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Tontura no idoso e doença de Ménière

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Seminário ministrado conforme Programa de Residência Médica em Otorrinolaringologia do Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro - Brasil

Baseado no Tratado de Otorrinolaringologia da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial - ABORLCCF

Vídeos retirados do YOUTUBE e SITES médicos, devidamente referenciados.

Published in: Health & Medicine
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Tontura no idoso e doença de Ménière

  1. 1. Tontura no Idoso e Doença de Ménière Dr. Dario Hart Signorini SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA - HFB
  2. 2. Resumo - Anatomofisiologia
  3. 3. Resumo - Anatomofisiologia
  4. 4. Resumo - Anatomofisiologia
  5. 5. Histologia
  6. 6. Abordagem Terapêutica do Paciente Idoso com Tontura
  7. 7. Epidemiologia Brasil: Vertigem – Citações de Prevalência
  8. 8. Epidemiologia Brasil: •2000: 15M de >60anos – 11% da pop •2010: 21M de>60anos – 15,6% da pop •2025: Estimado em 134 milhões. Vertigem – Citações de Prevalência
  9. 9. Epidemiologia Brasil: Vertigem – Citações de Prevalência • 5% da pop mundial • Até 65 anos: 7 queixa mais comum entre as M e 4ª entre homens • >65anos: Queixa mais comum • >70anos: Acomete 61% das M e 47% Homens • >75anos: 81-91% da pop geriátrica atendida em ambulatórios
  10. 10. Envelhecimento e Equilíbrio Déficit Sensorial Global Processos de Senescência Natural Processos Patológicos Associados
  11. 11. Envelhecimento e Equilíbrio Déficit Sensorial Global • Redução e desgaste sensorial periférico • Redução na Integração Aferência Vestibular, Visual e Propioceptiva do SNC Processos de Senescência Natural Processos Patológicos Associados
  12. 12. Envelhecimento e Equilíbrio Déficit Sensorial Global Processos de Senescência Natural • Relógio Genético – Telomerase/DNA - Mitoses • Lesão Oxidativa - Lipofuscina Processos Patológicos Associados
  13. 13. Envelhecimento e Equilíbrio Déficit Sensorial Global Processos de Senescência Natural Processos Patológicos Associados • Alterações Metabólicas(Hipo e Hiper: Glicemia/Tireoidismo/Lipidemia/Uremia) • Alterações Vasculares: Aterosclerose/ Hipóxias(AIT/AVE) • Traumas: Quedas
  14. 14. Aspectos Histológicos Senescência Igual ao Coclear:
  15. 15. Aspectos Histológicos Senescência • Redução de número de Céls e Redução da Reorganização sináptica • Organelas Alteradas: Núcleos irregulares, vacúolo mitocondriais, Retículos Endoplasmáticos reduzidos, C. de Golgi Distorcidos. Igual ao Coclear:
  16. 16. Aspectos Histológicos Senescência Igual ao Coclear: • Perda de epitélio ciliado: 40% na Crista e 20% Macular • Cistos intraepiteliais: Princ na Crista • Redução de Fibras grossas mielinizadas a partir dos 40 anos. • Labirinto Superior(CSCs) menos acometidos que inferior Cóclea e Mácula do Sáculo • Degeneração progressiva da Otocônias (Sulcos-Cavitação- Desmineralização - Fragmentação)
  17. 17. Aspectos Histológicos
  18. 18. Avaliação Anamnese • Inicio – Duração – Frequencia – Gravidade – Sintomas associados – Quedas – Impacto na QV • Uso de Medicações • Atividades físicas, Hábitos Alimentares, Ânimo. • Comorbidades: Vasculares, Neuro e Osteomuscular Cocleovestibular Não Cocleovestibular
  19. 19. Avaliação Suspeita: Não cocleovestibulares • Síncopes e quedas (Multifatoriais) • Intolerância Ortostática (Hipotensão Arterial – vasodilatação periférica) • Desequilíbrio incapacitante: ( Provável Origem neuromuscular e/ou Cerebelar Otoneuro Ag. Etiologico Tratamento Preciso
  20. 20. Diagnósticos Sindrômicos Tipos Cupulolítiase: Ampular: Macular: Ataxia Vestibular:
  21. 21. Diagnósticos Sindrômicos Tipos Cupulolítiase: • Vertigem Intensa, Início Súbito • Gatilho: Posições Cefálicas – Direção da Gravidade • Debris insolúveis(Utrículo e CSC Sup) sobre Cúpula do CSC Post Ampular: Macular: Ataxia Vestibular:
  22. 22. Diagnósticos Sindrômicos Tipos Cupulolítiase: Ampular: • Vertigem com Rotação de Campo Visual por segundos após cessado o movimento • Gatilho: Rotação rápida, Extensão ou Flexão cefálica • Degeneração ampular dos CSC; Pigmentos de Lipofuscina em Cels Cliciadas • Prova Calórica e rotatória reduzida Macular: Ataxia Vestibular:
  23. 23. Diagnósticos Sindrômicos Tipos Cupulolítiase: Ampular: Macular: • Gatilho: Movimentação cefálica no Plano Gravitacional após posição mantida por muito tempo (EX: Levantar da cama) • Semelhante a Hipotensão Postural (≠ escurecimento visual/isquemias) • Prova Calórica geralmente normal. • Degeneração Otolíticas e epitléio sensorial Sáculo e Utriculo Ataxia Vestibular:
  24. 24. Diagnósticos Sindrômicos Tipos Cupulolítiase: Ampular: Macular: Ataxia Vestibular: • Desequilíbrio constante à deambulação – Não há desequilibrio ao sentar ou levantar • Marcha hesitante e posição cefálica fixa para foco visual • Lesão de vias centrais: N. Vestibulares, Núcleos Vestibuloares Medial, lateral, Fasciulos Longitudinais e Tratos vestibuloespinais e vestibulocerebelares • Correlato da Presbiacusia neural
  25. 25. Tratamento - Farmacológico Objetivos: Sempre avaliar o paciente:
  26. 26. Tratamento - Farmacológico Objetivos: • Controle de Nauseas e Vomitos • Reduzir intensidade das crise • Restabelecer equilibrio corporal • Reduzir tempo de tratamento • Prevenir novas crises • Melhorar QV do paciente Sempre avaliar o paciente:
  27. 27. Tratamento - Farmacológico Objetivos: Sempre avaliar o paciente: • Faixa etária, sexo, comorbidades, medicações em uso, intolerâncias, grau de compreensão das orientações médicas • Efeitos colaterais e interações medicamentosas podem piorar ou manter a tontura;
  28. 28. Benzodiazepinicos Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona Bloqueadores Dopaminérgicos: Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina Tratamento - Farmacológico
  29. 29. Benzodiazepinicos • Escolher sempre os de menor meia-vida e menos metabolitos ativos (Lorazepam e Alprazolam) • Idoso tem absorção mais lenta, concentração maior e excreção menor. • Efeitos Colaterais: Sedação, Toxicidade Cerebelar(Ataxias, disartria), dependência, alteração cognitiva(Memória e atenção) • Contra indicações: DPOC, Demência, Confusão mental. Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona Bloqueadores Dopaminérgicos: Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina Tratamento - Farmacológico
  30. 30. Benzodiazepinicos Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina • Potentes depressores labirinticos – Ação vasodilatadora, anti histaminiaca e anti colinérgica. • Usados em Vertigem Migranosa • Uso prolongado dificulta a a compensação central • Evitar em Diabáticos e contra-indicado em uso de anti depressivos. Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona Bloqueadores Dopaminérgicos: Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina Tratamento - Farmacológico
  31. 31. Benzodiazepinicos Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina • Inibidores labiriniticos,anticolinérgico e inibidor do centro de vomito no bulbo • Evitar uso em asmaticos, glaucoma e hipertrofia prostática • Efeitos colaterais: Sedação, xerostomia. Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona Bloqueadores Dopaminérgicos: Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina Tratamento - Farmacológico
  32. 32. Benzodiazepinicos Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona • Antieméticos do tronco enfecálico, formação reticular e núcleos vestibulares • Atenção À efeitos extra piramidais; Ondansetrona mais seletivo Bloqueadores Dopaminérgicos: Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina Tratamento - Farmacológico
  33. 33. Benzodiazepinicos Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona Bloqueadores Dopaminérgicos: • Inibem hiperatividade dos neuronios vestibulares, vasodilatação ppr bloqueio alpha adrenergico • Muitos efeitos colaterais: Tremores, xerostomia, sedação, retenção urinaria. • Ex: Droperidol, Sulpirida, Clorpromazina Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina Tratamento - Farmacológico
  34. 34. Benzodiazepinicos Antagonistas do Canais de Cálcio: Cinarizina e Flunarizina Anti Histaminicos: Dimenidrinato e Meclizina Anticolinérgicos: Escopolamina, Metoclopramida, Ondansetrona Bloqueadores Dopaminérgicos: Vasodilatadoras e Vasoativas: Pentoxifilina, Ginkgo Biloba e Betaistina • Hemorreológico – Melhora da microcirculação • Pentoxifilina: Hipoglicemia em Diabeticos em tratamento Ginkgo Biloba: Bem aceito, cuidado com associação com beta bloq(Hipotensao), • Betaistina: Dose dependente. Altas doses melhor resposta terapeutica , acelera a compensação vestibular e pouco efeito colateral – Dorga de escolha para uso crônico. Tratamento - Farmacológico
  35. 35. Corticóide: Antidepressivos: Tratamento - Farmacológico
  36. 36. Corticóide: •Exclusivo para Vertigem-Surdez súbita •Evitar dexa e betamesonas nos idosos Antidepressivos: Tratamento - Farmacológico
  37. 37. Corticóide: Antidepressivos: •Papel importante na adesão terapêutica e estímulo à atividades físicas e sociais. •Ex: Citalopram, Paroxetina, Nortriptilina Tratamento - Farmacológico
  38. 38. Diagnósticos Agudo x Crônico Vertigens Agudas: Manejo Hospitalar:
  39. 39. Diagnósticos Agudo x Crônico Vertigens Agudas: • Duração de segundos com resposta à manobras reposicionais - VPPB • Vertigem Intensa, duradoura e intermitentes – Sd. ou D. Ménière • Possibilidade de Internação hospitalar para medicação venosa. • Achados de exame fisíco: Manobra de Dix-Hallpike (Vertigem e Nistagmo provocado), Romberg positivo com lateralização ipsilateral, Nistagmo espontâneo pode estar presente, Deambulação prejudicada, Força e coordenação motora normais. Manejo Hospitalar:
  40. 40. Diagnósticos Agudo x Crônico Vertigens Agudas: Manejo Hospitalar: • Diazepam 10mg IM ou EV 12/12hs • Dimenidrinato 50mg IM ou EV 12/12H • Hidratação venosa • Vomitos e Nauseas: Meclizina 25mg – 12/12hs • Controle recidivas: Betaistina 24mg – Até 3x dia • Usar depressores labirinticos por menor tempo possível afim de não interferir na compensação vestibular central que se inicia em 3 dias.
  41. 41. Diagnósticos Agudo x Crônico Vertigens Crônicas: • Multifatorial – Necessita de atendimento especializado conforme desencadeante/etiologia principal. Diagnóstico Diferencial • Exs: Alterações Labirínticas (Vasculares, Desmielinização, fragmentação otolítica); Neoplasias do SNC (Schwanomas/Neurinomas/Meningiomas), Presbiopia e doenças visuais, Cardiovasculares, Traumatismos, degeneração Cerebelar e núcleos vestibulares do SNC, medicamentos de longo prazo, enfraquecimento osteo-articular e osteomuscular, alterações hematológicas, isolamento familiar.
  42. 42. Tratamento Não Farmacológico Dieta Orientações Reabilitação Vestibular Manobras de Reposicionamento
  43. 43. Tratamento Não Farmacológico Dieta • Restringir uso de açúcar de absorção rápida • Evitar Jejum(>3h) e alimentos fritos/gordurosos • Evitar Cafeína(3 xícaras pequenas/dia). Evitar refrigerantes e chás estimulantes(mate, Preto) • Estimulo à hidratação plena e equilibrada Orientações Reabilitação Vestibular Manobras de Reposicionamento
  44. 44. Tratamento Não Farmacológico Dieta Orientações • Evitar repouso excessivo • Organizar medicações de uso diário Reabilitação Vestibular Manobras de Reposicionamento
  45. 45. Tratamento Não Farmacológico Dieta Orientações Reabilitação Vestibular • Baseada na Plasticidade, Adaptação, habituação e substituição do Sist. Vestibulr • Estímulo à compensação central – Atua na Sist Vest Periférico, Vias aferentes, Integração visual e propioceptiva e eferência neuromuscular. • Exercicios de Bendt-Dardoff • Indicações: Vertigens crônicas, Recorrentes e tonturas sem etiologia definida Manobras de Reposicionamento
  46. 46. Tratamento Não Farmacológico Dieta Orientações Reabilitação Vestibular Manobras de Reposicionamento • Indicada nas VPPBs. • Contra indicada: Estenose Carotídea severa, Hérnia de disco cervical, cardiopatia grave. • Epley: Mais comum para reposicionar otoconias dos CSCs posteriores • Rolagem: CSC laterais e VPPB • Semont:CSC posteriores – Usado na cupulolítiase que não responderam ao Epley – Excepcional o uso em idosos.
  47. 47. Insucessos & Recidivas Causas Principais • Diagnóstico Incorreto • Monoterapia • Retirada Brusca ---- Rebote • Intolerância e multiplicidade medicamentosa • Estresse, ansiedade, depressão • Doença de base ou etiologia de dificil controle • Labirintopatia Bilateral • Má adesão ou percepção do paciente.
  48. 48. Reabilitação Vestibular https://www.youtube.com/user/ThiagoPita1 Fonte: Canal Fisioterapia - Thiago Pita - Youtube
  49. 49. Reabilitação Vestibular Exercicios de Brandt-Dardoff
  50. 50. Manobras de Reposicionamento Epley – CSC Posterior Fauquier ENT - Youtube
  51. 51. Manobras de Reposicionamento – Semont – CSC Posterior Orelha esquerda University of Michigan Health System - Youtube https://www.youtube.com/watch?v=ZKq8RL0mNUA
  52. 52. Manobras de Reposicionamento – Lembert – CSC Lateral https://www.youtube.com/watch?v=mwTmM6uF5yA Fauquier ENT - Youtube
  53. 53. Doença de Ménière – Hidropsia Endolinfática
  54. 54. Breve Histórico • Prosper Ménière Descreve a tríade sintomática em Surtos e em crises, na Academia Imperial de Medicina Francesa. • Faleceu vítima de Pneumonia apenas 1 ano após a publicação de seus trabalhos. 1861 • Hallpike e Cairns observaram a Hidropsia Endolinfática Post- Mortem em pacientes portadores da síndrome 1938 • Shiminori, Kimura e Adams demonstram alterações enzimáticas precursora à hidropsia e alterações endolinfáticas; 2001
  55. 55. Aspectos Fisiopatogênicos Não existe teoria etiopatogênica totalmente comprovada que justifique os sintomas clínicos e achados histopatológicos dos pacientes.
  56. 56. Teorias Etiopatôgenicas Fluxo Endolinfático Anomalias Genéticas Otite Média Crônica Otosclerose Traumática Estresse Oxidativo Celular Viral
  57. 57. Teorias Etiopatôgenicas Fluxo Endolinfático • Desequilibrio entre produção(estria vascular) e reabsorção(saco endolinfático) • Relacionado a Fibrose Perissacular, Destruição epitelial e atrofia do SE, Hipoplasia do Aqueduto Vestibular e estreitamento do lumen do saco Anomalias Genéticas Otite Média Crônica Otosclerose Traumática Estresse Celular Viral
  58. 58. Teorias Etiopatôgenicas Fluxo Endolinfático Anomalias Genéticas • 20% de associação genética • Locus DFNA9 – Relacionado a homeostase da estria vascular e ligamento espiral Otite Média Crônica Otosclerose Traumática Estresse Celular Viral
  59. 59. Teorias Etiopatôgenicas Fluxo Endolinfático Anomalias Genéticas Otite Média Crônica • Infecção crônica através da Janela redonda Otosclerose Traumática Estresse Celular Viral
  60. 60. Teorias Etiopatôgenicas Fluxo Endolinfático Anomalias Genéticas Otite Média Crônica Otosclerose • Esclerose e disfunção do Aqueduto vestibular e saco endolinfático Traumática Estresse Celular Viral
  61. 61. Teorias Etiopatôgenicas Fluxo Endolinfático Anomalias Genéticas Otite Média Crônica Otosclerose Traumática • Acústicos e Físicos – Descolamento de epitélios e acumulo de debris. Estresse Celular Viral
  62. 62. Teorias Etiopatôgenicas Fluxo Endolinfático Anomalias Genéticas Otite Média Crônica Otosclerose Traumática Estresse Celular • Resposta ao estresse(vários) do Ligamento Espiral gera liberação enzimática que altera a proporção de bombas de Na/K. • A Hidropsia não é causa da Sintomatologia e sim um Marco Histopatológico da Síndrome. Viral
  63. 63. Teorias Etiopatôgenicas Fluxo Endolinfático Anomalias Genéticas Otite Média Crônica Otosclerose Traumática Estresse Celular Viral • Particulas virais encontradas em ossos temporais com perda de núcleos do ganglio vestibular
  64. 64. Aspectos Clínicos Tétrade Sintomática • Crises Vertiginosas, Perda auditiva Neurossensorial, Zumbido, Plenitude Aural Tipo da Vertigem • Inicio Súbito, duração 20min-24hs • Sensação prolongada e Associação com náusea e vômitos • Se >24h – Avaliar Neurite ou Labirintite Infecciosa Tipo de Hipoacusia • Neurossensorial Flutuante e progressiva(Velocidades variadas) • Associada a plenitude Aural e zumbido(as vezes precedem as crise)
  65. 65. Aspectos Clínicos Tétrade Sintomática •Crises Vertiginosas, Perda auditiva Neurossensorial, Zumbido, Plenitude Aural Tipo da Vertigem Tipo de Hipoacusia
  66. 66. Aspectos Clínicos Tétrade Sintomática Tipo da Vertigem • Inicio Súbito, duração 20min-24hs • Sensação prolongada e Associação com náusea e vômitos • Se >24h – Avaliar Neurite ou Labirintite Infecciosa Tipo de Hipoacusia
  67. 67. Aspectos Clínicos Tétrade Sintomática Tipo da Vertigem Tipo de Hipoacusia • Neurossensorial Flutuante e progressiva(Velocidades variadas) • Associada a plenitude Aural e zumbido(as vezes precedem as crise)
  68. 68. Subtipos – Sd. Ménière Certeza • Quadro clínico compatível + Histopatológico. Definida • 2 ou mais ataques vertiginosos com duração 20min-24h • Audiometria com Perda Auditiva pelo menos em 1 ocasião, zumbido e plenitude aural. Provável • 1 Episódio + Audiometria com perda + zumbido + plenitude sem outras doenças Possível • Episódio de vertigem sem documentação audiométrica.
  69. 69. Diagnóstico Complementar Audiometria Vectoeletronistagmografia(VENG) Eletrocolografia(EcoG) Potenciais Miogênicos Vest Evocados(VEMP) Métodos de Imagem (RNM)
  70. 70. Audiometria
  71. 71. Vectoeletronistagmografia
  72. 72. Eletrococleografia https://www.youtube.com/watch?v=sJGMC6xA-5I
  73. 73. Eletrococleografia
  74. 74. VEMP
  75. 75. RNM de Crânio com Gadolíneo
  76. 76. RNM de Crânio com Gadolíneo
  77. 77. Abordagem Terapêutica Controle Dietético Farmacoterapia Gentamicina Intratimpânica Cirurgias Alternativas
  78. 78. Abordagem Terapêutica Controle Dietético • Controle da Variação sódica mais importante que Hipossódica • Evitar carboidratos simples, fumo, tabaco e alcool Farmacoterapia Gentamicina Intratimpânica Cirurgias Alternativas
  79. 79. Abordagem Terapêutica Controle Dietético Farmacoterapia • Diuréticos = Sem evidência científica • Betaistina - Escolha Gentamicina Intratimpânica Cirurgias Alternativas
  80. 80. Abordagem Terapêutica Controle Dietético Farmacoterapia Gentamicina Intratimpânica • Indicada em Crises incontrolaveis • +Vestibulotóxica que Cocleotóxica • Toxicidade proppocional à injeção. Cirurgias Alternativas
  81. 81. Abordagem Terapêutica Controle Dietético Farmacoterapia Gentamicina Intratimpânica Cirurgias • Descompressão Saco Endolinfática • Labirintectomia – Neurotomia VIII par ou seletiva Alternativas
  82. 82. Abordagem Terapêutica Controle Dietético Farmacoterapia Gentamicina Intratimpânica Cirurgias Alternativas • Meniett – Pulso estabilizar da Endolinfa via CAE • Bons resultados, mas é caro e algo inconveniente.
  83. 83. Farmacoterapia Crises Vertiginosas •Depressores labirínticos – EX: Flunarizina Manutenção •Droga de escolha: Betaistina •Apesar de não atingir evidência A
  84. 84. Injeção Intratimpânica de Gentamicina https://www.youtube.com/watch?v=CUhDP9-f1B0
  85. 85. Descompressão Saco Endolinfático https://www.youtube.com/watch?v=PHXMTSaJais&list=PLlm0kbLukwtDIrgg-2K4DQLhcriWB3awv&index=17
  86. 86. Secção Seletiva do VIII Par
  87. 87. Meniett
  88. 88. Bibliografia • Tratado de Otorrinolaringologia- Volume 2- Otologia, Cap. 43 & 44 - ABORL-CCF. Ed. Roca; 2º Ed. 2011

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