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ANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE Conduite à tenir

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Interpréter bilirubine, transaminases (ALAT, ASAT), gamma-glutamyl transferase (GGT), phosphatases alcalines, TP ou INR, NFS-plaquettes. Reconnaître: 1) Cytolyse ("hépatite") et savoir en trouver les causes: alcool, obésité et syndrome métabolique (NAFLD, NASH), virus (B, C, autres), maladies génétiques (hémochromatose, Wilson, déficit en alpha-1 anti-trypsine), 2) Cholestase et ses causes: a) hépatiques (cholangite biliaire primitive (CBP), etc) ou b) biliaires: i) obstacles bénins (lithiase, pancréatite) ou malins (cancer du pancréas, des voies biliaires) ii) inflammation : cholangite sclérosante primitive (CSP).

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ANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE Conduite à tenir

  1. 1. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Conduite à tenir 
 Après les recommandations américaines et britanniques récentes 1) Claude EUGÈNE 1 1) Voir aussi les topos précédents sur cholestase , bilirubine, transaminases et bilan hépatique dans foiepratique.fr et slideshare
  2. 2. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Quand le prescrire ? Claude EUGÈNE 2
  3. 3. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Quand demander un bilan hépatique ? (1/4) Il existe : 1) Des symptômes non spécifiques 2) Des signes d'atteinte hépatique
 3) Des facteurs de risque Claude EUGÈNE 3
  4. 4. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Quand demander un bilan hépatique ? (2/4) Il existe : 1) Des symptômes non spécifiques 
 Longtemps absents (diagnostic souvent au stade de cirrhose décompensée) 
 - Fatigue, nausées, anorexie
 - Prurit Claude EUGÈNE 4
  5. 5. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Quand demander un bilan hépatique ? (3/4) Il existe : 2) Des signes d'atteinte hépatique - Angiomes stellaires, érythème palmaire
 - Hépatomégalie, splénomégalie
 - Ictère, ascite, oedèmes des membres inférieurs Claude EUGÈNE 5
  6. 6. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Quand demander un bilan hépatique ? (4/4) Il existe : 3) Des facteurs de risque - Obésité, diabète, dyslipidémie... (syndrome métabolique) 1)
 - Alcool
 - Migrant d'une région à forte prévalence d'hépatite virale
 - Usage de drogue par voie intra-veineuse ou nasale
 - Présence d'une maladie auto-immune ou d'une MICI 2)
 - Antécédents familiaux 3)
 - Médicaments hépatotoxiques 4) .............................................................................................................. 1) La question du rapport coût-efficacité de la détection d'une NAFLD (Non alcoholic Fatty Liver Disease) en, cas d'obésité et de diabète de type 2, n'était pas résolue pour les rédacteurs des recommandations britanniques.
 2) Maladie inflammatoire chronique de l'intestin, rectocolite hémorragique et maladie de Crohn :(association à une CSP (Cholangite Sclérosante Primitive).
 3) Hémochromatose, maladie de Wilson...
 4) Méthotrexate, minocycline, carabamazepine... Claude EUGÈNE 6
  7. 7. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Importance du contexte Tenir compte... Des bilans hépatiques précédents Des antécédents personnels et familiaux Du contexte médical actuel Claude EUGÈNE 7
  8. 8. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Quelques pièges ... - Limite supérieure des transaminases (N) souvent trop haute... Ainsi, pour l'hépatite B, il a été proposé :
 ALAT: homme N = 30, femme N = 19 
 - Absence de parallélisme
 entre taux d'enzymes et stade de fibrose 1) - Anomalie biologique => toujours chercher une cause 
 - Normalisation spontanée ne veut pas dire guérison
 Notamment pour l'hépatite C et la NAFLD 2)
 ................................................................................................................................................................ 1) On peut avoir une cirrhose et des transaminases normales...
 2) Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatopathie métabolique). Claude EUGÈNE 8
  9. 9. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Quoi prescrire ? Claude EUGÈNE 9
  10. 10. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Claude EUGÈNE 10 Bilan initial : que prescrire ? Bilirubinémie 1) 2 à 17 mcmol/L Totale (libre + conjuguée) 2) ALAT 3) 0 à 45 UI/L 4) Cytolyse (foie, muscle, coeur...) ASAT 3) 0 à 35 UI/L 4) PAL 5) 30 à 120 UI/L Cholestase (mais aussi origine osseuse 5) ) GGT 6) 0 à 30 UI/L Peu spécifique 6) Albuminémie 40 à 60 g/L Synthèse hépatique NFS-plaquettes 7) +/- TP (Taux de prothrombine) 1) Cf l'article sur l'augmentation de la bilirubinémie dans foiepratique.fr (hémolyse ? cholestase ? insuffisance hépatique ?). 2) Il peut être important de préciser si c'est la bilirubine libre (indirecte) ou conjuguée (directe) qui est augmentée, voir plus bas. 3) Transaminases, ALAT: alanine aminotransferase, ASAT: aspartate aminotransferase, non toujours dosée d'emblée. Transaminases = augmentées en cas de cytolyse (hépatites..), mais aussi de cholestase (migration lithiasique...). 4) Limite supérieure de la normale. parfois considéré comme trop haute (virus B...). 5) Phosphatases alcalines => cholestase, mais aussi os (croissance, métastases, maladie de Paget...). 6) GGT = gamma-glutamyl transferase (transpeptidase), non spécifique: a) cholestase (renforce la signification de cholestase des PAL), b) cytolyse, c) induction enzymatique (médicaments, alcool). 
 7) Thrombopénie => hypersplénisme ? (hypertension portale ?).
  11. 11. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Bilirubine totale 1) Claude EUGÈNE 11 Libre (Indirecte) Conjuguée (Directe) 1) Syndrome de Gilbert Hémolyse Obstacle biliaire Hépatopathie 1) 2 à 17 mcmol/L, < 11 mg/L. 2) Conjuguée par l'UDP-glucuronyltransferase, devient hydrosoluble => bile, puis urines.
  12. 12. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Bilirubine libre (indirecte) Hémolyse 
 NFS avec réticulocytes, haptoglobine, LDH Syndrome de Gilbert Déficit en UDP-glucuronyltransferase 3% à 7% de la population
 Bilirubine totale < 60 mg/L, généralement < 30 mg/L Bilirubine libre généralement < 40 mg/L,
 augmentée x 2 à 3 par: jeûne, maladie intercurrente
 Transaminases et phosphatases alcalines = N Claude EUGÈNE 12
  13. 13. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Bilirubine conjuguée (directe) Chez l'adulte = presque toujours a) Soit une obstruction biliaire b) Soit une atteinte de la fonction hépatique
 (cholestase, insuffisance hépatique) Deux affections héréditaires rares, bénignes a) Syndrome de Dubin-Johnson 1) 
 b) Syndrome de Rotor 2) ................................................................................................................................... 1) Augmentation isolée de la bilirubine conjuguée. Reste du bilan hépatique normal.
 2) Augmentation mixte: bilirubine conjuguée et libre. Claude EUGÈNE 13
  14. 14. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE ALAT / ASAT 1) => Cytolyse (Souffrance ou mort de l'hépatocyte 2)) 1) Transaminases. 
 a) ALAT (Alanine aminotransferase): la plus spécifique du foie (mais peut s'élever au cours d'une myopathie). Hépatite virale aiguë => ALAT > ASAT) b) ASAT (Aspartate aminotransferase), moins spécifique. Élevée en cas d'atteinte musculaire périphérique ou d'infarctus du myocarde. Si CPK également élevée: origine musculaire probable.
 ASAT = Indicateur sensible d'atteinte du foie due à l'alcool ou auto-immune.
 Rapport ASAT/ALAT > 1 en faveur de a) fibrose hépatique avancée, b) origine alcoolique. Augmentation possible et passagère (parfois > 1000) au cours d'une migration lithiasique.
 Normales souvent un peu hautes. "Vraies" normales ("saines") plutôt: a) femme : 19 à 25 voire < 19 U/L , b) homme 29 à 33 , voire < 30 U/L (homme).
 Une augmentation des ALAT ou ASAT > N est associée à une augmentation de la mortalité par atteinte hépatique. Il y a une corrélation entre ALAT et IMC (Indice de masse corporelle).
 Un taux normal d'ALAT n'exclut pas une maladie du foie.
 2) Hépatites, nécrose, atteinte de la perméabilité membranaire. Claude EUGÈNE 14
  15. 15. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Phosphatases alcalines
 (PAL) => Cholestase 1) Défaut de sécrétion de la bile 2) 1) L'augmentation des PAL peut aussi être d'origine osseuse (croissance, métastases, Paget...). Une augmentation associée de la GGT (gamma-glutamyltransferase) renforce le diagnostic de cholestase. 2) Causes variées : A) Hépatiques (hépatites, cholangite biliaire primitive, cirrhose, métastases...et congestion hépatique par insuffisance cardiaque droite). B) Biliaires: i) obstacle bénin: calcul, pancréatite calcifiante, parasite... ii) malin: cancer du pancréas, cholangiocarcinome...iii) Inflammation: cholangite sclérosante primitive... C) Génétiques: cholestases cirrhogènes de l'enfant (PFIC), cholestase récurrente bénigne, cholestases gravidiques. Claude EUGÈNE 15
  16. 16. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Claude EUGÈNE 16 Augmentation des phosphatases alcalines Hépatique Non hépatique Obstacle sur la voie biliaire Croissance Grossesse Pathologies osseuses
 Métastases
 Maladie de Paget... Cholangite biliaire primitive (CBP) 1)
 Cholangite sclérosante primitive (CSP) Médicaments Métastases
 Infiltrations du foie Sarcoïdose Cholestase récurrente bénigne (BRIC 2) ) 1) Appelée auparavant cirrhose biliaire primitive.
 2) Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis.
  17. 17. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Gamma-glutamyl transferase (GGT) => Cholestase Cytolyse Induction enzymatique Causes fréquentes: alcool, obésité, médicaments. Claude EUGÈNE 17
  18. 18. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Albuminémie 1) => Capacité de synthèse du foie 2) 1) L'albumine est synthétisée exclusivement par les hépatocytes. En cas de cirrhose avancée, elle est la 1ère à baisser, avant l'augmentation de la bilirubine et la baisse du TP (taux de prothrombine). Albumine < 35 g/L : cirrhose ?
 2) Autres causes de diminution (en dehors de l'insuffisance hépatique): inflammation, sepsis, malabsorption, syndrome néphrotique, entéropathie exsudative. Claude EUGÈNE 18
  19. 19. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE TP 1) ou INR 2) Baisse du TP 1) Taux de prothrombine. Sa mesure est particulièrement utile en situation aiguë (les facteurs de coagulation ont une 1/2 vie courte).
 2) International Normalized Ratio, entre dans le score MELD (Model for End stage Liver Disease). 
 3) Mais aussi: stéatorrhée par malabsorption (telle une maladie coeliaque), qui, comme la cholestase, peut entraîner un déficit en vitamines liposolubles, dont la vitamine K.
 4) Ne dépend pas de la vitamine K. Claude EUGÈNE 19 Cholestase 3) Facteur V = N 4) Insuffisance Hépatique Facteur V bas Albuminémie basse
  20. 20. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Insuffisance hépatique Augmentation bilirubine totale + Baisse du TP 1) (ou augmentation de l'INR) 2) ................................................................................................................................ 1) Taux de prothrombine. Le TP peut aussi baisser en cas de cholestase (cause de stéatorrhée et de malabsorption de la vitamine K, liposoluble). Dans ce cas le facteur V est normal.
 2) Mauvais pronostic en particulier dans l'hépatite alcoolique aiguë. Bilirubine et INR (International Normalized Ratio) entrent dans le calcul du score MELD (Model for End stage of Liver Disease), utilisé notamment pour les indications de transplantation hépatique; bilirubine et TP dans le score de Child-Pugh. Claude EUGÈNE 20
  21. 21. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE NFS-plaquettes Macrocytose 1) => Alcool ?
 => Carence en folates ou vitamine B12 ? Thrombopénie => Hypersplénisme ? (Hypertension portale ? 2))
 => Alcool
 => Sepsis
 => Fibrinolyse
 => Auto-immune 1) Augmentation du VGM (Volume globulaire moyen)
 2) Donc indication à une recherche de varices oesophagiennes par fibroscopie Claude EUGÈNE 21
  22. 22. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Bilan anormal Que faire ? Claude EUGÈNE 22
  23. 23. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Claude EUGÈNE 23 Examen clinique Anamnèse Examen Antécédents familiaux Pays de naissance
 (Hépatites B et C)
 Symptômes Asthénie, douleurs, jaunisse, prurit...
 Amaigrissement Co-morbidités
 Diabète, dyslipidémie, HTA 1)... Médicaments, drogues, herbes Obésité centrale, HTA 1) Angiomes stellaires, érythème palmaire Hépatomégalie, splénomégalie Ictère
 Grosse vésicule 1) Hypertension artérielle
  24. 24. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Examens complémentaires de base 
 
 Claude EUGÈNE 24 Échographie Dilatation des voies biliaires ? Stéatose ? 1) Autre ? 1) Une stéatose hépatique est détectée chez près de 4 patients sur 10. 2) Anti-mitochondries, muscle lisse, nucléaires. 3) Chez l'enfant: ces dosages peuvent attendre, envisager: anti-LKM (hépatite auto-immune) et anti-transglutaminase (maladie coeliaque), alpha-1 antitrypsine, et > 3 ans: céruloplasminémie (maladie de Wilson). Biologie Ag HBs, Anti-VHC (Si + : PCR) Auto-anticorps 2) Immunoglobulines Saturation transferrine, ferritinémie 3)
  25. 25. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Bilan anormal 2 types de syndromes 1) Hépatocellulaire (cytolyse, "hépatite")
 Augmentation prédominante des transaminases
 Alanine aminotransferase (ALAT)
 Aspartate aminotransferase (ASAT) 2) Cholestase
 Augmentation prédominante des phosphatases alcalines (PAL)
 Augmentation de la GGT 1) ....................................................................................................... 1) L'augmentation de la GGT (gamma-glutamyl transferase) est un argument pour une origine hépatique de l'augmentation des PAL (plutôt qu'osseuse). Claude EUGÈNE 25
  26. 26. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Bilan anormal 3 types de résultats 1) Augmentation isolée de la bilirubine 2) Cholestase 3) Cytolyse ("hépatite") Claude EUGÈNE 26
  27. 27. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE 1) Bilirubine : augmentation isolée 1) (1/2) A) Bilirubine libre (indirecte) - Syndrome de Gilbert
 Cause la plus fréquente (5 à 8% de la population)
 Reste du bilan hépatique et échographie : normaux
 - Hémolyse
 NFS-plaquettes, réticulocytes
 Haptoglobine, LDH
 - Criggler-Najjar Génétique, rare
 Bilirubine non conjuguée > 40 mcmol/L ............................................................................................................................ 1) Sans autres anomalies du bilan hépatique. Claude EUGÈNE 27
  28. 28. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE 1) Bilirubine : augmentation isolée 1) (2/2) 
 B) Bilirubine conjuguée (directe) Bénins et très rares : - Syndrome de Dubin-Johnson
 Reste du bilan hépatique et échographie : normaux 
 - Syndrome de Rotor
 Augmentation de la bilirubine libre et conjuguée ............................................................................................... 1) Sans autres anomalies du bilan hépatique. Claude EUGÈNE 28
  29. 29. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE 2) Cholestase Claude EUGÈNE 29
  30. 30. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cholestase (1/5) Clinique - Prurit
 - Ictère 1)
 - Urines foncées 2)
 - Selles décolorées .......................................................... 1) Peut manquer (cholestase anictérique), fréquent.
 2) Bilirubinurie. Claude EUGÈNE 30
  31. 31. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cholestase (2/5) 
 Quels biomarqueurs ? - Phosphatases alcalines (+++) 
 - GGT 1) 
 Non spécifique 2) 
 - Bilirubine conjuguée Peut manquer (cholestase anictérique) ............................................................................................................................ 1) Gamma-glutamyl transferase (transpeptidase).
 2) Mais son augmentation renforce l'idée d'une cholestase pour expliquer l'augmentation des phosphatases alcalines plutôt que d'une origine osseuse (croissance, métastases, maladie de Paget...).
 Claude EUGÈNE 31
  32. 32. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cholestase (3/5) 
 Défaut de sécrétion de la bile Foie Hépatite Insuffisance hépatique Claude EUGÈNE 32 Voies biliaires Obstacle Inflammation
  33. 33. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cholestase (4/5) 
 A) Hépatique Cholangite ("cirrhose") biliaire primitive 1)
 Médicaments Congestion du foie 2)
 Infiltrations du foie 3) Abcès, sepsis
 Cholestase récurrente bénigne, cholestase gravidique ................................................................................. 1) Positivité des anticorps anti-mitochondries (> 90% des cas) et/ou anti-nucléaires spécifiques.
 2) Insuffisance cardiaque droite.
 3) Sarcoïdose, granulomes, tuberculose, amylose, métastase, lymphome
 Claude EUGÈNE 33
  34. 34. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cholestase (5/5) 
 B) Biliaire a) Obstacle
 - Bénin :
 Calcul, pancréatite calcifiante, parasite...
 - Malin :
 Cancer du pancréas, cholangiocarcinome...
 b) Inflammation
 - Cholangite sclérosante primitive (CSP) 1)
 - Cholangite immuno-allergique (médicaments....) ......................................................................................................................... 1) Homme, 40 ans, MICI (maladie inflammatoire chronique de l'intestin. Claude EUGÈNE 34
  35. 35. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cholangite biliaire primitive (CBP) 1) 
 Terrain Typiquement, femme (9/10), cinquantaine
 Signes Fatigue, prurit Biologie Anticorps anti-mitochondries (type M2) : > 95%
 et/ou anti-nucléaires spécifiques .............................................................................. 1) Appelée auparavant cirrhose biliaire primitive (CBP). Touche les petits canaux biliaires intra-lobulaires (visibles au microscope). Claude EUGÈNE 35
  36. 36. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cholangite sclérosante primitive (CSP) 1) 
 Terrain Typiquement, homme
 MICI (Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin) RCH et Crohn: 75% Signes Fatigue, prurit
 Biologie Augmentation possible IgG 2) et ANCA Cholangio-IRM Alternance de sténoses et de dilatations Risques
 Cirrhose, cholangiocarcinome, CHC 3) ............................................................................................................................................................................ 1) CHC = carcinome hépatocellulaire.
 2) Il existe une cholangite particulière à IgG4, corticosensible, souvent associée à une pancréatite auto-immune.
 3) CHC = carcinome hépatocellulaire.
 Claude EUGÈNE 36
  37. 37. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE 3) Cytolyse ("hépatite") Claude EUGÈNE 37
  38. 38. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cytolyse 1) 
 Quels biomarqueurs ? - ALAT 2)
 - ASAT 3) ................................................................... 1) Lésion hépatocellulaire. 2) ALAT (Alanine aminotransferase) = transaminase.
 3) ASAT (Aspartate aminotransferase) = transaminase.
 Claude EUGÈNE 38
  39. 39. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cytolyse Éliminer une origine non hépatique 
 - Musculaire (ASAT > ALAT, CPK...)
 - Cardiaque (troponine)
 - Hémolyse (NFS-réticulocytes, haptoglobine) 
 Claude EUGÈNE 39
  40. 40. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cytolyse 1) 
 (Augmentation des transaminases 2), ASAT, ALAT 3)) Augmentations a) Fortes
 > 10-15 fois la limite supérieure de la normale (N) b) Faibles
 < 10 N (Tableau suivant) ................................................................................................................................. 1) L'élévation des transaminases est également fréquente au cours de la cholestase. Elle peut même être très élevée au décours immédiat d'une migration lithiasique. Il n'y a pas toujours de nécrose hépatocytaire, mais parfois seulement une augmentation de la perméabilité membranaire.
 2) Aminotransferases.
 3) ASAT: aspartate aminotransferase; ALAT: alanine aminotransferase.
 Claude EUGÈNE 40
  41. 41. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Claude EUGÈNE 41 Cytolyse 1) > 10-15 N < 10 N Hépatites aiguës
 Virales (A à E) 2), médicaments, toxiques NAFLD / NASH 3) Migration lithiasique Alcool Hépatite auto-immune Hépatite virale chronique (B, C) Hépatite hypoxique Choc septique, hémorragique, cardiaque Hépatite médicamenteuse Causes rares Anorexie mentale Syndrome de Budd-Chiari
 Maladie de Wilson
 Hépatite auto-immune
 Maladies vasculaires du foie Hémochromatose
 Déficit en alpha-1 antitrypsine Maladie de Wilson Rhabdomyolyse Myophathies, dysthryroïdie, maladie coeliaque
 Insuffisance surrénale 1) Augmentation des transaminases (aminotransférases) ASAT, ALAT . 2) Et virus non hépatotropes: CMV, Epstein-Barr, herpès.
 3)NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique).
  42. 42. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Claude EUGÈNE 42 Cytolyse modérée à marquée. Aspects biologiques selon la cause 1) Cause ALAT/ASAT 2) Bilirubine 2) Commentaire Virale aiguë 5-10 à > 10 5-10 Facteurs de risque. Régression lente Hépatite alcoolique 5-10 5-10 à > 10 ASAT/ALAT > 2 Ischémie > 10 à > 50 < 5 ASAT > ALAT Régression rapide Toxique Paracétamol... > 10 < 5 ASAT > ALAT Régression rapide
 Interrogatoire Obstruction biliaire 5-10 5-10 à > 10 Régression rapide, +/- Cholestase
 Douleur/Fièvre/Ictère (triade de Charcot) 1) D'après Malakouti M, Kataria A, Ali SK et al. Elevated liver enzymes in asymptomatic patients - What should i do ? J Clin Transl Hepatol 2017;5:394-403.
 2) Limite supérieure de la normale.
  43. 43. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cytolyse Principales causes
 
 Claude EUGÈNE 43
  44. 44. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Hépatite C 
 Qui dépister ? Exposition parentérale
 - Drogue IV ou nasale, transfusion < 1992,
 - Tatouages, piercing, sexualité à risques
 Naissance entre 1945 et 1965 Dépistage universel (+++)
 - C'est en particulier l'attitude française :
 Au moins une fois dans la vie...
 Comment dépister ?
 Sérologie (anti-VHC), si (+) => PCR Claude EUGÈNE 44
  45. 45. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Hépatite B 
 Qui dépister ? Migrants (Asie, Afrique) Occident
 Drogue, voie sexuelle (dépister partenaires et famille)
 Femme enceinte Comment ?
 Ag HBs, anti-HBs, anti-HBc
 Infection aiguë : IgM anti-HBc
 Si infection
 Ag HBe, anti-HBe, ADN viral B (quantitatif)
 Claude EUGÈNE 45
  46. 46. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Claude EUGÈNE 46 Sérologie virale B Ag HBs Anti-HBc Anti-HBs IgM anti-HBc Commentaires - - - Vulnérable - - + > 10 mUI/mL Protégé par vaccin - + + Protégé naturellement + - - - Infection aiguë récente + + - + Infection aiguë + + - - Infection chronique - + - Voir note bas de page a) Infection chronique avec Ag HBs non détectable ou à un taux < seuil de détection. b) Guérison avec anti-HBs non encore apparu ou trop bas pour être détecté.
  47. 47. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Hépatite virales chroniques (B et C) 
 - Souvent asymptomatiques avant la cirrhose - Transaminases généralement < 100 UI/L - Ratio ALAT/ASAT # 1 (La plupart des patients) Claude EUGÈNE 47
  48. 48. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Hépatite alcoolique 
 Ratio ASAT/ALAT 1) > 2/1
 ASAT rarement > 8-10 N 2)
 ALAT rarement > 5 N GGT 3) 
 souvent > 2 N ................................................................ 1) transaminases, ALAT (Alanine aminotransferase), ASAT (Aspartate aminotransferase). 2) N = Limite supérieure de la normale.
 3) Gamma-glutamyl transferase. Claude EUGÈNE 48
  49. 49. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Hépatite auto-immune 
 Quel contexte ? - Femme > Homme - Autre maladie auto-immune Hypothyroïdie, Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis, RCH 1) Quels marqueurs ?
 - Augmentation: gammaglobulines, IgG
 - Anti-muscle lisse, nucléaires
 Plus rarement anti-LKM, anti-SLA 2) => Biopsie hépatique nécessaire ................................................................................................. 1) Recto-colite hémorragique.
 2) Anti-Liver Kidney Microsome, anti-Soluble Liver Antigen Claude EUGÈNE 49
  50. 50. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Hémochromatose génétique 1) 
 Quel contexte ? Histoire familiale
 Manifestations :
 Articulaires, cardiaques, mélanodermie, diabète Quelle biologie ? Saturation de la transferrine 2) > 45% => ferritinémie 3) et test génétique ....................................................................................................... 1) Hétérozygotie C282Y : 1 personne sur 10. Homozygotie C282Y/C282Y : 1 sur 220-250. Pénétrance faible.
 2) À demander devant toute augmentation inexpliquée des transaminases (ASAT,ALAT).
 3) La ferritinémie augmente aussi en cas d'inflammation et d'hépatite aiguë.
 Claude EUGÈNE 50
  51. 51. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Maladie de Wilson 1) 
 Quel contexte ? Habituellement : homme jeune
 Mais pas de limite d'âge Quelles manifestations ? Hépatiques
 Hépato-splénomégalie, cirrhose, insuffisance hépatique aiguë Neurologiques, psychiatriques Diagnostic Céruloplasminémie Si basse => Cuprurie des 24h et/ou cuprémie, examen à la lampe à fente 2) +/- Biopsie hépatique 3) .................................................................................................................................... 1) Maladie autosomique récessive rare entravant l'excrétion biliaire du cuivre.
 2) Anneaux péri-cornéens de Kayser-Fleisher ? 3) Concentration hépatique en cuivre, stade de fibrose.
 Claude EUGÈNE 51
  52. 52. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Déficit en alpha-1 anti-trypsine 1) 
 Quelles manifestations ? Poumon
 Emphysème pan-acinaire, bronchite chronique obstructive Foie Cirrhose, CHC 2) Diagnostic Dosage alpha-1 anti-trypsine
 Génotypage (PiZZ ?) 3) ................................................................................................. 1) Maladie génétique, rare chez l'adulte, fréquente chez l'enfant. 2) CHC = Carcinome hépatocellulaire.
 3) Les hétérozygotes PiMZ sont à risque en cas de stéatose ou d'infection virale associée.
 Claude EUGÈNE 52
  53. 53. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Hépatites médicamenteuses 1) (Plantes : diapo suivante) 
 Interrogatoire du patient et de l'entourage Étude des ordonnances Principales molécules en cause Antibiotiques 
 Anti-épileptiques AINS 2) Anti-tuberculeux Anti-rétroviraux (VIH)
 Anti-TNF Diagnostic d'élimination .................................................................................................. 1) Site conseillé : livertox.nih.gov
 2) Anti-inflammatoires non stéroïdiens. Claude EUGÈNE 53
  54. 54. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Hépatites dues aux "herbes" 1) 
 Interrogatoire du patient et de l'entourage Principales plantes en cause Chaparral Germandrée
 Ephedra Extrait de thé vert .................................................................................... 1) Site conseillé : livertox.nih.gov Claude EUGÈNE 54
  55. 55. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Syndrome de Budd-Chiari 1) 
 Douleurs Hépatomégalie => Imagerie 1)
 Ascite ............................................................... 1) Obstruction des veines (sus) hépatiques Claude EUGÈNE 55
  56. 56. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Les 2 situations les plus fréquentes NAFLD / NASH 1) Alcool 1) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique) Claude EUGÈNE 56
  57. 57. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Syndrome métabolique 1) NAFLD / NASH 2) a) Présentation - Contexte
 Éléments du syndrome métabolique 1)
 - Transaminases
 ALAT souvent > ASAT 3) et < 300 UI/mL `...........................................................................................................
 1) Obésité (tour de taille: H > 102 cm, F > 88 cm, hypertension artérielle (> 130 mmHg/ > 85 mmHg), dyslipidémie (hypertriglycériémie, HDL bas), troubles de la glyco-régulation. (glycémie > 1,1 g/l ou traitement).
 2) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique)
 3) Contrairement à l'alcool,
 Claude EUGÈNE 57
  58. 58. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Syndrome métabolique 1) NAFLD / NASH 2) b) Diagnostic - Échographie : foie hyper-échogène, brillant (stéatose) 
 - Élimination d'une autre cause : alcool, hépatite C...
 ............................................................................................................
 1) Obésité (tour de taille: H > 102 cm, F > 88 cm, hypertension artérielle (> 130 mmHg/ > 85 mmHg), dyslipidémie (hypertriglycériémie, HDL bas), troubles de la glyco-régulation. (glycémie > 1,1 g/l ou traitement).
 2) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique)
 Claude EUGÈNE 58
  59. 59. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Syndrome métabolique NAFLD / NASH 1) 
 c) Évaluer la fibrose 2) (1/2) 1ère ligne Scores non invasifs 3) - FIB-4 4)
 (Âge, ASAT, ALAT, plaquettes)
 - NFS (NAFLD 1) Fibrosis Score)
 (Âge, index de masse corporelle (IMC), hyperglycémie/diabète, ASAT, ALAT,
 albuminémie, plaquettes) Si résultats en zone grise 5) => 2ème ligne (Diapo suivante) ...................................................................................................................
 1) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique).
 2) Si fibrose extensive (F3) ou cirrhose (F4) => spécialiste (recherche de varices oesophagiennes, dépistage du carcinome hépatocellulaire, inclusion éventuelle dans un essai thérapeutique). 3) Calculables sur internet. Par exemple: nafld.score.com et medicalcul.free.fr/fib4.html . Ces scores ont une bonne valeur prédictive (> 90%) pour une fibrose sévère (F3) ou une cirrhose.4) 4) FIB-4 bas (< 65 ans: < 1,3; > 65 ans: < 2) ou NFS bas (< 65 ans: < -1,455; > 65 ans: < 0,12) => médecin traitant. 5) FIB-4: 1,3-3,25; NFS: -1,455-0,675)
 Claude EUGÈNE 59
  60. 60. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Syndrome métabolique NAFLD / NASH 1) 
 c) Évaluer la fibrose 2) (2/2) 2ème ligne Scores non invasifs (suite) - ELF* (Enhanced Liver Fibrosis)
 Marqueurs directs de fibrose; Acide hyaluronique (AH), procollagen type III N terminal
 peptide (PIIINP), tissue inhibitor of metallproteinase 1 (TIMP-1)
 - Élastométrie (Fibroscan*, ARFI 3)) Si ELF > 9,5 ou Fibroscan* > 7,8 kPa => Spécialiste 2) ...................................................................................................................
 1) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique).
 2) Si fibrose extensive (F3) ou cirrhose (F4) => spécialiste (recherche de varices oesophagiennes, dépistage du carcinome hépatocellulaire, inclusion éventuelle dans un essai thérapeutique.
 3) Acoustic Radiation Force Impulse.
 Claude EUGÈNE 60
  61. 61. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Alcool Cirrhose alcoolique: 1ère cause de mortalité due au foie en Europe 1) Consommation très élevée 2) 
 => Évaluer la fibrose 3)
 => Consultation d'alcoologie 4) Autres consommateurs
 => Questionnaire AUDIT-C +/- Intervention brève ...................................................................................................................
 1)Relation alcool et cirrhose: exponentielle. Synergie avec l'obésité: risque de l'alcool doublé si IMC > 35. 2) Femme > 35 unités/semaine / Homme > 50 unités/semaine (Newsome et al. Gut 2018;67:6-19).
 3) Un bilan hépatique normal n'élimine pas une fibrose avancée ou une cirrhose. Fibroscan > 16 kPa : cirrhose possible
 4) Parmi les indications: dépendance (AUDIT score > 19) Claude EUGÈNE 61
  62. 62. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Cytolyse Synthèse (1/3)
 Causes fréquentes - Hépatite virale - Alcool
 - NAFLD 1) - Hépatite auto-immune
 - Médicaments ................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatopathie métabolique) Claude EUGÈNE 62
  63. 63. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Claude EUGÈNE 63 Augmentation des transaminases (Synthèse / (2/3) 1) ALAT > ASAT 2) ASAT > ALAT Non hépatique NAFLD / NASH 3) Hépatite virale
 (aiguë, chronique)
 Hépatite auto-immune
 Médicaments Herbes Hépatite toxique (amanite) Hémochromatose
 Maladie de Wilson
 Déficit en alpha-1 antitrypsine Maladie veino-occlusive, SOS 4)
 Infiltration cancéreuse 
 Alcool Cirrhose Hépatite ischémique
 Congestion hépatique Budd-Chiari aigu
 Nutrition parentérale Muscle / Rhabdomyolyse
 Coeur
 Dysthyroïdie Insuffisance surrénale Coup de chaleur Hémolyse Macro-ASAT Maladie coeliaque 1) D'après Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of abnormal liver chemistries. Am J Gastroenterol 2017;112:18-35. 2) ALAT: Alanine aminotransferase; ASAT: aspartate aminotransferase. 3) Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique), Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique). 4) Syndrome d'obstruction sinusoïdale. 5) Quelle qu'en soit la cause.
  64. 64. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Claude EUGÈNE 64 Étiologies, contexte non aigu (Synthèse (3/3)) 1) Étiologies Bilan standard Bilan "étendu" Hépatite virale Ag HBs, anti-VHC (si + => PCR) Anti-HBc, anti-HBs, ADN VHB
 Virus Delta Surcharge en fer Saturation transferrine, ferritinémie Test génétique
 (HFE = majorité des cas) Auto-immune Anti-mitochondries, -muscle lisse, -noyau
 Immunoglobulines Anti-LKM, -transglutaminases 2) ANCA (si cholestase) Métaboliques (en dehors NAFLD / NASH 3) ) Alpha-1 antitrypsine Céruloplasminémie 4) NAFLD / NASH 3) Glycémie, cholestérol HDL, triglycérides (Prévalence +++) 1) D'après Newsome PN, Cramb R, Davison SM et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018;67:6-19.
 2) Détection de la maladie coeliaque.
 3) NonAlcoholic Fatty Liver Disease, NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatopathie métabolique). Cause très fréquente( de même que l'alcool).
 4) Recherche d'une maladie de Wilson: > 3 ans et < 40 ans. Si besoin cuprurie et examen de l'oeil (lampe à fente)
  65. 65. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Anomalies inexpliquées NAFLD 1) quand-même ? Obésité pas toujours présente...
 L'échographie ne détecte pas toujours la stéatose 2) 
 Médicaments, plantes ?
 Recommencer l'interrogatoire... Doute persistant => spécialiste ...................................................................................................................
 1) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique).
 2) Il faut que 30% des hépatocytes soient stéatosiques.
 Claude EUGÈNE 65
  66. 66. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE Et la biopsie hépatique ? • Trouver une cause méconnue Stéatose (non détectée en échographie) Polynucléaires éosinophiles => médicament ? Hépatite chronique active => hépatite auto-immune ?
 Maladie génétique 1) Hyperplasie nodulaire régénérative • Faire un bilan lésionnel Stade de fibrose 2) ....................................................................................................................
 1) Index hépatique en fer: fer (mcmol/g tissu sec)/âge > 1,9 => hémochromatose. Concentration hépatique en cuivre => maladie de Wilson,. Globules PAS (+) => déficit en alpha-1 anti-trypsine.
 2) L'élastrographie (Fibroscan*) est aussi une méthode d'appréciation performante de la fibrose, Claude EUGÈNE 66
  67. 67. RÉFÉRENCES Newsome PN, Cramb R, Davison SM et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018;67:6-19. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of abnormal liver chemistries. Am J Gastroenterol 2017;112:18-35. Malakouti M, Kataria A, Ali SK et al. Elevated liver enzymes in asymptomatic patients - What should i do ? J Clin Transl Hepatol 2017;5:394-403. Pariente A. Cytolyse hépatique (augmentation des aminotransférases) chez l'adulte. Hépato-Gastro 2013;20:630-639. Delasalle P. Conduite à tenir devant une élévation chronique des transaminases. Post'U 2013:323-326. Claude EUGÈNE 67

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