Diabetes mellitus terminado 2

1. DIABETES MELLITUS

2. DEFINICION DE DIABETES MELLITUS
• La Diabetes mellitus es una enfermedad
metabólica, caracterizada por la presencia de
hiperglucemia crónica, que resulta de defectos en la
secreción de la insulina, resistencia a la insulina o
por la coexistencia de ambas.

3. Epidemiologia
• La OMS estima que en el mundo hay más de 347 millones de personas
con diabetes.
• El Ministerio de Salud de la Nación estima que el 8,5% de los
argentinos padecen esta enfermedad, además se observa una leve
prevalencia en hombres y un aumento progresivo con la edad.

4. SE CLASIFICA EN:
• DIABETES MELLITUS TIPO 1
• DIABETES MELLITUS TIPO 2
• DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
• OTROS TIPOS ESPECÍFICOS:
Defectos genéticos de la célula beta
Defectos genéticos en la acción de insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Inducida por medicamentos
Infecciones
Los dos factores más importantes son la resistencia a la insulina y la
secreción anómala de insulina. Ambos son factores que deben
considerarse mecanismos patogénicos claves en el desarrollo de la DBT.

5. DIABETES MELLITUS TIPO 1
• Diabetes mediada por procesos autoinmunes debida a
una destrucción la célula beta pancreática.
• Aunque puede ocurrir a cualquier edad, lo más frecuente
es que aparezca en la infancia o adolescencia,
generalmente antes de los 30 años, siendo frecuente la
cetoacidosis como forma de presentación. Habitualmente
el peso puede ser normal o por debajo de lo normal pero
la obesidad no debe excluir el diagnóstico.
• Los factores genéticos son importantes y se ha
demostrado la asociación con algunos antígenos de
histocompatibilidad.
• La destrucción de los islotes es bastante variable, rápida
en algunos casos, especialmente en niños, y lenta en
otros, principalmente en adultos.

6. DIABETES MELLITUS TIPO 2
• Su comienzo suele ser en la vida adulta y se caracteriza por una
resistencia insulínica asociada con frecuencia a un déficit relativo
a la insulina.
• Representa el 90-95 % de los pacientes con diabetes mellitus.
• Estos pacientes suelen ser obesos y los pacientes que no son
obesos suelen tener una mayor proporción de grasa abdominal.
• El riesgo de aparición de este tipo de diabetes aumenta con la
edad, el peso y la falta de actividad física y es más frecuente en
mujeres con diabetes gestacional y en individuos con hipertensión
y dislipemia. No precisan insulina para mantener la vida aunque
pueden requerirla para conseguir el control glucémico.
• Tiene una pronunciada agregación familiar y causas múltiples y
diferentes, y la genética es compleja y no esta totalmente
definida.

7. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:
Es una forma de diabetes inducida por el embarazo. No se conoce una
causas específica de este tipo de enfermedad pero se cree que las
hormonas el Embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de
utilizar y responder ala acción de la insulina. El resultado es la
hiperglucemia. La incidencia de LaDMG ese un 3-10% de las mujeres
embarazadas. Una de las consecuencias más frecuentes es un incremento
de peso desproporcionado del bebé y una mayor probabilidad de que el
bebé desarrolle obesidad y/o diabetes de tipo 2 en su vida adulta.
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS:
Defectos genéticos de la célula beta
Defectos genéticos en la acción de insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Inducida por medicamentos
Infecciones

9. Objetivos terapéuticos
Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes son:
evitar las descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparición de
las complicaciones tardías de la enfermedad, disminuir la mortalidad y
mantener una buena calidad de vida.
Dentro de los objetivos terapéuticos de la DBT mellitus podemos citar
los recomendados por la American Diabetes Association (ADA):

10. Drogas utilizadas en el tratamiento
• Insulina
• Drogas que disminuyen la insulinoresistencia.
– Metformina
– Tiazolidindionas (TZD o glitazonas)
• Drogas que aumentan la secreción de insulina.
– Sulfonilureas
– Meglitinidas
– Agonistas y/o Análogos del Receptor de Glucagon Like Peptide 1 (GLP-1)
– Inhibidores de la Enzima Dipeptidil.Peptidasa-4, DPP4
• Drogas que disminuyen la absorción de la glucosa: Inhibidores de
Αlfa Glucosidasa.
– Acabose

11. La insulina es una hormona "Anabólica" por excelencia: permite
disponer a las células del aporte necesario de glucosa para los
procesos de síntesis con gasto de energía. Se produce en el
Páncreas, en los "Islotes de Langerhans", mediante las células
llamadas Beta.
La insulina tiene una importante función reguladora sobre el
metabolismo, sobre el que tiene los siguientes efectos:
• Estimula la gluconeogenesis.
• Inhibe la glucogenolisis.
• Disminuye la glucosecreción hepática
• Promueve la glucólisis.
• Favorece la síntesis de triacilgleceroles.
• Estimula la síntesis de proteínas.

12. Insulinas
• La administración de insulina por vía subcutánea es la terapéutica primaria para todo paciente con diabetes
tipo 1, para individuos con DBT tipo 2 que no se controlan de manera adecuada por medio de dieta, o
hipoglucemiantes orales, o ambos, y para personas con DBT pospancreatectomía o DBT gestacional.
• El régimen que se utiliza más a menudo es el llamado “mixto dividido”, que comprende la inyección antes del
desayuno y antes de la cena, de una mezcla de insulinas regular y de acción intermedia.
• La insulina regularmente se inyecta en los tejidos subcutáneos de abdomen, nalgas, parte anterior del muslo o
porción dorsal del brazo.
• Una bomba puede constituir una alternativa atractiva en lugar de varias inyecciones diarias.
• Reacciones adversas:
-Hipoglucemia, es la reacción adversa más frecuente a la insulina. Los síntomas de hipoglucemia son sudación,
hambre, parestesias, palpitaciones, temblor y ansiedad, principalmente originados en el SNA. Las dificultades
para concentrarse, la confusión, debilidad, somnolencia, sensación de calor, desvanecimiento, visión borrosa y
pérdida del conocimiento se denominan síntomas neuroglucopénicos y, por lo general, aparecen ante
concentraciones plasmáticas más bajas de glucosa que los síntomas del SNA.
-Alergia y resistencia a la insulina.
-Lipoatrofia y lipohipertrofia.
-Edema por insulina, se atribuye de modo primario a retención de sodio.
• Requerimientos diarios: pacientes con DBT tipo 1, la dosis promedio de insulina regularmente es de 0.6 a 0.7
U/kg de peso corporal/día. Los obesos por lo general requieren más.

14. ¿Cómo insulinizar a un paciente?
• Criterios de insulinización:
Diabetes tipo 1
Diabetes Gestacional
Diabetes tipo 2: Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >8%) a pesar de
combinación a dosis plenas de antidiabéticos orales
Descompensaciones hiperglucémicas agudas.
Embarazo.
• Con una dosis de insulina: Esta pauta se utilizará en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se
controlan con antidiabéticos orales (ADOs). Una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse)
o una insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial será de 10 unidades (UI) o también
0,1- 0,2 UI/Kg/ día.
Habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El
parámetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas.
• Con múltiples dosis de insulina: El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucémico
estricto a lo largo de todo el día en diabetes tipo 1.
En pacientes no tratados previamente con insulina se comenzará administrando 0,2-0,3 UI/Kg/día
de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia
(60% antes del desayuno y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las
glucemias preprandiales se añadirá insulina rápida
• Horario de comidas e insulina: Se recomienda administrar la insulina rápida o intermedia antes de
las comidas, si es insulina regular 20 a 30 minutos antes y en el caso de las ultrarrápidas
inmediatamente antes o incluso al terminar la comida. En el caso de utilizar insulina prolongada,
se puede administrar a cualquier hora.

15. Biguanidas
Es un antihiperglucemiante y no un hipoglucemiante. No causa liberación de insulina
a partir del páncreas, ni produce hipoglucemia.
• Farmacodinamia:disminuye las concentraciones de glucosa de manera primaria al
aminorar la producción hepática de glucosa y aumentar la acción de la insulina en el
músculo y la grasa. También puede disminuir la glucosa plasmática al reducir la
absorción de la glucosa desde el intestino.
• Contraindicaciones y advertencias: Hipersensibilidad al medicamento o componente
de la formulación, alcoholismo crónico o agudo, embarazo, insuficiencia renal,
hepática y/o cardiovascular. Anorexia, náusea y diarrea. Suspender en caso de
situaciones predisponentes a hipoxemia, incluyendo colapso cardiovascular, IM
agudo, ICC aguda, disfunción renal; acidosis metabólica aguda o crónica y septicemia.
En ancianos, la función renal debe ser monitoreada regularmente.
• Efectos adversos: Náusea/vómito, diarrea, flatulencia; Debilidad, mialgias;Cefalea,
mareo; Rash; Indigestión, distensión abdominal, heces anormales
• Posología y dosificación: Adultos: Iniciar tratamiento con 850 mg en la mañana con el
desayuno durante 8 días y luego continuar con 850 mg cada 12 horas. Dado el caso
que se requiera una dosis superior, se asociará con sulfonilureas.
• Medicamento P

16. Sulfonilureas
• Farmacodinamia: La molécula de sulfonilurea bloquea un canal de salida
de potasio en la célula beta, el cual normalmente se cierra por influencia
del ATP (adenosintrifosfato). Dicha acción conduce a un aumento del
calcio libre intracelular que, en últimas, estimula la secreción de insulina
a partir de los gránulos de almacenamiento.
• Reacciones adversas: Alteraciones visuales transitorias, incremento de
enzimas hepáticas, ictericia colestasica, hipersensibilidad cutánea,
prurito, rash o urticaria; hipoglucemia, aumento de peso, trastornos
gastrointestinales, agranulocitosis, reacción disulfiram (con
clorpropamida) y trastornos neurológicos.
• Posología: Establecer según resultados de glucosa en sangre y orina.
Oral. Inicial: 1 mg/día, si el control es satisfactorio, emplear como
mantenimiento; si no es satisfactorio, incrementar según control
glucémico, intervalos de 1-2 semanas entre cada aumento hasta 2, 3 ó 4
mg/día. Máx.: 6 mg/día.
• Medicamento P

17. Glitazonas
• Farmacodinamia:Las tiazolidinodionas son agonistas selectivos para el
receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas (PPAR
gamma) nuclear. Estos fármacos se unen al PPAR gamma que, a su vez,
activa a genes que tienen capacidad de respuesta a la insulina y que
regulan el metabolismo de carbohidratos y lípidos. La acción de las
tiazolidinodionas exige la presencia de insulina.
• Efectos adversos: los productos de esta clase causan anemia, incremento
ponderal, edema y expansión del volumen plasmático.
En término de 6 meses de usar alguna tiazolidinediona e observa a veces
retención de líquidos e incluso insuficiencia cardíaca manifiesta.
• Reacciones adversas: Anomalías de visión; infecciones tracto respiratorio
superior; aumento de peso; hipoestesia.
• Posología: Oral: inicial 15 ó 30 mg/día, puede aumentarse hasta 45
mg/día.
• Medicamento P

18. Metiglidinas
• Farmacodinamia:La Repaglinida es un secretagogo de insulina, que se
administra por vía oral. Estimula la liberación de insulina al cerrar
canales del potasio dependientes de ATP en las células B pancreáticas.
• Farmacocinetica: Se absorbe con rapidez a partir del tubo digestivo. La
semivida del medicamento es de alrededor de 1 h, se metaboliza de
manera primaria en el hígado a derivados inactivos: debe utilizarse con
precaución en pacientes con insuficiencia hepática. En pacientes con
insuficiencia renal, su dosis también debe aumentarse con precaución.
• Efectos Adversos: hipoglucemia.
• Posología: Las dosis aceptadas para repaglinida son entre 0.5 y 4 mg
antes de cada una de las comidas principales (12 mg/día) y para la
nateglinida: hasta 120 mg antes de cada comida (360 mg/día).
• Medicamento P

19. Inhibidores de la Alfa Glucosidasa
• Farmacodinamia:Reducen la absorción intestinal de almidón,
dextrina y disacáridos al inhibir la acción de la A-glucosidasa del
borde en cepillo intestinal.
• Farmacocinética: Es importante administrarlos en el comienzo de
una comida y es pequeña su absorción después de ingeridos.
• Reducen las concentraciones plasmáticas posprandiales de
glucosa en sujetos con DBT 1 y 2.
• Efectos adversos: malaabsorción, flatulencia, diarrea y
meteorismo abdominal vinculados con la dosis.
• Posología:La titulación lenta de la dosis del fármaco (25mg al
principio de una comida, durante 4 a 8 semanas, hasta 75 mg
antes de cada comida) reducirá los efectos secundarios
gastrointestinales.
• Medicamento P

20. Nuevas Drogas
Inhibidores de la Enzima Dipeptidil.Peptidasa-4, DPP4
• En la actualidad se dispone en la Argentina de tres drogas: sitagliptina, saxagliptina y
vildagliptina. Existen otros fármacos en ensayo clínico o fase de registro.
• Modo de acción. Estos efectos se producen por aumento de los niveles circulantes de GLP-1 ya
que frenan su degradación pues bloquean a la enzima dipeptidilpeptidasa 4 (DPP 4). Restablecen
así los niveles reducidos de GLP-1 descripta en personas con DM2.
• Eficacia: En promedio, disminuyen los valores de HbA1c en un 0.5 a 0.8%. Tienen efecto neutro
sobre el peso corporal.
• Dosis recomendadas : Sitagliptina: 100 mg una vez al día. Vildagliptina: 50 mg, 2 veces al día.
Saxaglitptina; 5 mg una vez al día
Agonistas y/o Análogos del Receptor de Glucagon Like Peptide 1 (GLP-1)
• La única droga disponible es el agonista de GLP-1 exenatida que estimula los receptores de GLP -1
y aumenta los
niveles circulantes del mismo y/o establece la acción reducida del GLP-1 que se describe en
pacientes con DM2.
• Eficacia : Al igual que otras drogas su efecto sobre la HbA1c depende de su valor inicial y se
estima que disminuye entre0,5% y 1%.
• Dosis recomendadas: Exenatida se inicia con 2 inyecciones diarias de 5 mcg, 60 minutos antes de
las comidas
principales. Luego de 1 mes, se puede incrementar en base a la respuesta clínica (eficacia y
tolerabilidad) a 10 mcg, 2 veces por día.
• Seguridad y efectos adversos: Se han descripto casos de pancreatitis aguda. Sin embargo, el
riesgo de pancreatitis sería similar al registrado con glibenclamida, metformina.
• No se ha establecido la seguridad de esta droga en el largo plazo (más de 3años).
• Al inicio del tratamiento, hasta en el 40% de casos puede provocar náuseas, vómitos y diarrea,
que en general ceden al continuar el tratamiento.

21. Tratamiento DBT 2