Carcinoma renal

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Carcinoma renal

  1. 1. Carcinoma Renal ALUMNO: DAVID ALBERTO CHAY BERNAL OCTAVO SEMESTRE
  2. 2. Epidemiologia:  En Estados Unidos y Europa constituye 2-3% de los tumores malignos con una incidencia anual de 2%.  En México el RHPNM 2003 reporto que el 30% de los pacientes presentan enfermedad metastasica. CARCINOMA RENAL
  3. 3. Epidemiologia:  Del total de los pacientes diagnosticados con carcinoma renal el 20% y 30% desarrollaran enfermedad metastasica en el futuro.  El CR es la lesión solida mas frecuente del riñón. CARCINOMA RENAL
  4. 4. Epidemiologia:  Predominio 1.5:1 de hombres a mujeres.  Incidencia máxima tiene lugar entre los 60 y 70 años de edad. CARCINOMA RENAL
  5. 5. Factores de Riesgo:  Factores relacionados con los hábitos de vida: - Tabaquismo – Obesidad – Hipertensión (Uso de hipertensivos).  A.F: Pariente de primer grado con cáncer de riñón. CARCINOMA RENAL
  6. 6. Factores de Riesgo:  Otros: Canceres familiares transmitidos con carácter autosómico dominante. Representan el 4% de los canceres renales. - Enfermedad de Von Hippel – Lindau (VHL): - Gen VHL presente. - Presencia de hemangioblastomas en cerebelo y retina. (tumores benignos originados a partir de los capilares vasculares). - Desarrollan quistes renales. - Desarrollan tumores de células claras. CARCINOMA RENAL
  7. 7. Factores de Riesgo: - Carcinoma papilar renal hereditario: - Tumores bilaterales múltiples. - Tumores con células papilares. - Mutaciones del protooncogen MET. - Carcinoma renal familiar asociado a síndrome de Birtt-hogg-Dube. - Leiomiomatosis hereditaria. CARCINOMA RENAL
  8. 8. Factores de Riesgo:  RECOMENDACIÓN SEGÚN LA ASOCIACION EUROPEA DE UROLOGIA: La prevención primaria mas importante del CR consiste en eliminar el tabaquismo y en evitar la obesidad. CARCINOMA RENAL
  9. 9. Tipos Histológicos:  Según la OMS los tipos histológicos mas frecuentes son: - De células claras: 80 – 90 % - Tipo Papilar: 15% - Tipo cromófobo: 4 – 5% - Tumor de conductos de Bellini CARCINOMA RENAL
  10. 10. Tipos Histológicos: Se sabe que estos tumores proceden del epitelio de los túbulos renales y que por tanto son adenocarcinomas renales. CARCINOMA RENAL
  11. 11. Tipos Histológicos:  CARCINOMA DE CELULAS CLARAS: - Citoplasma claro o granular (eosinofilico en algunas células). - Perdida de secuencia en el brazo corto del cromosoma 3. - Habitualmente tienen su origen en el epitelio tubular proximal. - Forma masas esféricas y están formadas por un tejido amarillo-grisáceo. - Su color amarillo se debe al acumulo de lípidos en las células tumorales. CARCINOMA RENAL
  12. 12. Tipos Histológicos:  CR Células claras. - Tinción H-E CARCINOMA RENAL Página 1022 de patología estructural y funcional, 7ª edición, robbins y cotran.
  13. 13. Tipos Histológicos:  CARCINOMA PAPILAR: - Crecimiento papilar. - Células pequeñas con citoplasma escaso. - Características de basófilos o eosinofilos. - Necrosis frecuente. - Trisomía 7, 16 y 17 y perdida del cromosoma sexual Y. - Suelen ser multifocales y bilaterales. - Parecen tener origen en las células del túbulo contorneado distal. - Habitualmente los tumores son hemorrágicos y quísticos. - Puede destruir los cálices e invadir al uréter. - Tienden a invadir la vena renal. CARCINOMA RENAL El CRp se divide en dos tipos: el tipo 1 con células pequeñas y citoplasma pálido de buen pronostico y el tipo 2 con células grandes y citoplasma eosinófilo, este último con un peor pronóstico. Con tendencia a metástasis.
  14. 14. Tipos Histológicos: CR Papilar - Tinción H-E CARCINOMA RENAL Página 1022 de patología estructural y funcional, 7ª edición, robbins y cotran.
  15. 15. Tipos Histológicos:  CARCINOMA TIPO CROMÓFOBO: - Células eosinofilas pálidas con halo peri-nuclear. - Se agrupan en masas solidas. - Las células mas grandes se concentran alrededor de los vasos sanguíneos. - Numerosas perdidas cromosómicas. - Crece a partir de las células intercalares de los conductos colectores. - Es de buen pronostico. - Combinación de la perdida de los cromosomas 1, 2, 6, 10, 13 y 17. CARCINOMA RENAL
  16. 16. Tipos Histológicos: CR Cromófobo - Tinción H-E CARCINOMA RENAL Página 1022 de patología estructural y funcional, 7ª edición, robbins y cotran.
  17. 17. Tipos Histológicos:  EL CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS COLECTORES: - Su origen es en células de los conductos colectores en la medula. - Numerosas perdidas cromosómicas y deleciones. CARCINOMA RENAL
  18. 18. Diagnostico (Presentación clínica):  El 50% de los casos se diagnostican de forma incidental en estudios de imagen para investigar diversos complejos sintomáticos inespecíficos (por ejemplo: síndrome paraneoplasico).  Ya que muchas masas renales son asintomáticas y no palpables hasta que la enfermedad esta en fase avanzada. CARCINOMA RENAL
  19. 19. Diagnostico (Presentación clínica): (TRIADA) SINTOMAS ATRIBUIBLES - HEMATURIA MACROSCOPICA - MASA PALPABLE EN FLANCO - DOLOR EN FOSA RENAL CARCINOMA RENAL Solo se presenta en el 6 -10% de los pacientes con CR. • El 50% de los pacientes con CR presentan hematuria microscópica.
  20. 20. Diagnostico (Presentación clínica):  Algunos pacientes sintomáticos tienen síntomas de afectación metastasica: - Dolor Óseo. - Tos persistente. CARCINOMA RENAL
  21. 21. Diagnostico (Presentación clínica):  Se presentan síndromes para-neoplásicos en el 30% de los pacientes sintomáticos de CR. ¿ Que es el síndrome paraneoplasico? CARCINOMA RENAL
  22. 22. Diagnostico (Presentación clínica):  Definición: Los síndromes para-neoplásicos son cuadros sintomáticos que no están directamente relacionados con la diseminación del tumor ni con la elaboración de sustancias hormonales por parte del tejido en el que se origina el tumor. Los síndromes para-neoplásicos pueden ser la primera manifestación clínica de un tumor, y pueden simular su diseminación a órganos distantes. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S000163652002000100016&script=sci _arttext CARCINOMA RENAL - Acta odontológica venezolana, síndromes para-neoplásicos de interés en medicina estomatológica, Romy Casbarro Arriaga, Scielo.
  23. 23. Diagnostico (Presentación clínica): CARCINOMA RENAL Recordar: El 30% de los pacientes sintomáticos de CR presentan síndromes para- neoplásicos.
  24. 24. Diagnostico (Exploración física):  La exploración física tiene una utilidad limitada en el diagnostico del CR.  Es importante tomar en cuenta la capacidad funcional o índice de karnofsky. CARCINOMA RENAL
  25. 25. Diagnostico (Exploración física): ¿Para que nos sirve el Índice de Karnofsky? Es una escala funcional desarrollada en oncología y ampliamente utilizada que ha demostrado ser útil para predecir la evolución en pacientes oncológicos y geriátricos. - http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v24n2/original5.pdf - El índice de Karnofsky como predictor de mortalidad en pacientes con nutrición enteral domiciliaria, C. Puiggròs, M. Lecha, T. Rodríguez, C. Pérez-Portabella y M. Planas, Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España, Scielo. CARCINOMA RENAL
  26. 26. Diagnostico (Exploración física): CARCINOMA RENAL
  27. 27. Diagnostico (Datos analíticos):  Los exámenes de laboratorio requerido son: - Biometría Hemática. - Pruebas de Función Hepática. - Química Sanguínea. CARCINOMA RENAL
  28. 28. Diagnostico (Datos analíticos): - Calcio Sérico. - Pruebas de coagulación. - Fosfatasa Alcalina. - Examen General de Orina. CARCINOMA RENAL
  29. 29. Diagnostico (Imageneológico):  Los hallazgos que deben desencadenar el uso de estudios radiológicos son: - Masa abdominal palpable. - Adenopatía cervical palpable. - Varicocele que no se reduce. - Edema bilateral en extremidades inferiores que es indicativo de afectación venosa. CARCINOMA RENAL
  30. 30. Diagnostico (Imageneológico):  Presencia de realce con el contraste: En cuanto a las masas renales solidas, el criterio mas importante para diferenciar las lesiónes malignas es la presencia del realce con el contraste. ¿Qué es el realce de contraste? R: El realce de imagen consiste en la aplicación a la imagen bajo estudio de una técnica (contraste) cuyo objetivo sea resaltar alguna característica de la imagen que resulte de interés. CARCINOMA RENAL
  31. 31. REALCE DEL CONTRASTE (Ejemplo) ANTES Y DESPUES  TC craneal sin (1) y con contraste intravenoso (2) la que se observa una lesión en la pared posterior del peñasco derecho por detrás del conducto auditivo interno que capta contraste de forma intensa. CARCINOMA RENAL
  32. 32. Diagnostico (Imageneológico):  Tomografía: - Deben obtenerse imágenes antes y después de la administración de un medio de contraste intravenoso para demostrar la presencia del realce de contraste. - En la TC el realce se determina comparando los valores de unidades Hounsfield (UH). CARCINOMA RENAL
  33. 33. Diagnostico (Imageneológico): - Una variación de 20 UH o más es un dato solido de realce. Para optimizar el diagnostico diferencial y la detección Se incluyen imágenes durante la fase nefrogenica debido a que permite ver mejor las masas renales que no se realzan igual al parénquima renal. CARCINOMA RENAL
  34. 34. Diagnostico (Imageneológico): TAC  Imagen coronal de tomografía computarizada con contraste en fase arterial. Se observan múltiples áreas hipodensas y bien definidas con distribución parcheada y localización cortical. CARCINOMA RENAL
  35. 35. Diagnostico (Imageneológico): TAC  FIGURA 1. Imagen de TAC sin (A) y con (B) contraste intravenoso. El tumor se comporta como una lesión sólida que se realza levemente tras la administración de contraste. Intravenoso. CARCINOMA RENAL
  36. 36. Diagnostico (Imageneológico):  Además la tomografía aporta información sobre: - Función y morfología renal. - Extensión del tumor primario. - Afectación Venosa. - Adenopatías. - Estado de las glándulas suprarrenales y el hígado. CARCINOMA RENAL
  37. 37. Diagnostico (Imageneológico):  El ultrasonido (US) es el principal método diagnostico.  El estudio tomografico (TAC) es la piedra angular de la estatificación. CARCINOMA RENAL
  38. 38. Diagnostico (Imageneológico):  La resonancia magnética (RMN) se reserva a pacientes: - Pacientes con estadio avanzado. - Insuficiencia renal. - Afección vascular. - Embarazo. - Evaluación del trombo tumoral. (También por ecografía doppler) - Alergia del medio de contraste. CARCINOMA RENAL
  39. 39. Diagnostico (Imageneológico):  La RMN ayuda cuando la TAC tuvo resultados imprecisos, aporta información con el fin de: - Demostrar el realce de las masas. - Investigar la neoplasia maligna localmente avanzada. - Investigar la presencia de afectación venosa. CARCINOMA RENAL
  40. 40. Diagnostico (Imageneológico):  El gamagrama ósea se utiliza cuando se tiene sospecha de afección ósea.  La arteriografía, veno-cavografia y la biopsia por aspiración se indican en casos selectos. CARCINOMA RENAL
  41. 41. Diagnostico (Imageneológico):  Pacientes con etapas clínicas I y II: (Escala de Karnofsky) - Se debe solicitar radiografía de tórax.  Pacientes con etapas clínicas III Y IV: (Escala de Karnofsky) - Se debe solicitar TAC de tórax para evaluar posibles metástasis pulmonares. CARCINOMA RENAL
  42. 42. Clasificación  Clasificación de bosniak (Quistes renales): Clasifica los quistes mediante TC para predecir el riesgo de malignidad en 5 categorías y recomienda tratamientos para algunas categorías. CARCINOMA RENAL
  43. 43. Clasificación CARCINOMA RENAL
  44. 44. Biopsia Renal  La biopsia renal tiene la finalidad de determinar la presencia de malignidad.  Una biopsia con aguja gruesa da una especificidad y sensibilidad elevada con respecto a una neoplasia maligna.  La biopsia también esta indicada en pacientes con metástasis antes de iniciar el tratamiento sistémico. CARCINOMA RENAL
  45. 45. Clasificación Aunque los pacientes con CR se detecta debido a síntomas clínicos, como síntomas para-neoplasicos, hematuria, masa palpable y síntomas metastasicos. Una estadificacion mediante TC o RM de tórax y abdomen es obligatoria.  La TC es el método mas sensible para la estadificacion. CARCINOMA RENAL
  46. 46. Clasificación CARCINOMA RENAL RECOMENDACIONES: - Paciente con uno o mas datos físicos o analíticos se debe sospechar de CR. - Puede ser suficiente una Radiografía de tórax para evaluar los pulmones en pacientes de bajo riesgo. - Se recomienda en todo paciente con CR una TAC o RM para realizar la estadificacion TNM antes de la intervención quirúrgica. - En pacientes con elevada fosfatasa alcalina o dolor óseo debe realizarse una evaluación mas profunda con un método de imagen (gamagrama óseo). - Evaluar siempre la función renal.
  47. 47. Factores Pronósticos:  Los factores pronósticos se dividen en: ANATOMICOS, HISTOLOGICOS, CLINICOS Y MOLECULARES CARCINOMA RENAL
  48. 48. Factores Pronósticos (ANATOMICO):  ANATOMICOS: Los factores anatómicos comprenden: - Tamaño del tumor - Afectación suprarrenal - Invasión venosa. - Metástasis ganglionares. - Invasión a capsula renal. - Metástasis a distancia. CARCINOMA RENAL Los factores habitualmente se agrupan en el sistema de estadificacion TNM.
  49. 49. Factores Pronósticos (ANATOMICO) CARCINOMA RENAL EST. TNM
  50. 50. Factores Pronósticos (HISTOLOGICOS):  Comprende: - Grado nucelar de Fuhrman (mas aceptado). - Invasión micro-vascular. - Subtipo de CR. - Necrosis tumoral. - Características Sarcomatoideas. - Invasión al sistema colector. CARCINOMA RENAL
  51. 51. Factores Pronósticos (HISTOLOGICOS):  De acuerdo con esta clasificación, las tasas de supervivencia a 5 años son de 64% para grado 1, 34% para grado 2, 31% para grado 3 y 10% para grado 4. CARCINOMA RENAL • Grado de Fuhrman: (4 niveles) - Correlación entre tamaño, grado nuclear y supervivencia en el cáncer renal de células claras; Jorge Eduardo Sejnaui1, David Ramírez Casas franco, Jaime Alberto Ossa, César Augusto, Andrade Serrano, Andrés Felipe Gutiérrez. urol.colomb. - http://www.urologiacolombiana.com/userfiles/file/abril2011/Articulo%201.pdf
  52. 52. Factores Pronósticos (HISTOLOGICOS):  Según la OMS: - Los ya mencionados: 1. CR de células claras. (80-90%) 2. CR papilar. (10-15%) : 3. CR cromófoba. (4-5%) CARCINOMA RENAL
  53. 53. Factores Pronósticos (CLINICOS):  Comprende: - Síntomas localizados. - Recuento plaquetario. - Estado funcional del paciente (Escala de karnofsky). - Caquexia. - Anemia. CARCINOMA RENAL
  54. 54. Factores Pronósticos:  CONCLUSION SEGÚN LA ASOCIACION EUROPEA DE UROLOGIA: Los pacientes con CR debe identificarse el estadio TNM, Grado nuclear según Fuhrman y el subtipo CR (OMS). CARCINOMA RENAL
  55. 55. Factores Pronósticos: CARCINOMA RENAL RECOMENDACIONES SEGÚN LA ASOCIACION EUROPEA DE UROLOGIA:
  56. 56. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA) DEFINICION NEFRECTOMIA: Cirugía para extirpar un riñón o parte de un riñón. NEFRECTOMIA PARCIAL: Cuando se extirpa una parte del riñón o un tumor (tumorectomía). NEFRECTOMIA RADICAL: Se extirpa un riñón entero, la glándula suprarrenal ipsilateral, ganglios y otros tejidos cercanos. NEFRECTOMIA PARCIAL (Estadio 1 (T1 a y T1b)) (Tumores <7 cm de diámetro) La nefrectomía parcial para un CR localizado tiene un resultado oncológico semejante al de la cirugía radical. CARCINOMA RENAL
  57. 57. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA PARCIAL)  La nefrectomía Parcial no resulta apropiada en pacientes: - Tumor localmente avanzado (con respecto a su crecimiento). - Localización desfavorable del tumor.  En estos casos el tratamiento definitivo es la nefrectomía radical. Mediante cirugía abierta o laparoscópica. CARCINOMA RENAL
  58. 58. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA RADICAL)  En las situaciones donde NO se puede realizar suprarrenalectomia: - Se muestra por TC o RM una glándula suprarrenal normal. - Los hallazgos intraoperatorios NO muestren un nódulo en la glándula sospechoso de ser metástastasico. - Tumor de tamaño grande en el polo superior. CARCINOMA RENAL
  59. 59. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA PARCIAL)  LINFADENECTOMIA: (Ampliada o Radical) Debido a que la linfadenectomia no mejora la supervivencia a largo plazo después de una nefrectomía, se suele limitar a la región del hilio. Se debe reseccionar los ganglios linfáticos cuando encontramos adenopatías palpables o detectados por TC para obtener información en cuanto a su estadificacion. CARCINOMA RENAL
  60. 60. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA PARCIAL)  EMBOLIZACION: - Se recomienda en pacientes que no son candidatos a la cirugía. - La embolización puede controlar la hematuria macroscópica o el dolor de flanco. - Puede ayudar a reducir la hemorragia intraoperatoria antes de la resección de metástasis óseas o vertebrales muy vascularizadas. - En pacientes con metástasis óseas o paravertebrales dolorosas, puede contribuir a aliviar los síntomas. (PALIATIVO). CARCINOMA RENAL
  61. 61. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA PARCIAL) CARCINOMA RENAL
  62. 62. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA PARCIAL)  Indicaciones de la nefrectomía parcial: - Absolutas: Un solo riñón anatómico o funcional.(NO RADICAL) - Relativas: El riñón contralateral funcionante se encuentra afectado por un proceso que podría deteriorar la función renal en el futuro. (CR Hereditario). - Optativas: CR unilateral localizado con riñón contralateral sano. CARCINOMA RENAL
  63. 63. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA PARCIAL)  Pronostico de la nefrectomía parcial: Debido a una mejor conservación de la función renal, la nefrectomía parcial tiene mayor supervivencia global que la nefrectomía radical. CARCINOMA RENAL
  64. 64. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA PARCIAL)  CONCLUSIONES SEGÚN LA ASOCIACION EUROPEA DE UROLOGIA: - Es una intervención segura desde el punto de vista oncológico. - A largo plazo tiene mejor conservación de la función renal y disminución de la mortalidad. CARCINOMA RENAL
  65. 65. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA PARCIAL)  Es la intervención de referencia para tratar tumores renales solitarios menores o igual a 7 cm de diámetro.  Hay riesgo de recidiva intrarrenal en tumores > 7 cm de diámetro. (POR ELLO NO SE USA) CARCINOMA RENAL
  66. 66. Tratamiento del CR localizado (CIRUGIA LAPAROSCOPICA)  Se practique por vía retroperitoneal o transperitoneal. NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA - Tratamiento de referencia en pacientes con tumores (T2 (>7 cm - <10 cm)) y masas renales pequeñas no tratables mediante nefrectomía parcial. - A largo plazo la nefrectomía radical laparoscópica tiene una supervivencia equivalente a la de la nefrectomía radical abierta. CARCINOMA RENAL
  67. 67. Tratamiento del CR localizado (CIRUGIA LAPAROSCOPICA) NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA - La indicación tumor < 7 cm. - El tiempo de isquemia intraoperatoria es mayor que con la nefrectomía parcial abierta y la función renal a largo plazo depende del tiempo de isquemia intraoperatoria. Recomendación: Tiene mayor tasa de complicaciones que la cirugía abierta por ello la nefrectomía parcial abierta sigue siendo el tratamiento de referencia. CARCINOMA RENAL
  68. 68. Tratamiento del CR localizado TECNICAS PERCUTANEAS - Tumores < 3 cm. - Son mínimamente invasoras. - Guiadas por imagen. SON: Ablación por radio frecuencia (ARF) percutánea, Crioablacion, ablación con microondas, ablación con laser y ablación con ultrasonido de alta intensidad. - Ventajas: Menor morbilidad, ambulatorio y trata a pacientes candidatos de cirugía de alto riesgo. CARCINOMA RENAL
  69. 69. Tratamiento del CR localizado (TECNICAS PERCUTANEAS)  INDICACIONES: (De las técnicas percutáneas en general) - Lesiones corticales renales pequeñas en pacientes ancianos. - Pacientes con predisposición genética a desarrollar tumores múltiples. - Pacientes con tumores bilaterales. - Pacientes con un riñón y que tienen un riesgo elevado de pérdida completa de la función renal tras la resección quirúrgica del tumor. CARCINOMA RENAL
  70. 70. Tratamiento del CR localizado (TECNICAS PERCUTANEAS)  CONTRAINDICACIONES: (De las técnicas percutáneas en general) - Esperanza de vida menor a 1 año. - Metástasis múltiple. - Baja probabilidad de éxito en el tratamiento en tumores > 3 cm o debido a tumores cerca del hilio, porción proximal del uréter o sistema colector renal. CARCINOMA RENAL
  71. 71. Tratamiento del CR localizado (TECNICAS PERCUTANEAS) - Coagulopatias irreversibles. - Inestabilidad por sepsis. CARCINOMA RENAL
  72. 72. Tratamiento del CR localizado (TECNICAS PERCUTANEAS) ABLACION POR RADIO FRECUENCIA Y CRIOTERAPIA 1. Primero se realiza una biopsia previa para conocer la histología de la masa renal. 2. La crioablacion se puede practicar por vía laparoscópica. La radiofrecuencia y la crioablación son las únicas técnicas mínimamente invasoras para el tratamiento de tumores renales pequeños. (<3 cm) CARCINOMA RENAL
  73. 73. Tratamiento del CR localizado (TECNICAS PERCUTANEAS)  La crioablación (laparoscópica) en comparación con la ARF se acompaña de menos retratamientos y mejora el control local del tumor. Sin embargo, tanto en la ARF y la crioablación las tasas de recidivas son mayores que con la nefrectomía parcial. CARCINOMA RENAL
  74. 74. Tratamiento del CR localizado (TRATAMIENTO ADYUVANTE)  El tratamiento adyuvante con citosinas (Vacunación anti-tumoral) no mejora la supervivencia tras la nefrectomía.  No existe evidencia de efecto favorable. CARCINOMA RENAL
  75. 75. Tratamiento del CR localizado (NEFRECTOMIA POR TUMOR (METASTASIS))  La nefrectomía por tumor sólo es curativa cuando pueden extirparse todos los focos tumorales durante la intervención.  Los pacientes con enfermedad metastásica la nefrectomía por tumor es paliativa y resultan necesarios otros tratamientos sistémicos.  La nefrectomía por tumor en combinación con interferón-alfa (IFN-alfa) mejora la supervivencia de los pacientes con CR metastásico (CRm). CARCINOMA RENAL
  76. 76. Tratamiento del CR localizado (RESECCION COMPLETA DE METASTASIS)  Contribuye a mejorar el pronostico clínico.  Se realiza cuando el paciente tiene buen estado funcional. Cuando se realiza una resección completa de las lesiones metastasicas o de recidivas locales aisladas y se combina con INF alfa (inmunoterapia) no mejora el pronostico clínico. CARCINOMA RENAL
  77. 77. Tratamiento del CR localizado (RADIOTERAPIA DE METASTASIS DEL CR)  La radioterapia se usa en pacientes sintomáticos con lesiones cerebrales u óseas irresecables que sean refractarios al tratamiento sistémico.  Puede producir un alivio significativo de los síntomas. (Pej. Dolor) PALIATIVO. CARCINOMA RENAL
  78. 78. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (QUIMIOTERAPIA)  Dado que los CR se desarrollan a partir de los túbulos proximales, presentan expresión de la proteína multirresistente farmacológica. (La glucoproteína P).  Debido a la expresión de la glicoproteína P los CR son resistentes a la mayoría de las quimioterapias. PERO: La quimioterapia es moderadamente eficaz cuando se combina 5 Fluoracilo (5 FU) con medicamentos inmunoterapicos. CARCINOMA RENAL
  79. 79. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (QUIMIOTERAPIA) CONCLUSION: La Quimioterapia en monoterapia no se considera eficaz en los pacientes con CRm. CARCINOMA RENAL
  80. 80. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INMUNOTERAPIA)  INF alfa en monoterapia y combinado con bevacizumab: - El efecto positivo del IFN-alfa (monoterapia) es especialmente importante en los pacientes con CRm con histología de células claras, con criterios de riesgo favorable de Motzer y exclusivamente con metástasis pulmonares. - bevacizumab + IFN-alfa tienen mayores tasas de respuesta y supervivencia. CARCINOMA RENAL
  81. 81. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INMUNOTERAPIA) CARCINOMA RENAL
  82. 82. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INMUNOTERAPIA)  Interleucina 2: - Tiene mayor toxicidad que el INF alfa. - La IL-2 en dosis altas logra respuestas completas duraderas en un número limitado de pacientes. - Sólo el CR de células claras responde a la inmunoterapia. CARCINOMA RENAL
  83. 83. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INHIBIDORES DE LA ANGIOGENIA) - En el CR de células claras la acumulación de HIF (factor inducible de hipoxia)debida a la inactivación del gen VHL (von Hippel Landau) provoca una hiperexpresión de VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) y PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), que estimulan la neoangiogenia. - Esto contribuye considerablemente al desarrollo y la progresión del CR. Varios medicamentos dirigidos han sido aprobados en los Estados Unidos y en Europa para el tratamiento del CRm: CARCINOMA RENAL
  84. 84. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INHIBIDORES DE LA ANGIOGENIA)  Sorafenib.  Sunitinib.  Bevacizumab en combinación con IFN-alfa.  Pazopanib.  Temsirolimus.  Everolimus. CARCINOMA RENAL
  85. 85. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INHIBIDORES DE LA ANGIOGENIA)  SORAFENIB - Inhibidor de varias cinasas. - Inhibe al receptor tipo 2 del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGFR-2). - Inhibe al receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR). Sorafenib ha demostrado eficacia como tratamiento de segunda línea tras el fracaso de un tratamiento con citosinas o en pacientes que no son aptos para recibir citosinas. CARCINOMA RENAL
  86. 86. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INHIBIDORES DE LA ANGIOGENIA)  SUNITINIB - Inhibe a la Oxindol tirosina cinasa. - Inhibe selectivamente PDGFR, VEGFR, c-KIT y FLT-3. Sunitinib es más eficaz que el IFN-alfa en tumores de riesgo bajo e intermedio que no hayan sido tratados previamente. CARCINOMA RENAL
  87. 87. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INHIBIDORES DE LA ANGIOGENIA)  BEVACIZUMAB EN MONOTERAPIA Y BEVACIZUMAB + INTERFERON ALFA - Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal contra VEFG. - En pacientes resistentes a la inmunoterapia; Bevacizumab en monoterapia aumentó la supervivencia sin progresión en comparación con placebo. - La asociación entre bevacizumab e IFN-alfa es más eficaz que el IFN-alfa en tumores de riesgo bajo e intermedio no tratados previamente. CARCINOMA RENAL
  88. 88. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INHIBIDORES DE LA ANGIOGENIA  PAZOPANIB - Esta dirigido contra VEGFR, PDGFR y c-KIT Pazopanib es superior al placebo en pacientes con CRm no tratados previamente y en pacientes ya tratados con citosinas. CARCINOMA RENAL
  89. 89. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INHIBIDORES DE LA ANGIOGENIA  TEMSIROLIMUS (Inhibidor del mTOR) - Inhibe mTOR. (Diana de ramapicina en células mamiferas) Temsirolimus en monoterapia en pacientes con CRm en riesgo desfavorable es más eficaz que el IFN-alfa. CARCINOMA RENAL
  90. 90. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico (INHIBIDORES DE LA ANGIOGENIA  EVEROLIMUS (Inhibidor del mTOR) - Inhibe mTOR. Everolimus prolonga la supervivencia en pacientes en que ha fracasado el tratamiento con ITC (inhibidores de la tirosin cinasa). CARCINOMA RENAL
  91. 91. RECORDAR CRITERIOS DE MOTZER EN LA ELECCION DE INHIBIDORES DE LA ANGIOGENIA CARCINOMA RENAL
  92. 92. Tratamiento Sistémico Del CR Metastásico CARCINOMA RENAL
  93. 93. Vigilancia Después de una nefrectomía radical o parcial o de tratamientos de ablación por CR  Permite al Urólogo: - Identificar complicaciones post-operatorias. - Función Renal. - Recidiva local (nefrectomía parcial/tratamiento ablación). - Recidiva en riñón contralateral. - Aparezca Metástasis. CARCINOMA RENAL
  94. 94. Vigilancia Después de una nefrectomía radical o parcial o de tratamientos de ablación por CR  Las complicaciones postoperatorias y la función renal se evalúan fácilmente mediante la anamnesis, exploración física y la medición de la creatinina sérica.  El motivo de la vigilancia es identificar precozmente las recidivas locales o metástasis.  Cuando la probabilidad de recidiva es baja, las radiografías de tórax y la ecografía pueden ser pertinentes. CARCINOMA RENAL
  95. 95. Vigilancia Después de una nefrectomía radical o parcial o de tratamientos de ablación por CR  Cuando el riesgo de recidiva es intermedio o alto, una TC de tórax y abdomen es la prueba de elección. CARCINOMA RENAL
  96. 96. Vigilancia Después de una nefrectomía radical o parcial o de tratamientos de ablación por CR CARCINOMA RENAL
  97. 97. Bibliografía:  1.- Pagina 1020 – 1022 de patología estructural y funcional, 7ª edición, robbins y cotran.  2.- Guía clínica sobre el carcinoma renal, asociación europea de urología 2010. (http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/02- %20GUIA%20CLINICA%20SOBRELA%20CARCINOMA%20RENAL.pdf)  3.- Onco Guía, Cáncer Renal, INCAN. (http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1298054034.pdf)  4.- Sociedad Española de Oncología medica, Cáncer Renal. (http://www.seom.org/es/informacion- sobre-el-cancer/info-tipos-cancer/genitourinario/renal?start=8#content) CARCINOMA RENAL
  98. 98. Bibliografía:  Acta odontológica venezolana, síndromes para-neoplásicos de interés en medicina estomatológica, Romy Casbarro Arriaga, Scielo. (http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S000163652002000100016&script=sci_arttext)  El índice de Karnofsky como predictor de mortalidad en pacientes con nutrición enteral domiciliaria, C. Puiggròs, M. Lecha, T. Rodríguez, C. Pérez-Portabella y M. Planas, Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España, Scielo. (http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v24n2/original5.pdf)

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