1.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
VĂN BẢN THỎA THUẬN VỀ VIỆC SỐNG LY THÂN
Hôm nay, ngày….tháng….năm….., tại….., chúng tôi gồm:
1/ Họ và tên chồng: ...................................... Sinh ngày: ………………………..
CMTND/Thẻ căn cước công dân số: ……………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………..…………………………………….
Số điện thoại: …………………………………………………………………......
2/ Họ và tên vợ: ..............................................Sinh ngày: ……………………….
CMTND/Thẻ căn cước công dân số: …………………………………………….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………...
Số điện thoại: ……………………………………………………………………..
Xét rằng:
Chúng tôi là vợ chồng theo Giấy chứng nhận kết hôn số…...... do UBND
xã/phường….., huyện/quận….., tỉnh/thành phố…… cấp ngày…………………
Trong quá trình chung sống, giữa chúng tôi nảy sinh nhiều mâu thuẫn,
không hòa hợp. Vì vậy, bằng Văn bản này chúng tôi thống nhất sẽ sống ly thân
trong một khoảng thời gian. Để đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp cho cả hai
bên trong thời kỳ ly thân, chúng tôi thấy cần thiết phải ghi nhận quyền và nghĩa
vụ của mỗi bên với những nội dung như sau:
Điều 1: Về con chung

2.
1.1. Chúng tôi có…….. con chung, gồm:
- Họ và tên: ………………………… sinh ngày………………………….
- Họ và tên: ……………………........ sinh ngày………………………….
- Họ và tên: …………………………. sinh ngày ………………………….
1.2. Thỏa thuận về người trực tiếp nuôi con chung cụ thể như sau:
….....................................................................................................................
….....................................................................................................................
….....................................................................................................................
….....................................................................................................................
Không ai có quyền ngăn cản, hạn chế việc thăm nuôi con của mỗi người.
1.3. Thỏa thuận về nghĩa vụ cấp dưỡng:
Cả ông….và bà…...... đều có nghĩa vụ cấp dưỡng cho con trong thời kỳ ly thân.
Khoản tiền cấp dưỡng nuôi con là .................đồng/tháng.
Điều 2: Về tài sản
2.1. Đối với tài sản chung trong thời kỳ hôn nhân:
- Tài sản chung trong thời kỳ hôn nhân gồm:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Việc sử dụng và định đoạt khối tài sản chung nêu trên được thực hiện như sau:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3.
……………………………………………………………………………………
2.2. Đối với tài sản riêng:
- Tài sản riêng của người chồng gồm:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Tài sản riêng của người vợ gồm:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Việc sử dụng và định đoạt tài sản riêng nêu trên được thực như sau:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2.3. Việc thực hiện nghĩa vụ tài chính:
- Mỗi bên tự chịu trách nghiệm đối với các nghĩa vụ tài chính sau đây:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Hai bên cùng nhau chịu trách nhiệm với các nghĩa vụ tài chính sau đây:
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
- Đối với nghĩa vụ tài chính phát sinh trong thời kỳ ly thân:

4.
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
2.4. Hai bên cùng sử dụng, khai thác và bảo vệ các tài sản chung đồng thời tôn
trọng, giữ gìn và bảo vệ tài sản riêng của mỗi cá nhân.
Điều 3: Các thỏa thuận khác
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Điều 4: Hiệu lực của Văn bản
Văn bản thỏa thuận này có hiệu lực kể từ ngày ký kết.
Văn bản thỏa thuận này gồm…..trang, được lập thành 02 (hai) bản có giá trị
như nhau, mỗi người giữ một bản. Chúng tôi tự nguyện ký tên dưới đây để làm
bằng chứng.
Người chồng Người vợ
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)