sur 50 ml (voire 1000 ml si premier test (-))
Sensibilité > 80% et jusqu’à 97% si répétée sur 3 prélèvements successifs
1) ILA : Infection du liquide d’ascite (péritonite bactérienne spontanée)
2) Parfois < 250/mm3 mais culture (+) = bactériascite, à traiter si signes inflammation systémique ou d’infection
3) Si suspicion de péritonite bactérienne secondaire, indication d’un scanner
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13. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 4)
- Bandelettes réagissant aux estérases leucocytaires 1)
Simple et commode (au lit du patient), peu cher
Sensibilité 80-93%, spécificité 93-98%
Valeur prédictive négative 97-99%
1) pour le diagnostic de l’ILA, Infection du Liquide d’Ascite (péritonite bactérienne
spontanée)
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14. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE 1)
- Paracentèse diagnostique
. Chez tous les patients hospitalisés.
. En cas de :
- Saignement digestif
- Signes gastro-intestinaux
- Etat de choc, fièvre
- Signes d’inflammation systémique
- Aggravation de la fonction hépatique ou rénale
- Encéphalopathie hépatique
1) ou péritonite bactérienne spontanée
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15. LAPAROSCOPIE DIAGNOSTIQUE
Bilan classique = ?
la laparoscopie permet :
- examen de la cavité péritonéale
- biopsies dirigées pour :
. histologie, et
. bactériologie
Utile (++) pour carcinomatose péritonéale, tuberculose,
mésothéliome et autres affections du péritoine
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16. REFERENCES
1) Oey RC, van Buuren HR, de Man RA. The diagnostic work-up in patients
with ascites : current guidelines and future prospects Neth J Med
2016;74:330-335.
2) EASL Directives de pratiques cliniques de l’EASL sur la prise en charge d
l’ascite, de la péritonite bactérienne spontanée, et du syndrome hépatorénal
dans la cirrhose J Hepatol 2010;53:397-417.
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