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tesis final

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TESIS FINAL HOSPITAL PSIQUIATRICO DE PUENTE PIEDRA

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tesis final

  1. 1. UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS FACULTAD DE ARQUITECTURA HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE PUENTE PIEDRA PROYECTO PROFESIONAL PRESENTADO POR JUNIOR CASTILLO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ARQUITECTO Lima, Noviembre del 2005
  2. 2. 2
  3. 3. PARA TI (EN CURSIVA Y NEGRITA) ÍNDICE TÍTULO : HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE REHABILITACIÓN LA CIUDAD VS EL HOSPITAL INTRODUCCIÓN 1.- CAPÍTULO UNO : METODOLOGÍA 1.1.- Problema general 1.2.- Justificaciones 1.3.- Objetivos 1.3.1.- Objetivo General 3
  4. 4. 1.3.2.- Objetivos específicos 1.4.- Descripción del tema 2.- CAPÍTULO DOS : ANTECEDENTES 2.1.- Hospitales psiquiátricos 2.1.1.- antecedentes 2.1.2.- rol e importancia de los hospitales psiquiátricos 2.2.- Teorías de rehabilitación psiquiátrica en la historia 2.2.1.- teoría tradicional 2.2.2.- teoría de reinserción a la sociedad 3.- CAPÍTULO TRES : EVOLUCIÓN ARQUITECTÓNICA DE LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS 4.- CAPÍTULO CUATRO : SITUACIÓN MENTAL EN EL PERÚ 4.1.- Antecedentes 4.2.- Problemática 5.- CAPÍTULO CINCO : PROYECTOS REFERENCIALES – LIMA 5.1.- Staats Galerie – Stuttgart-Alemania 5.2.- Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi 5.3.- Hospital psiquiátrico – Manhattan NY 4
  5. 5. 5.4.- Conclusiones del estudio 6.- CAPÍTULO SEIS : CARACTERÍSTICAS DEL TEMA 6.1.- Nuevas terapias y teorías de tratamiento psiquiátrico – TEORÍA A TRABAJAR 6.2.- Tendencias a futuro de los hospitales psiquiátricos 6.3.- Espacios internos arquitectónicos 7.- CAPÍTULO SIETE : CARACTERÍSTICAS DEL TERRENO 7.1.- Ubicación 7.2.- Entorno 7.3.- Dimensiones 7.4.- Accesibilidad 7.5.- Fotos 8.- CAPÍTULO OCHO : PERFIL DEL USUARIO 8.1.- Situación psicológica de los pacientes 8.1.1.- características del usuario del hospital 8.1.2.- diferenciación de tipo de pacientes y enfermedades 8.2.- Alcance del proyecto 5
  6. 6. 9.- CAPÍTULO NUEVE : PROPUESTA CONCEPTUAL 9.1.- Idea concepto 9.1.1.- unión de dos mundos (“locura” vs “lo normal”- la ciudad y el hospital) 9.2.- Concepción del proyecto 9.2.1.- funcional 9.2.2.- espacial 9.3.- programa arquitectónico – áreas 10.- CONCLUSIONES GENERALES 11.- BIBLIOGRAFÍA 6
  7. 7. INTRODUCCIÓN En la antigüedad los llamados manicomios eran una cárcel para los discapacitados mentales, esto debido a que se veía al “loco” como una persona que no tenía solución clínica. Por ello, los familiares los internaban en los 7
  8. 8. manicomios y se olvidaban de ellos. El tema propuesto se opone a todas esas ideas, creando un nuevo concepto de hospital psiquiátrico; uno que se oponga a ser una cárcel; un hospital que sea una casa especialmente para discapacitados mentales de todo tipo, y no para personas que no tienen un lugar a donde ir y son internados en un centro psiquiátrico para tratarlos creando una relación máxima entre la sociedad y su trastorno psíquico. El único centro de reclusión debe ser la cárcel. Las nuevas teorías acerca del tratamiento psiquiátrico a discapacitados mentales tratan sobre la reinserción a la sociedad. Este tratamiento se puede dar a través de la interacción entre el enfermo y la sociedad dentro del hospital. Para ello es importante conocer el comportamiento interno y externo del enfermo y tratar de entender sus actos. El tema propuesto plantea explotar esta teoría al máximo creando un nivel transitorio entre dos mundos: el de los dementes y el de los cuerdos. A este nivel transitorio llamémosle “hospital psiquiátrico”. Nótese que no es el mismo hospital psiquiátrico tipo manicomio ni cárcel sino, uno que se integre a la ciudad y viceversa. Que la ciudad se integre al hospital psiquiátrico. MOTIVACIONES El hecho de escoger como Proyecto de Tesis el desarrollar un Hospital Psiquiátrico, lo tomo como un reto personal ya que no quiero hacer una institución 8
  9. 9. hospitalaria clásica como la que existen ya en Perú, sino todo lo contrario, el objetivo de esta tesis es la de crear una nueva tipología de hospital psiquiátrico. Una en donde la arquitectura plasme la teoría de investigadores y psicólogos que han estudiado la psicología del deficiente mental. Entonces la arquitectura a plantear no solo será una edificación que albergue a los pacientes; a la vez, esta, ayudará y será parte de las terapias de ellos. Por medio de diferentes elementos como espacios libres, espacios de privacidad para los pacientes, colores, texturas, etc. La arquitectura a plantear, como se ha notado anteriormente, pretende oponerse a las ideas carcelarias a la que algunos hospitales psiquiátricos en la actualidad presentan. Por ello, y reforzando la idea de una nueva tipología de hospitales, está la motivación de unir en cierto punto a la Ciudad y al Hospital. No sólo por el hecho de innovar sino nos apoyamos en la teoría de interacción de la ciudad con el enfermo como un ente de ayuda. Las motivaciones para la elección del tema son principalmente: • Crear un hospital que abastezca al norte de Lima • Hacer conocer que los enfermos mentales son personas con una enfermedad y no seres de otro planeta. • El tema puede ser muy explotado en su aspecto conceptual. • Tratar de comprender a los deficientes mentales e introducirnos en su mundo 9
  10. 10. 1.- CAPÍTULO UNO: METODOLOGÍA El tema de proyectar un hospital psiquiátrico es un problema que puede ser solucionado muy fácilmente si es que el hospital a proyectar sea igual al de todos los otros hospitales medievales debido a que podemos hacer una copia digna de su distribución. Pero este nuevo hospital se traza un reto importante al ser diferente a los existentes en el Perú. Un hospital el cual pueda ser integrado a la ciudad al igual que la ciudad se integre a este .Entonces hablamos de dos mundos totalmente diferentes que se van a encontrar en un lugar común o de entendimiento 1.1.-PROBLEMA GENERAL 10
  11. 11. El trato a pacientes con discapacidad mental, los llamados “locos”, es muy polémico en cuanto a respeto de sus derechos como persona. En varios países de Sudamérica los hospitales psiquiátricos no cumplen con los mínimos requerimientos para que este servicio funcione óptimamente. El trato de psiquiatra – paciente (“loquero – loco”) es importante también. Por eso son controversiales las opiniones acerca si es que los doctores psiquiátricos están interesados o no, en la recuperación de los enfermos. Pareciera más bien que sólo quieren retenerlos allí para siempre y no ayudarlos a su recuperación. Ahora bien, un problema notorio en los hospitales psiquiátricos es el de la población clínica de estos. Algunos de los pacientes no necesitan ser internados. Son los llamados “internos sociales”, aquellos que están dentro del hospital sólo por no tener un lugar en donde vivir. Entre ellos encontramos a los alcohólicos, retardados mentales, que permanecen por ello internados, pudiendo desde el punto de vista clínico residir en la sociedad; pacientes acusados de delitos menores por la justicia y que, en lugar de ser recluidos en cárceles, van para esos hospitales. Todas estas personas que no son discapacitados mentales ocupan espacios que otros podrían utilizar. Otros internos sociales son los ancianos que no necesariamente tienen una deficiencia mental psiquiátrica, sino, que son abandonados a la suerte por sus familiares. Un ejemplo claro, aceptando a una invitación del Instituto de Estudios Legales y Sociales del Uruguay (IELSUR), acudieron en Uruguay cinco especialistas de la 11
  12. 12. organización estadounidense Mental Disability Rights International (MDRI), encargada de vigilar y promover el cumplimiento internacional de los derechos de personas con discapacidades mentales, con un solo objetivo que fue el documentar la situación de los derechos humanos en el sistema de salud mental local de Uruguay. Al cabo de un mes de investigaciones, aquellos especialistas, dieron a luz recién en el año 1999 un amplio informe que entre sus principales conclusiones señala lo siguiente: "Las condiciones en las instituciones psiquiátricas del Uruguay violan un espectro amplio de los derechos codificados en los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental de la Resolución 46/119 de las Naciones Unidas, incluyendo la protección contra el daño y la medicación indebida, el respeto por la dignidad personal, la privacidad y la elección, y el derecho a un tratamiento dirigido a la preservación y fortalecimiento de la autonomía personal". Dicho informe, en letra de uno de los fundadores más reconocidos de la MDRI, hace notar: "la combinación de negligencia, indiferencia y completa crueldad perpetrada sobre esta gente desamparada (los enfermos mentales uruguayos), y propone una estrategia para el cambio que toma en cuenta la situación económica y social del país". Entre otros documentos de negligencia también se encuentra el país de Brasil, puntualmente en la ciudad de Minas Gerais varios países de Sudamérica entre ellos el Perú. 12
  13. 13. 1. 2.- JUSTIFICACIÓN Los deshabilitados mentales psiquiátricamente hablando necesitan de un cuidado especial distinto a los pacientes de un hospital general u otros centros en donde puedan estar indebidamente internados. Una cárcel no es lo que necesita un enfermo mental y eso es lo que está ocurriendo de alguna manera en el Perú y en otros países de Sudamérica principalmente. Es aquí donde viene la importancia y la urgencia de la necesidad de un hospital psiquiátrico que preste las atenciones debidas para la recuperación de paciente con deficiencia mental. El hacinamiento y el poco trato con el exterior de los hospitales actuales no permiten la integración mínima que se requiere con la ciudad para su terapia. Lo que ocurre con estos hospitales es que no se rigen por la terapia de la integración del paciente con el exterior para su pronta reinserción al mundo. Si bien el paciente con deficiencia mental no puede recuperarse en su totalidad1 , tiene la posibilidad de aprender a vivir en la ciudad y esto sólo se puede obtener con la interacción que debe de haber en el hospital con la gente cuerda en terapias con la comunidad. Por ello es que el proyecto tiene que estar en una zona poblada y no en el exterior de la ciudad como se creía antiguamente. Según la teoría planteada por psiquiatras y sociólogos2 1 Dr. Rojas – Cuerpo Médico Hospital Larco Herrera 2 Presidente de la Asociación Americana de Psiquiatría, John Talbott 13
  14. 14. 1.3.- OBJETIVOS 1.3.1.- OBJETIVO GENERAL Crear un hospital psiquiátrico en donde los pacientes puedan desenvolverse naturalmente e interactuar con la ciudad el mayor tiempo posible. 1.3.2.-OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Crear un nuevo concepto de hospital psiquiátrico en el cual los enfermos puedan interactuar con la sociedad y a la vez con los psiquiatras mediante espacios arquitectónicos y urbanísticos. (tendencias a futuro – capítulo 6.2) 14
  15. 15. - Planificar el hospital de modo que sea como una casa y no una institución de la salud común como las que existen ahora en Lima. (centros psiquiátricos en Lima – capítulo cuatro) - Crear espacios arquitectónicos que ayuden a los enfermos a integrarse a la sociedad más fácilmente. (teoría “open door” – capítulo seis) - Terminar el mito de hospital psiquiátrico = cárcel. Demostrando que el único centro de reclusión es la cárcel. Y mostrando que los hospitales psiquiátricos pueden relacionarse con la ciudad. (antecedentes arquitectónicos - capítulo tres) - Unir la ciudad con el hospital y el hospital con la ciudad. Explotar la teoría de interacción del deficiente mental con la sociedad para su recuperación y reinserción a la ciudad le más pronto posible. (tendencias a futuro – capítulo 6.2) 1.4.- DESCRIPCIÓN DEL TEMA El tema escogido para realizar la tesis es un nuevo concepto de hospital psiquiátrico, uno que demuestre que un enfermo mental puede ser curado no sólo con las terapias y medicamentos que este le ofrece sino que puede ser reinsertado a la sociedad mediante la ayuda de la arquitectura. 15
  16. 16. Basándonos en la teoría de interacción con la gente clínicamente sana, y la ayuda de psiquiatras entendidos del tema, se plantea explotar al máximo esta idea de interacción con la ciudad por lo que se quiere crear un hospital que sea no sólo una institución de salud; sino también un centro urbano para el uso de la ciudad. La ciudad puede participar en dos formas dentro del hospital: de forma de apoyo voluntariado y de forma de publico en posible decaimiento demencial en este caso, el ciudadano puede enterarse de cómo no llegar a la deficiencia mental mediante charlas dentro del hospital. El tema de comercio dentro del hospital es también importante para la conexión de la ciudad con el centro de salud. ¿Para qué se quiere explotar entonces el tema de interacción de la ciudad con el hospital?. Definitivamente el desordenado mental que esté internado necesita de interacción con “gente normal” de la ciudad esto para saber que existe otro mundo fuera del hospital. Por ello se quiere crear actividades dentro del hospital como; exposiciones, charlas, comercio; para que la ciudad, público en general al entrar al hospital, en forma controlada, puedan a la vez informarse y conocer del tema psiquiátrico y psicológico. 16
  17. 17. Existen diferentes teorías acerca de cómo tratar al demente. Pero en esta tesis se esta planteando una teoría llamada “open door”, que se explicará mas adelante. Principalmente la teoría de puertas abiertas es para que la ciudad se informe, interactúe, y sepa como tratar al enfermo fuera del hospital con el fin de no SOBREPOBLAR al mismo. Este es el principal fin. Que los enfermos vivan en confort y a la vez en un ambiente de relajación y no de hacinamiento el cual no dejaría realizar una correcta rehabilitación. 2.- CAPÍTULO DOS: ANTECEDENTES 2.1.- HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS 2.1.1.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS EUROPA MEDIEVAL Y RENACENTISTA: ETAPA PRE-ASILAR La actividad asistencial era para la comunidad eclesiástica un acto de caridad por la cual el hospital era una obra de caridad más no médica. Los pobres lo desvalidos y toda clase de mendigo era necesaria para la salvación de los que donaban dinero para ellos, entonces era parte necesaria de la sociedad. En la época medieval la locura se veía como algo mágico una deficiencia que era producida por alguna bujería o hechizo de alguien más poderoso, por lo que el 17
  18. 18. tratamiento a esta clase de gente era deficiente ya que no había explicación humana a la enfermedad. En la Europa renacentista del siglo XVI se empieza a variar las atribuciones de poder que tenía la iglesia y se transfiere a la ciudad. Se crean estructuras seculares, y empeora la situación económica de los pobres. Con el ingreso, entonces, de la burguesía urbana y el humanismo, la ayuda a los pobres ya no está a cargo de la iglesia sino más bien de la comunidad, creándose las primeras estructuras asistenciales. La percepción del concepto de locura cambia de algo mágico a un defecto de la naturaleza y no hay distinción entre el loco y el imbécil3 , entonces se comienza a construir edificios para recluirlos sin distinción del enfermo mental y el ladrón y “limpiar la sociedad”. EUROPA DURANTE LA MONARQUIA ABSOLUTISTA: EL “EL GRAN ENCIERRO” En Europa se produce una fuerte alianza entre el Rey con su corte y la burguesía con vistas a proteger el mercantilismo y la industrialización. Debido a esta última, y las sucesivas guerras, la economía de la clase baja se empeoraba cada vez más por lo que aumentó el número de desempleados y vagos. Por parte de la clase social alta nace el temor de que existan motines y se comienza a rechazar la 3 Imbécil : escaso de razón – Nuevo Larousse ilustrado 18
  19. 19. ociosidad de esta gente y van en contra de la caridad medieval y sustituyen la ayuda que daba la iglesia por la comunidad local en ayuda de los pobres. La ideología de la reforma es el racionalismo. Este apela a la razón por lo que algo que no estaba normado por la razón era considerado irracional. Entonces la locura estaba calificada como mala y no seguidora de la “honradez” ni el “decoro”. Por lo que no se distinguía entre la locura y la desviación de la norma social. Se instituyó una limpieza de la ciudad de cualquier persona que presentara algún comportamiento que no respondiera a la razón. Se internó a prostitutas, ladrones, locos, mendigos. A esto se le llamó “El Gran Encierro”. Tenía propósitos sociales, económicos, religiosos y morales, mas no médicos. En Francia se dividió los hospitales generales que prestaban ayuda médica de los “hoteles” que era para enfermos somáticos. Hasta ahora no se creaban hospitales especializados en el tratamiento de deficientes mentales por lo que el hacinamiento en los hoteles era máximo. ILUSTRACIÓN: TRATAMIENTO MORAL En el siglo XVII se toma la doctrina de una preocupación absoluta hacia los derechos del hombre. Esta preocupación nace en Europa para luego ser llevada a EEUU. Se forja así la primera visión científico-médica de la locura, enfermedad provocada por las condiciones sociales secundarias al progreso y desarrollo histórico. 19
  20. 20. La industrialización entonces empeora la vida de los hoteles. Se crean hospitales especializados para el tratamiento psiquiátrico y se separa a los locos de los ladrones liberándolos de las cadenas y llevándolos a un tratamiento más humanitario. A primera mitad del siglo XIX, primero en los países de Inglaterra y Francia para posteriormente ir a EEUU. Es aquí donde aparecen los grupos de especialistas para el tratamiento de los deficientes mentales. Se populariza la frase de “tratamiento moral”. Se propuso una hospitalización temprana y terapia por reeducación y formación moral. Se produce así un acercamiento médico al tratamiento a esta enfermedad pero a la vez hay una separación del resto de la medicina: el origen de y el tratamiento social frente al biológico. EVOLUCIÓN AL CUSTODIALISMO Durante la segunda mitad del siglo XIX el desarrollo del capitalismo crea grandes desplazamientos de población, aumentos demográficos y tensiones sociales, lo que provoca tensiones familiares para el ingreso del capital. Es por esto que se reduce el presupuesto a los servicios asistenciales entonces empieza a ser aparato de custodia más que de tratamiento que fue para lo que habían sido creados. ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA HASTA LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL 20
  21. 21. En Alemania, los psiquiatras organicistas además de realizar una crítica a las especulaciones y violencia física de los asilos psiquiátricos, comienzan a crear clínicas neuropsiquiátricas para enfermos agudos creando un primer acercamiento de escalonamiento de la asistencia y acercando a los neuropsiquiatras al tratamiento ambulatorio. Más tarde, comenzará el desarrollo de los tratamientos biológicos primitivos como los choques insulínicos, cardiazólicos, electrochoque y psicocirugía. Estos, aunque de limitada eficacia introducen la medicalización en los asilos, que pasan a ser hospitales psiquiátricos semejantes a los generales en cuanto a su organización. ASISTENCIA PSIQUIATRICA A PARTIR DE LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX. DESINSTITUCIONALIZACION Y REFORMA 21 Hacinamiento en Hospitales
  22. 22. Durante la segunda guerra mundial se producen fenómenos significativos debidos al fenómeno bélico que aprovecha sobre todo la psiquiatría militar. En EE.UU. se hace evidente para el gran público la importancia de la salud mental al llegar al 40 el porcentaje de bajas psiquiátricas y se crean unidades de intervención en crisis basadas en la asistencia "in situ" y la pronta reinserción. En el continente, la falta de personal en las instituciones así como el ambiente de solidaridad en ellos, hizo probar nuevas formas de gestión y tratamiento más participativos; en Inglaterra las reuniones de grupo y la comunidad terapéutica y en Francia, la terapia institucional. Tras la guerra se producen cambios sociopolíticos importantes. Se asiste a un cambio de valores hacia una sociedad más democrática y solidaria así como a un gran crecimiento económico. Esto, junto con la influencia de los países socialistas, hace que cuando los gobiernos socialdemócratas lleguen al poder se amplíen los sistemas de Seguridad Social. Se descubren también los neurolépticos, primeros tratamientos realmente efectivos que posibilitan la integración de la psiquiatría en el contexto de la medicina científico-natural y justifican un nuevo optimismo terapéutico posibilitando altas tempranas y asistencia extrahospitalaria. A su vez, hace irrupción en la psiquiatría la sociología y la psicología dinámica, que centran su crítica en las instituciones manicomiales. Se estudia el efecto de éstas en el internado y se analizan funcionalmente las características del asilo, 22
  23. 23. cárceles, monasterios, y otras instituciones. Desde el llamado movimiento anti psiquiátrico se realza el papel de control social de la institución e incluso del diagnóstico psiquiátrico. Estos fenómenos van a provocar en los países desarrollados intentos de reforma psiquiátrica, en muchos casos liderados por movimientos de psiquiatría comunitaria (que ha sido definida por algunos como la aplicación de los principios de Salud Pública a la Psiquiatría). La materialización de estas reformas en cada país o región ha cambiado según dos variables fundamentales. En general, como denominador común, en los países desarrollados se ha producido una importante reducción de camas psiquiátricas en las últimas décadas con un muy importante descenso de días de estancia, aunque permaneciendo constante el número total de admisiones a costa del aumento de reingresos. A pesar del salto a la atención ambulatoria que esto ha supuesto, el gasto en asistencia psiquiátrica sigue basado principalmente en servicios hospitalarios y no ha bajado paralelamente a las camas, por lo que se puede sugerir que las alternativas no institucionales han sido más favorecidas en la teoría que en la práctica. 2.1.2.- ROL E IMPORTANCIA DE LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS Actualmente los primeros ingresos de los pacientes tienden a realizarse en las unidades de psiquiatría de los hospitales generales, cuyo tiempo de estancia es 23
  24. 24. mucho menor que en las unidades de ingreso de los hospitales psiquiátricos y por ello el costo por ingreso es inferior. Es en estas mismas unidades el índice de reingresos es muy elevado, hasta el 70% de las admisiones. Sin embargo, en aquellos hospitales psiquiátricos en que se ha conseguido equiparar las unidades de ingreso con un número de personal similar a los hospitales generales, se comprueba que es posible disminuir la duración de los ingresos. Al estar, los hospitales psiquiátricos dotados de un presupuesto inferior por cama ocupada, es posible que el costo final sea incluso menor que en las unidades de psiquiatría de los hospitales generales. Por lo tanto, los hospitales psiquiátricos seguirán siendo necesariamente importantes como un recurso de la red asistencial de salud en el que el enfermo deberá encontrar protección y una serie de mecanismos terapéuticos difíciles de conseguir en la unidad de psiquiatría de un hospital general. RIESGOS DE LA DESHOSPITALIZACIÓN La OMS establece que un l% de cualquier grupo humano queda incapacitado de por vida por alguna enfermedad mental severa. En uno de sus informes divide a los pacientes psiquiátricos en tres clases de acuerdo al tiempo de internación: a) Los que permanecen menos de l año (en general con un promedio de estadía de entre 2 y 3 meses); b) los que permanecen menos de 5 años (con un promedio de estadía de alrededor de 18 meses); 24
  25. 25. c) los que permanecen más de 5 años. En este grupo, la mayoría nunca deja el Hospital y el enfoque principal es la rehabilitación, concretando lo que tradicionalmente ha presidido la práctica médica a través de los siglos: si no se puede curar al enfermo, se debe hacer todo lo posible por aliviarlo. En la década del 60 nuevos tratamientos basados en tranquilizantes permitieron en varios países que se iniciara un cambio en la conducta terapéutica, los pacientes eran enviados a sus casas, y en la inversión de los recursos económicos, los hospitales psiquiátricos fueron desmantelados. Por ejemplo, los internados en Nueva York bajaron de 93000 en l955 a l9000 en l987. Pero en ese mismo año el New York Times estimaba que en el grave problema de los famosos "homeless" la locura ocupaba un papel protagónico. Tomando en cuenta las cifras estimativas más bajas se podía considerar que 1/3 de las 300000 personas sin hogar estaban mentalmente enfermas y que el apoyo de los servicios comunitarios era una realidad que no se proyectaba más allá de las declamaciones. Nada declamativo era, en cambio, el crudo invierno en los parques y las calles de Manhattan, así que la Municipalidad de Nueva York juzgó indispensable internar y someter compulsivamente a tratamiento a los enfermos mentales que pululaban por todos lados. 25
  26. 26. A muchos de ellos se les asentó en el diagnóstico que se los consideraba potencialmente peligrosos para otros o para sí mismos y que requerían atención a largo plazo. Un dirigente del sistema hospitalario municipal tuvo que afirmar que había llegado el momento de reconocer que los asilos eran necesarios, y que el derecho de un paciente a asistirse en un hospital estaba por encima del de morirse en las calles. 2.2.- TEORÍAS DE REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA EN LA HISTORIA 2.2.1.- TEORÍA MEDIEVAL En tiempos medievales como ya notamos anteriormente, los métodos utilizados para el tratamiento de los deficientes mentales no eran precisamente teorías para la curación de su patología; sino por el contrario eran recluidos en un centro (manicomio) para apartarlos de la sociedad y hacernos olvidar que existe este tipo de gente que era considerada como poseída por el demonio. No existía intención de ayuda ni asesorar. Debido a que la iglesia, que era la que estaba a cargo de la salud, veía al enfermo psiquiátrico como algo malo. 2.2.2.- TEORÍA DE REINSERCIÓN A LA SOCIEDAD Un método de análisis al enfermo es la psicoterapia institucional surgida originariamente en Francia, que influye de gran manera en diversos equipos españoles, portugueses e italianos y cuyo máximo exponente es Francesc Tosquelles. Para este autor la psicoterapia institucional es una herramienta de 26
  27. 27. trabajo que pretende dinamizar el trabajo asistencial terapéutico. Nacido a mediados de los años 30 este movimiento toma ideas fundamentalmente de dos fuentes: del pensamiento psicoanalítico y del análisis marxista de los fenómenos sociales. Su función es transformar constantemente la institución en un instrumento terapéutico en sí mismo. Para ello el paciente no debe ser considerado sólo un objeto de cura, sino un sujeto enlazado en los recursos relacionales. En esta institución la terapia se realiza mediante el análisis del inconsciente de enfermos y terapeutas. “Debe renovarse a cada paso, combatir todo aquello que promueve el aislamiento del paciente, con la finalidad de abrirlo a la heterogeneidad, mediante la constitución de lugares dónde el enfermo pueda establecer un contacto con los otros, y que de esa manera, se produzcan intercambios en los que el individuo pueda situarse como portador de un significado”4 . Al ser este trabajo una tesis podremos explotar esta idea de abrir la vida del paciente hacia la sociedad y crear heterogeneidad en la rutina diaria, dándole a conocer qué es lo que ocurre en el mundo exterior. Para aplicar esto a la arquitectura se aplicará la psicoterapia institucional y hablaremos en el capítulo 6.1 acerca de la teoría “open door” la cual será la herramienta de trabajo a explotar al máximo. 4 Vidon G, Petitjean F, Bonnet-Vidon B. Thérapeutiques institutionnelles. Encycl. Méd. Chir. Paris. Psychiatrie 27
  28. 28. 3.- CAPÍTULO TRES: EVOLUCIÓN ARQUITECTÓNICA DE LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS Como ya hemos mencionado, en la historia de los hospitales, los primeros llamados manicomios, eran de una tipología carcelaria. Esto conllevaba a que los pacientes no tengan un tratamiento individual. Tipología Radial La forma primigenia era una tipología radial la cual permitía un control máximo; pero a cambio de eso, los pacientes no obtenían la libertad que debían tener para sus actividades al aire libre. El hacinamiento era característico en este tipo de 28
  29. 29. plantas; el desarrollo de estos espacios con corredores largos y falta de interrelación lo asemejan a una prisión. El objetivo de estos tipos de edificios no era de rehabilitar al paciente. Estos modelos son conocidos como máquinas de control, una forma de represión de la locura Tipología de Pabellones Al comprobarse la inutilidad de estas tipologías, se estudiaron nuevas opciones para la atención terapéutica dándole un poco de importancia al espacio de ocio de los pacientes (área libre). Es así que se crean la hospitalización por pabellones. 29 Hospital psiquiátrico Asilo para locos, 1835(Monrobert) Hospital Psiquiátrico Asilo de locos de Glasgow 1810
  30. 30. Estas áreas libres, entonces, eran aprovechadas por los enfermos y por los familiares para la espera. Así es que se creaba la interacción controlada entre el público y los pacientes. Un caso parecido, tipología de pabellones, es el INSM Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Toma la idea de los pabellones para crear áreas verdes las cuales pueden ser utilizadas por los pacientes a horas específicas. Hay que tener en cuenta que el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi no es un hospital dedicado solamente a la rehabilitación de los enfermos; sino que también se encarga principalmente de la investigación de las enfermedades mentales. Este instituto fue diseñado como un instituto de investigación y luego fue rediseñado para la hospitalización de enfermos. Este Instituto tomó la tipología de pabellones para el buen desenvolvimiento de las terapias diarias. 30 Centro de Salud Mental del condado de Milwakee 1981 Áreas libres
  31. 31. 4.- CAPÍTULO CUATRO : SITUACIÓN MENTAL EN EL PERÚ 4.1.- ANTECEDENTES La primera institución especializada en la atención de los enfermos mentales fue el Hospicio del Cercado, Casa de Insanos o Asilo de la Divina Misericordia, fundado el 16 de diciembre de 1859. José Casimiro Ulloa tuvo a cargo la dirección del hospicio hasta su muerte en 1891. A Ulloa lo siguió Manuel Antonio Muñiz, quien vino de un viaje de Europa y trajo consigo nuevas ideas para el tratamiento de enfermos mentales. En 1918 se abrió el Asilo Colonia de la Magdalena con el nombramiento de Hermilio Valdizán como director en 1921. La fundación del asilo llamado desde 1930 Hospital Víctor Larco Herrera coincide con la reforma de la institución asilar 31 INSM – Hideyo Noguchi Los pabellones de hospitalización señalada en rojo
  32. 32. con régimen laico. Desde entonces el único centro de hospitalización para este tipo de enfermedades fue este hospital en todo el país. Y fue así que el establecimiento fue quedando cada vez más pequeño para el abastecimiento de los enfermos. Se creó una propuesta de descentralización de los hospitales a los departamentos del país pero esto nunca se llevó a cabo por lo que el hacinamiento era máximo en el Larco Herrera, decayendo así la calidad de atención del hospital a mediados de los 40 y a principios de los 50. Más de veinte años después del local construido y terminado en 1940 en parte del fundo “El Asesor”, fue destinado, como un nuevo hospital psiquiátrico, a la asistencia de los enfermos en las diversas modalidades de tratamiento. Así funcionaron dos hospitales paralelos pero sin ningún sistema definido ni bien planificado para tener un vínculo de interacción adecuado. En vista a este desalentador escenario es que surge el Instituto de Salud Mental basado en un plan de proyecto de Salud Mental por el gobierno de Japón, con 32 Hospital Larco Herrera
  33. 33. miras a desarrollar un Centro Comunitario. Esta idea inspiró a la creación del Centro de Salud Mental Comunitario “San Juan Bosco” en el cono norte de Lima. El Instituto de Salud Mental se encargará entonces del estudio de las patologías dándole más importancia a esto que a la hospitalización de pacientes. Es así que se crea el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado- Hideyo Noguchi en 1982 después de un largo recorrido de estudios acerca de lo importante que tenía que ser la investigación de enfermedades mentales y balancearlo con la atención ambulatoria de enfermos. Tiene desde su creación una apertura comunitaria que empezó a funcionar dos años antes que el Instituto abriera sus puertas al público y apoya a los centros fuera de la capital, evitando así la migración de la gente de la serranía hacia la capital al ver que no existen centros de este tipo de tratamiento en sus pueblos. EL ESCENARIO PERUANO EN EL CONTEXTO MUNDIAL 5 La vida y la salud están vinculadas con el entorno de las personas: ecológico y humano, incluyendo los aspectos políticos, socioeconómicos, culturales, psicosociales, subjetivos, aspectos que interactúan en el desarrollo humano, favoreciéndolo o dificultándolo, brindando oportunidades o restringiendo el desarrollo de las capacidades de las personas. Salud y enfermedad forman parte de un continuo que se ubica en este contexto. En Perú, la riqueza de recursos - naturales y humanos- podría ser fuente de potencialidades para el desarrollo si 5 Sociedad Internacional para la Salud y los Derechos Humanos Resumen del Documento: “Lineamientos de Política en Salud Mental- Ministerio de Salud Pública” 33
  34. 34. estuviera regido por la equidad. De lo contrario, esta diversidad se convierte en fuente de desequilibrios y discriminación, generando serios problemas psicosociales como la exclusión, la anomia, la violencia y la corrupción, que atentan contra el desarrollo y la salud mental. Un grave problema humano producto de la inequidad, es la pobreza. En Perú, ésta se expresa gravemente en los problemas de calidad de vida humana: mortalidad, desnutrición, enfermedad, depredación del medio ambiente, baja calidad en la atención de salud; más aún cuando la poca riqueza económica está mal distribuida e incrementa la brecha entre pobres y ricos. Estos factores del entorno de la pobreza funcionan como barreras al desarrollo humano; generan también estresores psicosociales y desencadenan una serie de problemas de salud mental que se constituyen en una carga social creciente. A nivel mundial, encontramos problemas y enfermedades prevalentes de salud mental, así como problemas de los sistemas de atención, que grafican claramente las tendencias que también encontramos en nuestro país ("La Salud Mental en el Mundo", OPS, 1997): • violencias (política, interpersonal, doméstica y familiar) • desplazamiento forzado y refugiados • trastornos depresivos (5ta causa de discapacidad y 30% de consultas médicas) • abuso de sustancias (alcohol y otras) • desinformación de que muchas enfermedades mentales y neuropsiquiátricas pueden tratarse efectivamente 34
  35. 35. • estigmatización y desconocimiento de los derechos humanos de los enfermos mentales (en política, en servicios y en legislación) • servicios centralizados, social y culturalmente irrelevantes, de base individual no-comunitaria (sin participación de usuarios, proveedores y grupos de apoyo) • servicios inadecuados (modelo de atención deshumanizado y de baja calidad y poder resolutivo) • sistemas locales desactivados o penalizados y redes sociales de apoyo debilitadas • recursos humanos profesionales insuficientes, mal distribuidos. LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL SECTOR SALUD El Sector Salud está conformado por los subsectores público y privado. Al primero pertenecen los servicios y programas del Ministerio de Salud (MINSA), de la Seguridad Social (EsSalud) y de la Sanidad de las Fuerzas Armadas (FFAA). El sector privado lo constituyen fundamentalmente, las clínicas privadas, instituciones y organizaciones no gubernamentales (ONG). Recursos Humanos Según el II Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud, los médicos constituyen el grupo ocupacional más numeroso. Existen 24708 médicos (10.32 por 10 000 hab.); 16324 pertenecen al sub-sector público (11157 al MINSA, 4495 a EsSalud, 2171 a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y otros establecimientos públicos). En el sub-sector privado laboran 8313 médicos. 35
  36. 36. Psiquiatría es la sexta especialidad más frecuente (3.7% del total) De los 411 psiquiatras, el 78% (298) ejerce su práctica en Lima. Las enfermeras forman el segundo grupo ocupacional más numeroso. La cantidad de asistentes sociales y, especialmente, de psicólogos es significativamente menor. La mayoría de todos ellos se concentran en el sub-sector público. 4.2.- PROBLEMÁTICA El principal hospital psiquiátrico de Perú es el Hospital Larco Herrera, como ya notamos, es un hospital que se a quedado congelado en el tiempo por no tener innovaciones en el tratamiento de terapias para los enfermos. Los mismos doctores del cuerpo médico comentan que el hospital “esta demás”. El hacinamiento de los pacientes si bien, no es extremo, puede ser mejor logrado. Debido a esto existen pacientes que no deberían estar internados. Podrían estar en sus casas, el problema es que no la tienen. El Larco Herrera tiene un área de terreno muy grande la cual podría ser mejor aprovechada. Es allí en donde entra el Instituto Nacional de Cultura, que no permite que se toque los pabellones del hospital. Estos se están, literalmente, cayendo. Tanto así que a los pacientes tienen que moverlos a otros pabellones en donde ya existen pacientes creando así una superpoblación por pabellón que no se puede controlar. 36
  37. 37. El 60% de pacientes del Hospital psiquiátrico Larco Herrera, lleva más de 10 años encerrados y sin servicios de rehabilitación. Existen varios edificios declarados inhabitables por Defensa Civil y el Colegio de Ingenieros del Perú, sin embargo usados por los pacientes y el personal, lo que pone en riesgo sus vidas e integridad física. El pabellón Nº 6 cuenta con un área de 60m2 y está sobrepoblado, hay 15 pacientes cuando debiera haber un máximo de 8 camas. Esta situación está generalizada en todo el hospital. El manejo de los enfermos es insuficiente y de baja calidad. Asimismo, está desinsertado de las redes de atención integral a la salud, y mantiene Prevalencia de Morbimortalidad Intrahospitalaria. La distribución de los recursos es irracional; las remuneraciones y pensiones absorben el 50% del presupuesto. Y los gastos en bienes y servicios (50%) termina finalmente en gasto administrativo y asistencial. Existe una gran desproporción entre la cantidad de pacientes (500 aproximadamente) y el personal médico y administrativo necesarios para su atención. Así, el Hospital cuenta con: 49 médicos psiquiatras, 32 psicólogos, 9 asistentes sociales, 6 terapeutas adultos, 68 enfermeras y 250 técnicos. La clínica aledaña a los pabellones de hospitalización de rehabilitación, atiende a 15 personas como máximo, y se ha convertido en un albergue para casos crónicos. La tarea del Ministerio de Salud para reestructurar el Hospital Larco Herrera es urgente. En el Perú los problemas de salud mental constituyen la segunda carga de morbilidad, y la morbilidad total por problemas neurológicos y psiquiátricos ocupa el cuarto lugar de todas las causas de mortalidad en el país.6 Un ejemplo penoso es una publicación en Internet7 en donde se trata acerca de la discriminación y la falta de derechos humanos que se aplican en los centros de tratamiento de salud mental. Se muestra un baño del pabellón de varones. Esta foto es degradante al ser humano. 6 http://www.dpi.org/sp/resources/documents/NOTAINFORMATIVAN40-IIAno.doc 7 http://www.eurekalert.org/pub_releases/2005-04/plos-hcw041905.php 37
  38. 38. En el caso del Hermilio Valdizán, hospital ubicado en Ate, el ingreso económico es mínimo por lo cual este centro no tiene innovaciones tecnológicas mayores. Sigue con las terapias antiguas yendo en contra con la interacción con la ciudad que es lo que tanto se busca. Los pabellones de enfermos no son los adecuados para una interacción con el exterior, todo por el contrario, son de largos pasadizos y cuartos carcelarios. En general no se pone en hincapié la idea de que el enfermo mental tiene que conocer a la sociedad que lo rodea y a sus cambios. Nadie apoya esta idea tan expandida en países europeos como España. 38
  39. 39. 5.- CAPÍTULO CINCO: PROYECTOS REFERENCIALES 5.1.- STAATS GALERIE – STUTTGART-ALEMANIA Arq. Stirling Este análisis es importante debido a que la intención de la idea conceptual del proyecto del hospital es muy parecida a este museo. En un sentido de integración a la ciudad Stirling no da la espalda al peatón común que no quiere entrar al museo pero sí atravesarlo. Crea entonces un pase peatonal a través del museo permitiendo que el público cruce por este pero estando afuera. A la vez el peatón puede gozar con las obras temporales que se exponen en el patio al aire libre. 39
  40. 40. Sólo se analizará la vía peatonal que atraviesa el museo, mas no el interior de este. 40 CIUDA DD ANÁLISIS CORREDOR VIAL El peatón tiene acceso libre al museo para atravesarlo. Lo hace por medio de una rampa q cruza el museo pero no es necesario que este “adentro” del mismo D
  41. 41. 41 No es necesario ingresar al museo para atravesarlo. Stirling crea un corredor a desnivel donde uno cruza el mueso y ve obras de arte al aire libre. Existe un cruce que no necesariamente tiene que “tocarse”. GEOMETRÍA FUNCIÓN CIUDAD CIUDAD En la primera planta la separación principal es la que hace la rampa peatonal. Esta separa a dos espacios grandes de exposiciones. Dos épocas. El único acceso visual del peatón es sólo en el área de la rotonda que es el espacio al aire libre PRIMERA PLANTA SÓTANO PRIMERA PLANTA SÓTANO
  42. 42. 5.2.- INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO – NOGUCHI Este es un instituto principalmente de investigación con dos pabellones para hospitalización que albergan 200 camas entre los dos. En 1982 el gobierno japonés junto con lo que era el Ministerio de Salud diseñaron este Instituto Mental uno de los más modernos de Lima en la actualidad. La idea primogénea del diseño estaba dirigida solamente a la investigación de enfermedades mentales, pero ante la necesidad de hospitalización se adecuaron dos pabellones para dicha causa. El centro esta diseñado bajo la tipología de pabellones. Creando así espacios de áreas libres las cuales son utilizadas como áreas de ocio para los enfermos. 42 1 2 4 6 5 3 3 1.-Serv. Ambulatorio 2.-Administración 3.-Hospitalización 4.-Comedor 5.-Rehabilitación 5.-Gimnasio 7.-Servicios 7
  43. 43. INSM Honorio Delgado-Hideyo Noguchi ANÁLISIS VIAL INGRESO El ingreso principal del Instituto es por la calle Eloy Espinoza, una avenida poco transitada y muy amplia de fácil acceso. Hay que notar que los pabellones de hospitalización están cerca de la avenida posterior. Separado por un muro perimetral. Hubiera sido mejor separar el instituto 43 Av. Eloy Espinoza Av.JuanNicolini Muro perimetral HOSPITAL GENERAL CAYETANO HEREDIA
  44. 44. y la calle con otro elemento arquitectónico que no sea un muro debido a que el paciente toma este elemento como una cerradura hacia el exterior y se sienten literalmente presos. Por ello intentan escaparse saltando el “muro” al no sentirse cómodos. El instituto se encuentra entre dos calles no muy transitadas pero si importantes. Hay que notar que el Instituto se encuentra junto al hospital Cayetano Heredia. Es bueno tener un hospital general cerca debido a que los pacientes que no necesiten estar en el hospital psiquiátrico se trasladan al hospital general para evitar el hacinamiento. ANÁLISIS LLENOS VS. VACIOS 44 1 2 4 6 5 3 3
  45. 45. Rápidamente podemos notar la importancia que se le da al espacio libre que puede ser utilizado por los pacientes como espacio de ocio. No necesariamente tiene que ser tan amplio como en este caso si es que está bien resuelto. Debido a este exceso de área libre existen vacíos en el terreno que se les ha dejado de lado poniéndole césped y olvidarse de ellos. Cuando han podido ser utilizados como zonas de privacidad para los enfermos como plazas. Los enfermos también necesitan de privacidad ANÁLISIS CIRCULACIÓN 45 1 2 4 6 5 3 3 1.- Serv. Ambulatorio 2.- Administración 3.- Hospitalización 4.- Comedor 5.- Rehabilitación 6.-Gimnasio 7.- Servicios 7
  46. 46. El ingreso es a través de todo el estacionamiento lo cual no es agradable para el peatón que entra a visitar a un familiar. Es recibido por la administración para luego pasar a la zona se los pabellones de hospitalización. Como ya se analizó en la lámina de llenos vs. vacíos, las áreas verdes son un poco desperdiciadas al no haber elementos arquitectónicos. Estas áreas se han generado porque las circulaciones son muy largas para llegar de un pabellón a otro y no hay una continuidad urbana en el proyecto. 5.3.- HOSPITAL PSIQUIATRICO – MANHATTAN NY 46
  47. 47. El hospital se encarga de enfermedades psiquiátricas. Ubicado en Manhattan NY este hospital aplica la teoría de interacción con la sociedad mediante la construcción de dos puentes que conectan el hospital psiquiátrico con un hospital general que se encuentra cruzando la una vía importante. Si bien es cierto que el hospital otorga áreas verdes a la ciudad no las comparte con el hospital en sí. Es decir, no toma mucha importancia al espacio de ocio al aire libre del paciente. El hospital se desarrolla en un solo bloque imponente y diferente a la tipología que lo rodea. Los corredores son muy largos dando así la sensación de hacinamiento dentro de los pisos y de reclusión, no importando las transparencias que se hayan usado. Es necesario espacios libres para los pacientes. Se ha tomado en cuenta de este proyecto la ruptura del mito de llevar a los pacientes con deficiencia mental al exterior de la ciudad, como se pensaba antes. Este centro esta en el mismo Manhattan y entre dos vías muy importantes y de alto tránsito. 47
  48. 48. ANÁLISIS VIAL En esta imagen se puede analizar que ya acabo el mito de que los enfermos mentales deben estar fuera de la ciudad. Este hospital se encuentra entre dos 48 Primera Planta VÍA RÁPIDA VÍA LOCAL Ingreso
  49. 49. vías importante. Esto es para que el enfermo sepa que existe un mundo afuera del hospital y que algún día ellos tendrán que enfrentarlo. El ingreso da a la vía menos transitada de las dos, le da más facilidad al ingreso de peatones. LLENOS VS. VACÍOS Mediante este análisis notamos que la mayor parte del terreno es techado, todo el hospital se desarrolla en un solo volumen. Nos da a pensar que el área de ocio de los pacientes está adentro del hospital mismo. Esto no da mucha libertad a los 49
  50. 50. enfermos ya que debería haber espacios al aire libre. Los cuales, en este hospital, han sido entregados a la ciudad como parques, rodeando el centro. Según el gráfico podemos notar que la circulación pública se resume solamente al hall esto no ayuda con la rehabilitación en cierta medida de los enfermos ya que 50 SEMIPÚBLICO PRIVADO PÚBLICO
  51. 51. ellos necesitan del contacto controlado con la ciudad es decir, con el público en general. Los corredores largos y angostos hacen que el hospital parezca un laberinto y lo afianza más el hecho de que no existan espacios abiertos dentro del hospital. La actividad del ocio es importante para el enfermo ya que tiene un área de privacidad y puede pensar tranquilo en ese espacio. La parte en naranja es la parte de administración, igualmente que la parte de hospitalización son corredores largos. 5.4.- CONCLUSIONES DEL ESTUDIO - Los hospitales psiquiátricos deben estar dentro de espacios urbanos y no alejados de la ciudad como se creía antes. - Las áreas verdes o de ocio dentro del centro refuerzan la terapia de los pacientes mediante un contacto controlado con el público en general - Es importante tener una actividad que permita a la población tener contacto con el hospital por dentro para tener activa la teoría de interacción con la ciudad (open door). - La circulación dentro de los pabellones no debe ser extensa para evitar una imagen carcelaria de los pabellones. 51
  52. 52. - Un hospital psiquiátrico no necesariamente tiene que ser de la tipología de pabellones como ya notamos. También puede ser un solo edificio. Una unidad. - El hospital psiquiátrico necesita de un hospital general cercano para la derivación de los pacientes para evitar el hacinamiento. - El paisaje dentro del hospital es importante como percepción del espacio para el paciente. La imagen espacial debe transmitir tranquilidad sin hacer que el hospital sea frío. Es un balance entre tranquilidad y movimiento. Deben haber espacios de escape, para la privacidad del paciente. - El nuevo modelo que se pretende proyectar responde a todos estos requisitos para un óptimo funcionamiento: creando así un nivel intermedio en donde los pacientes interactúen con la ciudad con un cierto control. Esto se puede lograr creando el espacio de prevención hacia la ciudad dentro del hospital. Es allí en donde los dos mundos se encuentran y se entienden. 6.- CAPÍTULO SEIS: CARACTERÍSTICAS DEL TEMA 6.1.- NUEVAS TERAPIAS Y TEORÍAS DE TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO TEORÍA A TRABAJAR - OPEN DOOR El Sistema Opendoor fue desarrollado por un grupo de psiquiatras escoceses: Sibbald, Mitchell, Clouston, Rutherfors, quienes hacen modificaciones acordes con el No restraint, suprimiendo rejas, derribando los altos muros externos y abriendo las puertas de la mayor parte de los pabellones. 52
  53. 53. Lo que querían comprobar los doctores era que los enfermos también querían, en cierto modo, libertad por parte del hospital y no dejarse manipular por un lugar que parezca una cárcel. Y lo principal era darle la sensación de libertad al demente. Se aplicaron los derechos del ser humano y poco a poco la libertad era obtenida mediante el trabajo del paciente. Con estas premisas se precisa conceptualmente la rehabilitación social como "el conjunto de acciones terapéuticas y socioeducativas, que permitan reorientar las conductas hacia una progresiva reinserción en el medio social con posibilidades ciertas de libertad y de autorresponsabilidad personal con ajuste a las normativas de convivencia"8 . La idea básica era considerar la salud en contraposición a la enfermedad, como la capacidad que tiene la persona para ocupar el lugar que le corresponde en las relaciones sociales y asumir funciones institucionalizadas. El tratamiento transcurre a través de la correspondencia entre la maduración de la personalidad y la capacidad del individuo de establecer relaciones de reciprocidad entre su mundo y él; al modelar el mundo, se modela a sí mismo. Existen formas de trabajo simples propias del hombre que por la forma en que se realiza repetitivamente no necesita más que de un corto aprendizaje y no implican un gasto nervioso considerable. Otras formas de trabajo aparecen más propias del hombre adulto medio de una sociedad industrializada, son las que implican mayor creatividad y previsión, es decir incremento de la responsabilidad personal e integración de un tiempo lejano. A lo que se quiere llegar es un nivel medio en 8 Lic. Carlos Wertheimer - Conferencia CIOPA- Octubre 2001 53
  54. 54. donde se balanceen las actividades difíciles a las comunes para llegar a un autocontrol por parte del enfermo. Se trata de reorganizar la vida de cada persona, no sólo de la implementación de una actividad. Por ello, en una actividad constante, la rehabilitación psicosocial apunta a conseguir del paciente: - que comprenda lo que hace y se interese en ello y lo que pasa a su alrededor; que preste atención a la realidad para darse cuenta de las cosas y situaciones tal cual son, para permitir que utilice y desarrolle sus facultades. - que conozca el propósito de la actividad que desarrolla y acepte los sentimientos que esta genere. Hacer lo que es necesario sin depender de las "ganas", generando un sentido de responsabilidad en el que sus emociones estén en un segundo plano respecto de lo que es necesario hacer. - que tome conciencia de ser miembro de una comunidad de trabajo; que se dé cuenta de lo que está recibiendo y de lo que está dando, procurando superar su egocentrismo a través de la unión con otros en una tarea común. - que obtenga respeto, prestigio, consideración y la posibilidad de una codeterminación en el seno de la comunidad de internados en principio y luego en el reingreso social. 9 Este tratamiento de opendoor trata principalmente de dar a conocer al enfermo de cualquier patología psiquiátrica de lo que está ocurriendo con el mundo exterior para que al salir a la sociedad no se encuentre con un mundo absolutamente opuesto al que está habituado. Es así que en el hospital psiquiátrico tiene que 9 Sistema opendoor - Sibbald, Mitchell, Clouston, Rutherfors 54
  55. 55. estar abierto a la ciudad para crear dicha interacción con la ciudad por lo cual al paciente se le da trabajo y responsabilidad dentro del hospital como se le daría en la sociedad. Esta sociedad la cual tiene “miedo” de los pacientes psiquiátricos debería ser la primera que ayude en su recuperación ya que la historia nos ha demostrado que la mejor cura a este tipo de enfermedades es mediante la interacción de la ciudad y los pacientes. Esta unión o transición se aplica en la teoría del open door mediante un grupo de apoyo voluntario de las personas hacia el hospital y otro “grupo de prevención” que se encargaría de educar a la ciudad acerca de las posibles patologías psiquiátricas que puedan tener ahora o a futuro. Es también mediante las actividades terapéuticas en talleres como charlas laborterapias, carpintería, etc., en donde las personas de la ciudad pueden juntarse y relacionarse como se relacionarían en el mundo real (la ciudad). 6.2.- TENDENCIAS A FUTURO DE LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS La tendencia en la actualidad es la de acortar la estadía de los enfermos en los hospitales y si es posible evitar que ingresen en cantidades inmanejables, mediante el despliegue de una red asistencial psiquiátrica en la misma comunidad; esto para evitar el hacinamiento. Esta terapia comunitaria trata de enfocarse más en la comunidad que en los individuos, concentrándose en problemas locales que es allí donde nace la enfermedad. Por ello el trabajo se desarrolla en grupo formándolo profesionales de distintos campos: social, psicológico, médico. Debe tener a su alcance una 55
  56. 56. amplia gama de dispositivos intra y extrahospitalarios e interesarse tanto por la asistencia como por la investigación. Una de las características específicas es la intervención activa en los momentos de crisis mediante la detección precoz de los sujetos susceptibles de entrar en crisis, o bien detectar la crisis en el momento de su eclosión, y establecer una red humana que le ayude a superarla o indicar el recurso asistencial adecuado para que pueda hacerlo. El fin de este tipo de terapia es la de estudiar y entender la problemática social que la rodea y aplicar la hospitalización sólo cuando sea necesario haciendo notar que es un gran paso pero transitorio. El tratamiento a tendencia que se explica puede ser complementado con la teoría open door antes explicada y tiene como eje central el centro ambulatorio. En él trabajan profesionales de distintas ramas. Debería poder ofrecer todas los posibilidades de tratamiento: farmacológico, psicoterapéutico (individual y grupal) sistémico, descondicionamiento y debe ser asequible a toda la población y por ello estar ubicado en la misma comunidad. 6.3.- ESPACIOS INTERNOS ARQUITECTÓNICOS Existen diferentes elementos constitutivos dentro de un hospital psiquiátrico. A la vez distintas formas de armarlo. Entre los encontrados tenemos: A.Baker: “Servicios psiquiátricos y arquitectura” 1963 - salas y habitaciones para los enfermos 56
  57. 57. - instalaciones terapéuticas (talleres, losas deportivas) - centro social (comedor, cocina, gimnasio, tiendas, peluquerías, biblioteca, quiosco, banco) - centro médico - viviendas del personal - departamento geriátrico No son nombrados los elementos de apoyo del hospital como lavandería, mantenimiento, etc. Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (España) - centro social - departamento médico - administración - la caja - hospitalización - los talleres - intendencia - iglesia La administración: sería la alcaldía de la ciudadela psiquiátrica La caja: funciona como el banco de la ciudad 57
  58. 58. La intendencia: atender necesidades hospitalarias. Cubrirá una parte en atender las necesidades “no vitales “de los pacientes, es decir procurará un comercio natural diverso para sus necesidades particulares y caprichos La iglesia Ministerio de Salud - servicio de emergencia - servicio de consulta externa - servicio de hospitalización No se toma en cuenta el apoyo, servicio de investigación ni terapia.10 Emergencia: El servicio de emergencia psiquiátrica, al igual que el de una clínica u hospital, tiene función ininterrumpida, y es donde generalmente se deriva al paciente a hospitalización o a consulta externa. Los pacientes son recibidos para luego ser derivados a una sala en donde se los estabiliza porque usualmente los pacientes están un poco agitados. Entonces es ahí cuando se los evalúa si es necesaria la hospitalización o si es que puede ser evitada. Los espacios de esta zona son cerrados, pues lo que se quiere es que sean seguros y sólidos. 10 CHENG, Jorge Rehabilitación del Hospital Larco Herrera Tesis de grado – Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas 58
  59. 59. Consulta externa: Los Centros para Tratamiento Ambulatorio de Desórdenes Mentales son el punto intermedio entre el hospital de internado y la vida normal en sociedad. En ellos no se cubre todo el espectro de etapas del tratamiento psiquiátrico, sólo se concentran en la etapa de rehabilitación. La función que cumple el centro para tratamiento ambulatorio es la de hacer gradual la salida del disminuido mental a la sociedad a partir de la organización, a través del tratamiento farmacológico y de los métodos de rehabilitación, de sus actividades cotidianas y su pensamiento. Esta función se da bajo una atención en tres niveles11 : 1) Prevención: En este nivel de atención, resulta imprescindible el apoyo de la cédula familiar, la misma que deberá acudir a consulta al primer síntoma de desequilibrio de la persona, de manera que se evite un deterioro mayor en el organismo. 2) Diagnóstico-Tratamiento: Esta atención secundaria consiste en la identificación del causante del desequilibrio y luego un proceso lento en el cual el paciente irá en un ritmo constante de mejora y disminuirá con ello la frecuencia de su control médico. 11 BARKLAY, Sandra 1987 Centro de Tratamiento Mental Ambulatorio Universidad Ricardo Palma 59
  60. 60. 3) Rehabilitación: Éste comprende un programa de acercamiento entre los sujetos en cuestión y la sociedad, es decir, se realizarán una serie de actividades que preparen al paciente para reingresar en la sociedad y para poder llevar a cabo una adaptación con la mayor cantidad de dificultades. Paralelamente a éste programa de actividades se lleva a cabo un programa de terapias psicológicas para entender y acompañar al individuo en su proceso de adaptación. Hospitalización: El paciente que llegue a este punto del hospital es porque ha sido diagnosticado como enfermo mental. La idea de la hospitalización no es el de mantenerlo ahí de por vida, todo lo contrario, es el de rehabilitarlo al mundo en el que estaba acostumbrado vivir. La hospitalización sirve para la terapia de los pacientes de mediana y larga estancia. Se ha notado que los espacios para este tipo de ambiente tienen que ser familiares y cálidos. Yendo en contra a las formas típicas frías de los hospitales generales. En los pabellones de hospitalización se debe de considerar áreas libres verdes como zonas de esparcimientos de los enfermos. Ya que ellos no van a 60
  61. 61. permanecer en sus camas todo el día; la mayor parte del día estarán en las áreas libres del hospital. Las características arquitectónicas principales que debe tener la hospitalización son: Dentro del pabellón: - tener la mínima cantidad de corredores, y procurar que sean anchos. - Las habitaciones deben tener privacidad pero a la vez ser parte de un conjunto de otras habitaciones para no sentirse aislados una de la otra. - Insertar transparencias en algunas zonas y áreas verdes que den sensación de calidez. - Aplicando la teoría de open door, diseñar puertas grandes para no sentir cerraduras dentro del pabellón. - Utilizar materiales no reflectantes que le den, al paciente, reflejos en las paredes o pisos que hagan efecto de “alucinación” de siluetas. - Las líneas de los volúmenes deben ser mayormente puras. No crear ambigüedades en las fachadas que creen al deficiente trastornos psicológicos al verlas. El diseño urbano de la hospitalización y el hospital en general deben ser muy bien logrados al punto de no tener espacios residuales. Se deben aprovechar estos, para crear áreas de ocio como plazuelas exclusivamente para los enfermos y quizá recibir visitas de familiares. Áreas de ocio: es aquí en donde el enfermo puede interactuar con la ciudad y a la vez puede separarse de ella. Se podría clasificar como en dos niveles los 61
  62. 62. espacios de ocio: uno público, sería el espacio donde el demente pueda unirse con las personas que ingresen al hospital; y por el contrario; el espacio de ocio privado, es el espacio que el enfermo necesita para separarse y darse privacidad. Rehabilitación: Esta es una de las áreas que todo centro psiquiátrico tiene, debido que es aquí en donde el paciente recupera su capacidad social y laboral. Esta zona puede estar concebida como una escuela de aprendizaje de ciertos talleres. En donde puede juntarse los dos mundos, los dementes y la ciudad. Al igual que la hospitalización, los volúmenes de rehabilitación deben tener las mismas características. Estas zonas deben de estar cercanas a las de hospitalización. 7.- CAPÍTULO SEIS: CARACTERÍSTICAS DEL TERRENO 7.1 UBICACIÓN La zona escogida para la edificación del hospital derivó de estudios estadísticos conjuntos con las unidades estadísticas de los hospitales psiquiátricos Larco Herrera, Hermilio Valdizán y el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. 62
  63. 63. Los estudios arrojaron la falta de infraestructura hospitalaria al norte y sur de Lima. Los hospitales existentes se concentran en el centro físico de Lima. Por lo que se escogió el distrito de Puente Piedra para el diseño del proyecto. La elección del norte de Lima es importante debido a que se quiere aplicar la teoría de la interacción del enfermo con la ciudad. Puente Piedra es una zona en crecimiento. Por lo que se quiere crear un hito urbano en el trazado de la zona central de Puente Piedra cerca de la plaza de armas donde se desarrolla la vida social del distrito. 7.2.- ENTORNO El distrito de Puente Piedra esta en crecimiento, como ya se explicó, es de carácter residencial y comercial. Aunque la intención municipal lo quiere llevar a un nivel turístico y ecológico. 63
  64. 64. El terreno escogido no se desarrolla en la zona planeada como turística, sino, está planteada en una zona residencial y en donde se desarrolla la vida social de puente piedra. Se encuentra cerca de la plaza de armas del distrito. Esto nos lleva a reforzar la idea de concebir el proyecto como un plan integral de la teoría llevada a la práctica. Ya que partimos de la premisa de una hipótesis en donde el enfermo se recupera mediante la interacción física con la ciudad. Entonces el aporte que quiere dar este proyecto no es sólo a sí mismo. Por el contrario quiere dar un aporte urbano al distrito y que se convierta en un hito de Puente Piedra. A tres cuadras del terreno existe el nuevo cambio vial by pass de Puente Piedra. Este no afecta directamente en el terreno ya que el ingreso principal al hospital es por la Av. Paz Soldán y no por la Panamericana Norte que es en donde esta este cambio vial. 7.3.- DIMENSIONES 64
  65. 65. El terreno tiene de área 18945m². Su perímetro es de 538ml, este terreno es una manzana completa en Puente Piedra. En la actualidad es un depósito de materiales de construcción y camiones, por ello tiene cuatro frentes: uno a una calle (Calle10 – 165ml), el otro da la cara a la Panamericana Norte (143.45ml) y la otra cara da hacia la Av. Paz Soldán (103.35ml) que es la que conecta al hospital psiquiátrico con la zona social del distrito (la plaza de armas) y lo conecta con el Hospital del Ministerio de Salud ubicado a 900ml del terreno a proyectar. Y la última calle-Calle B, que tiene 124.84ml. 7.3.- ACCESIBILIDAD Según el Reglamento Nacional de Construcción para el distrito de Lima las edificaciones dispuestas para equipamiento hospitalario deben de estar ubicadas en terrenos de fácil acceso. El terreno obtenido se encuentra limitado por dos grandes accesos. Uno es un acceso interdistrital y otro distrital, la carretera Panamericana Norte y la Av. Paz Soldán respectivamente. Por lo que hace que la rapidez de acceso hacia el hospital sea óptima desde cualquier parte de los lugares al cual el hospital abastece (Ancón, Carabayllo, Puente Piedra y Comas) principalmente. 65 PANAMERICANA NORTE VÍAS LOCALES RÁPIDAS VÍAS LOCALES LENTAS TERRENO
  66. 66. FOTOS DEL TERRENO 66 Calle 10
  67. 67. 67 Av.Saenz Peña Panamericana Auxiliar Calle auxiliar de la Panamericana
  68. 68. 8.- CAPÍTULO SEIS: PERFIL DEL USUARIO 8.1.- SITUACIÓN PSICOLÓGICA DE LOS PACIENTES 68
  69. 69. Los habitantes de los hospitales, es un caso a tratar con cuidado debido a que no el cien por ciento de ellos merecen estar internados dentro del hospital. En algunos casos son personas ancianas que son abandonadas a su suerte, en otros, gente con retardo mental que podrían ser tratados en una comunidad terapéutica especializada en esas enfermedades. Pero lo que preocupa es la situación actual en Lima. Y sobre todo en los hospitales y clínicas más importantes del medio especializadas en el tratamiento de crisis psiquiátrica. Un hospital psiquiátrico es el primer paso para que el paciente empiece su recuperación para volver a vivir en la ciudad. En la actualidad los hospitales psiquiátricos se han convertido en asilos o internado más que un centro de recuperación como ya mencionamos anteriormente. Esto conlleva a que el hacinamiento sea máximo dentro del recinto, lo cual no ayuda con la terapia de los enfermos psiquiátricos que son los que realmente necesitan el espacio que otros les quitan. El proyecto del hospital psiquiátrico planteado tratará de ser estricto con la admisión de los enfermos. 69 Taller de Terapias de Arte. Centro Ann Sullivan. Lima 1999
  70. 70. 8.1.1.- CARACTERÍSTICAS DEL USUARIO DEL HOSPITAL A PROYECTAR El nuevo hospital psiquiátrico en puente piedra tiene concepto de admisión exclusivamente a personas con deficiencia mental psiquiátrica, mas no funcionará como asilo o internado de personas que no tengan un hogar o de delincuentes de menor grado. El fin de la admisión exclusiva a estas personas, es para que el tratamiento de los enfermos sea óptimo y disminuir el internado obsoleto. Es imposible que el deficiente mental se recupere al cien por ciento. Pero sí es posible de que este aprenda a vivir en armonía con el mundo exterior. Para llegar a ello estamos aplicando la teoría de interacción con la ciudad. Se explotará esa teoría hasta llegar a una vida interactiva entre el hospital y la ciudad. Por ello el Hospital Psiquiátrico de Puente Piedra estará dirigido no sólo a los pacientes con deficiencias mentales; sino que también a la ciudad en general. 70
  71. 71. Esto ocurre para que la ciudad se informe en cierto lugar del hospital acerca de las diferentes enfermedades psicológicas que existen, entonces al saber que alguien tiene un familiar que puede padecer de deficiencias sepan como tratarlo dentro de sus casas y no enviarlos a la hospitalización. El fin de esto es el siguiente: el no sobrepoblar el hospital con enfermos que pueden ser tratados ambulatoriamente. 8.1.2.- DIFERENCIACIÓN DE TIPO DE PACIENTES Y ENFERMEDADES El cálculo para la cantidad de camas hospitalarias es el siguiente: Los siguientes datos han sido recopilados del censo de 199312 Datos región Lima norte a donde va dirigido el proyecto: Puente Piedra: 168,073 habitantes Carabaillo: 148,634 habitantes Ancón: 30,725 habitantes Comas: 496,100 habitantes Total de habitantes del área dirigida = 843532 habitantes 12 www.inei.gob.pe 71
  72. 72. Según el II Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos Sector salud 96 actualizado 99: Del total de 35,877 camas hospitalarias existen 918 camas para psiquiatría a nivel nacional. Determinación de número de camas x 1000 habitantes 918 camas x 100 ______________ = 0.0351 camas x 1000 hab. En el Perú 26 090 330hab del Perú Según las recomendaciones de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y sobre las experiencias extranjeras como España, sería necesario contar con 1 cama por cada 10 000 habitantes, es decir que la taza recomendada es de 0.1camas x 1000 habitantes. 843 532 habitantes x 0.1 ____________________ = 84 camas para la región norte deseada 1000 habitantes Principales Trastornos Mentales: Depresión, Esquizofrenia y Ansiedad No existe información epidemiológica de carácter nacional consistente y organizado sobre la prevalencia de trastornos mentales en la población peruana. No se ha generado un sistema que centralice toda la información, sin embargo, se 72
  73. 73. tiene los siguientes datos relevantes. El estudio de Cecilia Sogui (1997), aunque focalizado en un solo distrito limeño, resalta la prevalencia de un 32.6% de depresión, explicando que afectaría fundamentalmente a la población femenina en el período del climaterio y a la masculina en la temprana juventud. Además, uno de cada tres entrevistados manifestó haber tenido síntomas depresivos en algún momento de su vida. Sobre los trastornos de ansiedad, datos del Ministerio de Salud (2001) muestran que su prevalencia anual estaría en ascenso; se presume que hay una cifra oculta pues muchos no recurren a los servicios de salud. Sobre la esquizofrenia, se mantiene la tendencia de las estadísticas mundiales (1%). La mayor dificultad en relación a ella, es acceder a un adecuado sistema de atención. Suicidios: El suicidio, asociado a diferentes cuadros, ocupa el cuarto lugar como causa de muerte violenta en Lima, constituyendo el 8% de éstas (Instituto de Medicina Legal, 2001). Se observa, además, que por cada mujer que se suicida se suicidan dos varones. En un estudio anterior realizado en el INSM Honorio Delgado-Hideyo Noguchi se mencionan los motivos más frecuentes asociados al suicidio: conflictos conyugales (29.6%), conflictos familiares (27.6%), conflictos sentimentales (22.1%), etc. Los diagnósticos clínicos más frecuentes asociados al suicidio fueron: trastorno depresivo mayor (39.4%) y trastorno reactivo con síntomas depresivos (35.5%); un 23% está asociado también con abuso de alcohol y sustancias. Consumo y Abuso de Sustancias Psicoactivas: 73
  74. 74. Según la Encuesta Nacional de Prevención y Uso de Drogas -respecto a la población urbana de 20,000 habitantes o más- los dependientes del consumo de drogas principalmente lo eran de alcohol y tabaco, 10.1% y 8.1 % de la población encuestada, respectivamente. Mientras que la dependencia a marihuana, pasta básica de cocaína, clorhidrato de cocaína, inhalantes y tranquilizantes, sumaron el 0.78%. Resulta evidente que el consumo de alcohol es un grave problema de salud pública, asociándose a varios factores psicosociales. En el Perú, los varones tienen la tasa más alta de dependencia al alcohol en relación a las mujeres; 16% frente al 4.9%. El 30% o más de los bebedores desarrollan problemas biográficos asociados al consumo; la intoxicación alcohólica puede producir irritabilidad, conducta violenta y depresión. En el mundo occidental, el 10% de los varones y del 3 al 5% de las mujeres, aproximadamente, desarrollan problemas conductuales severos asociados al abuso de alcohol. Además, como los altos niveles de ingesta de alcohol pueden causar problemas médicos y psiquiátricos, se estima que del 20% al 35% de los usuarios de servicios de salud, presentan abuso o dependencia al alcohol. Sobre el tabaco diremos que la dependencia a la nicotina es la segunda en prevalencia, y de las más costosas, pero a la vez, una de las más tratables de todas las dependencias a sustancias psicoactivas. Cabe agregar que el 50% de los fumadores desarrolla algún tipo de cáncer en los países desarrollados. Se presume que el Perú siga ese mismo patrón mundial. Las violencias: 74
  75. 75. Configuran un conjunto de problemas psicosociales de gran magnitud. No podemos extendernos acerca de sus causas –diversas y complejas además según tipos de violencia- sin embargo, cabe subrayar que en función del enfoque bio-psico-social que se presenta, queda claro que las violencias son expresión dramática del conjunto de condiciones de vida inhumanas de las que a diario somos testigos (políticas, socioeconómicas, familiares, del tipo de vínculo humano). Al respecto, es ilustrativa la opinión de J. Gilligan: "La violencia es causada por un sentimiento interior de vergüenza, de humillación, un sentimiento de inferioridad en relación a alguien que se considera superior mientras más grande sea la brecha entre ricos y pobres será mayor el sentimiento de inferioridad, mayor el sentimiento de humillación con un resultado de mayor violencia. La violencia es compleja, está multideterminada y se expresa en una variedad de conductas: el homicidio, el suicidio, el terrorismo, el secuestro, la pena de muerte, etc. Las causas son múltiples pero podemos dividirlas en tres, las biológicas, las psicológicas y las socioeconómicas; pero el peso mayor está en el factor psicológico y en el socioeconómico". Hemos ordenado los problemas de violencia en cuatro grupos, atendiendo a la información disponible y sabiendo que éstos no son excluyentes y se pueden entrecruzar entre sí: • Violencia familiar (Maltrato infantil en el hogar; Violencia contra la Mujer; Violencia contra los/as ancianos/as) • Violencia Sexual (incesto) • Violencia Política 75
  76. 76. • Violencia social Maltrato Infantil: De acuerdo al estudio de Anicama (1999) uno de cada tres limeños maltrata psicológicamente a sus hijos (36.2%) y dos de cada cuatro o cinco lo hace físicamente (43.2%). Es significativo destacar que uno de cada cinco de ellos no responde a las dos preguntas lo que podría estar ocultando un mayor número de respuestas de maltrato. En el estudio de Ponce (1995) resalta que poco más de la mitad de los hijos son maltratados físicamente (52.3%), de los cuales un 20.4% son golpeados con objetos flagelantes. La flagelación es el método más practicado sin distinciones de edad, sexo o nivel sociocultural de los niños/as y sus familias. Violencia contra la Mujer: En la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (INEI, 2000), el 41% de las mujeres "alguna vez unidas" ha sido empujada, golpeada o agredida físicamente; la mayoría (83%) a veces y el 16% con frecuencia. En relación al maltrato psicológico, se han identificado situaciones de control (34%) como "la ignora o es indiferente"; situaciones desobligantes (48%) como "la grita cuando le habla"; y amenazas (25%) como "me tienes cansado, me voy de la casa". También en el estudio del Congreso de la República el 82.2% de encuestadas afirma conocer a otra mujer que en el último año ha sido maltratada. Generalmente, es la violencia física la que impulsa a iniciar la denuncia, a pesar que dos tercios de encuestadas refieren que la violencia psicológica es la que más afecta a las mujeres. Violencia Sexual: 76
  77. 77. Según la información del Instituto de Medicina Legal (2001), de todos los casos de Delito contra la Libertad sexual, 73% son mujeres (de todas las edades) y, el 94% de hombres abusados son menores de 17 años. Del total de casos, el 9.7% tiene entre 0 y 5 años; el 27.5% tiene entre 6 y 12 años; el 51.1% tiene entre 13 y 17 años. Según estos datos, la infancia y adolescencia son los grupos más vulnerables a la violencia sexual. Incesto: Contrariamente a lo que se presume, gran parte de los casos de violencia sexual son perpetrados por familiares muy cercanos, especialmente padre, hermano, tío, padrastro. Así, el incesto es un tipo de violencia sexual altamente frecuente que requiere de políticas preventivas y de atención particulares. Reportes como el de DESCO (2000) muestran que el 21.9% de los casos de violencia sexual ocurren dentro de las propias familias y el 15.5% en casas de amigos y familiares. Respecto a la edad de los abusadores esta misma fuente muestra que el 60% de agresiones sexuales son cometidas por adolescentes de sexo masculino menores de 18 años. Violencia Política y Desplazamientos por Violencia: Según la fuentes consultadas, más de una década de violencia política ha producido alrededor de 25,967 muertos, 435,000 personas desplazadas de los cuales aproximadamente 68,000 han retornado a sus zonas de origen, 6,000 desaparecidos y 9,000 requisitoriados y detenidos, muchos de ellos/as 77
  78. 78. injustamente. Esta población ha sido afectada económica, social y emocionalmente, manifestando problemas como: Reacciones de Estrés Grave y Trastornos de Adaptación que incluye Trastorno de Desadaptación del Migrante, con manifestaciones psicosomáticas de tipo depresivo/digestivo o de Estrés Postraumático. Violencia Social: Según datos del Ministerio Público (2001), dos de cada cinco muertes violentas en el área urbana son producto de accidentes de tránsito (42.44%) y del total de estas muertes violentas, el 15.08% son homicidios; por cada mujer asesinada son asesinados seis varones. Del total de muertes violentas en Lima, por cada mujer que muere por estas causas, fallecen tres varones; la muerte violenta tiene rostro de varón. Una de cada cinco de estas muertes no tiene una causa clara (20%). Entre otros actos de violencia contra la persona destaca con un 15.2% el robo, seguido del intento de robo (10.5%). Entre los actos de violencia contra la vivienda destaca el robo con 16.3% seguido del intento de robo (14.3%). En el caso de la violencia contra los vehículos el robo ocupa el primer lugar con 29.6%. Una de cada tres personas o viviendas y, dos de cada cinco autos sufren alguna forma de violencia, sobre todo robo o intento de robo. Otros Problemas asociados a la salud mental: 78
  79. 79. Existen problemas sociales que tienen claros componentes de salud mental que abordar. Es el caso de las Pandillas Juveniles, cuyas causas poco se han estudiado, haciéndose mención de algunas como: problemas familiares, falta de oportunidades y canales de participación y recreación, búsqueda de algún referente frente a la anomia y exclusión social. Otro problema son los abortos; además del alto índice de mortalidad que ocasionan, tienen consecuencias emocionales en las adolescentes y mujeres en general poco atendidas. Vinculado al problema anterior está la fecundidad adolescente; de acuerdo al INEI el 13% de las adolescentes entre 15 y 19 años está embarazada o ya es madre. El embarazo adolescente, además de los riesgos de salud física, ocasiona también repercusiones emocionales y psicosociales poco abordadas. Otros problemas sociales de la infancia son los niños, niñas y adolescentes que trabajan en desmedro de su desarrollo integral -sobre todo los que están expuestos a situaciones de alto riesgo- y los niños/as y adolescentes de la calle. Estas situaciones están asociadas a la pobreza y en muchos casos, asociada también al abandono familiar. Dos poblaciones particulares merecen también especial mención; los/las discapacitados, quienes suelen ser discriminados y excluidos, generándoles dificultades en su desarrollo personal e integración social. La población adulta mayor -más de 7% -. Sólo un bajo porcentaje trabaja o es jubilado; la mayoría está fuera del sistema de seguridad social. Su situación se asocia también al maltrato familiar, a la falta de canales para desarrollarse productiva y creativamente, a la soledad y, a problemas propios del envejecimiento que no son adecuadamente atendidos. 79
  80. 80. El problema del SIDA merece atención aparte; a pesar que en el año 2000 los casos nuevos habían descendido, el trabajo psicosocial sostenido, en relación al cuidado y autocuidado, es fundamental para continuar este control. 8.2.- ALCANCE DEL PROYECTO Entonces hemos calculado el número de camas y hacia que distritos está dirigido (Puente Piedra, Carabayllo, Ancón y Comas) debido a que son los principales distritos que están desabastecidos de este servicio hospitalarios siendo el más cercano el Instituto Nacional de Salud Mental Hideyo Noguchi ubicado en San Martín de Porres. 9.- CAPÍTULO SIETE : PROPUESTA CONCEPTUAL 9.1.- IDEA CONCEPTO La idea de hacer un hospital psiquiátrico puede ser tomada de forma muy literal o tomarla de forma romántica y pensar un poco en ideas que vengan a la mente y 80
  81. 81. hacerlas de alguna manera edificable. Eso es lo que se pretende hacer en esta tesis, el de crear un hospital psiquiátrico basado en las teorías que son sólo palabras y no leyes ni normas para la edificación de algo. La teoría más fuerte para la toma de la idea concepto es la teoría de integración de la ciudad con el hospital. Por ello me baso en la teoría OPEN DOOR ya antes explicada. Entonces en este hospital será único en el Perú. Encontraremos dos mundos interrelacionados: el mundo de la ciudad y el mundo hospitalario. Ambos estarán controladamente cruzados para bien de los dos. En el caso de la ciudad Los pobladores entrarán a parte del hospital (consultas externas, exposiciones, información) para educarse acerca de las enfermedades psiquiátricas de tal modo que sepan identificar a tiempo si es que algún familiar sufre de alguna. A la vez que ellos se informan y aprenden a convivir con sus familiares, disminuye el ingreso a la hospitalización lo cual ayuda a ir en contra del hacinamiento de pacientes. 81
  82. 82. En el caso del paciente Es bueno tener una visual acerca de lo que ocurre en el exterior del hospital para que ellos sepan que existe un mundo afuera. Nos hace pensar entonces, y basados en las teoría de open door, que es necesario el contacto controlado del paciente con la ciudad, esto se puede dar en las charlas o en los mismos talleres. Los pacientes crónicos que vivan en el hospital pueden compartir talleres con los pacientes que hayan salido anteriormente del hospital, incluso con el voluntariado que sea contactado por el área de servicio social y medicina comunitaria. 9.1.1.- UNIÓN DE DOS MUNDOS (“LOCURA” VS “LO NORMAL”- LA CIUDAD Y EL HOSPITAL) 82
  83. 83. La ciudad no sabe lo que ocurre dentro de un hospital psiquiátrico. Lo que la mayoría piensa es que es una cárcel más en donde en vez de reos tienen a locos. Para terminar con ese pensamiento popular ellos, la ciudad, tienen que entrar al hospital y conocer que es lo que ocurre en el interior y de cierto modo el hospital ser la ciudad y la ciudad el hospital. Quién es el loco, parece venir la pregunta. Este país, Perú, es católico, por qué? Por qué la mayoría lo es?. Eso, acaso, me hace católico?, bueno mis padres dicen que sí. ¿A qué viene esto?. La ciudad, un ente mayoritario a comparación de la población que sufre de enfermedad mental, toman a estos últimos como inferiores a ellos denominándolos enfermos y en la época medieval simplemente los trataban peor que a los animales matándolos o dejándolos en un río a su suerte. La gente citadina dice haber desarrollado nuevas tecnologías constructivas, nuevos adelantos tecnológicos. Pero se han desarrollado ellos como grupo social en vivencia con otros grupos humanos? Si es así, ¿por qué ahora en vez de matar 83
  84. 84. a los “enfermos mentales” los meten en una cárcel y los abandonan a su suerte?. No es acaso lo mismo que tirarlos a un río? A mi parecer, lo es. Entonces existen estos dos grupos. Uno, la ciudad “gente normal” viviendo una vida basada en principios creados por ellos mismos. Y el otro grupo “los enfermos mentales” viviendo una vida creada por ellos pero en forma individual, una vida idealizada en donde uno se siente a gusto con lo que el crea con sus principios individuales. Al ser este último grupo la minoría, la gente los llama locos. Locos sin razón porque nadie los comprende. En su época Van Gogh revolucionó la pintura mostrándonos impresionistas pensamientos acerca de cómo él veía el mundo. Acaso alguien le hizo caso?, lo creían loco fuera de sí. Es porque no estaba de acuerdo o actuaba como los demás?. Ahora la misma ciudad que lo calificó de loco, paga por sus obras millones de dólares. Por ello estas dos vidas tienen que llegar a un entendimiento para crear u espacio de transición en donde se ayuden y convivan mutuamente. 84
  85. 85. El hospital, como ya mencionamos, tiene que juntarse y mimetizarse a la ciudad alejándonos así del mito manicomio = cárcel. La ciudad se sabe que puede participar de dos maneras importantes para con el hospital: puede participar como voluntariado, que es una forma individual de cada persona; o puede participar activamente como paciente potencial. Esta última es la que queremos explotar de la siguiente manera. Creando un CENTRO DE PREVENCIÓN dentro del hospital, para que así la gente tenga que entrar al hospital para escuchar charlas de prevención contra la demencia, que no puede ser curada pero si prevenida. Entonces lo que se pretende crear es un espacio intermedio entre la el hospital y la ciudad en este espacio de prevención que puede estar dentro del hospital y no en la parte externa. La idea se apoya en la teoría de interacción de la ciudad y el hospital, open door ya antes explicada. Entonces el público en general de la ciudad puede informarse cruzando por el hospital mas no entrando al mismo. Ellos cruzarán a través de un puente en 85
  86. 86. donde a lo largo tendrán servicios en donde podrán conocer más de las enfermedades mentales. 9.2.- CONCEPCIÓN DEL PROYECTO El hospital psiquiátrico de Puente Piedra será diseñado bajo la tipología de Pabellones. Al tener esta concepción podemos entonces generar áreas libres que serán utilizadas para el ocio de los pacientes y a la vez para las reuniones con familiares, si es que ellos lo ven necesario. Se tratará en lo posible de limitar la calle con el interior del centro; con los mismos edificios para evitar rodearlo con un muro perimétrico que le da la sensación a los pacientes de encarcelados y privados de su libertad. 86
  87. 87. El proyecto esta diseñado para que la ciudad sea partícipe, también, de este. Por ello no se le está dando la espalda a la población. Como ya se explicó es necesaria la presencia de la gente para la rehabilitación del paciente. Por ello, se esta planteando diseñar un puente el cual atraviese el proyecto para que en su trayectoria la gente pueda entrar a distintos lugares como: farmacia, servicio externo que comprende consultorios psicológicos, psiquiátricos, y también a charlas que darán los propios enfermos o doctores acerca de lo que vienen desarrollando y como aprender a tratar a familiares con posibles enfermedades psicológicas. Entonces al cruzar este puente la población aprenderá algo más, entrará una persona y saldrá la misma persona pero más sabia. 87
  88. 88. 9.2.1FUNCIONAL La ciudad es un factor importante en este hospital debido a que ella esta invitada a usarlo para bien de ella y para bien de los habitantes. La ciudad al entrar al hospital por medio de un puente peatonal, funcionalmente dividimos el hospital en cuatro, uno que cumple le función de atender al público y la otra que es de hospitalización. Las otras dos se encargarán de la parte administrativa del proyecto y finalmente una parte a investigación dentro del hospital. Eso en forma general la cual se puede notar en la figura siguiente. 88
  89. 89. El público se atenderá entonces en la zona de consultas externas libremente y si es necesario que tengan que entrar al hospital en sí, bajarán por una zona controlada para pasar a la hospitalización o tener talleres junto con las terapias de los pacientes con enfermedades mentales. Debido a que el proyecto no sólo va dirigido al enfermo mental; sino también a la población en general se ha previsto organizarlo de la siguiente forma según su función: 89
  90. 90. La Torre Administrativa – La Biblioteca – El Auditorio: Sería la fachada principal del proyecto. La torre administrativa con una altura de cuatro niveles servirá como hito referencial del hospital en la ciudad. El conjunto de estos volúmenes (auditorio, biblioteca, administración) darán la sensación de recibo de todo el hospital; y también la entrada al puente peatonal público. Según función, la administración es bueno que se ubique en una parte exterior para dar privacidad a los enfermos que se encuentren en las zonas libres de ocio. Cerca de la administración y a la vez a la entrada principal del proyecto se encuentra la cafetería y el auditorio los cuales pueden ser utilizados por el público en general sin necesidad de cruzarse con zonas más probadas como hospitalización o investigación. Emergencia y Consulta Externa Cerca también de la entrada principal; este volumen se desarrolla en 3 niveles. El primer nivel esta ocupado por emergencia el cual tiene ingreso por el estacionamiento y por la puerta principal del hospital. La consulta externa está en 90
  91. 91. el segundo y tercer nivel. Para ingresar a estas áreas podemos entrar por emergencia en el caso de que nos encontremos dentro del hospital pero si estamos caminando por la ciudad y sea necesario ingresar a las consultas externas podemos ingresar directamente cruzando el puente peatonal público. Área de investigación y cuerpo médico Estos volúmenes se desarrollan en la parte central de todo el hospital debido a que las personas que trabajan según su función y personalidad vendrían a ser el nexo entre la ciudad y la hospitalización. Son las personas que entiende a los cuerdos como a los “son razón”. Por ello es necesaria esta equidistancia. Hospitalización Hay que tener en cuenta que la hospitalización está ubicada en la parte posterior, por decirlo así, del hospital debido a que se requiere de privacidad para los pacientes y que no esté - la hospitalización – cerca del puente público. Pero no quiere decir que queremos aislar a los pacientes. Ellos no tienen ninguna barrera física en el hospital para caminar por donde ellos quieran. Incluso, pueden interactuar con el público en los talleres y salas de terapia, así como también en las plazas. 91
  92. 92. 9.2.2.-ESPACIAL Y URBANO Todo el proyecto esta dividido en distintas plataformas a niveles distintos. Esto es para dar un poco de separación de espacios de forma virtual. Tenemos cuatro plataformas bien diferenciadas en distintos niveles. Para ingresar al hospital tenemos que bajar 1.50ml la mayor parte del centro está en ese nivel para darle separación visual con la calle. Como ya se explicó en todo capítulo el hospital no tendrá un muro perimetral sino la separación entre ciudad e interior del hospital se dará por medio de los propios pabellones. Luego tenemos las plataformas de hospitalización de niños (-0.75m), la plataforma de geriatría (-0.15m), y la plataforma de adultos (0.00m). Y finalmente tenemos la plataforma de servicio (0.00m) que se encuentra en una calle de bajo tránsito en la cual se puedan hacer entregas al hospital. 92
  93. 93. El gráfico nos muestra los niveles de privacidad de los espacios. Conforme nos acercamos a la hospitalización los espacios se van haciendo más privados. Hay que notar que ningún espacio esta desperdiciado. Se ha tratado de crear espacios de ocio privados para los enfermos (espacios en rojo), ellos pueden sentarse en 93
  94. 94. plazas ubicadas en esos lugares incluso juntarse con sus familiares si ellos lo quisieren. Las áreas en naranja muestran áreas de ocio pero son más abiertas que las anteriores. Son conformadas por parques o plazas de importante tamaño. Y la parte amarilla muestra el área pública en donde los visitantes pueden caminar hacia los distintos pabellones como investigación, cuerpo médico o biblioteca si es el caso. Nótese que los pacientes de enfermedad mental tienen la libertad de caminar por cualquier zona del hospital, en forma controlada, es necesario que lo hagan y que tengan esa libertad para que ellos mismos descubran nuevas cosas nuevas personas y que se sientan lo mas libres posible. Es necesario que ellos también tengan su propio lugar que son las distintas plataformas para que ellos lo vean y perciban como su casa y un lugar propio a ellos diferenciados por grupos de edad. ANALISIS IMAGEN INTERNA La percepción de un enfermo mental es distinta a la de una persona cuerda. Por ello la psicología ambiental tiene un papel importante en el tratado de los materiales, colores, texturas, etc. 94
  95. 95. Como se explicó en las características de cada pabellón, según su función, también es importante llevar a la práctica el uso de materiales y líneas que conformará el hogar de los enfermos mentales. Las líneas en los pabellones deben ser puras y bien definidas. Para no formar demasiados cuestionamientos a los habitantes. Estos pabellones deben hablar a los enfermos, dándoles claridad, paz, y tranquilidad. Los materiales que se usará en todo el hospital; serán generalmente tres: El vidrio: que es utilizado en su forma de transparencia total, para dar la sensación de apertura de los pabellones, y dejar entrar, en lo máximo, la luz al interior de ellos. Albañilería simple vs. Concreto Expuesto: para dar un contraste a los pabellones de hospitalización se utilizarán estos dos materiales en contraposición uno con otro. Esto permitirá al paciente, sentido de ubicación y familiaridad con sus habitaciones. El color estará ubicado en puntos y planos a lo largo del hospital refrescando la vista de los habitantes. El color de la albañilería a usar será blanco. 95
  96. 96. Hospitalización Adultos Hospitalización Geriatría La característica de las hospitalizaciones vale decir, los pabellones de habitaciones se distinguen de todos los pabellones, por el uso de concreto expuesto en parte de la fachada. 96
  97. 97. Asoleamiento interior de los pabellones En los pabellones de adultos y geriatría existirá un corredor de 5 metros de ancho para no dar la sensación de corredor angosto y largo. A la vez tendrán jardineras a lo largo, que estarán a cargo de cada paciente. Y la iluminación de este especie de boulevard interior será mediante un techo de policarbonato especial que dejará pasar la luz mas no el calor. Las plantas a utilizar, como estarán en el primer nivel y no recibirán luz directa, serán unas llamadas orejas de elefante (Alocasia macrorrhiza)13 . • Alocasia es una planta que puede llegar a los 5 m de altura. • Se cultiva en interior y en exterior (climas cálidos) por sus grandes hojas verdes. • Luz No le gusta el pleno sol, se decolora o quema; plantar a la sombra o semisombra. Puede ponerse bajo los árboles, donde la sombra no permite el crecimiento de otras especies. 13 http://www.infojardin.com/plantas/alocasia-oreja-de-elefante.htm 97
  98. 98. Alocasia macrorrhiza Hospitalización Niños Dentro de las plataformas de hospitalización existen unos pabellones llamados servicios complementarios. Ellos serán diferentes hablando de fachadas. Estos no contarán con el uso de concreto expuesto. Siempre pensando en la orientación del paciente. Y serán uno de los pabellones donde se aplique color. 98
  99. 99. Servicio Complementario - Geriatría Servicio Complementario - Adultos Ha quedado claro que la ciudad es parte de este hospital. No sólo para el uso de ellos sino también para la rehabilitación del paciente. Es por ello que se plantea tener fachadas hacia las cuatro vistas que comprende el perímetro del terreno. Hacemos notar este acto, debido a que en todos los hospitales psiquiátricos de Lima no tienen contemplado la participación del ciudadano común y corriente. Por ello construyen un muro perimétrico de 6 metros de altura y se olvidan del exterior completamente. 99
  100. 100. Entonces la solución en el hospital psiquiátrico de Puente Piedra es la de no sólo construir pabellones interiores, que con la arquitectura ayuden al paciente en su rehabilitación, sino también que estos mismos, ayudados con otros edificios administrativos, sean el cerramiento del hospital. Dando fachadas a la calle y haciendo sentir a la ciudad parte de este proyecto. Que fue uno de los principales ideales de esta tesis: Hospital + Ciudad. Fachada principal del Hospital – Calle10 Fachada hacia Panamericana Norte – Auxiliar Esta fachada da hacia la Panamericana Norte. Esta, es una carretera de tránsito rápido por lo que se ha planteado cerrarla con la arquitectura posterior de los pabellones de hospitalización. Estos no tendrán vanos de habitaciones a esta 100

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