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Dolor Pélvico y EndometriosisInt. G. PavezDra. Rojas
DOLOR PÉLVICO AGUDOSe define como dolor abdominal bajo, opélvico que perdura durante menos de tresmeses.Historia Clínica...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALMujer en edad reproductivaGastrointestinal Apendicitis, Obstrucción Intestinal,Diverticulitis, Gast...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALMujer embarazadaHematoma de Cuerpo Lúteo, Emb. Ectópico, Endometritis postparto, Torsión Ovárica,Tr...
Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women.PAUL S. KRUSZKA, et al, Am FamPhysician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.
Hallazgos sugerentes de patologíasHistoria ClínicaDolor Pélvico Bilateral PIDDismenorrea EndometriosisDispareunia Endometr...
Hallazgos sugerentes de patologíasExamen FísicoMasa Anexial Quiste Lúteo, Diverticulitis, Emb ectópico,endometriosis, Quis...
Recomendaciones Claves• Como prioridad, se han de descartar lascondiciones que pongan en riesgo la vida dela mujer: Embara...
Recomendaciones Claves• Es imperativo descartar Embarazo ectópico en mujeren edad fértil. Recordar que una BhCG menor a 10...
Torsión Ovárica• Torsión sobre ligamento infundíbulo-pélvico oútero-ovárico. Usualmente asocia torsión anexial.• FR: Mujer...
Dr. Felipe Castro
Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women.PAUL S. KRUSZKA, et al, Am FamPhysician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.
DOLOR PÉLVICO CRÓNICODefinición (ACOG):DPC se refiere a dolor de más de 6 meses deduración, bajo el ombligo y que es capa...
Epidemiología 14-24% de mujeres en edad reproductiva 10% de consultas en Ginecología 20% de indicaciones de HT por enfe...
CAUSASDE DPCNeuromuscularesGinecológicasUrológicasColoproctológicasGastrointestinalesTraumatismosIatrogeniaPsiquiátricas
Causas GinecológicasExtrauterinasAdherenciasQuistes AnexialesEmb. Ectópico CrónicoInf. Por ChlamydiaEndometriosisEndosalpi...
Otras causasUrológicasNeoplasias vesicalesInfección Crónica de VíasurinariasDisinergia del DetrusorCistitis IntersticialCi...
Otras causasMusculoesqueléticasDolor Mioaponeurótico de pared abdominalSd. Compresivo LumbarEnf. Articular DegenerativaHer...
Fisiopatología del dolor crónicoFuente: Williams, Ginecología. 2009
EvaluaciónAnamnesis Antecedentes obstétricos: paridad,fertilidad, complicaciones del parto. Antec. Ginecológicos: PAP,ca...
EvaluaciónLa International Pelvic PainSociety sistematizó uncuestionario amplio para labúsqueda de síntomas,además de preg...
• Localización, comienzo,duración, intensidad,irradiación, atenuación/agravación. Asociación conotros síntomas.• Ayuda en ...
Fuente: Chronic Pain in women. David d. OrtizAmerican Family Physician Volume 77, Number 11 June1, 2008
Orientaciones• Dolor difuso, sordo: Usualmente visceral.• Dolor bien localizado: Suele ser dolor somático.• Cíclico, asoci...
Orientaciones• Ardor, parestesias, eléctrico: Usualmenteneuropático.• Se agrava con distención vesical: Buscar CistitisInt...
DiagnósticoEx. Gnrls OC+UC: Presencia delitiasis, ca o infeccionesrecurrentes. Hemograma+VHS:Búsqueda de etiologíasinfec...
Causas EspecíficasAdherencias Pélvicas:En 25% de laparoscopías por dolor crónico.Las peritoneales son las más intensasF...
Causas EspecíficasSíndrome de Vestigio Ovárico / Síndrome deRetención Ovárica (Residual):Luego de OoforectomíaDispareuni...
Causas EspecíficasSíndrome de Congestión Pélvica: Insuficiencia de venas pélvicasu ováricas. Sensación de pesadez, dolor...
ManejoFuente: Chronic Pain in women. David d.Ortiz ,.et al. American Family PhysicianVolume 77, Number 11 June 1, 2008Hema...
Fuente: Chronic Pain in women. David d.Ortiz ,.et al. American Family PhysicianVolume 77, Number 11 June 1, 2008
II. ENDOMETRIOSISDefinición: Tejido Endometrial implantado en localizaciónextrauterina. En la mayoría de los casos enperi...
Epidemiología• Afecta entre 6-10% de mujeres en edadreproductiva. 50-60% de adolescentes.• Factor etiológico en alrededor ...
Factores Relacionados• Factores Protectores: Multiparidad, lactanciaprolongada, menarquía tardía.• Factores de Riesgo: Nul...
Fisiopatología• Teoría de Sampson:Flujo menstrual refluye a cavidad abdominaldurante las reglas. Se cree que ha aumentado ...
FisiopatologíaFuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med2010;362:2389-98
ClasificaciónEndometriosis Peritoneal Focos de tejido predominantemente glandular. Conlesiones rojas, blancas (cicatrices...
ClasificaciónEndometriosis Ovárica (Endometrioma) Quistes color chocolate, debido a niveles dehemosiderina. Suele ser co...
ClasificaciónEndometriosis de tabique recto-vaginal Predominio de fibroblastos y colágeno. Suele presentar amplia sintom...
Diagnóstico• Anamnesis: Preguntar por síntomas clásicos(Dismenorrea, dispareunia, disquexia,infertilidad).• Ex. Físico: Ev...
ExámenesCa-125: Puede estar elevado, pero no es útil enseguimiento y valor diagnóstico es escaso.Imagenología:• EcoTV es ú...
Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med2010;362:2389-98
Laparoscopía:• Gold St. Diagnóstico• Permite visualización y toma debiopsia.• La endometriosis de TRV puedeser mínima.• Al...
Manejo Médico• AINES: Ampliamente usados. Evidencia norespalda su uso (no son superiores a placebo).• ACO+AINES: Aceptable...
Manejo Médico• Levonorgestrel intrauterino: Efectividadhomologable a Análogos de GnRHpostquirúrgicos.• Análogos GnRH: Caus...
Manejo Médico• Danazol: Usado antiguamente, se haabandonado su uso debido a efectosandrogénicos.• Mifepristona: Informació...
MUCHAS GRACIAS!!!
Dolor pélvico y endometriosis g pavez
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Dolor pélvico y endometriosis g pavez

  1. 1. Dolor Pélvico y EndometriosisInt. G. PavezDra. Rojas
  2. 2. DOLOR PÉLVICO AGUDOSe define como dolor abdominal bajo, opélvico que perdura durante menos de tresmeses.Historia Clínica y Ex. Físico ocasionalmente noson específicos y la presentación puede variarampliamente para cada patología.Un 40% de laparotomías por sospecha deapendicitis resultarán en blanco.
  3. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALMujer en edad reproductivaGastrointestinal Apendicitis, Obstrucción Intestinal,Diverticulitis, Gastritis, Hernia Inguinal,Sd. Colon Irritable, TrombosisMesentérica, Absceso Perirrectal.Ginecológicas Adenomiosis, Embarazo Ectópico,Endometriosis, Ovulación Dolorosa(Quiste Folicular Roto, Mittelshmerz),Torsión Ovárica, EII, ATOUrinarias Cistitis, PNA, UrolitiasisOtras Aneurisma Disecante de la Aorta, porfiria,crisis de células faliciformes, trastorno desomatización.Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women.PAUL S. KRUSZKA, et al, Am FamPhysician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.
  4. 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALMujer embarazadaHematoma de Cuerpo Lúteo, Emb. Ectópico, Endometritis postparto, Torsión Ovárica,Trombosis de Vena Ovárica Postparto, DPPNI, Trauma UterinoMujer AdolescenteSimilar a mujer en edad fértil, con la adición de Himen imperforado y septo vaginaltransverso.Mujer PosmenopáusicaSimilar a mujer en edad fértil, excluyendo torsión ovárica y embarazo ectópicoEvaluation of Acute Pelvic Pain in Women.PAUL S. KRUSZKA, et al, Am FamPhysician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.
  5. 5. Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women.PAUL S. KRUSZKA, et al, Am FamPhysician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.
  6. 6. Hallazgos sugerentes de patologíasHistoria ClínicaDolor Pélvico Bilateral PIDDismenorrea EndometriosisDispareunia Endometriosis, quiste ováricoDisuria PID, ITUHematuria Macroscópica Nefrolitiasis, ITUDolor Fosa Ilíaca Izq Diverticulitis, kidney stone, rupturedovarian cystMidcycle pain MittelschmerzNausea y vómitos Appendicitis, ovarian torsionDolor que migra de epigastrio a FID AppendicitisIrradiación del Dolor a zona inguinal Kidney stone, ovarian torsionDolor de FID Appendicitis, kidney stone, ovarian torsion,ruptured ovarian cystPolaquirua ITUMetrorragia Embarazo EctópicoDescarga Vaginal PID
  7. 7. Hallazgos sugerentes de patologíasExamen FísicoMasa Anexial Quiste Lúteo, Diverticulitis, Emb ectópico,endometriosis, Quiste Folicular, PIDDolor Abdominal Difuso PIDDolor a movilización cuello, útero, anexos PIDFiebre Appendicitis, PID, PNAHipotensión Emb Ectópico, Quiste Ovárico RotoDolor en FII DiverticulitisDolor FID AppendicitisDescarga Vaginal Purulenta PIDEvaluation of Acute Pelvic Pain in Women.PAUL S. KRUSZKA, et al, Am FamPhysician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.
  8. 8. Recomendaciones Claves• Como prioridad, se han de descartar lascondiciones que pongan en riesgo la vida dela mujer: Embarazo Ectópico, apendicitis,quiste ovárico roto.• En segundo lugar las que pongan en riesgo lafertilidad: EIP, Torsión Ovárica.
  9. 9. Recomendaciones Claves• Es imperativo descartar Embarazo ectópico en mujeren edad fértil. Recordar que una BhCG menor a 1000mIU/mL, así como una US indeterminada no descartanembarazo ectópico.• Una EcoTV es la técnica imagenológica de elección enestudio de dolor pélvico.• Para realizar diagnóstico diferencial adecuado, esnecesario evaluar movilización cervical, uterina ypalpación de anexos y buscar EIP cuando no existenotras etiologías aparentes.
  10. 10. Torsión Ovárica• Torsión sobre ligamento infundíbulo-pélvico oútero-ovárico. Usualmente asocia torsión anexial.• FR: Mujer en edad reproductiva, tumor ovárico.• Clínica: DPA+Masa anexial, dolor puede serinsidioso y asocair fiebre de escasa cuantía.• Dg: EcoTV, laparoscopía.• Tto: Detorsión, Salpingooforectomía (evitar enedad fértil).
  11. 11. Dr. Felipe Castro
  12. 12. Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women.PAUL S. KRUSZKA, et al, Am FamPhysician. 2010 Jul 15;82(2):141-147.
  13. 13. DOLOR PÉLVICO CRÓNICODefinición (ACOG):DPC se refiere a dolor de más de 6 meses deduración, bajo el ombligo y que es capaz deprovocar compromiso funcional, o querequiere tratamientoSe presenta de forma continua o intermitente
  14. 14. Epidemiología 14-24% de mujeres en edad reproductiva 10% de consultas en Ginecología 20% de indicaciones de HT por enfermedadbenigna. 40% de todas las laparoscopías en USA Diagnóstico etiológico complejo: 60% de mujeressin diagnóstico específico.M.L.L.S. Montenegro, E.C.L.M. Vasconcelos, F.J.Candidodos Reis, A.A.Nogueira,O.B.Polieto. Pysical therapy in the management of women with chronic pelvicpain. IntJ Clin Pract, February 2008, 62, 2, 263–269
  15. 15. CAUSASDE DPCNeuromuscularesGinecológicasUrológicasColoproctológicasGastrointestinalesTraumatismosIatrogeniaPsiquiátricas
  16. 16. Causas GinecológicasExtrauterinasAdherenciasQuistes AnexialesEmb. Ectópico CrónicoInf. Por ChlamydiaEndometriosisEndosalpingiosisSíndrome de Retención OváricaSíndrome de Vestigio OváricoQuistes peritonealesOvario Accesorio ResidualSalpingooforitis Supurada (PID crónica)UterinasAdenomiosisDismenorrea atípicaEstenosis cervicouterinaEndometritis crónicaPólipos endometrialesDIULeiomiomasProlapso de órganos PélvicosFuente: Williams, Ginecología. 2009
  17. 17. Otras causasUrológicasNeoplasias vesicalesInfección Crónica de VíasurinariasDisinergia del DetrusorCistitis IntersticialCistitis por RTCistitis/Uretritis agudarecurrenteLitiasisDivertículos uretralesDigestivasCarcinoma de ColonObstrucción Int. CrónicaIntermitenteColitisConstipaciónDiverticulosisEIISd. Colon IrritableFuente: Williams, Ginecología. 2009
  18. 18. Otras causasMusculoesqueléticasDolor Mioaponeurótico de pared abdominalSd. Compresivo LumbarEnf. Articular DegenerativaHernia o Rotura de discoPostura DefectuosaFibromialgiaLumbalgiaHerniasDistensión y EsguincesNeoplasiasNeuralgia genitofemoral o abdominogenitalEspondilosisDistensión del tendón del rectoMisceláneasCompresión del n. cutáneoabdominalPorfiriaHerpes ZósterTrastornos PsiquiátricosFuente: Williams, Ginecología. 2009
  19. 19. Fisiopatología del dolor crónicoFuente: Williams, Ginecología. 2009
  20. 20. EvaluaciónAnamnesis Antecedentes obstétricos: paridad,fertilidad, complicaciones del parto. Antec. Ginecológicos: PAP,características menstruales y relacióncon el dolor, Antec. Quirúrgicos. Características del dolor y SíntomasAsociados: Ginecológicos, urinarios,digestivos, musculoesqueléticos,neurológicos, psicológicos.Examen Físico Postura y marcha, PruebaTrendelenburg Examen abdominal:Cicatrices, RHA, hernias,masas, signo de Carnett,TEPE. Examen Ginecológico:Inspección vulvar,Especuloscopía, TV enbúsqueda de puntosdolorosos.Fuente: Williams, Ginecología. 2009
  21. 21. EvaluaciónLa International Pelvic PainSociety sistematizó uncuestionario amplio para labúsqueda de síntomas,además de preguntas descreening de abuso sexual ytrastornos de somatización.Fuente: UpToDate, 2013
  22. 22. • Localización, comienzo,duración, intensidad,irradiación, atenuación/agravación. Asociación conotros síntomas.• Ayuda en Dg. Diferencial. Ej:Mujer con dismenorrea,dispareunia, dolor pélvicocrónico. Aumenta tres vecesposibilidades de tenerendometriosis.Características del DolorFuente: Williams, Ginecología. 2009
  23. 23. Fuente: Chronic Pain in women. David d. OrtizAmerican Family Physician Volume 77, Number 11 June1, 2008
  24. 24. Orientaciones• Dolor difuso, sordo: Usualmente visceral.• Dolor bien localizado: Suele ser dolor somático.• Cíclico, asociado a dismenorrea: Condiciónrelacionada a hormonas (ej: adenomiosis,endometriosis).• En puerperio tardío y período de lactancia: Origenmusculoesquelético. “Síndrome de dolor pélvicoperiparto”. Sobre todo en puerpera multípara consobrepeso y lumbalgia.
  25. 25. Orientaciones• Ardor, parestesias, eléctrico: Usualmenteneuropático.• Se agrava con distención vesical: Buscar CistitisIntersticial.• Vómitos/Nauseas: Inespecífico, pero usualmenterelacionado con causa gastrointestinal.• Infecciones a repetición: Evaluar con cultivos.
  26. 26. DiagnósticoEx. Gnrls OC+UC: Presencia delitiasis, ca o infeccionesrecurrentes. Hemograma+VHS:Búsqueda de etiologíasinfecciosas, anemiaferropriva por sangradocrónico. VHS aumentadaen Ca, infecciones.Imagenología Eco-TV: Búsqueda delesiones estructurales, malrendimiento conadherencias, implantesendometriósicos. Colonoscopía,rectosigmoidoscopía,Cistoscopía. Ante sospechasespecíficas Laparoscopía: 40% de susindicaciones es paraestudio/tto. De DPCFuente: Williams, Ginecología. 2009
  27. 27. Causas EspecíficasAdherencias Pélvicas:En 25% de laparoscopías por dolor crónico.Las peritoneales son las más intensasFR: Infecciones previas, endometriosis,intervención quirúrgica, RT.Dg: Laparoscópico. EcoTV mal rendimientoTto: Evaluar adhesiolisis. Recordar que existeriesgo de provocar más adherencias yendometriosis.Fuente: Williams, Ginecología. 2009
  28. 28. Causas EspecíficasSíndrome de Vestigio Ovárico / Síndrome deRetención Ovárica (Residual):Luego de OoforectomíaDispareunia, dolor Cíclico.Dg: EcoTV, TAC, RNM. FSH enpremenopáusicas. Considerar pielografíaretrógrada en casos de compresión.Tto: Laparoscopía, laparotomía.Fuente: Williams, Ginecología. 2009
  29. 29. Causas EspecíficasSíndrome de Congestión Pélvica: Insuficiencia de venas pélvicasu ováricas. Sensación de pesadez, dolorcontinuo. Aumenta al estarsentada, premenstrual oposcoital. Dg: Venografía Pélvica. Tto: Progestágenos porperíodos prolongados,Análogos GnRH, embolizacióno ligadura venosa, HT+SOB.Fuente: Williams, Ginecología. 2009
  30. 30. ManejoFuente: Chronic Pain in women. David d.Ortiz ,.et al. American Family PhysicianVolume 77, Number 11 June 1, 2008Hematoquezia,pérdida de peso,sangrado poscoital ode postmenopausia
  31. 31. Fuente: Chronic Pain in women. David d.Ortiz ,.et al. American Family PhysicianVolume 77, Number 11 June 1, 2008
  32. 32. II. ENDOMETRIOSISDefinición: Tejido Endometrial implantado en localizaciónextrauterina. En la mayoría de los casos enperitoneo, ovarios y septo rectovaginal. En casosinfrecuentes en diafragma, pleura y pericardio. Contribuye de forma importante a compromiso defertilidad y dolor pélvico.Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. NEngl J Med 2010;362:2389-98
  33. 33. Epidemiología• Afecta entre 6-10% de mujeres en edadreproductiva. 50-60% de adolescentes.• Factor etiológico en alrededor de 50% demujeres con infertilidad.Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. NEngl J Med 2010;362:2389-98
  34. 34. Factores Relacionados• Factores Protectores: Multiparidad, lactanciaprolongada, menarquía tardía.• Factores de Riesgo: Nuliparidad, menarquíaprecoz, menopausia tardía, ciclos menstrualescortos, menometrorragia, anormalidadesmüllerianas.• Posible asociación: IMC bajo. Caucásicos,asiáticos.
  35. 35. Fisiopatología• Teoría de Sampson:Flujo menstrual refluye a cavidad abdominaldurante las reglas. Se cree que ha aumentado suincidencia en la época moderna debido adisminución de tasa de embarazos.• Teoría de Metaplasia Celómica:En cavidad peritoneal existen célulasindiferenciadas capaces de transformarse entejido endometrial por influencia de estrógenos.
  36. 36. FisiopatologíaFuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med2010;362:2389-98
  37. 37. ClasificaciónEndometriosis Peritoneal Focos de tejido predominantemente glandular. Conlesiones rojas, blancas (cicatrices) y negras (hemorragiaantigua). Principal síntoma es dismenorrea, provocada porcicatrices y adherencias. Frecuente infertilidad, dada la inflamación y lasadherencias. Ca-125 usualmente elevado.
  38. 38. ClasificaciónEndometriosis Ovárica (Endometrioma) Quistes color chocolate, debido a niveles dehemosiderina. Suele ser condición oligosintomática, si haydismenorrea usualmente hay compromiso peritoneal. Mala respuesta a tratamiento médico, alta recidiva. Ca-125 está moderadamente elevado.
  39. 39. ClasificaciónEndometriosis de tabique recto-vaginal Predominio de fibroblastos y colágeno. Suele presentar amplia sintomatología: dolor pélvicocrónico, dismenorrea, dispareunia. Mala respuesta a tratamiento médico. Alternativa másplausible suele ser quirúrgica Ca-125 no se eleva, ya que es extraperitoneal.
  40. 40. Diagnóstico• Anamnesis: Preguntar por síntomas clásicos(Dismenorrea, dispareunia, disquexia,infertilidad).• Ex. Físico: Evaluar cicatrices en fondos desaco. Útero puede estar en retroflexión, serdoloroso. Buscar endometriomas, nódulosrectovaginales (presionando fórnix post ytensando útero-sacros).
  41. 41. ExámenesCa-125: Puede estar elevado, pero no es útil enseguimiento y valor diagnóstico es escaso.Imagenología:• EcoTV es útil para Endometriomas ováricos(lesiones quísticas en vidrio esmerilado). Malrendimiento para otras localizaciones.• RNM: Buena correlación con laparoscopía. Usadaen ocasiones para planificación quirúrgica.
  42. 42. Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med2010;362:2389-98
  43. 43. Laparoscopía:• Gold St. Diagnóstico• Permite visualización y toma debiopsia.• La endometriosis de TRV puedeser mínima.• Alternativas quirúrgicas:excisión, ablación láser,fulguración, interrupción devías nerviosas (en caso derefractariedad).• Dolor recurre en 30-60% depacientes.
  44. 44. Manejo Médico• AINES: Ampliamente usados. Evidencia norespalda su uso (no son superiores a placebo).• ACO+AINES: Aceptable como primera línea.Fracaso llega a 25%. Reducen dolor y volumende endometriomas.• Acetato de Medroxiprogesterona: Tan útilcomo ACO+AINES.Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med2010;362:2389-98
  45. 45. Manejo Médico• Levonorgestrel intrauterino: Efectividadhomologable a Análogos de GnRHpostquirúrgicos.• Análogos GnRH: Causan hipoestrogenismo,atrofia endometrial, amenorrea, osteopenia.Efectivo en 60-100% de casos.• Inhibidores de aromatasa (Raloxifeno): Reducendolor pélvico. No aprobados por FDA paraendometriosis.Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med2010;362:2389-98
  46. 46. Manejo Médico• Danazol: Usado antiguamente, se haabandonado su uso debido a efectosandrogénicos.• Mifepristona: Información no concluyenteaún.Fuente: Endometriosis. Linda C. Giudice, et al. N Engl J Med2010;362:2389-98
  47. 47. MUCHAS GRACIAS!!!

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