Presentacion para los pasiantitos de la UMF31 que no ponen atencion.

1. Generalidades
MPSS
Demian Sinue Aburto Quiroz

2. Generalidades
La hemorragia genital en el primer trimestre
puede llegar a ser frecuente, sin embargo causa
alarma por sus posibles implicaciónes
patológicas...
● Implantación del embrion en el endometrio
● Modificaciónes propias del cuello uterino al ser
expuesto la mucosa enocervical
● Otras

3. Causas principales de hemorragia
genital femenina:
Obstetricas:
● Aborto
● Embarazo ectópico
● Enfermedades del trofoblasto
No obstetricas:
● Cervicitis
● Cancer de cuello uterino
● Miomatosis
● Poliposis
● Trauma genital
Arias F. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Madrid: Editorial Mosby/Doyma, 2003.

4. Aborto
La Organización Mundial de la Salud (OMS),
define el aborto como la expulsión o la extracción
de un embrión o un feto con un peso igual o
menor a 500 g, o con menos de 20 semanas de
gestación contadas a partir de la FUM (WHO,
1977)
“la terminación del embarazo, por cualquier medio, antes que el feto esté lo
suficiente desarrollado para sobrevivir”
Aborto espontáneo: perdida en 2 o más ocasiones, consecutivos o alternados.
O03.X Aborto Espontáneo GPC Tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente
Aborto

5. Aborto incidencia
“hasta hace unas décadas se consideraba que hasta
el 25% de las mujeres embarazadas estaban en
riesgo de presentar hemorragia del primer trimestre y
de ellas el 12% presentar complicaciones que
terminarían en aborto espontáneo”.(1)
Los métodos actuales de diagnostico como el USG transvaginal de alta reso-
lución y la determinación cuantitativa seriada de HGC han permitido el descen-
so hasta un 12 a 20% de éstas. (2)
(1) Goldstein RS. New insights into the early pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1994; 39:42-50
(2) Lineamiento técnico para la prevención, control y manejo de la hemorragia obstétrica. Comité nacional para el estudio de
la mortalidad materna y perinatal, Mexico, SSA, 2009.

6. Etiología
● Presencia de pólipos >2cm
● Presencia de miomas submucosos proporcional al
numero de estos
● Aborto previo aumenta posibilidad +5%
● Edad materna 25-40 (RM 2-3)
● Edad paterna >40 años (RM 1.6)
● Anormalidades cromosómicas=49%
● DM 1 y 2 descontroladas
● Consumo de alcohol, tabaco, cocaína (RM 1,2 a 2)
● IMC >25 Kg/m2
O03.X Aborto Espontáneo GPC Tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente

7. Diagnóstico del aborto espontáneo
(no inducido)
1. Corroborar que la paciente está (o estuvo) embarazada
HCG-b cuantitativa y estadificar contra edad gestacional. Los
niveles se deben duplicar en 48 hrs.
2. Solicitar USG transvaginal para corroborar presencia
intrauterina del producto o abdominal para sospecha de
embarazo ectopico, la FC se sensa desde las 6 SDG
transvag y 7 SDG abdominal.
3. Si sospechamos aborto séptico, solicitar BH y reactantes
de fase aguda (VSG,PCR, fibrinogeno, DHL) de forma
seriada.
Lineamiento técnico para la prevención, control y manejo de la hemorragia obstétrica. Comité nacional para el estudio de la
mortalidad materna y perinatal, Mexico, SSA, 2009.

8. Diagnóstico
De acuerdo al tipo de aborto varían los signos clínicos, pero
los mas generales incluyen:
(signos clínicos de amenaza de aborto)
● Sangrado transvaginal variable
● Dolor suprapúbico tipo cólico
Lineamiento técnico para la prevención, control y manejo de la hemorragia obstétrica. Comité nacional para el estudio de la
mortalidad materna y perinatal, Mexico, SSA, 2009.

9. Diagnóstico
Amenaza de aborto: se presentará en 25% de los casos y de
ellas aproximadamente la mitad abortará;
● Aborto en evolución: cambios cervicales con dilatación y boramiento.
● Aborto inevitable: rotura de membranas con o sin cambios cervicales.
● Aborto inompleto: el feto y la placenta siguen total o parcialmente
dentro de cavidad uterina o canal cervical.
● Aborto completo: el feto y la placenta son expulsados en su totalidad.
● Aborto diferido: retención de un producto muerto sin cambios
cervicales
● Aborto recurrente: 2 o mas embarazos interrumpidos seriados o
alternados
Lineamiento técnico para la prevención, control y manejo de la hemorragia obstétrica. Comité nacional para el estudio de la
mortalidad materna y perinatal, Mexico, SSA, 2009.

10. Diagnóstico
Aborto séptico: (signos sépticos)
Fiebre-escalofríos-malestar general-dolor
abdominal-contracciónes-sangrado
transvaginal{sanguino.purulento}-taquicardia-
taquipnea-dolor a la palpación-dilatación cervical.
● Staphilococcus aureus
● Grammnegativos, generalmente polibacteriana
●
● Se asocia con abortos ilegales, cerclaje, amniocentesis,
biopsia de vellosidades etc.
Lineamiento técnico para la prevención, control y manejo de la hemorragia obstétrica. Comité nacional para el estudio de la
mortalidad materna y perinatal, Mexico, SSA, 2009.

11. Tratamiento
Cambia de forma significativa según el tipo de
aborto.
Estando en UMF, derivar a 2o o 3er nivel si se
dispone
Lineamiento técnico para la prevención, control y manejo de la hemorragia obstétrica. Comité nacional para el estudio de la
mortalidad materna y perinatal, Mexico, SSA, 2009.

12. Tratamiento
En caso de ocurrir amenaza de aborto no existe
tratamiento que haya corroborado ser exitoso
(reposo o suplementos con progesterona).
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010

13. Tratamiento
En caso de ocurrir amenaza de aborto no existe
tratamiento que haya corroborado ser exitoso
(reposo o suplementos con progesterona).
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010

14. Tratamiento
En aborto inevitable, incompleto o diferido
el manejo puede ser médico o quirúrgico:
● QUIRURGICO: dilatacion cervical, LUI.
● MEDICO: Misoprostol intravaginal 1200-1400mcg 95%
Mefepristona 600 mg y 48 horas posterior 800
μgr Misoprostol oral es efectivo para el aborto
médico.
El régimen de metotrexate y misoprostol es
apropiado para manejo del aborto sólo en
embarazos mayores de 9 semanas. Debiendo
esperar en promedio 4 semanas para lograr
aborto completo...
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
O03.X Aborto Espontáneo GPC Tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente

15. Tratamiento
En aborto séptico: estabilizar hemodinamicamente a la
paciente de acuerdo a su estado, iniciar doble esquema de
antibiotico IV: Clindamicina 900 mg c/8hrs + Gentamicina
5mg/kg/24hrs (+) Ampicilina 2g c/4 hrs.
Hasta lograrse afebril por 48 hrs.
Continuar hasta por 10-14 dias.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010

16. Tratamiento
O03.X Aborto Espontáneo GPC Tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente

17. Embarazo ectópico
Tiene una incidencia del 2%:
● Tuba uterina (Falopio) 95%
[intesticial=3%, itsmo=12%, ampular=70%, fimbria 11%]
● Ovario 3%
● Abdominal 1%
● Cicatriz uterina previa y cuello <1%
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-182-09 Diagnóstico y tratamiento del embarazo tubario
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010

18. Factores de riesgo
Elevado: ectopico previo, patologia tubarica, reconeccion tras
OTB, DIU.
Moderado: infecciónes genitales (Chlamyidia), infertilidad,
parejas sexuales multiplex. Tabaquismo
Bajo: fertilizacion in vitro, duchas vaginales, edad >35 años.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-182-09 Diagnóstico y tratamiento del embarazo tubario

19. Cuadro clínico
Amenorrea, dolor abdominal difuso, sangrado transvaginal
variable.
En caso de rotura: cuadro compatible con abdomen agudo
c/s choque hipovolemico.
E.F. Dolor abominal, tacto vaginal: fondo de saco posterior
abmobado, dolor a la movilización de utero y anexos, se
palpan masas anexiales. Cuando son pequeños o no estan
rotos no se palpa nada.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-182-09 Diagnóstico y tratamiento del embarazo tubario

20. Diagnóstico
● Preguntar FUM y riesgo de embarazo, solicitar HGC-b
cuantitativa y comparar (realizar USG transvaginal con
niveles de 1500 UI ó 6500 transabdominal) esp y sens 90%
para dx de embarazo;
● Solicitar en caso de duda progesterona sérica: <5ng/mL es
casi patognomonico de producto no viable (cualfuere su
implantación) >20ng/mL=embarazo no ectopico.
●
● Estandar de oro: laparoscopia diagnóstica-quirurgica.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-182-09 Diagnóstico y tratamiento del embarazo tubario

21. Tratamiento
● De la UMF: derivar a 2o o 3er nivel según el caso de
gravedad.
● Solo en casos muy seleccionados por las características de
implantación y estadío del embarazo se puede resolver
espontáneamente (49-73%) por lo que el tratamiento es
expectante.
● Cuidar el aspecto hemodinamico de la paciente.
● Vigilar el exito del tratamiento HCG-b >20 ng/mL
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-182-09 Diagnóstico y tratamiento del embarazo tubario

22. Tratamiento
MEDICO:
● Estabilidad hemodinamica
● Metotrexato 1mg/kg/dia IM en los dias 1,3,5,7 + Acido
folinico 0.1mg/kg dia VO en los dias 2,4,6,8 + seguimiento
de HGC-b esperando que para el dia 7 haya reducido el
25% de su valor inicial.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-182-09 Diagnóstico y tratamiento del embarazo tubario

23. Tratamiento
QUIRÚRGICO:
● Cuando falla el tratamiento medico, cuando hay embarazo
con producto>5cm en tuba uterina, cuando a pesar del
tratamiento se observa frecuencia cardiaca.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-182-09 Diagnóstico y tratamiento del embarazo tubario

24. Enfermedad trofoblastica
Se aplica esta clasificación a un amplio grupo de
condiciones benignas o malignas, las cuales presentan
degeneración del corion con abundante producción de HCG
(de origen paterno) y que usualmente responden bien al
tratamiento:
● Mola hidatiforme completa
● Mola hidatiforme parcial
● Coriocarcinoma
● Tumor trofoblastico del lecho placentario
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

25. Enfermedad trofoblastica
Se aplica esta clasificación a un amplio grupo de
condiciones benignas o malignas, las cuales presentan
degeneración del corion con abundante producción de HCG
(de origen paterno) y que usualmente responden bien al
tratamiento:
● Mola hidatiforme completa
● Mola hidatiforme parcial
● Coriocarcinoma
● Tumor trofoblastico del lecho placentario
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

26. Enfermedad trofoblastica
Mola hidatiforme: es una de las patologías que mas ha
llamado la atención desde la antigúedad, los griegos la
describieron como una forma anormal de embarazo y le
dieron el nombre debido a las caracteristicas de las
vellosidades edematizadas (vesiculas) con sangre que
asemejaban a gotas de agua, de ahi hidatiforme.
●
● Mola hidatiforme completa
● Mola hidatiforme incompleta
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

27. Enfermedad trofoblastica
Mola hidatiforme completa
● Resulta de la fertilización de un ovulo vacío por dos
espermatozoides o un espermatozoide unico que se duplica
con un cariotipo 46XX o 46XY y carece de feto.
●
● Mola hidatiforme incompleta
● Resulta de la fertilización de un ovulo haploide por dos
espermatozoides o uno que se duplica, resultando un
cariotipo 69XXX ó 69XXY cuenta con la presencia de feto,
del cual se puede detectar F.C.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

28. Enfermedad trofoblastica
Coriocarcinoma:
●
● Tumor epitelial altamente maligno que puede crecer a partir
del trofoblasto de embarazos normales aunque mas
frecuente de una mola hidatiforme, consistente
principalmente de citotrofoblasto y siciciotrofoblasto en
ausencia de vellosidades coriales.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

29. Enfermedad trofoblastica
Tumor trofoblastico del lecho placentario:
●
● Neoplasia compuesta principalmente por trofoblasto
intermedio de carácter benigno, ocasionalmente altamente
maligno, similar al trofoblasto que infiltra al endometrio y
miometrio del lecho placentario pero sin vellosidades
coriales.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

30. Incidencia
Frecuente en países asiaticos y latinos, con incidencia de 1-
2 por cada 1000 embarazos, de las cuales
aproximadamente una quinta parte de las mujere que lo
presentan presentarán secuelas malignas.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

31. Factores de riesgo
● Edad materna (5 veces mas frec en >40 años)
● Embarazo molar previo (+2-3% posibilidades)
● Nuliparidad (Palmer, 1994)
● Citogenética (asociado a triploidias, microftalmia, sindactilia,
paladar hendido, y SxDown)
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

32. Diagnostico clinico
Salida de granulos o vesículas acompañadas de sangre en
grado variable,
● amenorrea que sugiere embarazo concurrente,
● Utero hipotonico y grande
● Casos severos: anemia, signos de alto gasto por perdida
aguda de sangre, HTA, proteinuria (27% de los casos),
hiperemesis gravidica (26% de los casos), hipertiroidismo
(6%), insuficiencia respiratoria (2%).
● Los casos de mole incompleta pueden pasar por
desapercibidos, el diagnostico lo hace el patólogo mientras
se sospecha de aborto incompleto.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

33. Diagnostico
En los mismos casos de mola incompleta el utero es casi
normal de tamaño
● La HGC-b solo hace diagnóstico entre el 4-11% en estos
casos (>100 000 ui/ml GoldsteinBorowitz,1994)
● USG: imagen en panal de abejas o tormenta de nieve, en
ovarios se observan quistes tecaluteinicos gigantes (6-
12cm) los cuales remiten espontaneamente (Montz, 1988)
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

34. Diagnostico
Examen fisico completo
● B.H,
● Q.S. Con funciones hepaticas, renales y tiroides
● Nivel HGC
● Placa simple de torax
● USG pelvico obstetrico
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

35. Tratamiento
Referir a 3o nivel desde la sospecha.
● AMEU
● Quimioterapia profilactica
-criterios de malignidad-
● HGC inicial >100 000ui/ml
● Altura FU muy elevada
● Madre >40 años
● Quistes tecaluteinicos gigantes
● Complicaciones medicas asociadas (toxemias,
hiperemesis, hipertiroidismo)
● Embarazos molares previos.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

36. seguimiento
Seguimiento semanal a fin de descartar enfermedad
residual por medio de HCG-b hasta lograr valores normales
por 3 semanas -> 1 mensual por 6 meses->1 cada año.
● Mantener anticoncepción durante este periodo con metodos
orales, no DIU (Curry, 1989)
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

37. Coriocarcinoma
Es la forma maligna de las enferedades trofoblasticas, muy
maligno y puede suceder con cualquier tipo de embarazo
● Molar (50%)
● Aborto incompleto o ectópico (25%)
● Embarazo normal a termino (25%)
● Siempre pensar mal en sangrado uterino con placa anormal
o alto grado de sospecha, la clave es la cuantificacion HGC.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

38. Tumor trofoblastico del lecho
placentario
Es la forma mas rara de presentacion de este tipo de
enfermedades Kurman,1988 lo describe pero se presentan
tan pocos casos que casi no se documentan.
● Se presenta de una forma muy variada e inespecífica por lo
que el dato pivote es el sangrado unicamente que aparece
en el puerperio o años despues, o bien amenorrea con
aumento del volumen uterino, los valores de HGC-b no son
significativos, en cuyo caso se mide el lactógeno
placentario.
● Se decide histerectomía y las metastasis son mas
agresivas.
Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos

39. Como actuar?
Si se sospecha, referir a 2o nivel
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CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos