Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Fistulas Perilinfáticas, Paralisias Faciais Periféricas e Trauma do Osso Temporal

1,769 views

Published on

Seminário ministrado conforme Programa de Residência Médica em Otorrinolaringologia do Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro - Brasil

Baseado no Tratado de Otorrinolaringologia da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial - ABORLCCF

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Fistulas Perilinfáticas, Paralisias Faciais Periféricas e Trauma do Osso Temporal

  1. 1. Dr. Dario Hart SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA - HFB
  2. 2. Fistulas Perilinfáticas
  3. 3. Introdução No passado: Atualmente:
  4. 4. Introdução No passado: • Cirurgias da mastoide para colesteatomas, • Canais semicirculares, especialmente o Lateral. • Descolar Colesteatoma concretizava fistulas e levava à complicações graves e óbito (Meningite) • Relacionado a Surdez Súbita Atualmente:
  5. 5. Introdução No passado: Atualmente: • Evita-se Timpanoexploradora para diagnóstico • Tratamento conservador • Correção cirúrgica em caso de sintomas graves e falha na terapia conservadora.
  6. 6. Resumo Anatomofisiologico Endolinfa: Perilinfa:
  7. 7. Resumo Anatomofisiologico Endolinfa: • Limitada pelo Labirinto Membranoso • Não se comunica com o liquor(LCR) - guarda Identidade pressórica no Saco Endolifático. • Aqueducto Coclear – Cels Tec Conjuntivo Frouxo – Homeostase da Endolinfa Perilinfa:
  8. 8. Resumo Anatomofisiologico Endolinfa: Perilinfa: • Separa labirinto Osseo do Membranoso • Comunica a Orelha média pelas Janelas
  9. 9. Resumo Anatomofisiopatológico Mal Formações da Capsula Ótica Mal Formações do Ducto Endolinfático: Redução da pressão da Perilinfa
  10. 10. Resumo Anatomofisiopatológico Mal Formações da Capsula Ótica • (Ex. Displasia de Mondini e Microfissuras no LO) Mal Formações do Ducto Endolinfático: Redução da pressão da Perilinfa
  11. 11. Resumo Anatomofisiopatológico Mal Formações da Capsula Ótica Mal Formações do Ducto Endolinfático: • Perda de ajuste pressórico/eletrolítico Redução da pressão da Perilinfa
  12. 12. Resumo Anatomofisiopatológico Mal Formações da Capsula Ótica Mal Formações do Ducto Endolinfático: Redução da pressão da Perilinfa • Extravasamento por fístula( Trauma, HIC)
  13. 13. Tipos de Fístulas Pressóricas Traumáticas Idiopáticas Liquóricas
  14. 14. Tipos de Fístulas Pressóricas • Explosivas – Aumento PIC – Disfunção do Aqueduto Coclear • Implosivas – Aumento da Pressão na Orelha média – (Ex: Barotrauma; Valsalva) Traumáticas Idiopáticas Liquóricas
  15. 15. Tipos de Fístulas Pressóricas Traumáticas • Trauma direto – Osso Temporal • Luxação de Sistema Timpano- Ossicular • Iatrogenia cirúrgica – Estapedo, Saculectomias, Implante Coclear Idiopáticas Liquóricas
  16. 16. Tipos de Fístulas Pressóricas Traumáticas Idiopáticas • Sem história de esforço ou trauma • Atribuidas a Passagens congênitas e janelas labirinticas • Relacionada à surdez súbita e hipoacusia flutuante de crianças e adolescentes Liquóricas
  17. 17. Tipos de Fístulas Pressóricas Traumáticas Idiopáticas Liquóricas • Vazamento de Liquor pela Janela Redonda • Mal formações – Comunicação do Esp.Subaracnóide e Cápsula Ótica
  18. 18. Diagnóstico • Polemico e sem exame ou sinal patognômonico. Anamnese Exame Físico
  19. 19. Diagnóstico • Polemico e sem exame ou sinal patognômonico. Anamnese • Pressóricas - Alterações na pressão ambiental e esforço físico seguido de Hipoacusia, Zumbido, Vertigem/Desequílibrio. • Traumaticas – Historia de Trauma temporal • Idiopáticas– Atribui-se a outras patologias(Ex: Ménière) • Liquórica – Surdez Súbita sem sintomas vestibulares – Crianças, Meningites de repetição Exame Físico
  20. 20. Diagnóstico • Polemico e sem exame ou sinal patognômonico. Anamnese Exame Físico • Otoscopia: Apenas útil para as Pressóricas ou Traumáticas – Evidência de lesão Timpânica e CAE • Sinal de fístula ou de Henneberg – pressão positiva e negativa no CAE – Nistagmos e vertigem(Falso-positivo na Otossifilis e Ménière) • Fenômeno de Túlio: Vertigem/Nistagmo após exposição sonora intensa e baixa frequência • O exame vestibular pode mostrar nistagmo espontâneo, direcional ou posicional e alterações da marcha com os olhos fechados, que, para alguns, tem grande valor diagnóstico
  21. 21. Diagnóstico Complementar Audiometria Tonal e Vocal Imitanciometria Provas Calóricas e Torção Pendular Eletrococleografia BERA/PEATE TC
  22. 22. Diagnóstico Complementar Audiometria Tonal e Vocal • Hipoacusia neurossensorial até anacusia - Discriminação normal nos limiares audiômetros • Surdez súbita – pior prognóstico em baixas freq Imitanciometria Provas Calóricas e Torção Pendular Eletrococleografia BERA/PEATE TC
  23. 23. Diagnóstico Complementar Audiometria Tonal e Vocal Imitanciometria • Inespecífico e pode induzir Tontura Provas Calóricas e Torção Pendular Eletrococleografia BERA/PEATE TC
  24. 24. Diagnóstico Complementar Audiometria Tonal e Vocal Imitanciometria Provas Calóricas e Torção Pendular • Assimetria com preponderância labiríntica contra-lateral Eletrococleografia BERA/PEATE TC
  25. 25. Diagnóstico Complementar Audiometria Tonal e Vocal Imitanciometria Provas Calóricas e Torção Pendular Eletrococleografia • Semelhante a Meniere/Hidropsia Endolinfática BERA/PEATE TC
  26. 26. Diagnóstico Complementar Audiometria Tonal e Vocal Imitanciometria Provas Calóricas e Torção Pendular Eletrococleografia BERA/PEATE • Diagnostico diferencial com lesões Retrococleares TC
  27. 27. Diagnóstico Complementar Audiometria Tonal e Vocal Imitanciometria Provas Calóricas e Torção Pendular Eletrococleografia BERA/PEATE TC • Salvo nos casos de fístulas causadas por colesteatomas, tumores ou fraturas, o estudo radiológico pode não evidencia a fístula, • Pode identificar malformações congênitas da orelha interna que a predispõem.
  28. 28. Tratamento Conservador Cicatrização Espontânea • Repouso (5 dias) Orientações e medicações de suporte • Diminuir a PIC elevação da Cabeceira • Emolientes intestinais • Usar descongestionantes Controle Audiométrico • 72/72h • Piora progressiva = Mau prognóstico Terapia Adjunta • Antimicrobianos • Ansiolíticos
  29. 29. Tratamento Cirúrgico Tímpanoexploradora ou “ Fechamento das Janelas Labirinticas” ! • Objetivo principal o fechamento da suposta fístula que não cicatrizou espontaneamente. • Indicações: Correção Traumática, Re-OP Estapedectomia, Labirintectomia Transmeatal nas Liquóricas • A cirurgia com anestesia local sob sedação venosa. Cuidado com excesso de anestésico e estruturas nobres da orelha média • A anestesia Geral: Não permitir a comunicação transoperatória. Timpano-endoscópica • Restrição no reconhecimento de fístulas
  30. 30. Vídeo - Cirurgia
  31. 31. Paralisia Facial Idiopática
  32. 32. Introdução Charles Bell (1774-1842), cirurgião e fisiologista escocês foi o primeiro a descrever a anatomia e função motora do nervo facial em 1829. Denominava todas paralisias idiopáticas. Últimos 25-30anos – Relação com HSV-I As duas mais frequentes causas de paralisia facial são a paralisia de Bell, 20 casos por 100.000 hab/ano e a Sd.de Ramsay-Hunt, com a 5 casos por 100.000 hab/ano.
  33. 33. Fisiopatologia A teoria de que a doença é uma infecção viral herpética do gânglio geniculado. • A lesão do nervo é secundária ao edema subsequente à infecção viral. 3 Fatores determinantes: • A dimensão do canal de Falópio, • Anatomia do forame meatal, (porção mais estreita do canal • de Falópio) • Constrição do forame meatal, (tecido da aracnoide); Edema do Nervo no Segmento Labiríntico e Forame Meatal
  34. 34. Video = Trajeto Facial
  35. 35. Diagnóstico Diagnóstico de Exclusão: • Tumores do conduto auditivo interno e base do crânio, otite média ou lesões da Parótida História Natural: • Uma paralisia parcial ou total, súbita • Unilateral com início há 48h, sem perda auditiva, vertigem ou neuropatia. • Associada a Otalgia, alteração no paladar, Parestesia facial e lingual Aspectos constantes • Disfunção do N. Facial Periférico com envolvimento difuso de todos os seus ramos; • É aguda, apresentando-se como paresia ou paralisia facial, que atinge grau máximo em 3 semanas ou menos; • Recuperação espontânea total ou com alguns graus de disfunção no período de 6 meses
  36. 36. Diagnóstico Clínico-Topográfico Os exames mais usados são: • A pesquisa do lacrimejamento (teste de Schirmer) • A pesquisa do Reflexo Estapediano, • Avaliação da gustação • O teste de Blatt (avaliação da salivação). Desuso: • Pouco utilizados após o surgimento da RNM, que possibilita visualizar o local da lesão no trajeto do nervo facial, A pesquisa do reflexo estapediano, pode seri mportante quanto ao prognóstico.
  37. 37. Forame Meatal – Forame Estilomastoide
  38. 38. Diagnóstico Exame Clínico: • 1. A paralisia é periférica ou central? • 2. Todos os ramos do nervo facial estão envolvidos? • 3. A otoscopia é normal? • 4. Presença de massa tumoral na parótida ipsilateral? • 5. Presença de vesículas ou crostas na orelha? Audiometria: para todos • Se Normal – Não necessita de outros exames otoneurologicos • Perdas Neurossensoriais devem ser investigadas. RNM c Gadolineo • Afastar lesão tumoral • Trajeto do N.Facial Eletrofisiológicos • Eletroneurografia – + importante para o prognóstico do Nervo no estágio inicial da paralisia • Eletromiografia - + importante para avaliar prognostico e sequelas residuais.
  39. 39. Eletroneurografia
  40. 40. Diagnóstico Diferencial Sd Ramsay-Hunt (Herpes Zóster Ótico): • Varicela Zoster Vírus – Ganglionite Genicular • Clínica: PFP, pródromos virais, dores retroauriculares, e vesículas; • Maior incidencia de Hipoacusia e Zumbidos • Recuperação total um pouco menos comum. Síndrome de Melkersson-Rosenthal • Rara, e de etiologia desconhecida, está associada classicamente a paralisia facial periférica recidivante, edema unilateral da face ou lábios, e língua de aspecto fissurado. Mononucleose • Associaçao com faringite Doença de Lyme • Associada a outras queixas neurologicas • Epidemiologia de lesão por carrapato ou viagem a area endemica
  41. 41. Tratamento Clínico O Corticoterapia: • Prednisona: 60mg/dia por 5 dias com redução até o décimo dia. Antivirais: • Aciclovir é de 400mg, 5xdia, por 10 dias. • Valaciclovir é de 1000mg/dia - 2x/dia – por 5-7 dias Não há diferença na recuperação se o início da terapia medicamentosa ocorre até 72h ou de 4 dias a uma semana do começo da paralisia. Cuidados Oculares: • Evitar ulcera de córnea : Lágrima artificial 2/2h e pomada oftálmica ou oclusão com gaze úmida durante a noite. Fisioterapia Facial
  42. 42. Descompressão Temporal do Nervo Facial • Descompressão tem melhores resultados em House- Brackmann I e II • Indicada quando há bom prognóstico na Eletroneurografia • Somente até 21 dias do inicio. • Todos paciente, cirúrgicos ou não terão algum grau de recuperação funcional As contraindicações: • Condições clínicas do paciente • Idade > 65 anos Tratamento Cirúrgico
  43. 43. Imagens Síndrome de Melkersson-Rosenthal Sd Ramsey-Hunt
  44. 44. Trauma do Osso Temporal
  45. 45. Introdução Comum • Populações Urbanas – Acidentes de Trânsito e Armas de Fogo • Estruturas nobres Vasculo nervosas atravessam o temporal – Ex. Carotida Interna – Porção Petrosa • Isoladas ou Politrauma 2 Tipos Básicos: • Fechadas – Longitudinais / Transversais / Mistas • Penetrantes - (PAF) - Fragmentadas Epidemiologia • Acidentes de Moto, Atropelamentos e Acidente de Trabalho >50% dos casos • Armas de Fogo no crânio 20%-50% - Osso temporal menor letalidade.
  46. 46. Anatomia do Osso Temporal - Porções Características • Osso Par • Porções fundidas e com densidades heterogêneas • Forma a Pirâmide de ápice medial e base lateral na base do crânio. Porções • Escamosa: Superficial • Timpanica: Relações CAE e ATM • Mastoidea: Osso Esponjoso • Petrosa – Fossa Média / CAI e Cápsula Ótica • Processos Zigomático e Estilomastoideo
  47. 47. Anatomia do Osso Temporal - Porções
  48. 48. Anatomia do Osso Temporal – Fossa Média
  49. 49. Anatomia do Osso Temporal – Piramide
  50. 50. Tipos de Fraturas – Conforme Pirâmide Temporal Longitudinais: Impacto Lateral – 70 a 80% dos casos •Tipo I: a linha de fratura acomete a escama vertical e segue para a porção escamosa do meato acústico externo (MAE) e região posterior da cavidade timpânica. Pode acometer o gânglio geniculado do nervo facial e estender-se anteriormente à ATM. •Tipo II: a linha de fratura acomete a escama vertical e segue para a região suprameatal do MAE parede anterior da cavidade timpãnica, podendo igualmente estender-se ao gânglio geniculado. •Tipo III: a linha de fratura acomete a escama vertical e segue para a região superior e posterior do MAE, estendendo-se para a mastoide, cruzando a parede posterior do meato e a sutura petroescamosa, até a região anterior da membrana timpãnica. Essa fratura está relacionada a lesões do nervo facial em sua porção timpãnica ou mastóidea. Pode se estender ao canal carotídeo, causando ruptura da artéria carótida interna e hemorragia severa. Transversais •10% dos casos •Inicia-se no Occipital e atravessa a pirâmide •Local mais comum: Ao nível do CSCS •Mais graves Cominutivas/Mistas •Raras – sem padrão •Necessita de estabilização neurológica para avaliação. Fragmentadas •Armas de Fogo •Não apresenta linhas de fratura definidas •Desvio do projetil para lateroinferior •Sequelas graves
  51. 51. Tipos de Fraturas
  52. 52. Tipos de Fraturas TC AXIAL – Fratura TransversalTC AXIAL – Fratura Longitudinal - Mastoide
  53. 53. Tipos de Fraturas TC AXIAL – Fratura Fragmentada - PAFTC AXIAL – Fratura Mista
  54. 54. Tipos de Fraturas TC Coronal – Fratura Transversal TC AXIAL – Fratura Longitudinal
  55. 55. Quadro Clínico Hipoacusias • Todos os casos – Avaliar conforme Estabilização • Condutiva – Luxação Tímpano-Ossicular - Reversível • Neurossensorial – Secção do VIII / Coclear Vertigens • Menos frequentes • Pela contusão ou ruptura de CSC • Pneumolabirinto – F. Tranversais Paralisia Facial Periférica • Imediata ou tardia • Total ou Parcial
  56. 56. Sinal de Battle
  57. 57. Abordagem Diagnóstica Propedêutica Armada TC de Osso Temporal • Cortes finos 1mm, Axial e Coronal • Ênfase na Cap Ótica, Canal de Falópio, Ossículos(Sinal da Casquinha de Sorvete) • Define Conduta – Descompressão do N. Facial Avaliação Auditiva • Weber • Audiometria Tonal Eletrofisiológica • Eletroneurografia (ENOG) • Avaliação prognóstica e evolutiva do N. Facial
  58. 58. Complicações Graves Anacusia Paralisia Facial Imediata Fístula Liquóricas Hemorragias • Acometimento de Carótida Interna
  59. 59. Tratamento Emergencial • Apenas em Otorragia severa • Tamponamento via CAE Eletivo • Descompressão do facial: Paralisia Facial imediata ou tardia com 90% de degeneração à ENOG • Disacusias: Neurossensorial= Irreversível/ Condutiva = Avaliar orelha contra-lateral (Ex: AASI / Reconstrução de Cadeia) • Vertigens: Depressores labirinticos, Corticoterapia e Reabilitação vestibular • Fistula Liquórica: Obliteração da Tuba Auditiva e CAE caso indicação cirúrgica (Não cessação espotanea, meningites)
  60. 60. Bibliografia • Tratado de Otorrinolaringologia- Volume 2- Otologia, Cap. 24, 25 & 26 - ABORL-CCF. Ed. Roca; 2º Ed. 2011

×