Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halam...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Formulir pssb beasiswa bidikmisi 2016 2017 rev 1

794 views

Published on

FORMULIR_pssb-beasiswa-bidikmisi-2016_2017-rev-1 tr44

Published in: Technology
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Formulir pssb beasiswa bidikmisi 2016 2017 rev 1

  1. 1. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 1 dari 11 UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 KotakPos 1086 Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail: admisi@mail.uajy.ac.id FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2016/2017 Pilih salah satu dengan memberi tanda √ (centang) :  Program Seleksi Siswa Berprestasi (PSSB)  Program Beasiswa KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY NOMOR PENDAFTARAN 1610 ……………………………….. DIISI OLEH CALON MAHASISWA NAMA PESERTA : ...................................................................................... PILIHAN PRODI* : ...................................................................................... KODE PRODI : ...................................................................................... NAMA SEKOLAH : ...................................................................................... ALAMAT SEKOLAH : ...................................................................................... …………………………………………………………………………… TELEPON SEKOLAH : ...................................................................................... Kode Prodi *Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi. *Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita Saudara apabila telah lulus nanti. Uraikan dalam lembar tersendiri (tulis tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas ukuran folio. 01 Arsitektur 02 Teknik Sipil 03 Manajemen 04 Akuntansi 05 Ilmu Hukum 06 Teknik Industri 07 Teknik Informatika 08 Biologi 09 Ilmu Komunikasi 10 Sosiologi 11 Ekonomi Pembangunan
  2. 2. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 2 dari 11 UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 KotakPos 1086 Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail: admisi @mail.uajy.ac.id 1. DATA DIRI CALON Mohon diisi dengan huruf cetak sesuaiKTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP. Nama lengkap : .....................……………………………………………………………………………………………………… Tempat & tgl. lahir : ..........................…………………………………………………………………………………………………………………… NIK (No. KTP) : .........................…………………………………………………………………………………………………………………… No. Kartu Keluarga : ............................................................................................................................................................. ..... Agama : ............................................................ Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*) Kewarganegaraan : WNI / WNA *) Alamat : ........................................................................................................................................... (sesuai KTP) Kelurahan : .......................... Kecamatan : ................................... Kab./Kodya : ........................... Propinsi : ................................... Kode Pos : ........................... Alamat : .............................................................................................................................................. (untuk surat menyurat) Kelurahan : ........................... Kecamatan : ................................... Kab./Kodya : ........................... Propinsi : .................................... Kode Pos : ........................... Telpon/HP : ......................................................... Alamat E-mail : ........................................................... Penerima KPS : YA / TIDAK *) Bila YA, Nomor KPS :............................................................................... RIWAYAT PENDIDIKA N Jenjang Nama Sekolah Kota/Kabupaten Kelas akhir Semester Akhir Nilai rata-rata raport Ranking di Kelas SD SMP
  3. 3. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 3 dari 11 PRESTASI PENDIDIKA N DI SMA / SMK JURUSA N : IPA / IPS / BAHASA *)/ Lainnya : ……………………………… KELAS SEMEST ER NILAI MATA PELAJARAN PRESTASI NILAI MATEMATIKA UMUM NILAI KKM MATEMATIKA UMUM NILAI BHS. INGGRIS NILAI KKM BHS. INGGRIS NILAI BHS. INDONESIA NILAI KKM BHS. INDONESIA RANKING DI KELAS RANKING DI SEKOLAH I SEMESTER I .... dari .... .... dari .... SEMESTER II .... dari .... .... dari .... II SEMESTER I .... dari .... .... dari .... SEMESTER II .... dari .... .... dari .... PENDIDIKA N TAMBAHAN Sebutkannama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, danlain-lain yangpernahSaudara ikuti. No. Nama kursus/ Pendidikan tambahan Tahun Tempat kursus/ pendidikan tambahan Keterangan DATA PRESTASI KEGIATA N Sebutkan/uraikanprestasi/kejuaraanserta kegiatanyang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnyalombakaranganilmiah, olahraga, kesenian, penulisandi media massa,dansebagainya. No. Jenis Kegiatan Kelompok/ Perorangan Tingkat **) Tahun Prestasi Keterangan *) Coret yang tidak perlu **) A. Tingkat Sekolah B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Propinsi D. Tingkat Nasional
  4. 4. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 4 dari 11 E. Tingkat ASEAN/Internasional PENGUASAAN BAHASA Tuliskan namabahasa asingyangSaudara kuasai, dan sebutkantingkatpenguasaannya(SB=Sangat Baik ; B =Baik ; S =Sed ang; K = Kurang). Lampirkanbukti-buktinya (misalnyahasil tes TOEFL)apabilaada. BAHASA TINGKAT PENGUASAA N KEGIATA N SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkanmacam kegiatan, tahun,status/jabatan/peran, dan lampirkansurat keterangan dari pihakyang berwenang. No. Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Keterangan
  5. 5. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 5 dari 11 2. DATA ORANG TUA A. AYAH Nama lengkap Ayah kandung : …………………………………………………………………………………………………………………….. Tanggal lahir : ................................................................................................................................. Umur : ……… tahun Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Telpon/HP : ………………………………………..…. Pendidikan terakhir Ayah : Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya : Pekerjaan Ayah : Pangkat/Jab./Gol. Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………………… Instansi Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………………… Penghasilan Ayah : Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,- Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000 Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : ………… orang PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :
  6. 6. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 6 dari 11 B. IBU Nama Gadis Ibu kandung : …………………………………………………………………………………………………………………… Tanggal lahir : ................................................................................................................................. Umur : ……… tahun Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Telpon/HP : ………………………………………..…. Alamat E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………… Pendidikan terakhir Ibu : Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya : Pekerjaan Ibu : Pangkat/Jab./Gol. Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………… Instansi Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………… Penghasilan Ibu : PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya : Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,- Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000
  7. 7. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 7 dari 11 C. WALI Nama Lengkap Wali : …………………………………………………………………………………………………………………… Tanggal lahir : ................................................................................................................................. Umur : ……… tahun Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Telpon/HP : ………………………………………..…. Alamat E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………… Pendidikan terakhir Wali : Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya : Pekerjaan Wali : PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya : Pangkat/Jab./Gol. Wali : ……………………………………………………………………………………………………………………… Instansi Wali : ……………………………………………………………………………………………………………………… Penghasilan Wali : Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,- Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000 Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : ………… orang
  8. 8. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 8 dari 11 3. DATA KEBUTUHAN KHUSUS (Bila ada) Calon Mahasiswa : Tuna Netra Tuna Wicara Tuna Rungu Tuna Daksa Tuna Grahita Lainnya : Ayah : Tuna Netra Tuna Wicara Tuna Rungu Tuna Daksa Tuna Grahita Lainnya : Ibu : Tuna Netra Tuna Wicara Tuna Rungu Tuna Daksa Tuna Grahita Lainnya :
  9. 9. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 9 dari 11 4. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki) 2. Tahun perolehan : 3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada) 4. Luas tanah : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2) 5. Luas bangunan : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2) 6. Mandi cuci kakus : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai) 7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung 8. Jarak dari pusat kab/kota : KM 9. Jumlah orang tinggal : Orang 5. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA DI UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA 1. Rencana tempat tinggal : (1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada) 2. Ada dukungan keluarga : (1. Ya; 2. Tidak) 3. Transport dari daerah asal : Pesawat Terbang Kapal Laut Kendaraan Darat 4. Transportasi sehari hari : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya)
  10. 10. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 10 dari 11 SURAT PERNYATAAN Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Dibuat di : Tanggal : Mengetahui, Kepala Sekolah Pendaftar, ( ………………………………….) ( ………………………………….)
  11. 11. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017 Halaman 11 dari 11 SURAT REKOMENDASI SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA ……………………………………………………………. menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini : Nama : ……………….…………………… Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………… Jurusan : IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya : ……………………… dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke …………… (kelas XI semester II) dalam Kelas/Sekolah*) dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi. Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa / PSSB*) Universitas Atma Jaya Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017. …………..……………………………, …………..………….. Kepala Sekolah, ( …………………………….………… ) *) Coret yang tidak sesuai

×