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  1. 1. UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR CARRERA DE MEDICINA TEMA: HISTORIA CLINICA DE INSUFICENCIA RENAL CRONICA REAGUDISADA INTEGRANTES • Juan Cueva • Andres Florez • David Godoy • Jennifer Ocampo • Joselyne Salazar CATEDRATICO Dr. Jorge Yánez. CATEDRA: Geriatría.
  2. 2. Nombre: N.N. Edad: 70 años Sexo: Mujer Género: Femenino Etnia: Mestiza Estado civil: Soltera Religión: Católico Nivel de Instrucción: Secundaria completa Ocupación: Que haceres domésticos Lugar de Residencia: Tena Fecha de ingreso: 20/06/2018. Fecha de Realización: 20/06/2018. Tipo de Sangre: O+ Datos de Filiación
  3. 3. Motivo de consulta • Dolor en la espalda a lado derecho Enfermedad Actual Paciente refiere que hace aproximadamente 30 horas como fecha real y aparente, presenta dolor en fosa lumbar derecha sin causa aparente, de inicio súbito, tipo cólico de gran intensidad a la madrugada, en escala de EVA 10/10, con irradiación a hipogastrio, se acompaña de alza térmica matutina no cuantificada, con escalofríos, disuria, tenesmo vesical, náusea que llegan al vómito tipo alimentario por dos ocasiones en moderada cantidad, el dolor es continuo sin horario ni periodicidad, que mejora en decúbito ventral ; a la micción y deposición no mejora, por lo que acude a Centro de salud donde recibe medicación que no recuerda, cuadro no mejora y se intensifica con el paso de las horas por lo que es referida a esta casa de Salud al servicio de emergencia, por su cuadro clínico se decide su ingreso a Medicina Interna. • Fiebre
  4. 4. Revisión de aparatos y sistemas • Piel y faneras: Palidez Generalizada hace 2 meses. • Genitourinario: secreción amarillenta de mal olor en escasa cantidad, prurito hace 1 mes Antecedentes personales no patológicos Antecedentes personales patológicos • Clínicos: Hipoplasia Renal Izquierda diagnosticada por ecografía en el Hospital José María Velasco Ibarra de Tena (HJMVI) el 14 de Diciembre del 2015. Litiasis renal derecha obstructiva tratada con catéter DOBLE colocada hace 8 meses. • Quirúrgicos: Apendicectomía hace 26 años • Antecedentes vacunales: No recuerda. • Ejercicio físico: Camina 25 minutos por la mañana.
  5. 5. • Madre: Hipertensión • Padre: No refiere • Menarquia: 15 años • Inicio de vida sexual activa: 16 años • FUM: No recuerda • Gestas: 2 • Abortos: 1 • Cesáreas: 0 • Partos: 1 • Hijos Vivos: 1
  6. 6. Hábitos tóxicos: Alcohol: 1 vez cada 15 días (no llega a la embriaguez) Tabaco: No refiere Droga: No refiere Químicos: No refiere Hábitos Fisiológicos: • Alimentarios: 3 veces al día • Micción: 2 veces al día • Defecación: 2 veces al día Condiciones Socioeconómicas: • Refiere vivir en casa con paredes de bloque y piso de madera. • Cuenta con todos los servicios básicos.
  7. 7. Colaborador al momento de realizar examinación Fuente Mixta ( brindada por el paciente y familiares) 3 veces al día, dieta normoproteica e normocalorica
  8. 8. Signos vitales • Tension Arterial; 120/60 • Frecuencia cardiaca: 110 lpm • Frecuencia respiratoria: 20 rpm • Temperatura: 38,3 °c • Saturación: 96% • Peso: 55,3Kg • Talla: 1,60m • IMC: 21,6 Kg/m2
  9. 9. Examen fisico general ACTIVIDAD PSICOMOTORA: Actividad motora organizada y coordinada FACIES: Facie dolorosa con sensación de angustia BIOTIPO: Normolíneos, con una conformacion corporal armonica ACTITUD: Posición frontal tipo b, cabeza ligeramente hacia delante, torax ligeramente bajo, abdomen inferior hacia dentro pero no plano, las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.
  10. 10. Piel y faneras Cabello: negro y fino Piel: palidez generalizada hace 2 meses. Cabeza Ojos: escleras, conjuntivas y pupilas normales Nariz: fosas nasales conservadas Boca: Simétrica Oídos: Simétricos Cuello Inspección: Sin novedad Palpación: Conservada Tórax Inspección: Simétrico, sin deformaciones Palpación: Conservada Percusión: Sin alteraciones Auscultación: No se ausculta soplos Abdomen Palpación: Suave y depresible, Doloroso la palpación profunda a nivel de puntos ureterales medios bilateral positivos Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes ligeramente aumentados. Región lumbar Puño percusión derecha positivo
  11. 11. Región inguino-genital: Secreción amarillenta de mal olor Región ano perineal: No valorada Extremidades: Simétrico, móvil, tono y fuerza conservado. Pulsos distales presentes, llenado capilar de 2 segundos. Examen neurológico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona
  12. 12. Impresión diagnóstica  Infección del tracto urinario.  Litiasis renal derecha obstructiva.  Hipoplasia renal izquierda.  Enfermedad renal crónica secundaria a litiasis renal obstructiva.  Vaginosis.
  13. 13. TRATAMIENTO • Control de signos vitales cada 6 horas • Posición recomendada de la paciente semisentada 45 grados • Medios físicos si alza térmica • Dieta para pacientes con enfermedad renal cronica • Cloruro de sodio 0,9 % 100 ml pasar a 80 ml/hora • Celftriaxona 1 gramo intravenoso cada 12 horas • Paracetamol 1 gramo IV cada 8 horas • Omeprazol 40 mg IV QD • No nefrotóxicos TRATAMIENTO GINECOLÓGICO - Alta medica - Metronidazol 500 mg intravaginal hora sueño por 5 días - Control por consulta externa
  14. 14. Exámenes de ingreso Tabla 1-2: Elemental Microscopico de Orina 19/06/2018 Color Amarillo Aspecto turbio Densidad 1005 Ph 7.0 Leucocitos en orina +++ Nitritos Positivos Piocitos NUMEROSOS Celulas epiteales 06-ago Hematíes NUMEROSOS Bacterias +++ Bacteriias Gram negativos +++ Bacterias Gran positivos Ecasos filamento Mucoso + Trocomonas ++ Bacilos gran negativos +++ Tabla 2-2 :Biometria hematica 20-06- 2018 VALOR VALOR NORMALES LEUCOCITOS (WBC) 11.000 5.000- 10.000/mm3 NEUTROFILOS 83.9 55-65% LINFOCITOS 11.6 23-35% EOSINOFILOS 1.0 0.5-4% BASOFILOS 0.1 0-2% HEMOGLOBINA (HCG) 9.0 12-16g/dl HEMATOCRITO (HCT) 28.0 37-48% VOLUMEN CORP. MEDIO (VCM) 89.0 86-98 micromm3 CONCENTRACION CORPUSCULAR MEDIA DE HEMOGLOBINA (CHCM) 32.8 33-37% PLAQUETAS 396.000 150.000- 400.000/mm3
  15. 15. Tabla 4-2: Hemoglobina: 20-06-2018 Factor RH RH* Tipo sanguineo O Tabla 5-2: Examen de Laboratorio. 20-06-2018 valores normales CALCIO TOTAL 8.4 mg/dl 8.4 -10.2 mg/dl FOSFORO EN SUERO 2.4 mg/dl 2.5-5.0 mg/dl SEROLOGIA NO REACTIVO Tabla3-2 Quimica sanguinea 20-06-2018 VALOR VALORES REFERENCIALES GLUCOSA BASAL 106mg/dl 70-110 mg/dl UREA 71 mg/dl 19-47 mg/dl NITROGENO UREICO (BUN) 33 mg/dl 10-20 mg/dl CREATININA EN SUERO 2.64 mg/dl 0.6-1.1 mg/dl PCR 17.2 mg/dl 3 mg/dl VSG 30mm/h 15 mm/h ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (TGO) 26 mg/dl 9.48 mg/dl AMINO TRANSFERASA PIRUVICA (TGP) 31 mg/dl 10-40 % BILIRRUBINA TOTAL 0.59 mg/dl 0.10 a 1.1o ml/g% BILIRRUBINA DIRECTA 0.19 mg/dl 0.20 a 0.40 ml/g% BILIRRUBINA INDIRECTA 0.4 mg/dl 0.40 a 0.60 ml/g FOSFATASA ALCALINA 123 IU/L 68 a 240 IU/L
  16. 16. 16 Tabla 6-2 Coproparasitario 20/06/2018 COLOR CAFÉ ASPECTO HOMOGENIA CONSISTENCIA BLANDA FLORA BACTERIANA NORMAL PARASITOS NEGATIVO SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVO .Creatinina en orina :17. 40 mg/dl . FILTRADO GLOMERULAR: 31,33 MI/MIN/ 1.73/M2 (SEGÚN FORMULA CKD-EPI)
  17. 17. TOMOGRAFÍA RENAL SIMPLE Riñón derecho: mide 137x87x70 mm • Aumentado de tamaño, con disminución marcada del grosor de su parénquima (6 mm). • Existen múltiples litiasis, de diversos tamaños, localizados en las porciones declives del sistema colector, el mismo que presenta dilatación, cálices dilatadas con inversión de su concavidad, • El uréter proximal mide 14mm, catéter doble jota con sus extremos adecuadamente colocados en la pelvis y la vejiga respectivamente.
  18. 18. Riñón izquierdo: mide 40x32x20 mm • Con cambios en su forma, disminuido de tamaño. • La densidad y espesor de su parénquima está disminuido. Vejiga: de buena capacidad. • Contornos externos bien delimitados, lisos. • No se visualizan lesiones endoluminales por este estudio. • Ambas suprarrenales son de tamaño, forma, y posición normal. • Las porciones visualizadas del bazo, páncreas, hígado no muestran alteraciones por este estudio.
  19. 19. ECOGRAFíA RENAL Riñón derecho: De forma, tamaño y situación normal. • Con marcado aumento de su ecogenicidad, bordes regulares. • Disminución de la relación corticomedular. • Moderada dilatación del sistema pielocalicial. • Presencia de múltiples imágenes de litiasis en todos los grupos caliciales, así como en pelvis renal. Riñón izquierdo: No se observa al momento del estudio, celda renal vacía. Vejiga: Vacía no valorable.

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