Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Adenomes foie 2019

86 views

Published on

FOIE: TUMEURS HEPATOCYTAIRES BENIGNES, HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE (HNF) ET ADENOMES HEPATOCYTAIRES. Signes cliniques ,classification moléculaire et immunohistochimie, imagerie (échographie, scanner, IRM), complications (rupture, hémorragie, cancérisation). Traitement (adénomes): arrêt contraception orale, chirurgie, embolisation, ablation.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Adenomes foie 2019

  1. 1. TUMEURS HÉPATOCYTAIRES BÉNIGNES 1) Hyperplasie nodulaire focale (HNF) Adénomes hépatocellulaires (AHC) 1) Complète le topo précédent sur les tumeurs bénignes du foie, consultable dans foiepratique.fr et slideshare Claude EUGÈNE 1
  2. 2. TUMEURS BÉNIGNES DU FOIE Par ordre de fréquence Claude EUGÈNE 2 • Angiome 1) • Hyperplasie nodulaire focale 2) • Adénome 3) .................................................................................... 1) Sur foie sain, une lésion hyper-échogène est sans doute un angiome: lésion homogène, hyper-échogène, limites nettes, renforcement postérieur, pas de halo. 2) La plus fréquente des tumeurs bénignes du foie après l'angiome. Prévalence: 0,4% à 3%. 3) 10 fois plus rare que l'HNF
  3. 3. Tumeurs hépatocytaires bénignes Claude EUGÈNE 3 Hyperplasie nodulaire focale Hyperplasie nodulaire focale (HNF) Adénome hépatocellulaire Fréquent 1) `Prévalence: 1/2000 Unique: 2/3 des cas Sinon 2 à 4 nodules Rôle des contraceptifs oraux: faible 2) Résection à envisager : non 1) La plus fréquente des tumeurs bénignes du foie après l'angiome. 2) Contrairement à l'adénome l'usage des contraceptifs oraux (faiblement dosés) n'est pas contre-indiqué. Rare Prévalence: 1/20000 Unique: souvent Multiples: parfois Rôle des contraceptifs oraux: fort Résection à envisager : oui
  4. 4. TUMEURS HÉPATOCYTAIRES BÉNIGNES Introduction (1/2) Claude EUGÈNE 4 Néoplasies hépatocytaires Adénome hépatocellulaire (AHC) Carcinome hépatocellulaire (CHC) Femme Contraception orale Homme Cirrhose (virus, alcool...) Stéatopathie métabolique (NASH)
  5. 5. TUMEURS HÉPATOCYTAIRES BÉNIGNES Introduction (2/2) Claude EUGÈNE 5 Importance de : • L'imagerie (IRM +++) • La biologie moléculaire, dont découlent des marqueurs immuno-histochimiques à visée diagnostique .................................................................................... 1) L'IRM (imagerie par résonnance magnétique) est capable de caractériser les différents types d'adénomes hépatocytaires dans environ 80% des cas .
  6. 6. Hyperplasie nodulaire focale Claude EUGÈNE 6
  7. 7. Hyperplasie nodulaire focale Introduction Claude EUGÈNE 7 Fréquente 0,4 à 3% Prédominance féminine Jusqu'à 90% Âge habituel (au moment du diagnostic) Entre 35 et 50 ans Présentation fréquente Tumeur unique 1) Taille < 5 cm 2) Pas de rôle démontré de la pilule contraceptive, ni de la grossesse ............................................................................................................... 1) Multiples 20% à 30% des cas; association possible à des angiomes (20% des cas) ou des adénomes (plus rarement). La multiplicité peut se voir au cours de maladies vasculaires (Budd- Chiari, oblitération ou agénésie portale, télangiectasies héréditaires). 2) Il existe cependant des HNF plus volumineuses.
  8. 8. Hyperplasie nodulaire focale Physiopathogénie Claude EUGÈNE 8 Hyperplasie réactionnelle à un déséquilibre entre - un apport portal diminué et - un apport artériel augmenté 1) Caractère habituellement polyclonal des hépatocytes (Ce n'est pas une néoplasie) ............................................................................................................... 1) Des nodules ressemblant à ceux de l'hyperplasie nodulaire focale peuvent s'observer en cas d'absence congénitale de la veine porte ou de thrombose de celle-ci, de syndrome de Budd-Chiari, de maladie de Rendu-Osler.
  9. 9. Hyperplasie nodulaire focale Anatomie pathologique Claude EUGÈNE 9 "Cirrhose focale", constituée de 3 éléments 1) - Architecture nodulaire - Vaisseaux anormaux - Prolifération cholangiolaire Nodules circonscrits par des septas fibreux Les septas irradient souvent (85%) d'une cicatrice fibreuse centrale (cicatrice étoilée contenant de gros vaisseaux artériels dystrophiques) L'ensemble ressemble à un foyer limité de cirrhose Pas de capsule Stéatose possible (60%) 2) ............................................................................................................... 1) Attention: dans environ 25% des cas l'hyperplasie nodulaire focale est associée à à un ou plusieurs angiomes, ou à un ou plusieurs adénomes. 2) Il existe aussi une activation (sans mutation) de la caténine et une hyper-expression en carte de géographie de la glutamine synthase, spécifique de l'HNF (utile dans les cas difficiles).
  10. 10. Hyperplasie nodulaire focale Clinique Claude EUGÈNE 10 Asymptomatique 1) Évolution bénigne 2) Pas d'hépatomégalie Pas d'anomalies des tests hépatiques Pas d'indication opératoire ............................................................................................................... 1) L'existence de douleurs est généralement attribuable à une autre affection. Cependant des douleurs pourraient se projeter en face d'une volumineuse lésion sous-capsulaire. Pas de complications (hémorragie, cancer). 2) Pas de modification (généralement) de la taille ou du nombre des lésions.
  11. 11. Hyperplasie nodulaire focale Imagerie 1) (1/2) Claude EUGÈNE 11 Imagerie caractéristique : 80% des cas 5 critères 2) 1. Homogénéité 2. Échographie Iso- ou hypo-échogène - Densité (scanner) - Signal (IRM) = Proches du foie normal avant injection de produit de contraste 3 Hypervascularisation intense au temps artériel Homogène (en dehors de l'élément central) et fugace, centrifuge en rayon de roue. 4 Élément Central 3) Peu visible en échographie (peut apparaître en échographie de contraste) Bien visible au scanner et en IRM au temps tardif, (IRM en pondération T2, hyper-intense). Prise de contraste au temps tardif qui traduit l'élément fibreux (central). Peut manquer. 5. Pas de capsule (parfois pseudo-capsule par compression du pourtour). .................................................................................................................................................................. 1) D'après Vilgrain V, Ronot M. Imagerie des tumeurs bénignes hépatocellulaires. Hépato-Gastro 2015;22:739-745. 2) Si les 5 critères sont présents: spécificité = 100%, sensibilité entre 70% et 80%. 3) Manque souvent dans les petites tumeurs (< 2 cm) et 20% des tumeurs < 3 cm. Intérêt de montrer une artère centrale à disposition radiaire. L'échographie de contraste (performante pour petites HNF < 3 cm) et l'IRM (au besoin avec des agents hépato-spécifiques) sont complémentaires. IRM = examen très performant, spécificité proche de 100%.
  12. 12. Hyperplasie nodulaire focale Imagerie (2/2) Claude EUGÈNE 12 IRM - Examen le plus performant Sensibilité > échographie et scanner . Sensibilité plus faible (70%-80%) pour les petites tumeurs (cicatrice centrale souvent absente) . Spécificité proche de 100% - Si tous les critères ne sont pas présents L'IRM et l'échographie de contraste sont complémentaires . Échographie de contraste pour les petites lésions (< 3 cm) . IRM pour les grosses lésions. - IRM + agents de contraste hépato-biliaires Habituellement iso- ou hyper-intense à la phase hépato-biliaire Sensibilité et spécificité augmentées versus adénomes (> 90%) - Atypies possibles . HNF stéatosique (à différencier d'un adénome) . Pseudo-capsule . Wash-out
  13. 13. Hyperplasie nodulaire focale Biopsie dirigée Claude EUGÈNE 13 Aspect atypique en imagerie => Biopsie dirigée percutanée ? 1) (Comparée au foie sain) Détecte - Toutes les caractéristiques de l'HNF 2) : environ 50% des cas - Compatible : environ 10% des cas - "Négative" : environ 40% des cas Biopsie de moins en moins souvent nécessaire Recours à: - Échographie avec agents de contraste - IRM avec agents hépato-spécifiques ............................................................................................................... 1) D'après Vilgrain V, Ronot M. Imagerie des tumeurs bénignes hépatocellulaires. Hépato- Gastro 2015;22:739-745. 2) HNF = Hyperplasie Nodulaire Focale.
  14. 14. Hyperplasie nodulaire focale Conduite à tenir Claude EUGÈNE 14 Diagnostic certain, pas de symptômes 1) Pas de traitement Pas de surveillance Pas d'arrêt des contraceptifs oraux 1) Chirurgie exceptionnelle Tumeur exophytique, pédiculée... ..................................................................................................... 1) Cas habituel. 2) Pas de surveillance nécessaire pendant une grossesse.
  15. 15. Hyperplasie nodulaire focale Conclusion Claude EUGÈNE 15 HNF 1) certaine = Abstention thérapeutique ..................................................................................................... 1) Hyperplasie Nodulaire Régénérative
  16. 16. Adénomes hépatocellulaires Généralités Claude EUGÈNE 16
  17. 17. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 17 Introduction (1/4) Beaucoup plus rare que l'HNF 1) Plusieurs types pathologiques et moléculaires (Détaillés plus bas) Résumé anatomo-pathologique - Prolifération monoclonale d'hépatocytes bien différenciés, richement vascularisée (voie artérielle), sans espace porte, ni canal biliaire interlobulaire. - Unique ou multiples (> 10 = adénomatose), parfois innombrables. ............................................................................................................... 1) 10 fois plus rare que l'HNF (Hyperplasie Nodulaire Focale). Incidence de l'adénome: environ 3/100000. Prévalence estimée: entre 0,001 et 0,004%.
  18. 18. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 18 Introduction (2/4) Facteurs favorisants - Prise prolongée de contraceptifs oraux 1) ou d'androgènes 2) (Forte prédominance de femmes jeunes, 35-40 ans) - Syndrome métabolique - Diabète de la maturité de type 3 (MODY3) - Glycogènoses de type I, III, ou IV ....................................................................................... 1) La prise prolongée de contraceptifs oraux (CO) augmente le risque de 30, à 40 fois. Régression parfois noté à l'arrêt des CO. Rôle prépondérant des oestrogènes. 2) Prise d'anabolisant (à visée thérapeutique ou pratique du sport)
  19. 19. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 19 Introduction (3/4) Âge du diagnostic, sexe Généralement: 30 à 40 ans Femmes: 65% à 90% (sous contraceptifs oraux dans 60% à 90% des cas) Nombre Unique ou multiple > 10 adénomes, on parle d'adénomatose hépatique Circonstances de découverte Douleurs: 25% à 40% des cas
  20. 20. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 20 Introduction (4/4) Complications possibles 1) Surtout si > 5 cm - Douleurs - Saignement (15% à 20%) - Cancérisation (5%) ....................................................................................... 1) Contrairement à l'HNF (Hyperplasie nodulaire focale)
  21. 21. Adénomes hépatocellulaires Différents types 1) 1) Résumés dans un tableau en fin d'exposé Claude EUGÈNE 21
  22. 22. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 22 Les 4 premiers types d'adénomes 1) 1) Mutations différentes => phénotypes et évolutions différentes
  23. 23. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 23 1) Télangiectasiques / Inflammatoires 1) 2) - Environ 40% à 50% des adénomes - Habituellement . Femmes, contraception orale prolongée . Augmentation de l'IMC (Indice de masse corporelle) - Syndrome biologique inflammatoire . VS, CRP, fibrinogène voire fièvre - Remaniement vasculaires . Distension sinusoïdale, télangiectasies. . hyperexpression de protéines inflammatoires: SAA (Serum Amyloid A) et CRP (C-reactive protein). - Complications . Hémorragie (++), cancérisation (+) (souvent associée à une activation de la voie bêta-caténine. - Stéatose lésionnelle +/- foie non tumoral ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 1) Initialement décrits comme des HNF (Hyperplasies Nodulaires Focales) de type télangiectasique. Phénotype inflammatoire en immunohistochimie exprimé par SAA (Sérum Amyloid A) ou CRP (Protéine C Reactive). 2) Activation dans 2/3 des cas de la voie JAK/STAT comportant des mutations activatrices de différents oncogènes (IL6ST, plus rarement STAT3 et GNAS), mutations somatiques hétérozygotes exclusives entre elles.
  24. 24. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 24 2) Mutés et inactivés pour le gène HNF 1 alpha 1) - Environ 30% à 40% des adénomes - Stéatose marquée - Immunohistochimie: perte de LFABP 1) - Complications et cancérisation : rares 2) ............................................................................................................... 1) Souvent : mutations bi-alléliques, inactivatrices du gène HNF 1 A (Hepatocyte Nuclear Factor 1 alpha) , gène suppresseur de tumeur. Cette mutation entraîne une répression du gène LFABP codant pour la protéine Liver Fatty Acid Binding Protein 1, non exprimée dans les hépatocytes tumoraux. a) Mutations somatiques dans 90% des cas. Ces mutations sporadiques surviennent presque toujours chez des femmes, prenant habituellement des contraceptifs oraux. b) Dans 10% des cas, une mutation est constitutionnelle sur un allèle, comme dans le diabète MODY 3 (Maturity Onset Diabetes of the Young), avec dans l'adénome une 2ème mutation somatique sur l'autre allèle. La mutation constitutionnelle est décelable dans le sang et doit faire rechercher un diabète MODY 3 et des adénomes ou une adénomatose (enquête familiale). 2) Les mutations HNF1 alpha sont exclusives des mutations bêta-caténine, IL6ST, STAT 3, et GNAS.
  25. 25. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 25 3) Adénomes bêta-caténine activés 1) 2) 3) - Environ 5% à 10% des adénomes - Hommes +++ - Risque cancérisation +++ - Atypies cyto-nucléaires, formations pseudo-glandulaires 4) - Immuno-histochimie: . Expression aberrante cytoplasmique et/ou nucléaire de la bêta-caténine 4) . Associée à une sur-expression de la GS (glutamine synthase) (plus performant) ............................................................................................................... 1) Mutations de la bêta-caténine (gène CTNNB1) principalement localisées dans l'exon 3 du gène; risque de cancérisation par le biais d'une mutation supplémentaire du promoteur du TERT (Telomerase reverse transcriptase). Des mutations du promoteur de TERT existent dans les CHC (carcinome hépatocellulaire) et les adénomes mutés bêta-caténine, inflammatoires ou non, cancérisés. Pour les mutations au niveau des exons 7 et 8: risque de cancérisation plus faible, pas de surexpression de GS. 2) Facteurs de risques: prise d'androgènes, maladies métaboliques (glycogènose, tyrosinémie), polypose familiale. 3) Environ la 1/2 des adénomes mutés bêta-caténine sont également inflammatoires. Ils associent, au plan moléculaire et immuno-histochimique, les critères de ces 2 sous-types d'adénomes.
  26. 26. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 26 4) Adénomes mixtes - Environ 5% à 10% des adénomes - Combinaison de: . Phénotype inflammatoire . Mutation CTNNB1 exon 3
  27. 27. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 27 Les "nouveaux" types d'adénomes
  28. 28. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 28 Activation sonic hedgehog 1) - Environ 5% des adénomes - Risque important de saignement 2) - Sur-expression de: . arginosuccinate synthase one . prostaglandin D synthase ............................................................................ 1) Délétions et fusion du promoteur de INHBE (inhibin beta E subunit, gène) intensément exprimé dans le foie avec GLI1 (GLI family zinc finger 1) facteur de transciption clé du sonic hedgehog pathway. 2) À la fois au plan histologique et clinique
  29. 29. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 29 Mutations du gène RSPO2 1) 2) Au cours de : - Adénomes activés bêta-caténine (environ 18% des cas) - Adénomes activés bêta-caténine en transition vers le CHC 3) - CHC 3) lors de maladies chroniques du foie (rarement) ............................................................................................................................................... 1) Roof plate-specific spondin 2. Encode des R-spondin, régulateurs du Wnt/bêta- catenin pathway. Autre mécanisme de développement d'adénomes mutés bêta-catenine et d'éventuelle transformation maligne, sans passer par une mutation additionnelle du promoteur TERT (Telomerase reverse transcriptase). 2) Longerich T, Endris V, Neumann O et al. RSPO2 gene rearrangement: a powerful driver of bêta-catenin activation in liver tumours. Gut 2019;68:1287-1296. 3) Carcinome hépatocellulaire
  30. 30. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 30 Adénomes inclassés En diminution constante (progrès de la biologie moléculaire) Environ 5% des adénomes actuellement
  31. 31. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 31 Risques de complications (Résumé) • Mutation bêta-caténine exon 3 (gène CTNNB1) Cancérisation • Adénome activé sonic hedgehog Saignement
  32. 32. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 32 Cas particuliers
  33. 33. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 33 Adénomes et cancer (Résumé) Facteurs de risque - Sexe masculin - Taille > 5 cm 1) Adénomes à risques - Adénomes mutés bêta-caténine - Adénomes mutés bêta-caténine et inflammatoires .................................................................................................................... 1) Ce facteur n'est pas nettement retrouvé par tous (Nault JC, Couchy G, Balabaud C et al. Molecular classification of hepatocellular adenomas associates with risk factors, bleeding, and malignant transformation. Gastroenterology 2017;152:880-894. Parmi 511 adénomes: cancérisation de 8% de lésions < 5 cm et de 13% de lésions > 5 cm).
  34. 34. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 34 Adénomes multiples 1) Pas si rares - Jusqu'à 50% des cas - Fréquence augmentée : . Femme sous contraception orale . Syndrome métabolique - Inhabituel chez l'homme - Le comptage peut-être difficile en imagerie 2) - Conduite centrée sur la tumeur la plus grosse Les lésions multiples ne sont pas toujours du même type 3) ................................................................................................................... 1) > 10 adénomes, il était classique de parler d'adénomatose. 2) Si adénomes sur les 2 lobes: lésions microscopiques décelables dans 20% des cas. 3) Adénomes, HNF (Hyperplasie Nodulaire Focale), angiomes peuvent être associés.
  35. 35. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 35 Mutation germinale HNF1 alpha et adénomatose Conséquences possibles - Diabète de la maturité précoce, autosomal dominant (MODY3) 1) - MODY3 + adénomatose 2) ................................................................................................................... 1) Maturity Onset Diabetes of the Young de type 3. 2) Illustre le "second hit model" : a) mutation germinale inactivant HNF1 alpha => diabète (MODY3) + b) mutation somatique sur l'autre allèle => tumeurs. Les cas familiaux d'adénomes HNF1 alpha surviennent dans cette configuration génétique germinale et souvent chez l'enfant.
  36. 36. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 36 Adénomes inflammatoires ou sonic hedgehog et oestrogènes et stéatose - Prise cumulée importante de contraceptifs oraux 1) - Foie sous-jacent, parfois : stéatose ou NASH 2) ................................................................................................................... 1) À la différence des adénomes mutés bêta caténine (gène CTNNB1 dans les exons 3 et 7/8). Exposition intermédiaire pour les adénomes inactivés HNF1 alpha. 2) Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite métabolique). Rôle de l'obésité.
  37. 37. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 37 Mutation bêta-caténine exon 3 1) et androgènes - Mutation observée souvent chez des hommes - Mutation associée à une exposition aux androgènes : a) endogène (sexe masculin) b) exogène (prise d'androgènes pour maladie de Fanconi ou "body building") ................................................................................................................... 1) Géne CTNNB1.
  38. 38. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 38 Adénomes et imagerie Importance de l'IRM
  39. 39. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 39 Imagerie (1/6) Généralités Imagerie fonction du type d'adénome (voir diapos plus bas) Influence de: - Contenu graisseux, télangiectasies - Hémorragie - Nécrose Échographie: souvent hyper-échogène Scanner: souvent isodense IRM: examen le plus informatif (voir plus loin) Contenu souvent hétérogène Capsule: parfois (25%) Rehaussement habituel au temps artériel 1) - Par la périphérie en échographie de contraste - Sauf zone de nécrose ou d'hémorragie ................................................................................................................................ 1) Comme le carcinome hépatocellulaire (CHC), mais dans le CHC il y a ensuite habituellement un "wash out" ("lavage").
  40. 40. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 40 Imagerie (2/6) Échographie de contraste Injection d'agents de contraste . Détection d'espaces vasculaires dilatés (Échographie de contraste, scanner, IRM) Échographie de contraste 1) . Phase artérielle: augmentation homogène du contraste, remplissage centripète rapide, . Phase veineuse portale précoce, iso-échogène, plus rarement un peu hyper-échogène ................................................................................................................................ 1) L'échographie de contraste peut éliminer une HNF (hyperplasie nodulaire focale), devant l'absence de remplissage central en rayon de roue, mais elle n'est pas capable de faire la part entre les différents types d'adénomes.
  41. 41. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 41 Imagerie (3/6) IRM : Introduction - Supérieure aux autres méthodes (Bonne détection de la graisse et des espaces vasculaires) - Permet le sous-typage des adénomes dans 80% des cas - Bonne identification: adénomes inactivés HNF1A ou inflammatoires (Spécificité > 90%) Pas d'identification des adénomes activés bêta-catenine Pas possible de les distinguer d'un CHC 1) ................................................................................................................................ 1) CHC = carcinome hépatocellulaire.
  42. 42. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 42 Imagerie (4/6) 1) Adénomes inflammatoires 1) Télangiectasies Hypervasculaires et hétérogènes IRM : . En T2: Signal hyper-intense (autant que la rate) Diffus ou en anneau (signe de l'atoll) . En T1: variable, iso- ou hyper-intense Lésions hyper-vasculaires : prise de contraste vasculaire persistante 2) . Si présence de graisse: baisse hétérogène du signal en T1 . Si produit hépato-spécfique : iso- ou hyper-intense, comme l'HNF 3) ................................................................................................................................ 1) Certains adénomes inflammatoires ont aussi une activation bêta-caténine au niveau de l'exon 3 et donc un risque de cancérisation 2) Si on se base sur les 2 caractéristiques suivantes: a) hypersignal marqué en T2, b) prise de contraste vasculaire persistante => Sensibilité: 85% à 88%, spécificité: 88% à 100%. 3) Hyperplasie Nodulaire Focale
  43. 43. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 43 Imagerie (5/6) 2) Adénomes mutés pour le gène HNF 1 alpha 1) Stéatose marquée en pathologie IRM : . Homogènes. . Aspect variable en séquence T2: a) pas de suppression de graisse => légèrement hyper-intense b) suppression de graisse => iso- ou -hypo-intense . Opposition de phase => Chute homogène en séquence pondérée en T1 . Produits de contraste extra-vasculaires : a) modérément hypervasculaire, b) wash-out au temps portal et/ou tardif . Produits de contraste hépato-spécifiques : hypo-intense en phase hépato-biliaire IRM de diffusion, b-values élevées . Iso- ou modérément hyper-intense ................................................................................................................................ 1) Sensibilité de l'IRM pour le diagnostic d'adénomes mutés HNF1A: 87% à 91%; spécificité: 89% à 100%.
  44. 44. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 44 Imagerie (6/6) 3) Adénomes bêta-caténine activés 1) Pas de signes spécifiques IRM : . Hétérogène, hyper-intense en T2 . Hypo-intense en T1 . Cicatrice centrale possible Pas de perte de signal en opposition de phase en T1 ................................................................................................................................ 1) Diagnostic différentiel difficile avec le CHC (carcinome hépatocellulaire).
  45. 45. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 45 En pratique, difficile de faire la différence entre - Adénome et CHC 1) - Les différents types d'adénomes 2) Mais - Bonne sensibilité de l'IRM (# 90%) pour le diagnostic de: adénome muté HNF1-alpha et adénome inflammatoire ........................................................................................ 1) CHC = carcinome hépatocellulaire. 2) Manque en particulier de signes spécifiques pour caractériser l'adénome bêta-caténine activé (gène CTNNB1), le plus à risque de cancérisation.
  46. 46. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 46 Traitement Importance du SEXE et de la TAILLE de la tumeur
  47. 47. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 47 Traitement (1/4) Homme 1) 2) . Résection recommandée 2) (Risque élevé de cancérisation) Femme . Résection si: > 5 cm 3) ou exophytique . Arrêt des contraceptifs oraux (Peut entraîner une régression de la tumeur 4)) . Contrôle du poids .................................................................................................................... 1) Résection aussi si mutation bêta-caténine 2) 2) EASL. EASL Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol 2016;65:386-398. Le risque de cancérisation est multiplié par 10 chez l'homme. 3) < 5 cm: hémorragie, rupture et cancérisation rares. 4) Contrôler au bout de 6 mois: opérer l'adénome si > 5 cm ou s'il continue à grossir 2)
  48. 48. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 48 Traitement (2/4) Cas particuliers (1/3) Saignement 1) . Instabilité hémodynamique => embolisation par voie artérielle . Si lésion résiduelle viable => résection Terrain chirurgical défavorable 2 méthodes alternatives . Ablation 2) . Embolisation .................................................................................................................... 1) Des petits foyers de saignement au sein d'un adénome ne sont pas une indication chirurgicale. 2) Biopsie recommandée avant d'effectuer ce geste.
  49. 49. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 49 Traitement (3/4) Cas particuliers (2/3) Femme enceinte 1) . Répéter les échographies (toutes les 6 à 12 semaines) . L'augmentation de taille est associée à un risque de rupture. Discuter alors: - Embolisation (mais usage de radiations ionisantes) - Chirurgie (en particulier < 24 semaines, lésions périphériques) .................................................................................................................... 1) EASL. EASL Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol 2016;65:386-398.
  50. 50. Adénomes hépatocellulaires Claude EUGÈNE 50 Résumé 1) Sous-types moléculaires => Histoire naturelle et pronostic => Bonne corrélation avec l'imagerie (IRM) => Reconnaissables sur les biopsies (immuno-histochimie) Obésité = facteur de risque => adénome inflammatoire et sonic hedgehog pathway Risque de cancérisation, fonction de: => Sexe: Homme = +++ => Type: Muté bêta-caténine exon 3 = +++ => Taille: > 5 cm 2) .............................................................................................................................................................................. 1) D'après Nault J-C, Paradis V, Cherqui D et al. Molecular classification of hepatocellular adenoma in clinical practice. J Hepatol 2017;67:1074-1083. 2) Corrélation avec la taille non retrouvée par tous (Nault JC, Couchy G, Balabaud C et al. Gastroenterology 2017;152:880-894).
  51. 51. Claude EUGÈNE 51 Adénomes : classification 1) 2) HNF1A Inactivation CTNNB1 Exons 7-8 (bêta-caténine +) JAK/STAT Inflammation CTNNB1 Exon 3 (bêta-caténine ++) sonic hedgehog Exons 7-8 => Inflammation mixte <= Exon3 Facteurs de risque Mutation germinale possible (adénomatose) Obésité Alcool Glycogènose Androgènes Maladie vasculaire du foie Obésité Clinique Femme Adénomatose possible Patient jeune Tumeur unique Patient plus âgé Synd.. inflammatoire Cholestase 5) Homme Cancérisation Tumeur unique Sujet jeune Saignement Histologie Stéatose Saignement Atypies cytologiques 4) Cholestase Inflammation Dilatation sinusoïdale Artères dystrophiques Stéatose non tumorale Taille > 5 cm ................................... Atypies cytonucléaires Cholestase Hémorragie ...................... Stéatose non tumorale Immunomarquage FABP (-) 3) Glutamine synthase +/- SAA et CRP 6) Glutamine synthase + PGDS + 1) D'après Nault JC et al. Molecular classification of hepatocellular adenomas associates with risk factors, bleeding, and malignant transformation. Gastroenterology 2017;152:880-894 2) Il persiste un pourcentage d'adénomes inclassés, en diminution régulière, < 10%. 3) Fatty Acid Binding Protein (immunohistochimie). 4) Cancérisation exceptionnelle. 5) Augmentation Gamma-GT et phosphatases alcalines 6) Serum amyloid A, C-reactive protein
  52. 52. RÉFÉRENCES (Récentes et/ou didactiques et/ou d'accès facile) Renzulli M, Clemente A, Tovoli F et al. Hepatocellular adenoma: an unresolved diagnostic enigma. World J Gastroenterol 2019;25:2442-2449. Scoazec J-Y. Hepatocellular adenomas: one step beyond. Gut 2019;68:1140-1142. Longerich T, Endris V, Neumann O et al. RSPO2 gene rearrangement: a powerful driver of bêta-catenin activation in liver tumours. Gut 2019;68:1287-1296. Nault J-C, Paradis V, Cherqui D et al. Molecular classification of hepatocellular adenoma in clinical practice. J Hepatol 2017;67:1074-1083. Nault JC, Couchy G, Balabaud C et al. Molecular classification of hepatocellular adenomas associates with risk factors, bleeding, and malignant transformation. Gastroenterology 2017;152:880-894 EASL. EASL Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol 2016;65:386-398. Valla D-C Tumeurs bénignes du foie: hyperplasie nodulaire focale et adénomes. Post'U 2009. Claude EUGÈNE 52

×