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Cap 16 -_anestesicos_gerais

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Cap 16 -_anestesicos_gerais

  1. 1. ANOTAÇÕES EM FARMACOLOGIA E FARMÁCIA CLÍNICA 16) AGENTES ANESTÉSICOS GERAIS Os anestésicos gerais são usados clinicamente em 2) diminuição da resposta pós-sináptica por hiperpolarização procedimentos cirúrgicos para tornar o paciente inconsciente da membrana através da ativação dos canais de K+; e e insensível à estimulação dolorosa. São administrados 3) ativação direta dos receptores GABAa aumentando o sistemicamente e exercem seus principais efeitos sobre o fluxo de cloreto. sistema nervoso central, diferente dos anestésicos locais, que atuam ao bloquear a condução de impulsos nos nervos A região do cérebro mais sensível aos anestésicos sensoriais periféricos. parece ser constituída pelos núcleos de transmissão sensoriais talâmicos e pela camada profunda do córtex para Os anestésicos podem ser divididos didaticamente em a qual se projetam esses núcleos. Isto constitui a via seguida duas classes, conforme sua via de administração: anestésicos pelos impulsos sensoriais que alcançam o córtex , razão pela inalatórios e anestésicos intravenosos. Os anestésicos qual a ocorrência de inibição pode resultar em falta de inalatórios geralmente são utilizados para a manutenção da percepção do estímulo sensorial. À medida que aumenta a anestesia. Os anestésicos intravenosos são empregados para concentração de anestésico, todas as funções cerebrais são induzir a anestesia, fornecer anestesia complementar ou afetadas, incluindo o controle motor e a atividade reflexa, a permitir anestesia nos procedimentos operatórios curtos. respiração e a regulação autônoma. Por conseguinte, não é Nas últimas décadas, foram reunidas evidências possível identificar um local alvo fundamental no cérebro, consideráveis de que o principal alvo molecular de muitos responsável por todos os fenômenos da anestesia. anestésicos gerais é o canal de cloreto-receptor GABAa, um O estado anestésico, para fins clínicos consiste importante mediador de transmissão sináptica inibitória. Os em três componentes principais, que são a perda da anestésicos inalatórios, os barbitúricos, os consciência, a analgesia e o relaxamento muscular. Na benzodiazepínicos, o etomidato e o propofol facilitam a prática, esses efeitos são produzidos mais com uma inibição mediada pelo GABA. combinação de drogas do que com um agente anestésico Além das ações sobre os canais de cloreto-GABA, foi único. Um procedimento comum seria produzir rápida relatado que os anestésicos inalatórios causam inconsciência com um agente de indução por via intravenosa hiperpolarização da membrana através da ativação dos (tiopental), manter a inconsciência e produzir analgesia com canais de potássio regulados por ligantes. um ou mais agentes inalatórios (óxido nitroso, halotano), que poderiam ser suplementados com um agente analgésico Os neurônios na substância gelatinosa do corno dorsal intravenoso (um opiácido), e produzir paralisia muscular da medula espinhal são muito sensíveis à concentração com um bloqueador neuromuscular (antracúrio). relativamente baixa de anestésicos. A interação com neurônios nessa região interrompe a transmissão sensitiva no A técnica anestésica varia, dependendo do tipo trato espinotalâmico, incluindo a transmissão de estímulos proposto de intervenção diagnóstica, terapêutica ou nociceptivos (sistema do portão). cirúrgica. Para procedimentos menores, utiliza-se a denominada anestesia monitorizada ou sedação consciente, Em nível celular, o efeito dos anestésicos consiste que consiste na administração de sedativos por via oral ou principalmente em inibir a transmissão sináptica, não sendo parenteral em associação a anestésicos locais. Essa técnica provavelmente importante na prática nenhum efeito sobre a proporciona analgesia profunda, enquanto o paciente condução axonal. A inibição na transmissão sináptica pode conserva sua capacidade de manter as vias aéreas ser devida a uma redução da liberação de desobstruídas e de responder a comandos verbais. Para neurotransmissores, inibição da ação do transmissor ou procedimentos cirúrgicos mais extensos, a anestesia redução da excitabilidade da célula pós-sináptica. Embora frequentemente inclui a administração pré-operatória de todos os três efeitos tenham sido descritos, a maioria dos benzodiazepínicos, indução da anestesia com tiopental ou estudos sugere que a redução da liberação de transmissor e a propofol por via intravenosa e manutenção da anestesia com resposta pós-sináptica diminuída constituem os principais uma associação de fármacos anestésicos inalatórios e fatores. intravenosos. De modo simplificado, podemos dizer que os Efeitos farmacológicos dos agentes anestésicos: anestésicos gerais agem em nível celular através de interações com componentes da membrana (ainda não A anestesia envolve três alterações neurofisiológicas totalmente identificados) que por sua vez alteram a ação dos principais: perda da consciência, perda da resposta a canais de íons regulados por ligantes. Além disso, o estímulos dolorosos e perda dos reflexos. principal alvo de muitos anestésicos gerais é o canal de Em doses supra-anestésicas, todos os agentes cloreto mediado pelos receptores GABAa. De tudo isso anestésicos podem causar morte em conseqüência da perda resulta a inibição da transmissão sináptica em locais dos reflexos cardiovasculares e da paralisia respiratória. específicos do SNC, uma vez que ocorre: Em nível celular, os agentes anestésicos afetam mais a 1) a redução da liberação de transmissores excitatórios; transmissão sináptica do que a condução axonal. Tanto a liberação de transmissores excitatórios quanto a resposta dos 1 Marcelo A. Cabral
  2. 2. ANOTAÇÕES EM FARMACOLOGIA E FARMÁCIA CLÍNICA receptores pós-sinápticos são inibidas. A transmissão Efeitos sobre o sistema cardiovascular: inibitória mediada pelo GABA é potencializada por alguns anestésicos. O halotano, o desfluano, o enflurano e o sevoflurano reduzem a pressão arterial média em proporção direta à sua Embora todas as partes do sistema nervoso sejam concentração alveolar. afetadas pelos agentes anestésicos, os principais alvos Os anestésicos inalatórios alteram a freqüência cardíaca parecem ser o hipotálamo, o córtex e o hipocampo. diretamente ao alterar a freqüência de despolarização do A maioria dos agentes anestésicos provoca depressão nodo sinusal, ou, indiretamente, ao deslocar o equilíbrio da cardiovascular através de efeitos sobre o miocárdio e os atividade do sistema nervoso autônomo. Com freqüência vasos sanguíneos, bem como no sistema nervoso. Os agentes verifica-se a ocorrência de bradicardia com o uso do anestésicos halogenados provavelmente causam disritmias halotano, provavelmente através de uma estimulação vagal. cardíacas, acentuadas pelas catecolaminas circulantes. Quando o nervo vago é estimulado, ocorre a liberação de acetilcolina que ativa os receptores muscarínicos M2. A Agentes anestésicos inalatórios: acetilcolina diminui a corrente de entrada de Ca+ durante o Anestésicos inalatórios são administrados por via platô do potencial de ação; e aumenta a corrente de saída de inalatória nas fases de indução e manutenção da anestesia. K+, portanto encurtando a duração do potencial de ação e Incluem o halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e diminuindo indiretamente a corrente de entrada de cálcio. desflurano e óxido nítroso. Juntos, esses dois efeitos diminuem a quantidade de Ca+ que penetra nas células atriais durante o potencial de ação, Os pulmões constituem a única via quantitativamente diminuindo o cálcio disparador e diminuindo a quantidade importante através da qual os anestésicos inalatórios de Ca+ liberado do retículo sarcoplasmático. penetram no corpo e dele saem. Os anestésicos inalatórios Todos os anestésicos inalatórios tendem a aumentar a são, sem exceção, moléculas lipossolúveis pequenas, que pressão atrial direita de um modo relacionado à dose, atravessam com grande facilidade a membrana alveolar. Por refletindo a depressão da função miocárdica. conseguinte, é a velocidade de liberação da droga para os pulmões e a partir deles, através do ar inspirado e da Efeitos respiratórios: corrente sanguínea, que determina o comportamento cinético À exceção do óxido nitroso, todos os anestésicos global de um anestésico. A razão pela qual os anestésicos inalatórios atualmente utilizados provocam diminuição dose- variam quanto ao seu comportamento cinético é que suas dependente do volume corrente e aumento da freqüência solubilidades relativas no sangue e na gordura corporal respiratória. Todos os anestésicos inalatórios são depressores variam de uma droga para a outra. A profundidade da respiratórios, sendo o sevoflurano e o enflurano os mais anestesia é determinada pelas concentrações dos anestésicos depressores. no sistema nervosos central, e este, por conseguinte, é diretamente proporcional à presão parcial inspirada (PI). Os anestésicos inalatórios também deprimem a função mucociliar nas vias aéreas. Por conseguinte, a anestesia As velocidades de indução e a de recuperação são prolongada pode levar a um acúmulo de muco, resultando determinadas por duas propriedades do anestésico: posteriormente em atelectasia (colapso de um segmento, lobo ou solubilidade no sangue (medida pelo coeficiente de todo o pulmão) e infecções respiratórias. partição sangue/gás que mede sua afinidade relativa pelo sangue em comparação com o ar) e lipossolubilidade. Outros efeitos: Os agentes com baixos coeficientes de partição Os anestésicos inalatórios diminuem a taxa metabólica do sangue/gás, ou seja, baixa solubilidade no sangue, produzem cérebro. Todos os anestésicos inalatórios diminuem em graus rápida indução e também rápida recuperação (óxido nitroso, variáveis, a taxa de filtração glomerular e o fluxo plasmático desflurano), enquanto que os agentes com coeficientes de renal efetivo. Eles também reduzem o fluxo sanguíneo hepático, partição sangue/gás elevados apresentam indução e variando de 15 a 45% do fluxo pré-anestesia. recuperação lentas (halotano). Toxicidade: Os fármacos que possuem pequeno coeficiente Os anestésicos gerais são fármacos perigosos, haja vista sangue/gás também possuem menor potência anestésica. que não possuem antagonistas farmacológicos para neutralizar Os agentes com alta lipossolubilidade (halotano) níveis acidentalmente altos administrados ao paciente, e acumulam-se gradualmente na gordura corporal e podem também por possuírem uma estreita janela terapêutica. produzir ressaca prolongada se forem utilizados para uma O halotano pode raramente causar hepatite grave num operação de longa duração. pequeno subgrupo de pacientes, que pode ser fatal. Alguns anestésicos halogenados (halotano e O metabolismo do enfurano e do sevoflurano resulta na metoxiflurano) são metabolizados. Isto não é muito formação de íons de fluoreto, levantando a questão de importante na determinação de sua duração de ação, porém nefrotoxicidade desses anestésicos. contribui para a toxidade. A hipertermia maligna é um distúrbio genético A administração de respiração artificial com oxigênio autossômico dominante dos canais de Ca+ dos retículos diminui o tempo necessário para a recuperação de um estado sarcoplasmáticos do músculo esquelético que afeta anestésico. indivíduos suscetíveis submetidos a anestesia geral com agentes inalatórios e relaxantes musculares. Na síndrome da 2 Marcelo A. Cabral
  3. 3. ANOTAÇÕES EM FARMACOLOGIA E FARMÁCIA CLÍNICA hipertermia maligna ocorre saída descontrolada de Ca+ dos retículos, o que causa o rápido início de taquicardia e hipertensão, rigidez muscular intensa (tetania), hipertermia, consciência, com hipotensão mínima, sem alteração na hipercalemia e desequilíbrio ácido-básico com acidose. A freqüência cardíaca e com baixa incidência de apnéia. hipertermia maligna representa uma causa rara, porém Mecanismo de ação: facilita a inibição mediada pelo GABA. importante, de morbidade e mortalidade por anestésicos. O tratamento consiste na administração de dantroleno (que O propofol também se assemelha ao tiopental nas suas impede a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático) e propriedades; entretanto, tem a vantagem de sofrer medidas apropriadas para reduzir a temperatura corporal e metabolismo muito rapidamente, permitindo assim rápida restaurar o equilíbrio eletrolítio e ácido-básico. recuperação sem qualquer efeito de ressaca. A ocorrência de Agentes anestésicos intravenosos: náusea e vômito no pós-operatório é menos comum. Ele provoca acentuada redução da pressão arterial sistêmica Os agentes anestésicos intravenosos pertencem a durante a indução da anestesia, além de exercer efeitos diferentes grupos farmacológicos, com estruturas químicas e inotrópicos negativos acentuados sobre o coração. mecanismos de ação diversificados. Compreendem os Mecanismo de ação: facilita a inibição mediada pelo GABA. barbitúricos (tiopental, metoexital), benzodiazepínicos (midazolam, diazepam e lorazepam), propofol, etomidato, A cetamida não exerce seus efeitos através da cetamida e analgésicos opióides (fentanil, sufentanil, facilitação da função do receptor GABAa, todavia pode alfentanil, remifentanil, meperidina e morfina). atuar através do antagonismo da ação do neurotransmissor excitatório, o ácido glutâmico, sobre o receptor NMDA. É o Até mesmo os anestésicos inalatórios de ação mais único anestésico intravenoso que possui propriedades rápida, como o óxido nitroso, levam alguns minutos para analgésicas e produz estimulação cardiovascular. Em geral, agir, causando um período de excitação antes de a anestesia a frequência cardíaca, a pressão arterial e o débito cardíaco ser produzida. Já os anestésicos intravenosos atuam muito estão significativamente aumentados. A cetamida produz mais rapidamente, produzindo inconsciência em cerca de 20 estimulação cardiovascular através de excitação do sistema segundos, logo que a droga atinge o cérebro a partir de seu nervoso simpático central e, possivelmente, inibição da local de injeção. Normalmente o tiopental, etomidato e o recaptação de noradrenalina nas terminações nervosas propofol são utilizados para indução da anestesia. simpáticas. Este fármaco aumenta acentuadamente o fluxo Outras drogas utilizadas como agentes de indução por sanguíneo cerebral, o cosumo de oxigênio e a pressão via intravenosa incluem certos benzodiazepínicos, como o intracraniana, sendo potencialmente perigoso para aqueles diazepam e o midazolam, que atuam menos rapidamente pacientes com pressão intracraniana já aumentada. Em que as drogas citadas anteriormente, e possuem propriedades virtude da elevada incidência de fenômenos psíquicos pós- sedativas e amnésicas. Mecanismo de ação: ativação dos operatórios associados ao seu uso, a cetamida não é receptores GABAa. comumente utilizada em cirurgia geral. Os analgésicos opióides em altas doses têm sido utilizados para obter anestesia geral, particularmente em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ou outra cirurgia de grande porte, quando a reserva circulatória é mínima. Os opióides causam analgesia por ativar as vias descendentes da dor, por inibir a transmissão aferente do corno dorsal e por inibir a excitação das terminações nervosas sensoriais da periferia. O droperidol, um antagonista da dopamina relacionado com os agentes psicóticos pode ser utilizado em combinação com um analgésico opiácido, como o fentanil para produzir um estado de sedação profunda e analgesia (conhecido como neuroleptanalgesia), em que o paciente permanece responsivo a comandos e questões simples, mas não responde a estímulos dolorosos nem tem qualquer lembrança do procedimento. Essa técnica é utilizada para pequenos procedimentos cirúrgicos, como endoscopia. O tiopental pertence à classe dos barbitúricos depressores do sistema nervoso central, sendo o único de maior importância em anestesia. As ações do tiopental sobre o sistema nervoso são muitos semelhantes à dos anestésicos inalatórios, embora não possua nenhum efeito analgésico. Mecanismo de ação: ativação dos receptores GABAa. O etomidato passou a ser preferido ao tiopental em virtude de sua maior margem entre a dose anestésica e a dose necessária para produzir depressão respiratória e cardiovascular. Este fármaco produz rápida perda de 3 Marcelo A. Cabral
  4. 4. ANOTAÇÕES EM FARMACOLOGIA E FARMÁCIA CLÍNICA Referências Bibliográficas 1. RANG, H. P. et al. Farmacologia. 4 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001; 2. KATZUNG, B. G. Farmacologia: Básica & Clinica. 9 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006; 3. CRAIG, C. R.; STITZEL, R. E. Farmacologia Moderna. 6 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 4. GOLAN, D. E. et al. Princípios de Farmacologia: A Base Fisiopatológica da Farmacoterapia. 2 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009; 5. FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia Clínica. 3 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 6. GILMAN, A. G. As Bases farmacológicas da Terapêutica. 10 edição. Rio de Janeiro: Mc-Graw Hill, 2005. 7. CONSTANZO, L. S. Fisiologia. 2 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. 8. PORTH, C. M. Fisiopatologia. 6 edição. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, 2004. ЖЖЖЖЖЖ 4 Marcelo A. Cabral

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