1. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Conduite à tenir
Après les recommandations
américaines et britanniques récentes 1)
Claude EUGÈNE 1
1) Voir aussi les topos précédents sur cholestase , bilirubine, transaminases
et bilan hépatique dans foiepratique.fr et slideshare

2. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Quand le prescrire ?
Claude EUGÈNE 2

3. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Quand demander un bilan hépatique ?
(1/4)
Il existe :
1) Des symptômes non spécifiques
2) Des signes d'atteinte hépatique
3) Des facteurs de risque
Claude EUGÈNE 3

4. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Quand demander un bilan hépatique ?
(2/4)
Il existe :
1) Des symptômes non spécifiques
Longtemps absents
(diagnostic souvent au stade de cirrhose décompensée)
- Fatigue, nausées, anorexie
- Prurit
Claude EUGÈNE 4

5. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Quand demander un bilan hépatique ?
(3/4)
Il existe :
2) Des signes d'atteinte hépatique
- Angiomes stellaires, érythème palmaire
- Hépatomégalie, splénomégalie
- Ictère, ascite, oedèmes des membres inférieurs
Claude EUGÈNE 5

6. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Quand demander un bilan hépatique ?
(4/4)
Il existe :
3) Des facteurs de risque
- Obésité, diabète, dyslipidémie... (syndrome métabolique) 1)
- Alcool
- Migrant d'une région à forte prévalence d'hépatite virale
- Usage de drogue par voie intra-veineuse ou nasale
- Présence d'une maladie auto-immune ou d'une MICI 2)
- Antécédents familiaux 3)
- Médicaments hépatotoxiques 4)
..............................................................................................................
1) La question du rapport coût-efficacité de la détection d'une NAFLD (Non alcoholic Fatty Liver Disease) en,
cas d'obésité et de diabète de type 2, n'était pas résolue pour les rédacteurs des recommandations britanniques.
2) Maladie inflammatoire chronique de l'intestin, rectocolite hémorragique et maladie de
Crohn :(association à une CSP (Cholangite Sclérosante Primitive).
3) Hémochromatose, maladie de Wilson...
4) Méthotrexate, minocycline, carabamazepine...
Claude EUGÈNE 6

7. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Importance du contexte
Tenir compte...
Des bilans hépatiques précédents
Des antécédents personnels et familiaux
Du contexte médical actuel
Claude EUGÈNE 7

8. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Quelques pièges ...
- Limite supérieure des transaminases (N) souvent trop haute...
Ainsi, pour l'hépatite B, il a été proposé :
ALAT: homme N = 30, femme N = 19
- Absence de parallélisme
entre taux d'enzymes et stade de fibrose 1)
- Anomalie biologique => toujours chercher une cause
- Normalisation spontanée ne veut pas dire guérison
Notamment pour l'hépatite C et la NAFLD 2)
................................................................................................................................................................
1) On peut avoir une cirrhose et des transaminases normales...
2) Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatopathie métabolique).
Claude EUGÈNE 8

9. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Quoi prescrire ?
Claude EUGÈNE 9

10. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Claude EUGÈNE 10
Bilan initial : que prescrire ?
Bilirubinémie 1) 2 à 17 mcmol/L Totale (libre + conjuguée) 2)
ALAT 3) 0 à 45 UI/L 4)
Cytolyse (foie, muscle, coeur...)
ASAT 3) 0 à 35 UI/L 4)
PAL 5) 30 à 120 UI/L Cholestase (mais aussi origine osseuse 5) )
GGT 6) 0 à 30 UI/L Peu spécifique 6)
Albuminémie 40 à 60 g/L Synthèse hépatique
NFS-plaquettes 7) +/- TP (Taux de prothrombine)
1) Cf l'article sur l'augmentation de la bilirubinémie dans foiepratique.fr (hémolyse ? cholestase ? insuffisance
hépatique ?). 2) Il peut être important de préciser si c'est la bilirubine libre (indirecte) ou conjuguée (directe)
qui est augmentée, voir plus bas. 3) Transaminases, ALAT: alanine aminotransferase, ASAT: aspartate
aminotransferase, non toujours dosée d'emblée. Transaminases = augmentées en cas de cytolyse (hépatites..),
mais aussi de cholestase (migration lithiasique...). 4) Limite supérieure de la normale. parfois considéré comme
trop haute (virus B...). 5) Phosphatases alcalines => cholestase, mais aussi os (croissance, métastases, maladie
de Paget...). 6) GGT = gamma-glutamyl transferase (transpeptidase), non spécifique: a) cholestase (renforce la
signification de cholestase des PAL), b) cytolyse, c) induction enzymatique (médicaments, alcool).
7) Thrombopénie => hypersplénisme ? (hypertension portale ?).

11. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Bilirubine totale 1)
Claude EUGÈNE 11
Libre
(Indirecte)
Conjuguée
(Directe) 1)
Syndrome de Gilbert
Hémolyse
Obstacle biliaire
Hépatopathie
1) 2 à 17 mcmol/L, < 11 mg/L.
2) Conjuguée par l'UDP-glucuronyltransferase, devient hydrosoluble => bile, puis urines.

12. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Bilirubine libre (indirecte)
Hémolyse
NFS avec réticulocytes, haptoglobine, LDH
Syndrome de Gilbert
Déficit en UDP-glucuronyltransferase
3% à 7% de la population
Bilirubine totale < 60 mg/L, généralement < 30 mg/L
Bilirubine libre généralement < 40 mg/L,
augmentée x 2 à 3 par: jeûne, maladie intercurrente
Transaminases et phosphatases alcalines = N
Claude EUGÈNE 12

13. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Bilirubine conjuguée (directe)
Chez l'adulte = presque toujours
a) Soit une obstruction biliaire
b) Soit une atteinte de la fonction hépatique
(cholestase, insuffisance hépatique)
Deux affections héréditaires rares, bénignes
a) Syndrome de Dubin-Johnson 1)
b) Syndrome de Rotor 2)
...................................................................................................................................
1) Augmentation isolée de la bilirubine conjuguée. Reste du bilan hépatique normal.
2) Augmentation mixte: bilirubine conjuguée et libre.
Claude EUGÈNE 13

14. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
ALAT / ASAT 1)
=>
Cytolyse
(Souffrance ou mort de l'hépatocyte 2))
1) Transaminases.
a) ALAT (Alanine aminotransferase): la plus spécifique du foie (mais peut s'élever au cours d'une myopathie).
Hépatite virale aiguë => ALAT > ASAT)
b) ASAT (Aspartate aminotransferase), moins spécifique. Élevée en cas d'atteinte musculaire périphérique ou
d'infarctus du myocarde. Si CPK également élevée: origine musculaire probable.
ASAT = Indicateur sensible d'atteinte du foie due à l'alcool ou auto-immune.
Rapport ASAT/ALAT > 1 en faveur de a) fibrose hépatique avancée, b) origine alcoolique.
Augmentation possible et passagère (parfois > 1000) au cours d'une migration lithiasique.
Normales souvent un peu hautes. "Vraies" normales ("saines") plutôt: a) femme : 19 à 25 voire < 19 U/L , b)
homme 29 à 33 , voire < 30 U/L (homme).
Une augmentation des ALAT ou ASAT > N est associée à une augmentation de la mortalité par atteinte
hépatique. Il y a une corrélation entre ALAT et IMC (Indice de masse corporelle).
Un taux normal d'ALAT n'exclut pas une maladie du foie.
2) Hépatites, nécrose, atteinte de la perméabilité membranaire.
Claude EUGÈNE 14

15. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Phosphatases alcalines
(PAL)
=>
Cholestase 1)
Défaut de sécrétion de la bile 2)
1) L'augmentation des PAL peut aussi être d'origine osseuse (croissance, métastases, Paget...). Une
augmentation associée de la GGT (gamma-glutamyltransferase) renforce le diagnostic de
cholestase.
2) Causes variées : A) Hépatiques (hépatites, cholangite biliaire primitive, cirrhose, métastases...et
congestion hépatique par insuffisance cardiaque droite). B) Biliaires: i) obstacle bénin: calcul,
pancréatite calcifiante, parasite... ii) malin: cancer du pancréas, cholangiocarcinome...iii)
Inflammation: cholangite sclérosante primitive... C) Génétiques: cholestases cirrhogènes de
l'enfant (PFIC), cholestase récurrente bénigne, cholestases gravidiques.
Claude EUGÈNE 15

16. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Claude EUGÈNE 16
Augmentation des phosphatases alcalines
Hépatique Non hépatique
Obstacle sur la voie biliaire
Croissance
Grossesse
Pathologies osseuses
Métastases
Maladie de Paget...
Cholangite biliaire primitive (CBP) 1)
Cholangite sclérosante primitive (CSP)
Médicaments
Métastases
Infiltrations du foie
Sarcoïdose
Cholestase récurrente bénigne (BRIC 2) )
1) Appelée auparavant cirrhose biliaire primitive.
2) Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis.

17. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Gamma-glutamyl transferase
(GGT)
=>
Cholestase
Cytolyse
Induction enzymatique
Causes fréquentes: alcool, obésité, médicaments.
Claude EUGÈNE 17

18. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Albuminémie 1)
=>
Capacité de synthèse du foie 2)
1) L'albumine est synthétisée exclusivement par les hépatocytes. En cas de
cirrhose avancée, elle est la 1ère à baisser, avant l'augmentation de la bilirubine et
la baisse du TP (taux de prothrombine). Albumine < 35 g/L : cirrhose ?
2) Autres causes de diminution (en dehors de l'insuffisance hépatique):
inflammation, sepsis, malabsorption, syndrome néphrotique, entéropathie
exsudative.
Claude EUGÈNE 18

19. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
TP 1) ou INR 2)
Baisse du TP
1) Taux de prothrombine. Sa mesure est particulièrement utile en situation aiguë (les facteurs de coagulation
ont une 1/2 vie courte).
2) International Normalized Ratio, entre dans le score MELD (Model for End stage Liver Disease).
3) Mais aussi: stéatorrhée par malabsorption (telle une maladie coeliaque), qui, comme la cholestase, peut
entraîner un déficit en vitamines liposolubles, dont la vitamine K.
4) Ne dépend pas de la vitamine K.
Claude EUGÈNE 19
Cholestase 3)
Facteur V = N 4)
Insuffisance
Hépatique
Facteur V bas
Albuminémie basse

20. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Insuffisance hépatique
Augmentation bilirubine totale
+
Baisse du TP 1) (ou augmentation de l'INR) 2)
................................................................................................................................
1) Taux de prothrombine. Le TP peut aussi baisser en cas de cholestase (cause de stéatorrhée
et de malabsorption de la vitamine K, liposoluble). Dans ce cas le facteur V est normal.
2) Mauvais pronostic en particulier dans l'hépatite alcoolique aiguë.
Bilirubine et INR (International Normalized Ratio) entrent dans le calcul du score MELD
(Model for End stage of Liver Disease), utilisé notamment pour les indications de
transplantation hépatique; bilirubine et TP dans le score de Child-Pugh.
Claude EUGÈNE 20

21. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
NFS-plaquettes
Macrocytose 1)
=> Alcool ?
=> Carence en folates ou vitamine B12 ?
Thrombopénie
=> Hypersplénisme ? (Hypertension portale ? 2))
=> Alcool
=> Sepsis
=> Fibrinolyse
=> Auto-immune
1) Augmentation du VGM (Volume globulaire moyen)
2) Donc indication à une recherche de varices oesophagiennes par fibroscopie
Claude EUGÈNE 21

22. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Bilan anormal
Que faire ?
Claude EUGÈNE 22

23. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Claude EUGÈNE 23
Examen clinique
Anamnèse Examen
Antécédents familiaux
Pays de naissance
(Hépatites B et C)
Symptômes
Asthénie, douleurs, jaunisse, prurit...
Amaigrissement
Co-morbidités
Diabète, dyslipidémie, HTA 1)...
Médicaments, drogues, herbes
Obésité centrale, HTA 1)
Angiomes stellaires, érythème palmaire
Hépatomégalie, splénomégalie
Ictère
Grosse vésicule
1) Hypertension artérielle

24. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Examens complémentaires de base
Claude EUGÈNE 24
Échographie
Dilatation des voies biliaires ?
Stéatose ? 1)
Autre ?
1) Une stéatose hépatique est détectée chez près de 4 patients sur 10.
2) Anti-mitochondries, muscle lisse, nucléaires.
3) Chez l'enfant: ces dosages peuvent attendre, envisager: anti-LKM (hépatite
auto-immune) et anti-transglutaminase (maladie coeliaque), alpha-1
antitrypsine, et > 3 ans: céruloplasminémie (maladie de Wilson).
Biologie
Ag HBs, Anti-VHC (Si + : PCR)
Auto-anticorps 2) Immunoglobulines
Saturation transferrine, ferritinémie 3)

25. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Bilan anormal
2 types de syndromes
1) Hépatocellulaire (cytolyse, "hépatite")
Augmentation prédominante des transaminases
Alanine aminotransferase (ALAT)
Aspartate aminotransferase (ASAT)
2) Cholestase
Augmentation prédominante des phosphatases alcalines (PAL)
Augmentation de la GGT 1)
.......................................................................................................
1) L'augmentation de la GGT (gamma-glutamyl transferase) est un argument pour
une origine hépatique de l'augmentation des PAL (plutôt qu'osseuse).
Claude EUGÈNE 25

26. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Bilan anormal
3 types de résultats
1) Augmentation isolée de la bilirubine
2) Cholestase
3) Cytolyse ("hépatite")
Claude EUGÈNE 26

27. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
1) Bilirubine : augmentation isolée 1)
(1/2)
A) Bilirubine libre (indirecte)
- Syndrome de Gilbert
Cause la plus fréquente (5 à 8% de la population)
Reste du bilan hépatique et échographie : normaux
- Hémolyse
NFS-plaquettes, réticulocytes
Haptoglobine, LDH
- Criggler-Najjar
Génétique, rare
Bilirubine non conjuguée > 40 mcmol/L
............................................................................................................................
1) Sans autres anomalies du bilan hépatique.
Claude EUGÈNE 27

28. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
1) Bilirubine : augmentation isolée 1)
(2/2)
B) Bilirubine conjuguée (directe)
Bénins et très rares :
- Syndrome de Dubin-Johnson
Reste du bilan hépatique et échographie : normaux
- Syndrome de Rotor
Augmentation de la bilirubine libre et conjuguée
...............................................................................................
1) Sans autres anomalies du bilan hépatique.
Claude EUGÈNE 28

29. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
2) Cholestase
Claude EUGÈNE 29

30. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cholestase
(1/5)
Clinique
- Prurit
- Ictère 1)
- Urines foncées 2)
- Selles décolorées
..........................................................
1) Peut manquer (cholestase anictérique), fréquent.
2) Bilirubinurie.
Claude EUGÈNE 30

31. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cholestase
(2/5)
Quels biomarqueurs ?
- Phosphatases alcalines (+++)
- GGT 1)
Non spécifique 2)
- Bilirubine conjuguée
Peut manquer (cholestase anictérique)
............................................................................................................................
1) Gamma-glutamyl transferase (transpeptidase).
2) Mais son augmentation renforce l'idée d'une cholestase pour expliquer l'augmentation des
phosphatases alcalines plutôt que d'une origine osseuse (croissance, métastases, maladie de Paget...).
Claude EUGÈNE 31

32. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cholestase
(3/5)
Défaut de sécrétion de la bile
Foie
Hépatite
Insuffisance hépatique
Claude EUGÈNE 32
Voies biliaires
Obstacle
Inflammation

33. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cholestase
(4/5)
A) Hépatique
Cholangite ("cirrhose") biliaire primitive 1)
Médicaments
Congestion du foie 2)
Infiltrations du foie 3)
Abcès, sepsis
Cholestase récurrente bénigne, cholestase gravidique
.................................................................................
1) Positivité des anticorps anti-mitochondries (> 90% des cas) et/ou anti-nucléaires spécifiques.
2) Insuffisance cardiaque droite.
3) Sarcoïdose, granulomes, tuberculose, amylose, métastase, lymphome
Claude EUGÈNE 33

34. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cholestase
(5/5)
B) Biliaire
a) Obstacle
- Bénin :
Calcul, pancréatite calcifiante, parasite...
- Malin :
Cancer du pancréas, cholangiocarcinome...
b) Inflammation
- Cholangite sclérosante primitive (CSP) 1)
- Cholangite immuno-allergique (médicaments....)
.........................................................................................................................
1) Homme, 40 ans, MICI (maladie inflammatoire chronique de l'intestin.
Claude EUGÈNE 34

35. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cholangite biliaire primitive (CBP) 1)
Terrain
Typiquement, femme (9/10), cinquantaine
Signes
Fatigue, prurit
Biologie
Anticorps anti-mitochondries (type M2) : > 95%
et/ou anti-nucléaires spécifiques
..............................................................................
1) Appelée auparavant cirrhose biliaire primitive (CBP). Touche les petits canaux biliaires
intra-lobulaires (visibles au microscope).
Claude EUGÈNE 35

36. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cholangite sclérosante primitive (CSP) 1)
Terrain
Typiquement, homme
MICI (Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin) RCH et Crohn: 75%
Signes
Fatigue, prurit
Biologie
Augmentation possible IgG 2) et ANCA
Cholangio-IRM
Alternance de sténoses et de dilatations
Risques
Cirrhose, cholangiocarcinome, CHC 3)
............................................................................................................................................................................
1) CHC = carcinome hépatocellulaire.
2) Il existe une cholangite particulière à IgG4, corticosensible, souvent associée à une pancréatite auto-immune.
3) CHC = carcinome hépatocellulaire.
Claude EUGÈNE 36

37. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
3) Cytolyse
("hépatite")
Claude EUGÈNE 37

38. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cytolyse 1)
Quels biomarqueurs ?
- ALAT 2)
- ASAT 3)
...................................................................
1) Lésion hépatocellulaire.
2) ALAT (Alanine aminotransferase) = transaminase.
3) ASAT (Aspartate aminotransferase) = transaminase.
Claude EUGÈNE 38

39. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cytolyse
Éliminer une origine non hépatique
- Musculaire (ASAT > ALAT, CPK...)
- Cardiaque (troponine)
- Hémolyse (NFS-réticulocytes, haptoglobine)
Claude EUGÈNE 39

40. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cytolyse 1)
(Augmentation des transaminases 2), ASAT, ALAT 3))
Augmentations
a) Fortes
> 10-15 fois la limite supérieure de la normale (N)
b) Faibles
< 10 N
(Tableau suivant)
.................................................................................................................................
1) L'élévation des transaminases est également fréquente au cours de la cholestase. Elle peut
même être très élevée au décours immédiat d'une migration lithiasique. Il n'y a pas toujours de
nécrose hépatocytaire, mais parfois seulement une augmentation de la perméabilité
membranaire.
2) Aminotransferases.
3) ASAT: aspartate aminotransferase; ALAT: alanine aminotransferase.
Claude EUGÈNE 40

41. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Claude EUGÈNE 41
Cytolyse 1)
> 10-15 N < 10 N
Hépatites aiguës
Virales (A à E) 2), médicaments, toxiques
NAFLD / NASH 3)
Migration lithiasique Alcool
Hépatite auto-immune Hépatite virale chronique (B, C)
Hépatite hypoxique
Choc septique, hémorragique, cardiaque
Hépatite médicamenteuse
Causes rares
Anorexie mentale
Syndrome de Budd-Chiari
Maladie de Wilson
Hépatite auto-immune
Maladies vasculaires du foie
Hémochromatose
Déficit en alpha-1 antitrypsine
Maladie de Wilson
Rhabdomyolyse
Myophathies, dysthryroïdie, maladie coeliaque
Insuffisance surrénale
1) Augmentation des transaminases (aminotransférases) ASAT, ALAT .
2) Et virus non hépatotropes: CMV, Epstein-Barr, herpès.
3)NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite
métabolique).

42. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Claude EUGÈNE 42
Cytolyse modérée à marquée. Aspects biologiques selon la cause 1)
Cause ALAT/ASAT 2) Bilirubine 2) Commentaire
Virale aiguë 5-10 à > 10 5-10 Facteurs de risque. Régression lente
Hépatite alcoolique 5-10 5-10 à > 10 ASAT/ALAT > 2
Ischémie > 10 à > 50 < 5 ASAT > ALAT Régression rapide
Toxique
Paracétamol...
> 10 < 5
ASAT > ALAT Régression rapide
Interrogatoire
Obstruction biliaire 5-10 5-10 à > 10
Régression rapide, +/- Cholestase
Douleur/Fièvre/Ictère (triade de Charcot)
1) D'après Malakouti M, Kataria A, Ali SK et al. Elevated liver enzymes in asymptomatic patients - What
should i do ? J Clin Transl Hepatol 2017;5:394-403.
2) Limite supérieure de la normale.

43. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cytolyse
Principales causes
Claude EUGÈNE 43

44. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Hépatite C
Qui dépister ?
Exposition parentérale
- Drogue IV ou nasale, transfusion < 1992,
- Tatouages, piercing, sexualité à risques
Naissance entre 1945 et 1965
Dépistage universel (+++)
- C'est en particulier l'attitude française :
Au moins une fois dans la vie...
Comment dépister ?
Sérologie (anti-VHC), si (+) => PCR
Claude EUGÈNE 44

45. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Hépatite B
Qui dépister ?
Migrants (Asie, Afrique)
Occident
Drogue, voie sexuelle (dépister partenaires et famille)
Femme enceinte
Comment ?
Ag HBs, anti-HBs, anti-HBc
Infection aiguë : IgM anti-HBc
Si infection
Ag HBe, anti-HBe, ADN viral B (quantitatif)
Claude EUGÈNE 45

46. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Claude EUGÈNE 46
Sérologie virale B
Ag HBs Anti-HBc Anti-HBs IgM anti-HBc Commentaires
- - - Vulnérable
- - + > 10 mUI/mL Protégé par vaccin
- + + Protégé naturellement
+ - - - Infection aiguë récente
+ + - + Infection aiguë
+ + - - Infection chronique
- + - Voir note bas de page
a) Infection chronique avec Ag HBs non détectable ou à un taux < seuil de détection.
b) Guérison avec anti-HBs non encore apparu ou trop bas pour être détecté.

47. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Hépatite virales chroniques
(B et C)
- Souvent asymptomatiques avant la cirrhose
- Transaminases généralement < 100 UI/L
- Ratio ALAT/ASAT # 1
(La plupart des patients)
Claude EUGÈNE 47

48. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Hépatite alcoolique
Ratio ASAT/ALAT 1) > 2/1
ASAT rarement > 8-10 N 2)
ALAT rarement > 5 N
GGT 3)
souvent > 2 N
................................................................
1) transaminases, ALAT (Alanine aminotransferase), ASAT (Aspartate
aminotransferase).
2) N = Limite supérieure de la normale.
3) Gamma-glutamyl transferase.
Claude EUGÈNE 48

49. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Hépatite auto-immune
Quel contexte ?
- Femme > Homme
- Autre maladie auto-immune
Hypothyroïdie, Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis, RCH 1)
Quels marqueurs ?
- Augmentation: gammaglobulines, IgG
- Anti-muscle lisse, nucléaires
Plus rarement anti-LKM, anti-SLA 2)
=> Biopsie hépatique nécessaire
.................................................................................................
1) Recto-colite hémorragique.
2) Anti-Liver Kidney Microsome, anti-Soluble Liver Antigen
Claude EUGÈNE 49

50. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Hémochromatose génétique 1)
Quel contexte ?
Histoire familiale
Manifestations :
Articulaires, cardiaques, mélanodermie, diabète
Quelle biologie ?
Saturation de la transferrine 2) > 45%
=> ferritinémie 3) et test génétique
.......................................................................................................
1) Hétérozygotie C282Y : 1 personne sur 10. Homozygotie C282Y/C282Y : 1 sur 220-250.
Pénétrance faible.
2) À demander devant toute augmentation inexpliquée des transaminases (ASAT,ALAT).
3) La ferritinémie augmente aussi en cas d'inflammation et d'hépatite aiguë.
Claude EUGÈNE 50

51. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Maladie de Wilson 1)
Quel contexte ?
Habituellement : homme jeune
Mais pas de limite d'âge
Quelles manifestations ?
Hépatiques
Hépato-splénomégalie, cirrhose, insuffisance hépatique aiguë
Neurologiques, psychiatriques
Diagnostic
Céruloplasminémie
Si basse =>
Cuprurie des 24h et/ou cuprémie, examen à la lampe à fente 2)
+/- Biopsie hépatique 3)
....................................................................................................................................
1) Maladie autosomique récessive rare entravant l'excrétion biliaire du cuivre.
2) Anneaux péri-cornéens de Kayser-Fleisher ?
3) Concentration hépatique en cuivre, stade de fibrose.
Claude EUGÈNE 51

52. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Déficit en alpha-1 anti-trypsine 1)
Quelles manifestations ?
Poumon
Emphysème pan-acinaire, bronchite chronique obstructive
Foie
Cirrhose, CHC 2)
Diagnostic
Dosage alpha-1 anti-trypsine
Génotypage (PiZZ ?) 3)
.................................................................................................
1) Maladie génétique, rare chez l'adulte, fréquente chez l'enfant.
2) CHC = Carcinome hépatocellulaire.
3) Les hétérozygotes PiMZ sont à risque en cas de stéatose ou d'infection virale associée.
Claude EUGÈNE 52

53. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Hépatites médicamenteuses 1)
(Plantes : diapo suivante)
Interrogatoire du patient et de l'entourage
Étude des ordonnances
Principales molécules en cause
Antibiotiques
Anti-épileptiques
AINS 2)
Anti-tuberculeux
Anti-rétroviraux (VIH)
Anti-TNF
Diagnostic d'élimination
..................................................................................................
1) Site conseillé : livertox.nih.gov
2) Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Claude EUGÈNE 53

54. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Hépatites dues aux "herbes" 1)
Interrogatoire du patient et de l'entourage
Principales plantes en cause
Chaparral
Germandrée
Ephedra
Extrait de thé vert
....................................................................................
1) Site conseillé : livertox.nih.gov
Claude EUGÈNE 54

55. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Syndrome de Budd-Chiari 1)
Douleurs
Hépatomégalie => Imagerie 1)
Ascite
...............................................................
1) Obstruction des veines (sus) hépatiques
Claude EUGÈNE 55

56. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Les 2 situations
les plus fréquentes
NAFLD / NASH 1)
Alcool
1) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique),
NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique)
Claude EUGÈNE 56

57. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Syndrome métabolique 1)
NAFLD / NASH 2)
a) Présentation
- Contexte
Éléments du syndrome métabolique 1)
- Transaminases
ALAT souvent > ASAT 3) et < 300 UI/mL
`...........................................................................................................
1) Obésité (tour de taille: H > 102 cm, F > 88 cm, hypertension artérielle (> 130 mmHg/ > 85
mmHg), dyslipidémie (hypertriglycériémie, HDL bas), troubles de la glyco-régulation. (glycémie >
1,1 g/l ou traitement).
2) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis
(stéatohépatite non alcoolique)
3) Contrairement à l'alcool,
Claude EUGÈNE 57

58. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Syndrome métabolique 1)
NAFLD / NASH 2)
b) Diagnostic
- Échographie : foie hyper-échogène, brillant (stéatose)
- Élimination d'une autre cause : alcool, hépatite C...
............................................................................................................
1) Obésité (tour de taille: H > 102 cm, F > 88 cm, hypertension artérielle (>
130 mmHg/ > 85 mmHg), dyslipidémie (hypertriglycériémie, HDL bas),
troubles de la glyco-régulation. (glycémie > 1,1 g/l ou traitement).
2) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic
SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique)
Claude EUGÈNE 58

59. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Syndrome métabolique
NAFLD / NASH 1)
c) Évaluer la fibrose 2) (1/2)
1ère ligne
Scores non invasifs 3)
- FIB-4 4)
(Âge, ASAT, ALAT, plaquettes)
- NFS (NAFLD 1) Fibrosis Score)
(Âge, index de masse corporelle (IMC), hyperglycémie/diabète, ASAT, ALAT,
albuminémie, plaquettes)
Si résultats en zone grise 5) => 2ème ligne
(Diapo suivante)
...................................................................................................................
1) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique).
2) Si fibrose extensive (F3) ou cirrhose (F4) => spécialiste (recherche de varices oesophagiennes, dépistage du carcinome
hépatocellulaire, inclusion éventuelle dans un essai thérapeutique).
3) Calculables sur internet. Par exemple: nafld.score.com et medicalcul.free.fr/fib4.html . Ces scores ont une bonne valeur
prédictive (> 90%) pour une fibrose sévère (F3) ou une cirrhose.4)
4) FIB-4 bas (< 65 ans: < 1,3; > 65 ans: < 2) ou NFS bas (< 65 ans: < -1,455; > 65 ans: < 0,12) => médecin traitant.
5) FIB-4: 1,3-3,25; NFS: -1,455-0,675)
Claude EUGÈNE 59

60. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Syndrome métabolique
NAFLD / NASH 1)
c) Évaluer la fibrose 2) (2/2)
2ème ligne
Scores non invasifs (suite)
- ELF* (Enhanced Liver Fibrosis)
Marqueurs directs de fibrose; Acide hyaluronique (AH), procollagen type III N terminal
peptide (PIIINP), tissue inhibitor of metallproteinase 1 (TIMP-1)
- Élastométrie (Fibroscan*, ARFI 3))
Si ELF > 9,5 ou Fibroscan* > 7,8 kPa => Spécialiste 2)
...................................................................................................................
1) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic SteatoHepatitis
(stéatohépatite non alcoolique).
2) Si fibrose extensive (F3) ou cirrhose (F4) => spécialiste (recherche de varices oesophagiennes,
dépistage du carcinome hépatocellulaire, inclusion éventuelle dans un essai thérapeutique.
3) Acoustic Radiation Force Impulse.
Claude EUGÈNE 60

61. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Alcool
Cirrhose alcoolique: 1ère cause de mortalité due au foie en Europe 1)
Consommation très élevée 2)
=> Évaluer la fibrose 3)
=> Consultation d'alcoologie 4)
Autres consommateurs
=> Questionnaire AUDIT-C +/- Intervention brève
...................................................................................................................
1)Relation alcool et cirrhose: exponentielle. Synergie avec l'obésité: risque de
l'alcool doublé si IMC > 35.
2) Femme > 35 unités/semaine / Homme > 50 unités/semaine (Newsome et al. Gut
2018;67:6-19).
3) Un bilan hépatique normal n'élimine pas une fibrose avancée ou une cirrhose.
Fibroscan > 16 kPa : cirrhose possible
4) Parmi les indications: dépendance (AUDIT score > 19)
Claude EUGÈNE 61

62. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Cytolyse
Synthèse (1/3)
Causes fréquentes
- Hépatite virale
- Alcool
- NAFLD 1)
- Hépatite auto-immune
- Médicaments
...................................................................
1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatopathie
métabolique)
Claude EUGÈNE 62

63. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Claude EUGÈNE 63
Augmentation des transaminases (Synthèse / (2/3) 1)
ALAT > ASAT 2) ASAT > ALAT Non hépatique
NAFLD / NASH 3)
Hépatite virale
(aiguë, chronique)
Hépatite auto-immune
Médicaments
Herbes
Hépatite toxique
(amanite)
Hémochromatose
Maladie de Wilson
Déficit en alpha-1 antitrypsine
Maladie veino-occlusive, SOS 4)
Infiltration cancéreuse
Alcool
Cirrhose
Hépatite ischémique
Congestion hépatique
Budd-Chiari aigu
Nutrition parentérale
Muscle / Rhabdomyolyse
Coeur
Dysthyroïdie
Insuffisance surrénale
Coup de chaleur
Hémolyse
Macro-ASAT
Maladie coeliaque
1) D'après Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of abnormal liver chemistries. Am J
Gastroenterol 2017;112:18-35.
2) ALAT: Alanine aminotransferase; ASAT: aspartate aminotransferase.
3) Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique), Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite
métabolique).
4) Syndrome d'obstruction sinusoïdale.
5) Quelle qu'en soit la cause.

64. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Claude EUGÈNE 64
Étiologies, contexte non aigu (Synthèse (3/3)) 1)
Étiologies Bilan standard Bilan "étendu"
Hépatite virale Ag HBs, anti-VHC (si + => PCR)
Anti-HBc, anti-HBs, ADN VHB
Virus Delta
Surcharge en fer Saturation transferrine, ferritinémie
Test génétique
(HFE = majorité des cas)
Auto-immune
Anti-mitochondries, -muscle lisse, -noyau
Immunoglobulines
Anti-LKM, -transglutaminases 2)
ANCA (si cholestase)
Métaboliques (en dehors NAFLD / NASH 3) )
Alpha-1 antitrypsine
Céruloplasminémie 4)
NAFLD / NASH 3) Glycémie, cholestérol HDL, triglycérides (Prévalence +++)
1) D'après Newsome PN, Cramb R, Davison SM et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests.
Gut 2018;67:6-19.
2) Détection de la maladie coeliaque.
3) NonAlcoholic Fatty Liver Disease, NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatopathie métabolique). Cause très
fréquente( de même que l'alcool).
4) Recherche d'une maladie de Wilson: > 3 ans et < 40 ans. Si besoin cuprurie et examen de l'oeil (lampe à fente)

65. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Anomalies inexpliquées
NAFLD 1) quand-même ?
Obésité pas toujours présente...
L'échographie ne détecte pas toujours la stéatose 2)
Médicaments, plantes ?
Recommencer l'interrogatoire...
Doute persistant => spécialiste
...................................................................................................................
1) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique), NonAlcoholic
SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique).
2) Il faut que 30% des hépatocytes soient stéatosiques.
Claude EUGÈNE 65

66. ANOMALIES DU BILAN HÉPATIQUE
Et la biopsie hépatique ?
• Trouver une cause méconnue
Stéatose (non détectée en échographie)
Polynucléaires éosinophiles => médicament ?
Hépatite chronique active => hépatite auto-immune ?
Maladie génétique 1)
Hyperplasie nodulaire régénérative
• Faire un bilan lésionnel
Stade de fibrose 2)
....................................................................................................................
1) Index hépatique en fer: fer (mcmol/g tissu sec)/âge > 1,9 => hémochromatose. Concentration
hépatique en cuivre => maladie de Wilson,. Globules PAS (+) => déficit en alpha-1 anti-trypsine.
2) L'élastrographie (Fibroscan*) est aussi une méthode d'appréciation performante de la fibrose,
Claude EUGÈNE 66

67. RÉFÉRENCES
Newsome PN, Cramb R, Davison SM et al. Guidelines on the
management of abnormal liver blood tests. Gut 2018;67:6-19.
Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of
abnormal liver chemistries. Am J Gastroenterol 2017;112:18-35.
Malakouti M, Kataria A, Ali SK et al. Elevated liver enzymes in
asymptomatic patients - What should i do ? J Clin Transl Hepatol
2017;5:394-403.
Pariente A. Cytolyse hépatique (augmentation des
aminotransférases) chez l'adulte. Hépato-Gastro 2013;20:630-639.
Delasalle P. Conduite à tenir devant une élévation chronique des
transaminases. Post'U 2013:323-326.
Claude EUGÈNE 67