Clase 03 aspectos psicologicos de las enfermedades somaticas

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Clase 03 aspectos psicologicos de las enfermedades somaticas

  1. 1. ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LAS ENFERMEDADES SOMATICAS Y REPERCUSION SOMATICA DE LOS PROCESOS PSICOLOGICOS
  2. 2. Ciro Sihuas Meza Jefe de Departamento de Salud Mental
  3. 3. BIBLIOGRAFIA <ul><li>CIE-10. Décima Revisión de la Clasifi-cación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del Comportamiento. OMS. Madrid. 1992. </li></ul><ul><li>Psicología Medica. P. Jeammet, M. Reynaud, m. Consoli. España1,999 </li></ul><ul><li>Psicología Medica. P. Ridruejo, A. Medina, J.L. Rubio. España.1,996 </li></ul>
  4. 5. ENFERMEDAD SOMATICA PROCESOS PSICOLOGICOS ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LAS ENFERMEDADES SOMATICAS REPERCUSION SOMATICA DE LOS PROCESOS PSICOLOGICOS SOMA PSIQUE PSICOSOMATICA
  5. 6. Resulta que: <ul><li>Un dolor precordial (SOMA) nos asusta (PSIQUE) </li></ul><ul><li>Una mala noticia (PSIQUE) nos produce alteracion del ritmo y frecuencia cardiaca (SOMA) </li></ul>
  6. 7. ENFERMEDADES SOMATICAS <ul><li>Enfermedad es una alteración física del hombre, que le produce ciertos cambios y le desvía el curso de su actividad, le detiene la autorrealización, pero lucha contra ella. </li></ul><ul><li>Latín: infirmitis=debilidad, incapacidad, im-potencia y minusvalía </li></ul><ul><li>Griego: astheneia. a=sin, sthenos=fuerza </li></ul>
  7. 8. ENFERMEDADES SOMATICAS <ul><li>Latin. morbus= Griego: nosos. Daño positivo y objetivo, concreto, especifico. Ej. especie morbosa, entidad nosológica </li></ul><ul><li>O.M.S. Tres dimensiones humanas: </li></ul><ul><li>Somática, psíquica y social. </li></ul><ul><li>El continum: </li></ul><ul><li>Existe un sinnúmero de formas de malestar que no pueden ser consideradas enfermedad </li></ul>I D O
  8. 9. <ul><li>Enfermos (graves) que no presentan dolencias </li></ul><ul><li>“ No padecen de enfermedad” los que tienen dolencias subjetivas. </li></ul>
  9. 10. Que enfermedades conocen en Psiquiatría? 1. Enfermedad maniaco-depresiva 2. Enfermedad de Alzeheimer 3........................................ 4........................................ 5........................................
  10. 11. En Psiquiatría no hay Enfermedad <ul><li>Se usa el termino Trastorno para evitar problemas que plantea el utilizar otros conceptos tales como “enfermedad” o “padecimiento”. Aunque trastorno no es un termino preciso se usa para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la practica clínica , que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o inter-fieren con la actividad del individuo. </li></ul>
  11. 12. FORMAS DE CONCEBIR LA ENFERMEDAD <ul><li>Las formas de concebir la enfermedad </li></ul><ul><li>han sido de muy diversas formas de </li></ul><ul><li>acuerdo a la cultura de los pueblos: </li></ul><ul><li>Creencias, </li></ul><ul><li>Normas y </li></ul><ul><li>Valores </li></ul><ul><li>Pero puede ordenarse en dos grandes </li></ul><ul><li>formas: </li></ul>
  12. 13. 1. Como una realidad independiente, autónoma y exógena <ul><li>Causa externa: </li></ul><ul><li>Biológica: Infecciones </li></ul><ul><li>Física: traumatismos, quemaduras </li></ul><ul><li>Químicas: intoxicaciones </li></ul><ul><li>Religiosa o sobrenatural: Hechizos </li></ul><ul><li>Psicológica: Histeria </li></ul><ul><li>Si la causa es externa la misión es </li></ul><ul><li>combatir la causa </li></ul>
  13. 14. 2. Como reacción al organismo fren- te a la alteración de su equilibrio <ul><li>La naturaleza es equilibrio y armonía y la enfermedad refleja la ruptura de este equilibrio y se encuentra en el mismo individuo y no fuera de el, e iniciada la enfermedad se inicia el proceso de restau-ración del equilibrio. </li></ul><ul><li>La enfermedad es algo personal, ligado a la personalidad y a la adaptación. </li></ul>AMBOS SON COMPLEMENTARIAS
  14. 15. ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LAS ENFERMEDADES SOMATICAS I. El Carácter Personal de la Enfermedad II. La Enfermedad como un Proceso
  15. 16. Reacción psicológica ante la enfermedad (De acuerdo a las creencias) Enfermo Sentimientos de culpa (pecado) Sentimientos de inocencia No aceptación De aceptación Vergüenza No Vergüenza Sentimientos de inferioridad No Sentimientos de inferioridad Sentimientos de pesimismo, fatalidad y de ceder ante la enfermedad Sentimientos de optimismo auto- impulsado y de no ceder ante la enfermedad
  16. 17. Reacción psicológica ante la enfermedad <ul><li>Afectación narcisista que requiere una reconsideración profunda de la imagen que el enfermo tenia de si mismo y el duelo de un “ideal narcisista” para adoptar uno nuevo mas adaptado a la situación. </li></ul><ul><li>Afectación de la autoestima </li></ul><ul><li>DEPRESION </li></ul>GRANDES PROBLEMAS ENCUBREN GRANDES OPORTUNIDADES
  17. 18. I. El Carácter Personal de la Enfermedad <ul><li>Es enfermo el que busca ayuda y en quien se encuentra una enfermedad. </li></ul><ul><li>Es enfermo el que experimenta una vivencia de enfermedad. </li></ul><ul><li>Tiene un psiquismo que le permite tomar conciencia </li></ul><ul><li>Tiene la capacidad de orientarse en tiempo, lugar y persona </li></ul><ul><li>Es débil, disminuido, que sufre y sometido a juicio clínico. </li></ul>
  18. 19. II. La Enfermedad como un Proceso: Oposición <ul><li>Hay rechazo, no aceptación, negación ante si mismo, ante los demás, no consulta al medico, rechaza las prescripciones </li></ul><ul><li>Causas de esta resistencia: </li></ul>
  19. 20. 1. Resistencia a la propia debilidad. <ul><li>Negación a la debilidad, minusvalía e impo-tencia a la que se opone el yo. </li></ul><ul><li>Es la perdida de valor. Cuanto mas fuerte se crea la persona mas se opondrá a la apari-ción como enfermo. </li></ul><ul><li>Antropológicamente la resistencia puede entenderse como una huida de la incerti-dumbre y de la inseguridad al ser la enfer-medad una amenaza para la tarea a realizar. </li></ul>
  20. 21. 2. El optimismo <ul><li>Es la negación del sufrimiento mas que de la debilidad y la impotencia </li></ul><ul><li>Se niega la dolencia mas que la enfermedad al confiar excesivamente en la poca impor-tancia de la causa y que en determinadas circunstancias en poco tiempo harán desa-parecer el malestar general. </li></ul>
  21. 22. 3. Defensa contra el temor del diagnostico y del tratamiento <ul><li>Mas relacionada con el morbus o el nosos. </li></ul><ul><li>Hay una clara habilitación del medico como juez, de sus sentencias y de sus sanciones, de la fatalidad de sus juicios diagnósticos y pronostico y de las prohibiciones, imposi-ciones y sufrimientos posiblemente causados por el tratamiento. </li></ul>
  22. 23. Consideraciones: <ul><li>Las tres causas no son excluyentes unas con otras sino que se pueden superponer y es importante para la consideración del medico para saber a que atenerse con estos pacientes. </li></ul><ul><li>Influyen el nivel socio económico y la faci-litación de la atención: A mayor estatus menos demanda de atención, la seguridad social disminuye la resistencia </li></ul>
  23. 24. 2. La Enfermedad como un Proceso: Aceptación de la enfermedad <ul><li>El aumento de la intensidad de la vivencia de la enfermedad y </li></ul><ul><li>la debilitación de la oposición </li></ul><ul><li>Determinan: </li></ul><ul><li>La búsqueda de ayuda profesional, acuden al medico, acepta la enfermedad, hay: resignación, conformidad, aceptación y adaptación </li></ul>
  24. 25. Reacciones frente a la enfermedad <ul><li>Se produce una vuelta o regreso a la infe.-rioridad, determinante de la reaparición de las necesidades infantiles y de dependencia </li></ul><ul><li>Se presenta la angustia que intenta paliar con los mecanismos de defensa, los senti-mientos de inferioridad, incapacidad, debilidad; pudiéndose movilizar la angustia de conflictos anteriores. </li></ul>
  25. 26. Reacciones frente a la enfermedad <ul><li>Se deprime , estado que deriva de la disminución de la autoestima y de el atentado contra el narcisismo, y la orientación de la agresividad sobre uno mismo. </li></ul><ul><li>El narcisismo puede acentuarse al sentirse rodeado de visitantes durante su enferme-dad. </li></ul><ul><li>Se ponen de manifiesto los mecanismos de defensa: </li></ul>
  26. 27. <ul><li>La regresión aleja al paciente de la exigente realidad con la retracción del yo sobre si mismo, cierta ruptura con la realidad y una forma peculiar de introversión. </li></ul><ul><li>Es inevitable pero bien aceptada, corresponde a la completa aceptación, es una defensa a la depresión ya que deja a los demás el cuidado de su narcisismo. </li></ul><ul><li>El egocentrismo puede ser intenso y ser desconsiderado con los demás, el pensamiento </li></ul>La regresión
  27. 28. <ul><li>puede ser mágico simbólico y creer en la omnipotencia del medico. </li></ul><ul><li>Todo con la consecuente dependencia: afectiva y material </li></ul><ul><li>Puede llegar a ser exagerado y ser negativo como refugio y exigencia de necesidades no satisfechas. </li></ul><ul><li>Proyección. El paciente “sospecha que se le quiere hacer daño” por medio de la enfer-medad y denota desconfianza, insatisfacción y desagrado con conductas agresivas. </li></ul>
  28. 29. <ul><li>El aislamiento. Le permite separar los afectos displacenteros y la angustia de la enfermedad. </li></ul><ul><li>La negación. El paciente pierde la concien-cia de enfermedad a pesar de síntomas intensos. </li></ul><ul><li>La formación reactiva. Evade la angustia con el reconocimiento de culpa previa a la enfermedad </li></ul><ul><li>La sublimación. Aumentan los sentimien-tos, actitudes y conductas religiosas o interés por preocupaciones metafísicas y artísticas. </li></ul>
  29. 30. Actitud frente a la enfermedad <ul><li>Actitud depresiva. Hay deficiencia de los mecanismos de defensa y el paciente acepta la enfermedad sin reaccionar, hay depen-dencia y baja autoestima y dominio de la pulsión de autodestrucción </li></ul><ul><li>Actitud negativa. Utiliza la negación en sus diversas variedades, se infravaloran y minimizan los síntomas al negar diagnostico y pronostico, abandona el tratamiento. </li></ul>
  30. 31. Actitud frente a la enfermedad <ul><li>Actitud adaptativa. Acepta su enfermedad: diagnostico, pronostico y tratamiento, acepta la angustia, mantiene una razonada esperanza, cultiva las posibilidades de auto-realización y cumple el tratamiento. </li></ul>
  31. 32. Beneficios de la enfermedad <ul><li>Se refiere al provecho personal que el </li></ul><ul><li>paciente encuentra en la situación y se </li></ul><ul><li>reconocen dos tipos: </li></ul><ul><li>Beneficios primarios. Encuentra una salida para su tensión interna y disminuye la angustia </li></ul><ul><li>Beneficios secundarios. El enfermo se impone, busca y adquiere poder por la enfermedad y logra que las personas vinculadas a el se sientan obligadas hacia el y le sirvan. Son derivados de la enfermedad y contribuyen a su mantenimiento. </li></ul>
  32. 33. <ul><li>Los síntomas permiten: </li></ul><ul><li>Mantener la dependencia de otros imposible en la salud </li></ul><ul><li>Evitar el riesgo de conductas agresivas </li></ul><ul><li>Mantener formas de sometimiento masoquista </li></ul><ul><li>Tener en un grupo un status especial </li></ul><ul><li>Alejarse de las relaciones frustrantes o que puedan ocasionar frustración </li></ul><ul><li>Mantenerse al margen de exigencias </li></ul><ul><li>Cultivar la dedicación a uno mismo </li></ul><ul><li>Sufrir un castigo o penitencia que lo libere de la culpa. </li></ul>
  33. 34. REPERCUSION SOMATICA DE LOS PROCESOS PSICOLOGICOS Gastritis
  34. 35. LO PSIQUICO <ul><li>1. Aparato </li></ul><ul><li>psíquico y </li></ul><ul><li>estructura </li></ul><ul><li>3. La vivencia </li></ul>2. Funciona miento psíquico
  35. 36. 1. APARATO PSIQUICO PSICOANALISIS Jean Laplanche y Jean-Bertrand Pontalis <ul><li>El aparato psíquico es el conjunto diferenciado de sistemas dotados de características o funciones diferentes y dispuestos en un determinado orden entre sí, que permite considerarlos metafóricamente como lugares psíquicos de los que es posible dar una representación espacial figurada. </li></ul><ul><li>Corrientemente se habla de dos tópicas </li></ul>
  36. 37. APARATO PSIQUICO Jean Laplanche y Jean-Bertrand Pontalis Modelo estructural de tres instancias y de su superposici ó n con el modelo espacial de la psique
  37. 38. Primera Tópica: <ul><li>La conciencia, es la cualidad del presente que caracteriza las percepciones externas e internas </li></ul><ul><li>El inconsciente, conjunto de contenidos no presentes en el campo actual de la con-ciencia (incompatible). Represión </li></ul><ul><li>El preconsciente, Los contenidos no están presentes en el campo de la conciencia pero pueden devenir en conscientes. </li></ul>
  38. 39. <ul><li>El Ello Representa nuestros im- pulsos o pulsiones más primitivos. Opera de acuer-do con el principio del placer y desconoce las deman- das de la realidad </li></ul><ul><li>El Superyó representa los pensa- mientos morales y éticos, contiene la &quot;conciencia moral“ y el ideal del yo. </li></ul><ul><li>El Yo . Utiliza el pensamiento realista y es el ejecutor de la personalidad, regula las tres fuerzas: las del mundo de la realidad, las del ello y las del superyó. </li></ul><ul><li>. </li></ul>Segunda Tópica:
  39. 40. Extructura SUPERESTRUCTURA PERSONAL FONDO ENDOTIMICO FONDO VITAL MUNDO DE LA REALIDAD SECTOR INTERNO SECTOR EXTERNO SECTOR EXTERNO APETITO Y TENDENCIAS INSTINTIVAS AFECTOS TEMPLE DEL HUMOR PROCESO Y BASES ORGANICAS (preformacion SOMATICA de lo mental) INCONSCIENTE (preformacion PSIQUICA de lo mental) PENSAMIENTO LENGUAJE EVOCACION VOLUNTARIA MNESICA VOLUNTAD CONSCIENTE VIVENCIA Es la organización clara y precisa de la organización económica profunda del paciente en el terreno psíquico y conociendo las señales estructurales para su estabilidad
  40. 41. Extructura (freud) <ul><li>Defensas neuróticas y los estadios del desarrollo psicosexual </li></ul><ul><li>Estructuración psicótica </li></ul><ul><li>Estructuración neurótica </li></ul>
  41. 42. <ul><li>Es una unidad indivisible, desborda a las partes: Inteligencia, pensamiento, afecto, percepción, voluntad etc. </li></ul><ul><li>Es motivado e integrado: El hombre amando y odiando, pensando y creando, percibiendo, queriendo y modificando con su comportamien-to el entorno vital. </li></ul> 2. EL FUNCIONAMIENTO PSIQUICO
  42. 43. 3. LA VIVENCIA <ul><li>Es la unidad de afecto que alcanza el éxtasis temporal y que posibilita la expresión de un fenómeno psíquico. </li></ul><ul><li>El hombre vive la vida a través de la vivencia </li></ul><ul><li>La vida se ilumina en la vivencia antes de llegar a la conciencia </li></ul>
  43. 44. 1. Enfoque psicoanalítico <ul><li>El impulso psíquico reprimido, por vía automática se transforma en energía perturbadora de las funciones orgánicas lo convierte en síntoma </li></ul>CONVERSION El impulso psiquico Simtoma
  44. 45. Psicógeno <ul><li>El termino psicógeno no se utiliza en la CIE-10, debido a que tiene distintos significados en las diferentes lenguas y escuelas psiquiátricas. Cuando aparece en el texto se recomienda sea interpretado en el sentido que el clínico considera que acontecimientos vitales o dificultades ambientales desempeñan un papel importante en la génesis del trastorno. </li></ul>Vértigo Psicógeno
  45. 46. Psico-somático: <ul><li>Aparece con un guión en 1918 con Heinroth, señalando la concepción y la influencia reciproca de un campo con el otro dualista del hombre. </li></ul>
  46. 47. Psicosomático: Definición clásica <ul><li>Todo trastorno somático que comporta en su determinismo un factor psicológico que interviene, no de una manera contingente, como puede ocurrir en cualquier afección sino como una contribución esencial en el origen de la enfermedad. </li></ul>
  47. 48. 2 acepciones complementarias: <ul><li>1.El trastorno tiene que ir acompañado de alteraciones anatomoclínicas o biológicas objetivables ej. Asma Bronquial </li></ul><ul><li>2.Engloba las manifestaciones patológicas puramente funcionales, sin lesión orgánica subyacente, resultado de desarreglos de ciertas funciones vitales ej. Ciertos estreñimientos crónicos. </li></ul>
  48. 49. Psicosomático <ul><li>El termino psicosomático, no se usa en la CIE-10, puede implicar que los factores psicológicos no juegan un papel en el desencadenamiento, curso y evolución de otras entidades no descritas como psicosomáticas </li></ul>
  49. 50. Repercusión Somática de los Procesos Psicológicos <ul><li>* FACTORES: </li></ul><ul><li>Cognitivos, emocionales </li></ul><ul><li>y reactivos </li></ul><ul><li>Pasajeros o rasgos </li></ul><ul><li>Conscientes o inconscientes </li></ul><ul><li>Psicoindividuales o </li></ul><ul><li>psicosociales </li></ul><ul><li>Tipos de personalidad </li></ul>Los sucesos o situaciones exteriores Efecto subjetivo Revivir conflictos propios Trastorno somatico función patógena Estresores psicosociales FACTORES*
  50. 51. Estresores Psicosociales <ul><li>Son los sucesos, situaciones, preocupaciones o acontecimientos vitales de connotación psíquica y social exteriores que producen perturbación y reajuste Ej. </li></ul><ul><li>1. Discordia marital continua </li></ul><ul><li>2. P é rdida de trabajo </li></ul>50 100 0 20 Escala de Holmes y Rahe Matrimonio Perdida de ser querido
  51. 52. ESTRESS Estresores psico- sociales Reación de Alarma Reación de agotamiento Reación de adaptación función patógena FACTORES SINDROME GENERAL DE ADAPTACION ESCUELAS: Conductista, Psicofisiológica, Psicoanalítica Psicosocial, Enfoque medico etc.
  52. 53. Síndrome General de Adaptación
  53. 54. Trastornos psicosomáticos más frecuentes <ul><li>Asma bronquial </li></ul><ul><li>Artritis reumatoidea </li></ul><ul><li>Colitis ulcerosa </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul><ul><li>Neurodermitis </li></ul><ul><li>Ulcus gastrointestinal </li></ul>
  54. 55. Afrontamiento del estrés <ul><li>Confrontación. Acciones directas, agresivas </li></ul><ul><li>Distanciamiento </li></ul><ul><li>Autocontrol </li></ul><ul><li>Búsqueda de apoyo social </li></ul><ul><li>Aceptación de la responsa- bilidad </li></ul><ul><li>Huida-evitación de la situación de estrés </li></ul><ul><li>Planificación </li></ul><ul><li>Reevaluación positiva: Desarrollo personal </li></ul>
  55. 56. 2. Enfoque Médico Tradicional <ul><li>Reconoce un área de trastornos que tienen en su base un mecanismo neurovegetativo, apela a las distonías neurovegetativas, como enclaves de todos los trastornos de tonicidad y excitabilidad propios del sistema simpático y parasimpático. </li></ul><ul><li>Ejemplos: Crisis vegetativas cardiovasculares, respiratorias, etc. </li></ul>
  56. 57. 3. Enfoque de las Enfermedades Funcionales <ul><li>Da énfasis a lo funcional de la patología, pero la actualidad obligaría a relativizar y admitir la hipótesis que presentan a veces lo funcional como paso previo al establecimiento de la lesión y lo funcional se erige como un paso de lo psíquico a lo somático. </li></ul><ul><li>. </li></ul>
  57. 58. 4. Enfoque de los Trastornos Psicofisiológicos <ul><li>Pluralidad en las variedades y los modos de producirse. </li></ul><ul><li>Se produce una disregulación neurofisiológica y neuroendocrina en cada una de ellas. </li></ul><ul><li>Respuesta habitual exagerada, activación asociada a experiencias precoces, contribución genética y del aprendizaje </li></ul>
  58. 59. 5. Enfoque Clínico <ul><li>CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del Comportamiento. OMS. </li></ul>
  59. 60. <ul><li>Son trastornos en cuyo cuadro clínico destacan como rasgo característico, ciertos síntomas físicos que sugieren una condición médica general y que no son explicados completamente por una enfermedad física ni por los efectos directos de una sustancia ni por otro trastorno mental. </li></ul> TRASTORNO SOMATOMORFO
  60. 61. <ul><li>Los síntomas ocasionan aflicción o deterioro significativo en las áreas de funcionamiento social u ocupacional. </li></ul><ul><li>No se encuentran bajo control voluntario del paciente, ni son intencionales. </li></ul><ul><li>Estos trastornos se encuentran en ambientes de medicina general. </li></ul><ul><li>El agrupamiento de estos trastornos viene sufriendo continuos cambios. </li></ul><ul><li>Se considera los siguientes: </li></ul>
  61. 62. F45 TRASTORNOS SOMATOMORFOS <ul><li>F45.0 Trastorno de somatización </li></ul><ul><li>F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado </li></ul><ul><li>F45.2 trastorno hipocondríaco </li></ul><ul><li>F45.3 Disfunción autonómica somatomorfa </li></ul><ul><li>F45.4 Trastorno de dolor persistente </li></ul><ul><li>F45.8.Otros trastornos somatomorfos </li></ul><ul><li>F45.9 Trastorno somatomorfo sin </li></ul><ul><li>especificación </li></ul>
  62. 63. <ul><li>Psicodinámica: La agresión hacia los otros es revertida hacia si mismo somatizando (Represión y desplazamiento). </li></ul>
  63. 64. Caso clínico: <ul><li>Paciente de 37 años primeriza añosa, que </li></ul><ul><li>ingresa al servicio de emergencia gineco- </li></ul><ul><li>obstétrica, con embarazo a termino sin </li></ul><ul><li>controles en la institución. </li></ul><ul><li>Recibida por el Medico de guardia R3 con </li></ul><ul><li>signos objetivos de embarazo como: </li></ul><ul><li>Agrandamiento de la cavidad abdominal </li></ul><ul><li>Amenorrea </li></ul><ul><li>Sensación subjetiva de movimientos fetales </li></ul><ul><li>Nauseas </li></ul>
  64. 65. Caso clínico: <ul><li>Secreciones y congestión mamarias </li></ul><ul><li>Dolor “apropiado” de parto </li></ul><ul><li>Latidos fetales imperceptibles y muy débiles por lo que el Residente la lleva directamente a sala de operaciones y se le practica cesárea: </li></ul><ul><li>Diagnostico: ........................ </li></ul>
  65. 66. * Seudocieses <ul><li>Creencia errónea de estar embarazada con </li></ul><ul><li>signos objetivos de embarazo como: </li></ul><ul><li>Agrandamiento de la cavidad abdominal (sin protrusión umbilical) </li></ul><ul><li>Amenorrea </li></ul><ul><li>Sensación subjetiva de movimientos fetales </li></ul><ul><li>Nauseas </li></ul><ul><li>Secreciones y congestión mamarias </li></ul><ul><li>Dolores “apropiados” el día esperado del parto </li></ul><ul><li>Sin enfermedad medica </li></ul>
  66. 67. <ul><li>Gracias </li></ul>
  67. 68. <ul><li>[email_address] </li></ul><ul><li>Ciro Sihuas: Autor del Libro Liderazgo </li></ul><ul><li>Maestría y Doctorado en Administración </li></ul>

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