Este documento describe los componentes típicos de una historia clínica, incluyendo la ficha de identificación del paciente, el interrogatorio sobre antecedentes familiares, personales no patológicos, antecedentes patológicos personales, antecedentes ginecológicos obstétricos, antecedentes perinatales, exploración física, diagnóstico, plan y pronóstico.
5. Ficha de identificación
Nombre
Edad
Sexo
Número de expediente
Fecha de nacimiento
Dirección y teléfono
6. AHF
Estado de salud, enfermedad y/o causas
de defunción en:
– Abuelos paternos y maternos
– Padres
– Tíos
– Hermanos
– Cónyuge e hijos
7. AHF
Investigar sobre:
– Neoplasias, sífilis, tuberculosis, vasculopatías,
obesidad, diabetes, hipertensión, artritis,
toxicomanías, alergias, enfermedades
mentales.
– En caso de familiares finados, investigar la
causa.
Enfermedades infectocontagiosas en
personas en contacto directo (Niños)
8. APNP
Lugar de origen y residencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Escolaridad
9. APNP
Vivienda
– Tipo: Urbana, suburbana, rural
– Materiales de construcción
Piso
Paredes
Techo
– Servicios
Agua potable
Drenaje
Electricidad
Recolección de basura
10. APNP
Vivienda
– Excretas
– Basura
– Agua de uso
– Agua de consumo y su manejo
– Zoonosis
– Zonas insalubres
– Aseo
– Plagas
14. APNP
Toxicomanías
– Alcohol
– Tabaco
– Droga
– Inicio, frecuencia, tipo, cambios
Inmunizaciones
– Infancia/Recientes
Estado de ánimo
Actividad física
15. APNP
Pasatiempo
Prótesis
Anteojos
Combe
Tipo de sangre
Piercings
Tatuajes
Sueño
Jornada de trabajo
16. APP
Enfermedades eruptivas de la infancia
ETS
Meningitis
Parotiditis
Difteria
Tosferina
Poliomielitis
17. APP
Tuberculosis
Paludismo
Tifoidea y otras salmonelosis
Fiebre de Malta (Brucelosis)
Otitis y amigdalitis
Hepatitis
Fiebre reumática
23. APN
Padre/madre: Edad, ocupación, escolaridad
Deseado/no deseado
Control prenatal
Ingesta de medicamentos durante el embarazo
Amenaza de aborto o APP
Toxemias
Enfermedades durante el embarazo
Tipo de nacimiento/atención
24. APN
APGAR
Alimentación (seno, fórmula)
Ablactación
Destete
Desarrollo psicomotríz
– Sostuvo cabeza, balbucear, Gateó, sentó, sonrió,
habló, caminó, control de esfìnteres
Abortos y partos prematuros de la madre
Deformidades en hermanos
25. APN
Enfermedades congénitas en hermanos
Egreso junto con la madre
Peso al nacer
Edad gestacional (Capurro)
Complicaciones postparto
26. PA
Semiología de cada síntoma:
– Tiempo
– Sitio
– Causa
– Efecto
– Cualidad
Número
Tiempo
Irradiación
41. Síntomas generales
Escalofrío, fiebre, sudoración, diaforesis
Variaciones en el peso
Adinamia
Astenia
NO son específicos de ninguna
enfermedad
43. Exámenes realizados
Indicar en cualquer caso:
– Estudio, resultado, fecha
Laboratorio: EGO, BH, QS, TP, TPT, PFH
Gabinete: rayos X, histopatología
EKG
Endoscopías
Otros
CONSIGNAR EN EL EXPEDIENTE
44. Exploración física
Iniciar con habitus exterior y luego por
segmentos
– Cabeza
– Cuello
– Tórax en general
– Tórax aparato circulatorio
– Tórax aparato respiratorio
– Abdomen
48. Diagnóstico
Arte y ciencia de reconocer enfermedades
con base a sus manifestaciones.
Se perfecciona con el estudio y la práctica.
49. Plan
Acciones a seguir:
– Más estudios
– Interconsultas
– Cambio/Inicio de tratamientos
– Alta
50. Pronóstico
ESTIMACIÓN de la evolución de la
enfermedad.
Influencia de la experiencia personal.
Somos médicos, no profetas :)
Evítese el exceso de confianza
51. Para finalizar…
Fecha y hora de realización: En formato
de 24 hrs y dd-mm-aa
Nombre y firma de quien realiza:
Inclúyase cargo o resto de integrantes del
equipo.