1. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN YÊU CẦU GIẢI QUYẾT VIỆC DÂN SỰ
(V/v: Yêu cầu tuyên bố một người mất tích)
Kính gửi: TÒA ÁN NHÂN DÂN (1) ………………………
Họ và tên người yêu cầu: ………………………………Sinh năm: ................
CMND số: ……………….........................................................
Địa chỉ (2) : ………………………………….............................
Số điện thoại: ……………………………….................................
Tôi xin trình bày với Tòa án nhân dân (3) ……………………. việc như sau:
…………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………….............
(Trình bày về thời điểm kết hôn, quá trình chung sống, các thông tin liên quan đến việc
mất tích, các phương thức đã thực hiện để tìm kiếm hoặc thông báo về người mất tích,
các thông tin cần thiết khác,....).
1. Những vấn đề yêu cầu Tòa án giải quyết:
Yêu cầu Tòa án tuyên bố ông/bà..................................... mất tích.
2. Lý do, mục đích yêu cầu Tòa án giải quyết những vấn đề nêu trên:
………………………………………………………………………….......……
………………………………………………………………………...
3. Căn cứ của việc yêu cầu Tòa án giải quyết những vấn đề nêu trên:
- Điều 68 Bộ luật dân sự 2015;
- Điều 387 Bộ luật tố tụng dân sự 2015.
4. Tên và địa chỉ của những người có liên quan đến những vấn đề yêu cầu Tòa án giải
quyết (4) :
………………………………………………………………………….......
5. Thông tin khác (5) :
……………………………………………………………………………...
Danh mục tài liệu, chứng cứ kèm theo đơn gồm có:
1. Bản chính Giấy chứng nhận kết hôn;
2. Bản sao Chứng minh nhân dân;
3. Bản sao Sổ hộ khẩu;
4. Văn bản xác nhận của địa phương (6) ………. về việc ông/bà (7) ........ vắng
mặt tại địa phương;
5. Biên lai thu tiền từ việc thông báo tìm kiếm trên các phương tiện thông tin
đại chúng.
6. Các tài liệu khác có liên quan.
Tôi cam kết những lời khai trong đơn là hoàn toàn đúng sự thực. Kính mong
Quý tòa xem xét và chấp nhận đề nghị của tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn!
Địa danh, ngày…..tháng…..năm…..
NGƯỜI YÊU CẦU

2. Hướng dẫn sử dụng:
(1) và (3) Ghi tên Tòa án có thẩm quyền giải quyết.
(2) Ghi địa chỉ nơi cư trú tại thời điểm nộp đơn yêu cầu giải quyết việc dân
sự (ví dụ: thôn B, xã C, huyện M, tỉnh H).
(4) Ghi các thông tin về họ tên, năm sinh, số chứng minh thư nhân dân/căn
cước công dân/hộ chiếu và nơi cư trú cuối cùng của người bị yêu cầu tuyên
bố mất tích.
(5) Ghi những thông tin khác mà người yêu cầu xét thấy cần thiết cho việc
giải quyết yêu cầu của mình.
(6) Ghi địa phương nơi cư trú cuối cùng của người bị yêu cầu tuyên bố mất
tích (Ví dụ: xã X, huyện Y, tỉnh M).
(7) Ghi họ tên người bị yêu cầu tuyên bố mất tích.