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Alcool et foie

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Mésusage, sevrage: diagnostic, traitement (baclofène, Baraclude*, nalméfène, acamprosate, naltrexone, disulfiram). Atteintes hépatiques, stéatose, hépatite alcoolique aiguë, cirrhose, ACLF, carcinome hépatocellulaire; diagnostic et traitement (corticothérapie, transplantation hépatique...)

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Alcool et foie

  1. 1. ALCOOL ET FOIE Après les "recommandations" européennes et américaines publiées en 2019 / 2020 1), 2) Claude EUGÈNE 1 1) Avila MA, Dufour J-F, Gerbes AL et al. Recent advances in alcohol-related liver disease (ALD): a summary of a Gut roundtable meeting. Gut 2019;69:764-780. 2) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332 Complète et actualise Hépatite alcoolique aiguë aiguë et Foie alcoolique, déjà parus dans foiepratique.fr et Slideshare
  2. 2. ALCOOL ET FOIE Plan - Épidémiologie - Troubles de l'usage d'alcool Description / Marqueurs indirects et directs Prise en charge / Médicaments / Sevrage - Atteintes hépatiques Pathogénie / Facteurs de risque / Détection Différentes formes et leur traitements (dont corticothérapie et transplantation hépatique ) . Stéatose . Hépatite, dont l'hépatite aiguë sévère . Cirrhose, dont cirrhose et ACLF 1) . Carcinome hépatocellulaire ........................................................................................................................... 1) ACLF = Acute-on-chronic liver failure Claude EUGÈNE 2
  3. 3. ALCOOL ET FOIE Introduction Claude EUGÈNE 3
  4. 4. ALCOOL ET FOIE Le poids de l'alcool Environ 5% de la mortalité mondiale 3 millions de morts par an 1ère cause de mortalité hépatique en Europe Trouble de l'usage d'alcool => Augmentation du risque relatif de mortalité Homme : 3,38 / Femme : 4,57 
 Une réduction de la consommation peut diviser ce risque par 2 
 Claude EUGÈNE 4
  5. 5. ALCOOL ET FOIE Épidémiologie Alcool Selon l'OMS, en 2016 . 3 millions de morts 
 . Cirrhose liée à l'alcool > 1/2 million de morts . 5,3% de la mortalité globale, 5,1% de la morbidité totale Cirrhose alcoolique en France 3000 par million d'habitants (2012) Claude EUGÈNE 5
  6. 6. ALCOOL ET FOIE Mortalité liée à l'alcool en France 41 000 / an _____________________________________________ - Hommes : 30000 (% des décès : 11%) - Femmes : 11000 (% des décès : 4%) _____________________________________________ - Cancers : 16000 - Cardio-vasculaires : 9000 - Maladies digestives : 6800 _____________________________________________ Consommation supérieure à 53 g/j dans 90% des cas Claude EUGÈNE 6
  7. 7. ALCOOL ET FOIE Quelques définitions 1) (2/2) 1 verre = 10 g d'alcool pur 2) 3) => 25 cl de bière à 5° =>10 cl de vin à 12,5 ° 1 épisode de consommation massive => 60 g d'alcool en 1 occasion "Binge drinking" => en moins de 2 heures . Femme : > 4 verres . Homme : > 5 verres ............................................................................................................................................................................... 1) Selon l'EASL (European Association for the Study of the Liver). 2) Standard européen et OMS (Organisation Mondiale de la Santé). 
 3) 14 g aux USA (NIAAA, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) Claude EUGÈNE 7
  8. 8. ALCOOL ET FOIE Risque de cirrhose proportionnel à la dose 40 à 60 g/jour => risque x 6 > 60 g/jour => risque x 14 Une dose n'exposant pas à la cirrhose ? 1) Femme => 12 g/jour ? Homme => 24 g/jour ? ........................................................................................................................... 1) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332. Claude EUGÈNE 8
  9. 9. ALCOOL ET FOIE Une consommation d'alcool sans danger ? a) Des limites ? 
 - Consommation à faible risque selon le NIAAA 1) USA : 1 verre = 14 g d'alcool (France: 1 verre = 10 g) . Homme < 14 verres/semaine / Femme < 7 verres/semaine . En 1 journée: Homme < 5 verres / Femme < 4 verres - Autres propositions selon les études . Par jour : Femme = 1 verre, Homme = 2 verres 2) ou Femme et Homme = 1 verre . Pas tous les jours b) Une consommation nulle ? Dans certaines études le risque augmente dès le 1er verre 3) En cas d'atteinte hépatique due à l'alcool ou d'autre cause 4) l'abstinence est recommandée ......................................................................................................................................... 1) NIAAA = National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 2) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332. 3) Grisswold MG, Fullman N, Hawley C et al. GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Diseases Study 2016. Lancet 2018;392:1015-1035. 4) Stéatose métabolique, virus B et C, hémochromatose... Claude EUGÈNE 9
  10. 10. ALCOOL ET FOIE Consommation d'alcool et NAFLD 1) Selon l'EASL 2) les seuils maximum sont Femme = 20 g/jour Homme = 30 g/jour En cas de NAFLD, l'abstinence est généralement recommandée ............................................................................. 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose hépatique non liée à l'alcool). 2) EASL = European Association for the Study of the Liver Claude EUGÈNE 10
  11. 11. ALCOOL ET FOIE Claude EUGÈNE 11 Usage de l'alcool : définitions 1) (1/2) Usage simple À faible risque Mésusage Usage à risque Consommation excessiv e Pa s (ou pas encore ) de conséquences Troubles liés à l'usage d'alcool Usage nocif Complications médicale s socio-professionnel s judiciaires Dépendance "perte de la liberté de s'absteni r de l'alcool" 1) Barrault C Sevrage d'alcool et maladies chroniques du foie. POST'U 2020;95-102.
  12. 12. ALCOOL ET FOIE QQue Trouble d'usage d'alcool Claude EUGÈNE 12
  13. 13. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool C'est fréquent Environ 10% de la population, en Europe et aux USA Claude EUGÈNE 13
  14. 14. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Facteurs génétiques démontrés dans la dépendance à l'alcool Exemple Polymorphismes de gènes encodant 
 l'alcool deshydrogénase et l'acétaldéhyde deshydrogénase => ralentissement du métabolisme de l'acétaldéhyde => flush et nausées après consommation d'alcool 
 => obstacle à sa consommation... Claude EUGÈNE 14
  15. 15. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Démarche recommandée par le NIAAA 1) 1) Une question initiale Au cours de l'année passée, combien de fois avez-vous bu, en 2 heures, > 5 verres (homme) ou > 4 verres (femmes) 
 (définition du "binge drinking" pour le NIAAA Si un seul épisode passage à la 2ème étape : 2) AUDIT 2) ou AUDIT-C (3 premières questions de l'AUDIT) => Diapo plus bas 3) Prise en charge multidisciplinaire ......................................................................................................................... 1) NIAAA = National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism. 2) AUDIT = Alcohol Use Disorders Inventory Test. Claude EUGÈNE 15
  16. 16. ALCOOL ET FOIE QQue Troubles de l'usage de l'alcool : Critères du DSM-V 1) Sur 12 mois Trouble = Peu important : 2 ou 3 critères / Modéré : 4 ou 5 critères / Sévère > 6 critères 1) Consommation souvent en grande quantité et sur une période plus longue que voulu 2) Souhait persistant et infructueux d'arrêt ou de contrôle de la consommation 3) Temps important passé à se procurer de l'alcool, le consommer et à se remettre de ses effets 4) Présence d'un "craving" (besoin impérieux de boire 5) La consommation d'alcool entraîne un échec à remplir ses obligations professionnelles ou personnelles 6) Consommation poursuivie malgré les difficultés personnelles et sociales qu'elle cause 7) Réduction des activités sociales, de divertissement et de loisir 8) Consommation dans des situations ou elle est risquée 9) Consommation poursuivie malgré la perception des risques pour la santé 10) Tolérance définie par a) besoin d'augmenter les doses ou b) diminution de l'effet d'une dose fixe 11) Sevrage défini par a) syndrome caractéristique ou b) prise d'alcool ou d'une substance (benzodiazepine.. ............................................................................................................................................................................................ 1) DSM-V (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders) qui introduit la notion de trouble de l'usage de l'alcool et regroupe l'abus d'alcool sans dépendance et la dépendance à l'alcool. Claude EUGÈNE 16
  17. 17. ALCOOL ET FOIE Questionnaire AUDIT 1) 2) : 10 questions AUDIT-C : 3 premières questions a) AUDIT (décrit plus bas) Questionnaire à 10 items Score de 0 à 40. . Score > 8 => consommation à risque . Score > 13 => dépendance à l'alcool 
 b) AUDIT-C (décrit plus bas) 3 premières questions . Score > 4 (homme) ou > 3 (femme) => consommation à risque 
 . Score > 8 => dépendance ............................................................................................................................................ 1) AUDIT = Alcohol Use Disorders Inventory Test. 2) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332. Claude EUGÈNE 17
  18. 18. QQue Questionnaire AUDIT Score > 8 => consommation à risque / Score > 13 => dépendance AUDIT-C (3 premières questions) Mésusage: homme > 4, femme > 3; dépendance > 10 quelque soit le sexe Claude EUGÈNE 18 Points => 0 1 2 3 4 Fréquence ? Jamais < 1/mois 2 à 4 / mois 2 à 3 / semaine > 4 / semaine Verres ? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 à 9 > 10 > 5 verres / occasion Jamais < 1 / mois 1 fois / mois 1 fois / semaine Tous les jour s ou presque Nombre / an arrêt impossible Le matin après soirée arrosée Culpabilité ou remords Souvenir veille impossible Blessé quelqu'un ou vous-même ? Non Ou i pas année écoulée Ou i année écoulée Quelqu'un a conseillé arrêter ?
  19. 19. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Prise en charge 1) Repérage systématique - Médecin généraliste, services d'urgence... - Discussion informelle ou recours à des questionnaires : 
 comme les scores AUDIT et AUDIT-C 
 => Tableaux suivants - Démarche recommandée par le NIAAA 1) => Diapo plus bas 
 2) Recours éventuel équipe multidisciplinaire spécialisée 3) Dépistage des lésions hépatiques Méthodes non invasives d'abord... ......................................................................................................................................... 1) NIAAA = National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism Claude EUGÈNE 19
  20. 20. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Dépister la dépendance physique Symptômes (généralement matinaux) 1) - Tremblements des extrémités
 - Sueurs (parfois aussi nocturnes) - Nausées, vomissements 
 Crise convulsive Delirium tremens ....................................................................................................................... 1) Il existe une échelle, CIWA-Ar, qui permet de détecter des signes de manque parfois discrets. L'index de Cushman évalue la gravité d'un syndrome de sevrage physique et d'adapter le traitement. Tableaux consultables in: Barrault C Sevrage d'alcool et maladies chroniques du foie. POST'U 2020;95-102. (accès libre sur internet) Claude EUGÈNE 20
  21. 21. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Quels biomarqueurs ? (1/3) a) Indirects: non spécifiques 1) À associer - à l'interrogatoire, 
 - à l'examen clinique 
 Utiliser différents biomarqueurs b) Prévenir les patients Il faut garder leur confiance.... ..................................................................................................... 1) Surtout en cas d'atteinte hépatique (VGM, GGT augmentés par l'atteinte du foie) 
 Claude EUGÈNE 21
  22. 22. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Quels biomarqueurs ? (2/4) 1) Marqueurs indirects 1) (1/2) Inadéquats en cas d'atteinte hépatique - VGM (Volume Globulaire Moyen) - GGT (Gamma-glutamyltransferase) Normalisation en 15 jours environ en cas de sevrage s'il n'y a pas de cirrhose - Transaminases 2) Typiquement ASAT > ALAT ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1) Sensibilité assez faible, 60 à 80%. 2) ASAT = aspartate aminotransferase, ALAT = alanine aminotransferase. Claude EUGÈNE 22
  23. 23. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Quels biomarqueurs ? (2/4) 1) Marqueurs indirects 1) (2/2) - CDT 3) Carbohydrate-deficient transferrin 1) . 1/2 vie = 2-3 semaines. . Faible sensibilité (25-50%) . Faux (+) si maladie hépatique sévère. 
 . Plus efficace après transplantation hépatique. ..................................................................................... 1) Transferrine désialylée. Claude EUGÈNE 23
  24. 24. ALCOOL ET FOIE Claude EUGÈNE 24 Trouble d'usage d'alcool Quels biomarqueurs ? (4/4) 2) Marqueurs liés à l'alcool 1) 
 À envisager avec le patient... 
 Négativation +/- rapide (indiquée entre parenthèses) - Alcoolémie .................................... (12 heures) - Alcool dans l'air expiré ................ (12 heures) - Éthylglucuronide urinaire 2) ......... (3 jours environ) - Éthylglucuronide cheveux 2)......... (4 à 6 mois) ...................................................................................................................................................................... 1) Sensibilité meilleure que les tests indirects (80% à 90%) et leur spécificité très bonne (> 95%).
  25. 25. ALCOOL ET FOIE Claude EUGÈNE 25 Trouble d'usage d'alcool Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) 1) Bon examen de dépistage Double intérêt 1) CAP 2) 
 Évalue la stéatose 2) Dureté du foie 3) Évalue la fibrose 
 Seuil 12,5 kPa : fibrose sévère (> F3) et cirrhose (F4) ...................................................................................................................................................................... 1) L'évaluation de l'état hépatique est envisagée plus en détail plus loin. 2) CAP = Controlled attenuation parameter. 3) L'alcool, l'inflammation et la cholestase peuvent augmenter la dureté du foie.
  26. 26. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Prise en charge Claude EUGÈNE 26
  27. 27. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Prise en charge (1/5) 1) Abstinence Pierre angulaire du traitement d'une maladie hépatique liée à l'alcool 2) À défaut : réduire la consommation Aide d'un addictologue recommandée Claude EUGÈNE 27
  28. 28. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Prise en charge (2/5) Tout soignant (médecin ou autre) doit proposer 
 une intervention brève, basée sur 5 actions 1) 1) Questionner sur la consommation 2) Conseiller arrêt ou diminution 3) Évaluer la volonté du patient 4) Aider l'arrêt ou la diminution 5) Organiser un suivi .............................................................................................................. 1) Plusieurs études ont confirmé que cette méthode apportait un important renfort motivationnel. Claude EUGÈNE 28
  29. 29. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Prise en charge (3/5) Intervention psycho-sociale motivationnelle - Pour qui ? Consommation à risque ou nocive 1) 
 - Quel but ? "... Encourager le patient à changer de comportement en l'aidant 
 explorer et à résoudre son ambivalence face au changement" - Durée 5 à 20 minutes ......................................................................................................................... 1) L'intervention brève n'est pas destinée aux malades alcoolo-dépendants. Claude EUGÈNE 29
  30. 30. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Prise en charge (4/5) Intervention motivationnelle Thérapie cognitivo-comportementale Empathie Aider à la prise de conscience du problème Explorer l'ambivalence Aider à lever les obstacles au changement Accompagner vers la décision d'y parvenir Identifier les situations à risque de consommation Claude EUGÈNE 30
  31. 31. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Prise en charge (5/5) Équipe multi-disciplinaire (hépatologue, psychiatre addictologue, assistante sociale...) En particulier si: a) Antécédents psychiatriques 
 b) Médicaments d'aide au sevrage 1), pour: . Maintien du sevrage 
 . Réduction de la consommation, si arrêt (objectif ultime) non obtenu .............................................................................................................................. 1) Détaillés plus loin. Claude EUGÈNE 31
  32. 32. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Médicaments 
 Claude EUGÈNE 32
  33. 33. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Quels médicaments ? (1/8) 1) Nalméfène (Selincro*) 1) Antagoniste opiacé Réduction de la consommation d'alcool 
 Utilisable en cas de cirrhose compensée 2) ......................................................................................................................... 1) Agréé par l'EMA (European Medicines Agency). 2) Manque de données en cas de cirrhose décompensée. Claude EUGÈNE 33
  34. 34. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Quels médicaments ? (2/8) 2) Acamprosate (Aotal *) Antagoniste du glutamate, stimule l'inhibition GABAergique 
 Réduit le "craving" (syndrome de manque) 
Pas de métabolisme hépatique (autorisé en cas de cirrhose) 1) 
 Mais possible augmentation du risque d'encéphalopathie ................................................................................................... 1) Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale, d'allaitement. Claude EUGÈNE 34
  35. 35. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Quels médicaments ? (3/8) 3) Naltrexone 1) Antagoniste des récepteurs opiacés 2) 
 Métabolisme hépatique : 
 Contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère 3) Prévention des consommations élevées 4) ........................................................................................................ 1) Actuellement des génériques de Revia* (qui n'est plus commercialisé). 2) Risque de syndrome de sevrage en cas de traitement substitutif des opiacés (méthadone, buprénorphine) et d'inefficacité des antalgiques. 3) Ascite, ictère, TP < 50%. 4)Intérêt controversé de l'association acamprosate + naltrexone Claude EUGÈNE 35
  36. 36. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Quels médicaments ? (4/8) 4) Disulfiram (Esperal *) Inhibe l'acétaldéhyde deshydrogénase 
 Effet antabuse 1) 
 Contre-indications nombreuses
 Effets secondaires sérieux possibles Non recommandé en cas d'atteinte hépatique 2) ............................................................................................................. 1) Flush, nausées et vomissements, hypotension, céphalées, diarrhée. 2) Contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère. Claude EUGÈNE 36
  37. 37. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Quels médicaments ? (5/8) Recommandations françaises variables (voir le VIDAL, l'ANSM et l'HAS ) 1) 5) Baclofène Lioresal* / Baclofène Zentiva* / Baclocur* (1ère partie = en bref) - Agoniste de récepteurs GABA 2) - AMM 3) ancienne du Lioresal*, traitement de la spasticité (sclérose en plaques, < 80 mg/j)) - RTU 4) 2014, pour réduire la consommation d'alcool et/ou maintenir l'abstinence 
 - AMM 2018 pour le Baclocur* (dose maximum 80 mg/j) 
 La suspension de vente a été annulée par le Conseil d'état le 25/11/2020 
 - ANSM => Si échec des autres médicaments. Posologie "réduite" (80 mg/j maximum 6)). Suivi hospitalier 
 - Utilisable quel que soit le stade de la cirrhose (élimination surtout rénale) 
 - Doses progressives ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1) VIDAL = Dictionnaire français des médicaments / ANSM = Agence Nationale de Sécurité du Médicament / HAS = Haute Autorité de Santé 2) GABA = Gamma-Amino Butytic Acid. Neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central. 3) AMM = Autorisation de mise sur le marché. 4) RTU = Recommandation temporaire d'utilisation. 5) Risque de surdosage en cas d'insuffisance rénale et d'usage de diurétiques. 6) Une augmentation du risque de décès a été décrite > 180 mg/j. 
 Claude EUGÈNE 37
  38. 38. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Quels médicaments ? (6/8) 5) Baclofène Baclofène Zentiva*/ Baclocur* (2ème partie = quelques détails) - Controversé: efficacité, dose, sécurité 1), 2) 
 . Ef fi cacité prouvée dans des études randomisées et des méta-analyses, mais pas toutes . . Utilisé hors AMM (off-label) dans de nombreux pays, avec des protocoles disparates. 
 . Quelle dose doit-on recommander, 30 mg/j, 30-60 mg/j, > 60 mg ? 
 - The Cagliari Statement Propositions d'un groupe de 26 différents spécialistes s'intéressant à l'alcool, venant de 7 pays, réunis à Calgliari (Italie) en mai 2018 
 (Diapo suivante) ........................................................................................................................................................................................................................... 1) De Beaurepère R, Sinclair JMA, Heydtmann M et al. The use of baclofen as a treatment for alcohol use disorder: a clinical perspective. Frontiers in psychiatry 2019;9:708. 
 2) Agabio R, Sinclair JMA, Addolorato G et al. Baclofen for the treatment of alcohol use disorder: the Cagliari Statement. Lancet Psychiatry 2018;5:957-960. Claude EUGÈNE 38
  39. 39. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool: Médicaments (7/8) Baclofène : The Cagliari statement Principales recommandations 1) 
 1) Agabio R, Sinclair JMA, Addolorato G et al. Baclofen for the treatment of alcohol use disorder: the Cagliari Statement. Lancet Psychiatry 2018;5:957-960. Claude EUGÈNE 39 Prescription Sécurité - Traitement de 2ème ligne, sauf si les traitements classiques sont contre- indiqués (disul fi ram et naltrexone et atteinte hépatique sévère) . - Patient continuant à boire: prévenir du risque d'effets secondaires, sédation.. . - Dose quotidienne basée sur: sécurité, tolérance, réponse . - Dose pour obtenir: abstinence, réduction, du "craving" = très variable (rapport de 1 à 10) - Véri fi er d'abord la fonction rénal e - Principaux effets secondaires: 
 Sédation, somnolence, troubles du sommeil, vertiges, céphalées, bouche sèche, paresthésies, fasciculations, nausées, myalgies, arthralgies (surtout au début ou en cas d'augmentation trop rapide des doses). 
 Rôle aussi d'autres sédatifs dont l'alcool.. . - Attention à épilepsie, antécédents psychiatriques (risque d'épisode maniaque, de suicide...)
  40. 40. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Quels médicaments ? (8/8) 6) Autres psychotropes - Fonction de comorbidités psychiatriques et/ou de troubles du sommeil . Antidépresseurs . Anxiolytiques 
 . Neuroleptiques 
 - Attention 
 . Aux autres traitements 
 . Au risque d'encéphalopathie en cas de cirrhose Claude EUGÈNE 40
  41. 41. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool A) Médicaments : stratégie française a) Échec de réduction d'alcool 1) - Nalméfène - "En dernier recours" : Baclofène 2) b) Succès du sevrage, aide à son maintien 1) - Acamprosate 3) ou Naltrexone 3) - Si besoin Disulfiram (2ème ligne) 4) c) Dépendance à l'alcool, pour la réduction de la consommation 1) 
 - Nalméfène 
 - "En dernier recours" (selon l'HAS 5)) : Baclofène 
 B) Recommandations américaines: acamprosate et baclofène ..................................................................................................................................................................................................... 1) Plus suivi psycho-social. 2) Baclofène: Cf diapo plus haut, consulter le Vidal... 3) AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) en France en 1ère intention fin 2020. L'acamprosate aurit une meilleure efficacité pour le maintien de l' abstinence et la naltrexone pour le craving" (syndrome de manque) et la naltrexone 4) AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) en France en 2ème intention fin 2020. (Autorisation de Mise sur le Marché) en France en 2020. 5) HAS = Haute Autorité de Santé. Claude EUGÈNE 41
  42. 42. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Sevrage 
 Claude EUGÈNE 42
  43. 43. ALCOOL ET FOIE Indications d'un sevrage hospitalier 1) (5 à 7 jours) . Dépendance physique 
 + antécédent de syndrome de sevrage sévère 2) 
 . Prise de substances psychoactives à doses élevées 
 (benzodiazépines...) 
 . Comorbidités, dont cirrhose 
 (risque d'encéphalopathie avec les benzodiazépines) . Contexte social défavorable . Échec d'un sevrage ambulatoire antérieur . Nécessité d'un bilan somatique 
 ORL, pneumologique (tabagisme associé), ... ......................................................................................................................................................... 1) Barrault C. Sevrage d'alcool et maladies chroniques du foie. POST'U 2020;95-102. 2) Crise convulsive, delirium Claude EUGÈNE 43
  44. 44. ALCOOL ET FOIE Traitement du syndrome de sevrage 1) Hydratation 
 + vitaminothérapie B1 (x 5 à 7 jours) Voie orale ou veineuse (++) 2) Benzodiazépines Diazepam (Valium*) per os 1) 1ère intention, 1/2 vie longue, prévient les crises convulsives 
 Tenir compte des antécédents (crise convulsive...) et du score de Cushman 2) Risque d'encéphalopathie si cirrhose, surtout si insuffisance hépatique ................................................................................................................................................................ 1) La voie veineuse pour les benzodiazépines est réservée aux services de réanimation. 2) Consultable in: Barrault C. Sevrage d'alcool et maladies chroniques du foie. POST'U 2020;95-102. (accès gratuit sur internet). Claude EUGÈNE 44
  45. 45. ALCOOL ET FOIE Trouble d'usage d'alcool Intérêt des associations de soutien Alcooliques anonymes Autres Claude EUGÈNE 45
  46. 46. ALCOOL ET FOIE Ne pas oublier le tabac... 1) La dépendance tabagique précède habituellement celle à l'alcool 
 Proposer un sevrage - Traitement validé: substituts nicotiniques 
 Timbres + gommes ou Timbres + comprimés - Également utilisables: 
 Bupropion (Zyban*) et varénicline (Champix*) 
 - Intérêt des thérapies cognitives et comportementales ..................................................................................................................... 1) Le tabac augmente le risque de cirrhose de façon indépendante. Claude EUGÈNE 46
  47. 47. ALCOOL ET FOIE Attention aux benzodiazépines ! - Double usage fréquent 
(30 à 40%) - Différer le sevrage benzodiazépines alcool Au moins une semaine 
 Remplacer par une molécule à 1/2 vie longue 
 Baisse de 25% par paliers de 3 jours 
 - Prévenir 
 Au décours d'un sevrage, prescription de benzodiazépines limitée à 7-10 jours Claude EUGÈNE 47
  48. 48. ALCOOL ET FOIE QQue Atteintes hépatiques Introduction Claude EUGÈNE 48
  49. 49. ALCOOL ET FOIE Pathogénie (1/3) Claude EUGÈNE 49 Foie ALCOOL Quantit é A jeun / Binge drinking 
 ENVIRONNEMENT Tabac 1 ) Café 2) 
 1) Aggravant 2) Protecteur 3) Oestrogènes, moindre volume de distribution de l'éthanol GENETIQUES Sexe féminin 3 ) PNPLA3, etc
  50. 50. ALCOOL ET FOIE Pathogénie (2/3) Claude EUGÈNE 50 Foie ALCOOL Quantit é A jeun / Binge drinking 
 ENVIRONNEMENT Tabac 1 ) Café 2) 
 1) Aggravant 2) Protecteur 3) Oestrogènes, moindre volume de distribution de l'éthanol GÉNÉTIQUES Sexe féminin 3 ) Microbiote Comorbidité s Obésité... Immunité
  51. 51. ALCOOL ET FOIE Pathogénie (3/3) Le foie métabolise l'éthanol par 2 voies principales d'oxydation, l'alcool déshydrogénase et l'oxydation microsomale, qui aboutissent à l'acétaldéhyde, métabolite toxique. Il y a un trouble du métabolisme des lipides, une réaction inflammatoire, une stimulation de la fibrogénèse par activation des fibroblastes. Claude EUGÈNE 51
  52. 52. ALCOOL ET FOIE Multiples aspects de la stéatose à la cirrhose (figures suivantes) Associations fréquentes NASH 1), virus, surcharge en fer... Claude EUGÈNE 52 1) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique)
  53. 53. ALCOOL ET FOIE Claude EUGÈNE 53 Normal Stéatose Fibrose Cirrhose CHC 2) 1) 2) ACLF = Acute on Chronic Liver Failure (complique une cirrhose) 2) CHC = Carcinome hépatocellulaire 60g => 90% (2 semaines) Abstinenc e (4-6 semaines) ACLF 1) 3-10% Figure 1
  54. 54. ALCOOL ET FOIE Claude EUGÈNE 54 Normal Stéatose Fibrose Cirrhose Stéatohépatite CHC 2) 1) ACLF = Acute on Chronic Liver Failure (complique une cirrhose) 2) CHC = Carcinome hépatocellulaire ACLF 1)Figure 2
  55. 55. ALCOOL ET FOIE Claude EUGÈNE 55 Stéatose Stéatohépatite Cirrhose jusqu'à 1/3 des cas jusqu'à 20% des cas Carcinome hépatocellulaire 2-3% / an Hépatite alcoolique aiguë sévère Synthèse
  56. 56. ALCOOL ET FOIE Claude EUGÈNE 56 Facteurs de risque Quantité Femme > 1 verre/j 
 Homme > 2 verres/j 
 Type de consommation Quotidienne A jeun Binge drinking ("biture express") Sexe Féminin > Masculin IMC (Indice de masse corporelle) Surpoids / Obésité 1) Comorbidités NAFLD / NASH 2) Hépatite C Hémochromatose 
 Tabac Cigarettes (aggravation de la fibrose) Polymorphismes génétiques PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, HSD17B13 Hétérozygotie allèle Z déficit en alpha1-antitrypsine 1) Facteur aggravant pour: stéatose, inflammation, fibrose. 2) Non alcoholic fatty liver disease / Non alcoholic steatohepatitis (stéatose et stéatohépatite non alcooliques).
  57. 57. ALCOOL ET FOIE QQue Atteintes hépatiques Comment les détecter ? Claude EUGÈNE 57
  58. 58. ALCOOL ET FOIE Nouvelle terminologie ... Maladie du foie liée à l'alcool 1) Cirrhose liée à l'alcool 2) ................................................................................................... 1) Alcohol related liver disease 2) Cirrhosis due to alcohol Claude EUGÈNE 58
  59. 59. ALCOOL ET FOIE . Claude EUGÈNE 59 Alcool Maladie hépatique liée à l'alcool Stéatose Hépatite alcoolique aiguë 1) Cirrhose +/- Autre hépatopathie Hépatite virale B ou C NAFL / NASH 2) Hémochromatose 1) Ou stéato-Hépatite alcoolique aiguë (pouvant être sévère) 2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatose et stéatohépatite métaboliques)
  60. 60. ALCOOL ET FOIE Maladie hépatique liée à l'alcool 1) Claude EUGÈNE 60 Symptômes Signes Odeur alcoolique de l'haleine 2) Fatigue Inversion rythme nycthéméral Douleurs abdominales Prise de poids (ascite) Amaigrissement (fonte musculaire) Baisse de la libido Aménorrhée Confusion (encéphalopathie) Angiomes stellaires, érythème palmaire, Leuconychies, ecchymoses 
 Maladie de Dupuytren (mains) Ictère Ascite, hépatomégalie, splénomégalie Atrophie musculaire Gynécomastie, atrophie musculaire Asterixis, confusion Syndrome de sevrage: tremblements, agitation, 
 tachycardie, hypotension 1) D'après Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332. 2) Le seul symptôme spécifique
  61. 61. ALCOOL ET FOIE Stéatose et cirrhose Place de l'imagerie Échographie 1), scanner (TDM) et IRM 2) a) Peuvent détecter - Stéatose: Hyper-échogène en écho / hypodense en TDM 
 CAP 3) Basée sur l'échographie, peu onéreuse, quantifie la stéatose - Cirrhose: Nodules, dysmorphie, signes d'HTP 4) b) Élimination d'une autre cause ..................................................................................................................... 1) Échographie: la moins sensible et spécifique des méthodes, surtout si la stéatose touche < 20-30% des hépatocytes. 2) L'IRM (et la spectroscopie par résonance magnétique) sont des méthodes fiables capables de détecter une stéatose faible (5 à 10% des hépatocytes) 3) CAP = Controlled Attenuation Parameter. 4) HTP = Hypertension portale. Splénomégalie, circulation collatérale. Claude EUGÈNE 61
  62. 62. ALCOOL ET FOIE Fibrose avancée (F3) et cirrhose (F4) Comment les détecter ? 1) a) Tests sanguins Fibrotest* 2), Fibromètre A* 3), ELF* 4), FIB-4 5), PGAA 6) 
 => Bonnes performances > F2 et surtout pour la cirrhose 7) ...................................................................................................... 1) En dehors de la biopsie... 2) Fibrotest*: alpha2-macroglobuline, haptoglobine, GGT (gamma-glutamyltransferase), apolipoprotéine A1 et bilirubine (avec âge et sexe) 3) Fibromètre A*: alpha2-macroglobuline, TP (taux de prothrombine), acide hialuronique (avec l'âge). 4) ELF* (Enhanced Liver Fibrosis score): Acide hyaluronique, PIIINP, TIMP-1 (Tissue inhibitor of metalloproteinase-1). 5) ASAT, ALAT, plaquettes (avec âge) 6) PGAA: temps de prothrombine,GGT, alpha2-macroglobuline, apolipoprotéine A1. 
7) VPN (valeur prédictive négative) > 90% / VPP (valeur prédictive positive) > 50%-70%. Claude EUGÈNE 62
  63. 63. ALCOOL ET FOIE Fibrose avancée (F3) et cirrhose (F4) Comment les détecter ? 1) b) Élastométrie 2) 
 - Appareil dédié (Fibroscan*) 
Seuil 12,5 kPa : fibrose sévère (> F3) et cirrhose (F4) 
 - Autres techniques . Échographie +ARFI . Élasto-IRM ................................................................................................................................. 1) En dehors de la biopsie... 2) Très bonne performance pour détecter la cirrhose, supérieure aux tests sanguins. 
Mais se méfier d'une élévation trompeuse en cas de prise d'alcool et d'augmentation des transaminases. Claude EUGÈNE 63
  64. 64. ALCOOL ET FOIE Biopsie hépatique Non toujours faite 1) Que peut elle montrer ? Stéatose Majoritairement macrovacuolaire 2) Parfois isolée 3) Ballonisation des hépatocytes 4) Corps de Mallory 4) Infiltrat inflammatoire 4) Polynucléaires neutrophiles Fibrose Périsinsoïdale à point de départ centro-lobulaire ............................................................................................................................. 1) Bien qu'elle ait été considérée comme examen diagnostique de référence par l'EASL (Association européenne pour l'étude du foie). 2) Vacuoles de triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes. 
 3) Alors considérée comme bénigne et réversible après sevrage. 4) Présents au cours de l'Hépatite alcoolique aiguë. Claude EUGÈNE 64
  65. 65. ALCOOL ET FOIE QQue Atteintes hépatiques Différentes formes Claude EUGÈNE 65
  66. 66. ALCOOL ET FOIE QQue Stéatose Claude EUGÈNE 66
  67. 67. ALCOOL ET FOIE Stéatose Présentation clinique - Asymptomatique Habituellement - Hépatomégalie Parfois, 
 Sans ictère, ni signes de d'atteinte hépatique sévère Biologie Augmentation possible de: GGT (Gamma glutamyltransferase) 1) 
 ASAT (aspartate aminotransferase = transaminase) 1) 
Imagerie Stéatose détectable par: échographie, scanner et IRM 2) Biopsie Rarement nécessaire Pronostic Bon si arrêt de l'alcool (régression de la stéatose) 3) ..................................................................................................................................................................................................... 1) Bons indicateurs d'une consommation alcoolique récente excessive. 2) Explore le foie entier, peut quantifier la stéatose. 3) Se méfier d'un syndrome métabolique associé (à traiter par régime et activité physique) Claude EUGÈNE 67
  68. 68. ALCOOL ET FOIE QQue Hépatite liée à l'alcool Claude EUGÈNE 68
  69. 69. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë Introduction - Définie par 
 des lésions histologiques caractéristiques, mais non spécifiques. . Souffrance hépatocytaire (ballonisation, corps de Mallory), 
 . Infiltrat inflammatoire (polynucléaires neutrophiles), - Deux formes . Non sévère . Sévère, définie par un score (fonction discriminante) de Maddrey > 32 1) ....................................................................................................................... 1) Calculable sur lillemodel.com. Formule: 4,6 x (TP patient (sec) - TP témoin (sec) + bilirubine (mcmol/L)/17. Claude EUGÈNE 69
  70. 70. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (1/14) Survenue chez environ 20%à 40% des consommateurs excessifs d'alcool Claude EUGÈNE 70
  71. 71. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (2/14) Présentation clinique variée - Asymptomatique Fréquent - Ictère Soudain ou aggravation d'une jaunisse Consommation d'alcool Femme: > 40 g/j, Homme: > 60 g/j, > 6 mois Si abstinence: < 60 j avant le début de l'ictère Claude EUGÈNE 71
  72. 72. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (3/14) Biologie 1) ASAT 2) > 50 (Augmentation modérée (< 300-400 UI/L) ASAT/ALAT 2) > 1,5-2 
 Bilirubine ( > 30 mg/L) TP, INR, albuminémie (Insuffisance hépatique ?) 
 ............................................................................................... 1) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332. 2) Transaminases: ASAT = aspartate aminotransferase, ALAT = alanine aminotransferase. Claude EUGÈNE 72
  73. 73. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (4/14) 
 Pas d'autre cause de maladie du foie 1) 
 En particulier - Hépatite ischémique 
 (hémorragie digestive, cocaïne...) - Maladie métabolique 
 (maladie de Wilson, déficit en alpha 1 antitrypsine) - Hépatite médicamenteuse 
 (prise < 30 jours avant) Attention également si : 
 - Consommation d'alcool incertaine - Atypies biologiques: ASAT < 50 ou > 400, ASAT/ALAT < 1,5 
 Anti-nucléaires > 1/160, anti-muscle lisse > 1/80 Intérêt dans ces cas de la biopsie hépatique par voie transjugulaire .............................................................................................................................. 1) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332. Claude EUGÈNE 73
  74. 74. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (5/14) Biopsie du foie - Généralement nécessaire pour affirmer le diagnostic 1) Souvent par voie transjugulaire (coagulation perturbée) - Lésions évocatrices : . Stéatose macrovacuolaire . Infiltration lobulaire par des neutrophiles . Ballonnisation hépatocytaire, corps de Mallory 
 . Cholestase . Fibrose péri-cellulaire et péri-sinusoïdale ................................................................................................................................ 1) Contribue au diagnostic différentiel. Mais il est pratiquement impossible de différencier une Hépatite alcoolique aiguë (ASH = alcoholic steatohepatitis) d'une NASH (non alcoholic steatohepatitis). Claude EUGÈNE 74
  75. 75. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (6/14) Évaluer la sévérité (En vue d'un traitement) 1) Score de Maddrey 1) (+++) TP patient et témoin (secondes) et bilirubine (mcmol/L) Si > 32 : mortalité 30% à 50% à 28 jours => Corticothérapie 2) ou 2) Score MELD 1) 3) 
 INR, bilirubine (mcmol/L), créatinine (mcmol/L), dialyse x 2 / 7 derniers jours 
 Prédit la mortalité à court terme (> 20 environ 20% de mortalité) ............................................................................................................................. 1) Calculable sur lillemodel.com. Formule: 4,6 x (TP patient (sec) - TP témoin (sec) + bilirubine (mcmol/L)/17. 2) Score (fonction discriminante) de Maddrey < 32, mortalité cependant non nulle... 7% à 90 jours, 13% à 1 an... 3) MELD =Model for End stage Liver Disease Claude EUGÈNE 75
  76. 76. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (7/14) Insuffisance rénale aiguë Conséquence hémodynamique de l'HTP 1) et du SIRS 2) => Insuffisance rénale aiguë (syndrome hépatorénal) => Inclusion de l'urée / créatinine dans les scores pronostiques 
 Prévention a)a Éviter les produits néphrotoxiques Produits de contraste IV, aminoglycosides, AINS 3) 
 Maniement prudent des diurétiques Traitement 
 Utilisation précoce de l'albumine et des vasoconstricteurs ............................................................................................................................. 1) HTP = Hypertension portale 2) SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome 3) AINS = Anti-inflammatoires non stéroidiens. Claude EUGÈNE 76
  77. 77. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë et ACLF 1) (8/14) - Complique une cirrhose
 - Décompensation aiguë (ascite, encéphalopathie, hémorragie, infection) - Déclenchement habituel : binge drinking, infection 
 - Insuffisance d'1 ou plusieurs organes 
(foie, rein, cerveau, coagulation, circulation, poumons) - Mortalité élevée à court terme 2) 
 La corticothérapie et transplantation hépatique, en particulier pour les ACLF de grade 2 et 3, sont controversées 
 ........................................................................................................................... 1) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. 2) Dans une cohorte d'hépatite alcoolique aiguë sévère il a été noté une mortalité cumulée à J28,: sans ACLF: 10%, ACLF grade 1: 31%, ACLF grade 2:58%, ACLF grade 3: 72% 
 Sersté T, Cornille A, Njimi H et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during the course of sever alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318-324. Claude EUGÈNE 77
  78. 78. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (9/14) Traitement de référence: corticothérapie Seul traitement d'efficacité prouvée 1) - 40 mg x 1 mois => Amélioration de la survie à 1 mois (Mais pas à 3 ou 6 mois) 
 - Précautions: Infection ? 
 . Radio de thorax . Mises en culture: sang, urines, ascite 
 - Contre-indications 2) . Infection non contrôlée 
 . Insuffisance rénale aiguë 
 . Hémorragie digestive non contrôlée . Maladie concomitante: virus B, C, VIH, hépatite médicamenteuse, CHC 3),... 
 . Défaillance multiviscérale, état de choc - Efficacité ? Score de Lille Diapo suivante ...................................................................................................................................................... 1) Autres traitements médicaux (n'améliorent pas la survie): nutrition entérale (21 kcal/kg), pentoxifylline, N-acétylcystéine par voie IV, anti-oxidants. Cf diapo plus bas. 2) Se poser la question d'une transplantation hépatique... 3) CHC = Carcinome hépatocellulaire. 
 Claude EUGÈNE 78
  79. 79. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (10/14) Score de Lille (Pronostic / Traitement)) Disponible sur lillemodel.com a) Variables prises en compte Âge, créatininémie (mcmol/L), albuminémie (g/L), TP (sec), 
 bilirubinémie (mcmol/L) à J0 et J7
 Évolution de la bilirubine au 7ème jour b) Résultats - Score < 0,45 = réponse aux corticoïdes Continuer predniso(lo)ne 
 => Survie à 6 mois > 80% - Score > 0,45 = non réponse Arrêter (?) 
 => Survie à 6 mois 25 à 30% - Score > 0,56 = non-répondeur complet Arrêt Claude EUGÈNE 79 Transplantation ?
  80. 80. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (11/14) Autres traitements médicaux a) Nutrition entérale 
 Apport calorique < 21,5 kcal/kg/j augmente infection et mortalité 
 b) Apport vitaminique 
 Thiamine, folates, pyridoxine c) N-Acétylcystéine (NAC) Corticothérapie + NAC IV pendant 5 jours 1) (essai français, 2011) 2) => diminution mortalité 1 mois (8% vs 24%), pas à 6 mois 
 Pentoxifylline = non 
 Recommandée par les précédentes guidelines américaine, ne l'est plus par celle publiée en 2020 
 ........................................................................................................ 1) Mêmes modes d'administration que pour l'intoxication à l'acétaminophène (paracétamol) ou l'insuffisance hépatique aiguë au début; 2) Nguyen-Khac E, Thévenot T, Piquet MA et al. Glucocorticoids plus N-acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011;365:1781-1789. Claude EUGÈNE 80
  81. 81. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (HAA) (12/14) Pronostic - Très différent selon la sévérité de l'HAA 
 - Grave en cas d'HAA sévère 1) et d'ACLF 2) - Amélioration du pronostic d'une HAA sévère par la corticothérapie 
 mais ce bénéfice ne persiste pas après 28 jours. ........................................................................... 1) HAA sévère définie par un score de Maddrey > 32 ou un score MELD > 20 (Cf plus haut) 2) Dans une cohorte d'hépatite alcoolique aiguë sévère il a été noté une mortalité cumulée à J28, sans ACLF: 10%, ACLF grade 1: 31%, ACLF grade 2:58%, ACLF grade 3: 72% Claude EUGÈNE 81
  82. 82. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (13/14) Transplantation hépatique (TH) ? Absence de réponse au TT médical => jusqu'à 70% de mortalité à 6 mois TH sans attendre les 6 mois classiques d'abstinence, mais sélection +++ 
 => bons résultats, 
 d'abord dans une étude franco-belge 1) puis une étude américaine 2) Résultats comparables à ceux après TH pour cirrhose liée à l'alcool (Cf plus loin) ......................................................................... 1) Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. New Engl J Med 2011;365:1790-1800. 2) Lee BP, Mehta N, Platt L et al. Outcomes of early liver transplantation for patients with severe alcoholic hepatitis. Gastroentrology 2018;155:422-430. Survie après TH: 1 an = 94%, 3 ans = 84% 
 Reprise d'alcool soutenue après TH: 1 an = 10%, 3 ans = 17% Claude EUGÈNE 82
  83. 83. ALCOOL ET FOIE Hépatite alcoolique aiguë (14/14) Synthèse 1) Claude EUGÈNE 83 Suspicion Anamnèse GGT, VGM 2 ) Bilirubine > 30 mg/L, ASAT/ALAT > 1,5- 2 1) D'après Avila MA, Dufour J-F, Gerbes AL et al. Recent advances in alcohol-related liver disease (ALD): 
 a summary of a Gut roundtable meeting. Gut 2019;69:764-780. 2) GGT = Gamma-glutamyltransferase, VGM = Volume Globulaire Moyen Doute diagnostique Biopsie hépatique transjugulair e 35-40 kcal/kg/j Vitamine B, zinc, vitamine K Traiter le sevrage Infection ? Score de Maddrey > 32 ou Score MELD > 20 Predniso(lo)ne 40 mg/j Score de Lille (J7) < 0,45 => continuer pour 1 mois e tout > 0,45=> stop prednisone, transplantation ?
  84. 84. ALCOOL ET FOIE QQue Cirrhose liée à l'alcool Claude EUGÈNE 84
  85. 85. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool (1/6) Introduction Fibrose extensive => désorganisation de l'architecture 
 Nodules de régénération 
 Retentissement sur le flux sinusoïdal Si persistance de la stéatose => Poursuite de l'intoxication alcoolique ? => NAFLD / NASH ? 1) .......................................................................................................... 1) NAFLD = Non alcoholic fatty liver disease / NASH = Non alcoholic steatohepatitis (stéatose et stéatohépatite non alcooliques) Claude EUGÈNE 85
  86. 86. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool (2/8) Symptômes a) Absents (cirrhose compensée) b) Présents (cirrhose décompensée) . Ictère . Ascite . Rupture de varices oesophagiennes . Infection 
 . Syndrome hépatorénal Claude EUGÈNE 86
  87. 87. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool (3/8) Facteurs de risque - Quantité d'alcool Mais grandes différences individuelles... 
 - Type d'alcool = ? 
 Vin moins délétère que la bière 1) = ? 
 - Formes de consommation En dehors des repas / Quotidienne / Binge drinking (?) - Obésité et syndrome métabolique 
 - Tabac 
 Favorise la progression de la fibrose et le CHC 2) ............................................................................................................................................................ 1) Consommation plus forte d'aliments gras et sucrés chez les consommateurs de bière.
 2) CHC = Carcinome hépatocellulaire. Claude EUGÈNE 87
  88. 88. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool (4/8) Diagnostic de cirrhose - Lors d'une décompensation - Signes d'examen Angiomes stellaires, érythème palmaire, circulation collatérale... Hépatomégalie, splénomégalie, ascite... 
- Élastométrie Fibroscan* ARFI, élasto-IRM 
 - Imagerie 
 Foie nodulaire, circulation collatérale... 
 - Biopsie Rarement nécessaire au diagnostic Étiologie alcoolique - Anamnèse (++) 
 - Marqueurs biologiques (voir plus haut) Claude EUGÈNE 88
  89. 89. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool (5/8) Pronostic (1/2) - Fonction d'une éventuelle abstinence, 
 qui peut permettre d'envisager selon les cas: => soit un ralentissement de la fibrose => soit une transplantation hépatique(diapo suivante) - Une décompensation, peut être due à une Hépatite alcoolique aiguë aiguë (HAA), 
 nécessitant un traitement particulier (voir plus haut) 
 (la plupart des HAA surviennent sur une cirrhose) - Après une ascite ou un saignement par rupture de VO 1) 
 => Mortalité à 1 an > 45% 
 - Après des épisodes d'encéphalopathie clinique => Mortalité à 1 an > 60% ........................................................................................................................... 1) VO = Varices oesophagiennes. Claude EUGÈNE 89
  90. 90. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool (6/8) Pronostic (2/2) - Score de Child-Pugh 1) Utilise bilirubine (mcmol/L), albuminémie (g/L), ascite (absente, modérée, 
 abondante), encéphalopathie (stade 0, 1-2, 3-4), TP (%). - Score MELD 1) 2) Utilise bilirubine, créatinine et INR, bonne corrélation avec le score de Child-Pugh 
 Résultat de 6 à 4 0 Survie sans transplantation à 3 mois: MELD à 10 => 90%, à 25 = 80%, à 40 => < 20% 3) Indication théorique de transplantation hépatique si score 17 Scores importants pour envisager une transplantation hépatique (Cf plus loin ) .................................................................................................................................................... 1) Calculable sur lillemodel.com 2) MELD = Model for End Stage Liver Disease 
 Claude EUGÈNE 90
  91. 91. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool (7/8) Transplantation hépatique (1/2) a) Indications Cirrhose décompensée 
 Child-Pugh C ou MELD-Na > 21 b) Sélection des malades 
 Durée d'abstinence classique > 6 mois 
 . L'abstinence prolongée peut permettre d'éviter la TH 
 Grâce à l'amélioration de la fonction hépatique . Indicateur (très imparfait) d'une abstinence post-TH D'autres paramètres, sociaux, psychologiques, addictologiques 
 doivent aussi être pris en compte. 
 Claude EUGÈNE 91
  92. 92. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool (8/8) Transplantation hépatique (TH) (2/2) c) Quels résultats ? - Survie des greffons et des malades parmi les meilleures 80-85% à 1 an - 20 à 25% de consommation d'alcool dans les 5 ans après la TH 1) - Différentes formes de consommations, + ou - graves 2) . Rechute avec dysfonctionnement du greffon = 0 à 17% 
 . Rechute avec mortalité = 0 à 5% ....................................................................................................................................................... 
 1) La reprise d'une forte consommation se produit généralement dans l'année qui suit la transplantation hépatique. 2) En cas de reprise sévère de la consommation d'alcool, une cirrhose est possible un peu plus de 5 ans après la transplantation hépatique, dans environ 30% des cas. Claude EUGÈNE 92
  93. 93. ALCOOL ET FOIE QQue Cirrhose liée à l'alcool et ACLF Claude EUGÈNE 93
  94. 94. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool et ACLF 1) 2) (1/4) - Définition Hépatopathie chronique => décompensation aiguë + insuffisance d'organe(s) Risque élevé de mortalité à court terme - Facteurs précipitants 
 Consommation d'alcool, hépatite alcoolique, infection bactérienne (+++) 
 Et : hépatites aiguës A ou E, réactivation virale B, hépatite médicamenteuse... .................................................................................................. 1) ACLF = Acute-on-chronic liver failure. 2) Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcohol-related liver disease. J Hepatol 2019;70:319-327. Claude EUGÈNE 94
  95. 95. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool et ACLF 1) 2) (2/4) - Pronostic de l'hépatite aiguë sévère et grades d'ACLF 3) Mortalité à 28 jours 4) . Pas d'ACLF = 10% . ACLF-1 = 31% 
 . ACLF-2 = 58% . ACLF-3 = 72% ................................................................................................................ 1) ACLF = Acute-on-chronic liver failure. 2) Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcohol-related liver disease. J Hepatol 2019;70:319-327. 3) ACLF-1: a) insuffisance rénale isolée, b) créatinine 15-19 mg/L et/ou encéphalopathie grade 1-2. ACLF-2: 2 défaillances d'organe. ACLF-3: > 3 défaillances d'organe. 4) Sersté T, Cornille A, Njimi H et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during the course of sever alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318-324. Claude EUGÈNE 95
  96. 96. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool et ACLF 1) 2) (3/4) - Corticothérapie d'une HAA 3) sévère et grades d'ACLF 4) 5) Réponse au traitement . Pas d'ACLF = 77% . ACLF-1 = 52% . ACLF-2 = 42% . ACLF-3 = 8% ..................................................................................................................... 1) ACLF = Acute-on-chronic liver failure. 2) Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcohol-related liver disease. J Hepatol 2019;70:319-327. 3) HAA = Hépatite alcoolique aiguë. 4) ACLF-1: a) insuffisance rénale isolée, b) créatinine 15-19 mg/L et/ou encéphalopathie grade 1-2. ACLF-2: 2 défaillances d'organe. ACLF-3: > 3 défaillances d'organe. 5) Sersté T, Cornille A, Njimi H et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during the course of sever alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318-324. Claude EUGÈNE 96
  97. 97. ALCOOL ET FOIE Cirrhose liée à l'alcool et ACLF 1) (4/4) - Place (controversée) de la transplantation hépatique 2) Survie à 1 an dans des cas sélectionnés, 
 dont des ACLF-3 3) : 75% à 84% ................................................................................................................ 1) ACLF = Acute-on-chronic liver failure. 2) Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcohol-related liver disease. J Hepatol 2019;70:319-327. 3) ACLF-1: a) insuffisance rénale isolée, b) créatinine 15-19 mg/L et/ou encéphalopathie grade 1-2. ACLF-2: 2 défaillances d'organe. ACLF-3: > 3 défaillances d'organe. Claude EUGÈNE 97
  98. 98. ALCOOL ET FOIE QQue Carcinome hépatocellulaire (CHC) Claude EUGÈNE 98
  99. 99. ALCOOL ET FOIE Carcinome hépatocellulaire (CHC) (1/3) Épidémiologie 1) - Alcool => environ 1/3 des CHC dans le monde, 40-50% en Europe. - Incidence plus faible sur les cirrhoses liées à l'alcool, 
 que sur les cirrhoses liées au virus C 2) ou à la NAFLD / NASH 3), mais pronostic moins bon, car plus de décompensation. - Incidence annuelle en cas de cirrhose liée à l'alcool: 2,9% - Abstinence => diminution du risque de CHC (6-7% par an) 
 ................................................................................................................................................................................... 
 1) Burra P, Zanetto A, Germani G. Liver transplantation for alcoholic liver disease and hepatocellular carcinoma. Cancers 2018;10:1-16. 2) Par rapport au CHC sur cirrhose virale C: patients plus jeunes, sexe masculin, diagnostic fait hors surveillance échographique et à un stade plus avancé, survie médiane plus faible (27,4 mois versus 33,6 mois). 3) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic Claude EUGÈNE 99
  100. 100. ALCOOL ET FOIE Carcinome hépatocellulaire (CHC) (2/3) Pathogénie - Association positive entre quantité d'alcool et risque de CHC > 80 g: jour => risque relatif: 4,5 Augmentation du risque: > 3 verres = 16%; > 6 verres/j = 22% - Le CHC survient sur une fibrose sévère ou une cirrhose dans 90% des cas 
 Les causes fréquentes sont: virus B, virus C, alcool et NAFLD/NASH 1) 
 - Facteurs de risque: âge, syndrome métabolique, gravité de la cirrhose 
 (et certaines mutations génétiques) - L'alcool = carcinogène reconnu (toxicité de l'acétaldehyde...) 3) 
 Pour un risque minimum, la consommation doit être nulle 
Pour plusieurs cancers, le risque commence avec un verre/jour (10g/j) 4) 
 ................................................................................................................................................................................... 
 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatose non alcoolique / stéatohépatite non alcoolique). 2) Alcool et NASH progressent et les causes virales régressent (vaccin et médicaments efficaces) 3) Ganne-Carrié N, Nahon P. Hepatocellular carcinoma in the settinf of alcohol-related liver disease. J Hepatol 2019;70:284-293. 4) Collaborators GBDA. Alcohol use and burden for 195 contries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Diseases Study 2016. Lancet 2018;392:1015-1035. Claude EUGÈNE 100
  101. 101. ALCOOL ET FOIE Carcinome hépatocellulaire (CHC) (3/3) Dépistage - Diagnostiquer la tumeur aussi tôt que possible, en vue d'un traitement curateur - Nécessité d'une surveillance régulière 1) 
 (Échographie semestrielle +++) Traitement - À visée curatrice chaque fois que possible - En cas de . Récidive après un traitement locorégional ou chirurgical
 . Non réponse à un traitement radiologique ou chirurgical => envisager une transplantation hépatique Claude EUGÈNE 101
  102. 102. RÉFÉRENCES (1/3) (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332. Barrault C. Sevrage d'alcool et maladies chroniques du foie. POST'U 2020;95-102. Payen J-L Le vin et l'hépato-gastroentérologue. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:135-140. Avila MA, Dufour J-F, Gerbes AL et al. Recent advances in alcohol-related liver disease (ALD): a summary of a Gut roundtable meeting. Gut 2019;69:764-780. Ganne-Carrié N, Nahon P. Hepatocellular carcinoma in the setting of alcohol- related liver disease. J Hepatol 2019;70:284-293. Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcohol-related liver disease. J Hepatol 2019;70:319-327. Claude EUGÈNE 102
  103. 103. RÉFÉRENCES (2/3) (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) Lee BP, Mehta N, Platt L et al. Outcomes of early liver transplantation for patients with severe alcoholic hepatitis. Gastroentrology 2018;155:422-430. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol 2018;69:154-181. Louvet A Maladie alcoolique du foie (recommandation EASL 2018) Post'U 2019:37-42. Sersté T, Cornille A, Njimi H et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during the course of sever alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318-324. Grisswold MG, Fullman N, Hawley C et al. GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Diseases Study 2016. Lancet 2018;392:1015-1035. Claude EUGÈNE 103
  104. 104. RÉFÉRENCES (3/3) (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) Agabio R, Sinclair JMA, Addolorato G et al. Baclofen for the treatment of alcohol use disorder: the Cagliari Statement. Lancet Psychiatry 2018;5:957-960. Burra P, Zanetto A, Germani G. Liver transplantation for alcoholic liver disease and hepatocellular carcinoma. Cancers 2018;10:1-16. Connor JP, Haber PS, Hall WD. Alcohol use disorders. Lancet 2016;387:988-99 Nguyen-Khac E, Thévenot T, Piquet MA et al. Glucocorticoids plus N- acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011;365:1781-1789. Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. New Engl J Med 2011;365:1790-1800. Claude EUGÈNE 104
  • AhmedAlhakami2

    Feb. 1, 2021

Mésusage, sevrage: diagnostic, traitement (baclofène, Baraclude*, nalméfène, acamprosate, naltrexone, disulfiram). Atteintes hépatiques, stéatose, hépatite alcoolique aiguë, cirrhose, ACLF, carcinome hépatocellulaire; diagnostic et traitement (corticothérapie, transplantation hépatique...)

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