Guía De Ginecología Hospital Regional de Talca 2010

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Guía De Ginecología Hospital Regional de Talca 2010

  1. 1. Guía Clínica de Ginecología Hospital Regional de Talca Servicio de Ginecología y Obstetricia Año 2010
  2. 2. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 ÍNDICE Autores 2 Prologo 3 Plan estratégico Unidad de Ginecología 4 Perfil de competencias 6 Protocolo para selección de pacientes para cirugía mayor ambulatoria en 7 ginecología Enfermedad inflamatorio pélvico 23 Aborto 35 Embarazo Ectópico 43 Manejo de dispositivos intrauterinos 50 Prevención de Enfermedad Tromboembólica en pacientes ginecológicos 60 Herida Operatoria Infectada 71 Incontinencia de orina y Prolapso genital 75 Guía sobre el uso de Antibióticos Profilácticos 89 Sangrado Uterino Anormal 91 Servicio de Ginecología y Obstetricia 1
  3. 3. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 AUTORES Realizada por: Médicos Hospital Regional de Talca: Dr. Daniel Veloso Dr. Octavio Palma Dr. Jean Pierre Frez Dr. Enzo Viera Dr. Arnaldo Pérez Internos de Medicina Universidad Católica del Maule Elizabeth Reyes Felipe Águila Cristopher Moya Dante Valles Francisco Peñaloza Carlos Padilla Revisado por: Jefe de Servicio Ginecología y Obstetricia Dr. Juan Enrique Leiva Madariaga Autorizado por: Sub Dirección Médica, Hospital Regional de Talca Servicio de Ginecología y Obstetricia 2
  4. 4. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 PROLOGO A lo largo de la historia, la práctica clínica de la medicina requiere de constante renovación y actualización diaria de conocimientos, para poder ejercer las mejores acciones en beneficio de los pacientes. En la actualidad, la Medicina Basada en la Evidencia entrega a los clínicos las herramientas fundamentales para ello. Estas guías clínicas están diseñadas para optimizar y estandarizar las conductas clínicas a realizar en las patologías más prevalentes dentro del área ginecológica. Para entregar herramientas actualizadas y adaptadas a la realidad local, contribuyendo además, a la enseñanza y formación clínica de los nuevos médicos, dentro de la calidad del Hospital Regional de Talca como Hospital docente asistencial. Esta guía está destinada a médicos especialistas y matronas del Hospital Regional de Talca además de alumnos e internos de medicina y obstetricia. Consolidando la red asistencial también puede ser utilizada por profesionales de atención primaria, médicos generales, de familia y matronas. Para realizar la elaboración de las presentes guías clínicas, cuya vigencia es de un año, se seleccionaron los temas más destacados según prevalencia e importancia clínica, los que fueron revisados de acuerdo a la literatura médica, de preferencia, dentro de las últimas actualizaciones disponibles. Se utilizaron además las guías clínicas del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río con expresa autorización del Dr. Sergio Silva. Justo antes de terminar de editar el presente documento, ocurrió el terremoto del 27 de febrero de 2010, que causó graves daños a nuestro hospital, inhabilitando toda la planta del servicio de ginecología, junto con toda la planta de hospitalizados del Hospital. Esta catástrofe ha causado graves trastornos en nuestra capacidad resolutiva. A poco tiempo de ocurrido tan desafortunado evento, hemos decidido mantener la edición y difusión del presente documento ya que debemos continuar con nuestra labor asistencial y superar los obstáculos a un mediano plazo, siempre con la convicción de que este traspié nos permitirá arribar a mejor puerto. Agradecemos la colaboración de todo el personal de salud; Auxiliares de servicio y técnicos paramédicos, internos de medicina, médicos y todos aquellos que, poniendo en riesgo su propia integridad, colaboraron esa noche de terror en la evacuación de los pacientes sin que debamos lamentar víctimas fatales o lesionados graves. Comité editor. Talca, Marzo de 2010 Servicio de Ginecología y Obstetricia 3
  5. 5. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Plan estratégico unidad de Ginecología La misión del Hospital Regional de Talca para el período 2010 – 2012 consiste en Ser un Hospital Asistencial Docente, que trabaja en red por la salud como un bien social, otorgando atenciones del más alto nivel de complejidad a la comunidad de la Región del Maule, en forma oportuna, segura, informada y de calidad. Para el cumplimiento de lo anterior, se establecen las siguientes Estrategias Institucionales: Calidad y seguridad del paciente, la relación asistencial docente, el desarrollo de las personas como factor estratégico, en un marco de sustentabilidad organizacional y mejoramiento de la imagen institucional. La Misión de la unidad de ginecología general, contenida dentro de la misión del Hospital pondrá énfasis en: “Prestar un servicio de alta calidad en beneficio de nuestras usuarias, centrado en la solución oportuna y eficiente de los problemas de salud de la especialidad en un marco de respeto y cordialidad, con énfasis en el trabajo en equipo, con profesionales comprometidos con el logro de los objetivos”. La estrategia para el cumplimiento de la misión está basada en la diferenciación en tres unidades; ginecología general, ginecología oncológica y patología de mama, las que tendrán por misión otorgar un servicio de la más alta especialización, eficiente, oportuno, informado, segura y flexible a los cambios tanto institucionales como de las demandas de salud de las usuarias en cada una de las sub especialidades, incorporando la docencia en todas sus actividades. En reuniones de planificación estratégica se consideró el siguiente plan de trabajo para la unidad de ginecología general. 1. La unidad de ginecología estará a cargo del Dr. Daniel Veloso desde el mes de Agosto de 2009 y hasta que sean requeridos sus servicios. 2. Para fines solamente de tipo organizativo, Se considerarán médicos tratantes, aquellos con 22 horas o más de contrato y dedicación completa al área de ginecología, con la finalidad de que cada profesional tenga una visión de principio a fin del proceso curativo intrahospitalario y los controles de atención abierta de las usuarias. Los médicos con menos de 22 horas de dedicación a la unidad se denominarán médicos colaboradores. Servicio de Ginecología y Obstetricia 4
  6. 6. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 3. Al menos uno de los integrantes de los equipos quirúrgicos deberá tener la calidad de médico tratante, es decir, con dedicación no inferior a 22 horas en la unidad. 4. Cada equipo quirúrgico deberá asegurar un control post operatorio el día siguiente a las pacientes operadas bajo la modalidad de Cirugía mayor ambulatoria (CMA), sin que esta actividad implique un cupo programado en atención abierta. 5. Toda complicación o posible mal resultado de un tratamiento o intervención quirúrgica deberá ser discutido en reunión de equipo, de preferencia los días miércoles a las 9.00 horas o en reunión extraordinaria si el caso lo requiere. 6. Las horas asignadas a la “visita a sala” incluyen todas aquellas actividades propias de la especialidad que contribuyan al diagnóstico y al tratamiento de la paciente, incluyendo la ecografía ginecológica, la que deberá ser realizada por el equipo de sala en forma inmediata. 7. La tabla quirúrgica programada podrá sufrir modificaciones e incluir a pacientes que requieran procedimientos de urgencia indicado por el equipo de ginecología o por el jefe de servicio. 8. Los médicos tratantes deberán acordar en forma periódica y permanente los criterios y normas técnicas y procedimentales relacionadas con la especialidad a fin de presentar las decisiones al jefe de servicio. 9. El médico coordinador de la unidad será responsable de convocar a reuniones a los médicos tratantes de la unidad, protocolizar acuerdos, dar cumplimiento a los compromisos de gestión y representar a la unidad ante el jefe de servicio. Esta nueva distribución obedece a la necesidad de control y gestión de los procesos clínicos, reducción de riesgos y formación de equipos de trabajo diferenciados en el área de ginecología, que permitirá responder al objetivo estratégico de contar con una unidad dentro del servicio de ginecología y obstetricia diferenciado, con las herramientas técnicas del más alto nivel de competencia y un equipo de médicos comprometidos y capaces de responder oportunamente a las necesidades y desafíos del entorno. Servicio de Ginecología y Obstetricia 5
  7. 7. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Perfil de competencias Se considerarán las competencias técnicas y actitudinales de los médicos tratantes y colaboradores: Profesionalismo, muestra orgullo por el trabajo del equipo, competencia profesional y dominio de las materias, toma consciencia de los compromisos, cumple plazos y obtiene resultados. Trabajo en equipo, antepone la agenda del equipo a la agenda personal, defiende la decisión final del grupo y actúa en concordancia, aun cuando dichas decisiones puedan no reflejar enteramente su propia posición. Espíritu de servicio, está dispuesto a realizar su trabajo basado en las necesidades y expectativas de los usuarios externos e internos, trato cordial y amable, interés por el usuario para dar solución a sus problemas como persona y realiza esfuerzos adicionales con el fin cumplir con las expectativas de los usuarios. Creatividad orientada al paciente-usuario para ofrecer opciones para resolver los problemas o satisfacer las necesidades de las usuarias. Integridad, demuestra una actitud de cooperación en las actividades sin considerar el provecho personal y defendiendo las decisiones que son de interés del servicio, respeto por la calidad de la atención y el tiempo requerido para la realización de cada tarea en beneficio de las usuarias. Coopera con los controles de gestión y de calidad de atención, aceptando los resultados Flexibilidad en la forma de pensar y actuar, identificando claramente cuando es necesario cambiar a fin de ser más eficientes. La distribución de horas médicas bajo esta visión se realizó bajo la estrategia del perfil de competencias observadas y una prospectiva que permita el cambio a corto plazo. Servicio de Ginecología y Obstetricia 6
  8. 8. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Protocolo para selección de pacientes para cirugía mayor ambulatoria en ginecología (Dr. Daniel Veloso M., Interno Felipe Águila, HRT) ANTECEDENTES TÉCNICOS La cirugía mayor ambulatoria nace en la década de los años 50 en países desarrollados como Inglaterra, y USA, como resultado de búsqueda en la disminución de gastos en salud. La implementación de esta modalidad quirúrgica ha sido posible gracias al desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas, un importante avance tecnológico en equipos e insumos, la mejoría del soporte no hospitalario para las personas intervenidas, mejoría en el arsenal farmacológico para abordar analgesia post operatoria y fundamentalmente el cambio cultural de funcionarios y usuarios. Conocida con las denominaciones de cirugía ambulatoria, cirugía de día y cirugía sin ingreso, se define en la práctica como un acto quirúrgico mayor, indistintamente del tipo de anestesia, en el que tras un periodo de observación o recuperación, la persona es enviada a su domicilio el mismo día de la intervención, sin necesidad de que pernocte en el establecimiento. DEFINICIÓN Para efectos de unificar criterios en el desempeño de este compromiso, se entenderá Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) a todo acto quirúrgico mayor incluido en el listado que se detalla a continuación, que se realiza en un pabellón ambulatorio o central, luego del cual el usuario, pasado un periodo de recuperación, vuelve a su domicilio. En relación al concepto de pernoctar, se consideraran también CMA los casos en que el paciente pernocte en el establecimiento siempre que su estadía sea menor o igual a 12 horas y que esta se realice en sala de recuperación y no en cama hospitalaria. Cabe señalar que se excluyen las cirugías odontológicas y de urgencia. Patologías susceptibles de resolver ambulatoriamente (ANEXO 1) En general, se recomienda realizar ambulatoriamente aquellas intervenciones que: • No requieran preparación pre-operatoria compleja. • No presupongan pérdida hemática importante. • No necesiten tratamiento con antibióticos por vía endovenosa. • Impliquen dolor post operatorio controlable con analgesia oral. • Tengan una duración, tiempo quirúrgico-anestésico, de no más de 2 hrs. • No requieran de drenaje. Servicio de Ginecología y Obstetricia 7
  9. 9. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS USUARIOS A continuación se detallan los criterios generales para la selección de los usuarios. Esta selección tiene como principio fundamental el minimizar el riesgo para las personas a ser intervenidas, cautelando la calidad técnica del procedimiento de CMA. Condiciones del Usuario: El principal criterio de selección es que la persona a ser intervenida, acepte participar voluntariamente en el programa, con una actitud cooperadora y capacidad para entender las órdenes médicas. En general, se sugiere seleccionar: • Personas con ASA 1 y 2. • No incluir a lactantes con historia de apnea o que requieran aporte de oxígeno complementario. • No incluir a niñas/os prematuros, hasta que no tengan 6 meses, por el riesgo de presentar apneas post operatoria. • No incluir a personas cuyo peso sea superior al 30% del peso ideal teórico. • No incluir a personas droga-dependientes. • No incluir personas con patologías siquiátricas. • No incluir a personas con enfermedad de células falciformes (Muy baja frecuencia en Chile). • No incluir a personas con alteraciones de la coagulación. • No incluir a personas con riesgo de hipertermia maligna. • No incluir a personas deficientes mentales con patologías asociadas como cardiopatía congénita. • Considerar la edad fisiológica en los pacientes geriátricos (más que la edad cronológica). • Si la persona presenta patología respiratoria asociada, tener en cuenta la tolerancia al ejercicio, medicación, factores que precipiten las crisis, fecha de última crisis, último ingreso hospitalario. Condiciones del entorno ambiental y social • Domicilio confortable en área urbana, cercano al centro quirúrgico y/o a un servicio de urgencia. • Acceso a comunicación telefónica. • Condiciones ambientales adecuadas en cuanto a disponibilidad de agua potable, disposición de excretas y basuras, electricidad y hacinamiento. Es fundamental que se disponga de cama individual. • Presencia en el domicilio de un adulto responsable que se haga cargo de la persona intervenida, que esté dispuesto a atenderlo y que cuente con instrucción precisa respecto de los cuidados necesarios. CONDICIONES DEL CENTRO QUE REALIZA LA CMA En general, los recursos necesarios para implementar la CMA no son de alto costo y es probable que en la gran mayoría de los hospitales se disponga de ellos. De acuerdo a la Servicio de Ginecología y Obstetricia 8
  10. 10. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 experiencia internacional, se obtienen mejores resultados cuando funciona en el establecimiento una Unidad dedicada a la Cirugía Mayor Ambulatoria, que cuente con recursos humanos, Quirófano y sala de recuperación destinados a esta actividad, como mínimo. NORMAS Y PROCEDIMIENTOS Se debe contar con los siguientes documentos: • Manual de normas y procedimientos médicos y de enfermería. • Mecanismos para el control y evaluación. • Sistema de registro e información. MECANISMOS DE DERIVACIÓN DE LOS USUARIOS La decisión respecto de resolver ambulatoriamente una patología que requiere cirugía, debe estar determinada a lo menos por la valoración que realice un médico y una enfermera respecto del cumplimiento de las condiciones del usuario y de su entorno ambiental y social y condiciones del centro asistencial. Una vez que el médico especialista evalúa a la persona y define la posibilidad de realizar una cirugía mayor ambulatoria, lo envía a completar estudios y a una evaluación por enfermera, quien determina si las condiciones sociales y del ambiente familiar facilitan o limitan el procedimiento ambulatorio. Si a este nivel la persona es rechazada para CMA, se remite inmediatamente al procedimiento tradicional. CRITERIOS PARA EL ALTA A SU DOMICILIO El alta médica la realizará el médico tratante y/o el médico anestesiólogo responsable de la sala de recuperación. Si la institución dispone de residencia quirúrgica, el alta podrá realizarla el médico residente de turno, quién confeccionará el Carné de Alta y la Epicrisis correspondiente, indicando cuidados en el domicilio y fecha de control. Para determinar el alta de la persona intervenida, el médico debe constatar: a. Estado del usuario • Ausencia de complicaciones quirúrgicas. • Signos vitales normalizados. • Usuario despierto, ubicado en tiempo y espacio. • Reflejos intactos con capacidad para tragar, toser, etc. • Ausencia de náuseas y vómitos. • Tolerancia oral a líquidos y semisólidos. • Micción. • Ausencia de dolor intenso. • Posibilidad de marcha (acorde a la edad y procedimiento quirúrgico realizado). Servicio de Ginecología y Obstetricia 9
  11. 11. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 b. Cumplimiento de las condiciones ambientales y sociales. COMPLICACIONES La institución tiene la obligación de asegurar una cama en forma inmediata a la persona que por cualquier situación requiera ser hospitalizado. Si la persona sufre alguna complicación en el postoperatorio inmediato en su domicilio, la institución es responsable del traslado, atención oportuna y expedita en un servicio de urgencia. Servicio de Ginecología y Obstetricia 10
  12. 12. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 A. NORMATIVA DE DERIVACIÓN A CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Fecha de Elaboración : Junio 2009. Versión : Nº 1. Próxima Revisión : 2011. Responsable del Cumplimiento de la Norma: • Medico Jefe Unidad • Matrona Jefe de Unidad Objetivo: Derivación Correcta y Oportuna del Paciente Candidato a Cirugía Mayor Ambulatoria. Prevención de Eventos adversos asociados a la derivación y/o a la deficiente información del Paciente por parte del Equipo de Salud. Servicio de Ginecología y Obstetricia 11
  13. 13. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Supervisión de la Norma: Se realizará por medio de Auditorias en Forma Semestral. Contenido de la Norma: Todo paciente derivado a Cirugía Mayor Ambulatoria, deberá cumplir con los siguientes requisitos: • Que su patología este dentro de la cartera de prestaciones que pueden ser de carácter ambulatorio (Anexo 1). • Que la Historia Clínica del paciente cuente con Ingreso Medico. • Que la Historia Clínica cuente con Consentimiento informado firmado por el paciente (o su tutor legal) y por el médico tratante. • Que la Historia Clínica cuente con la Valoración de Enfermería de acuerdo al Modelo de Gordon. (Anexo 2). • Que la Historia Clínica cuente con el Check List de requisitos de CMA (Anexo 3). • Que la Historia Clínica lleve en su registro las Condiciones para el alta del paciente (Anexo 4). Servicio de Ginecología y Obstetricia 12
  14. 14. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 ANEXOS Anexo 1: Prestaciones Ginecológicas CMA: las siguientes prestaciones pueden ser realizadas bajo la modalidad de CMA.: I.- GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 20 00 000 00 I.- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS. 20 00 000 00 ENDOSCOPIAS C/S BIOPSIAS C/S TOMA DE MUESTRAS. 20 01 001 02 AMNIOSCOPIA C/S ESCALPE FETAL 20 01 005 04 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA (PROC. AUT.) OTRAS EXPLORACIONES 20 01 007 03 CULDOCENTESIS (PUNCION DEL DOUGLAS) 20 01 021 00 CORDOCENTESIS 20 01 000 00 OTROS PROCEDIMIENTOS 20 01 014 02 BIOPSIA ENDOMETRIO, VULVA, VAGINA, CUELLO, C/U (PROC. AUT.) 20 01 015 00 & COLOCACION O EXTRACCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO 20 01 016 02 ELECTRODIATERMO O CRIOCOAGULACION DE LESIONES DEL CUELLO II.- CIRUGIA DE LA MAMA 20 02 001 03 ABSCESO Y/O HEMATOMA DE MAMA, TRAT.QUIR. 20 02 002 06 MASTECTOMIA PARCIAL (CUADRANTECTOMIA O SIMILAR ) O TOTAL 20 02 002 00 S/VACIAMIENTO GANGLIONAR 20 02 005 05 TUMOR BENIGNO Y/O QUISTE Y/O MAMA SUPERNUMERARIA Y/O 20 02 005 00 ABERRANTE O POLITELIA, O BIOPSIA QUIRURGICA EXTEMPORANEA, 20 02 005 00 TRAT. QUIR. (PROC. AUT) II.- CIRUGIA GINECOLOGICA Servicio de Ginecología y Obstetricia 13
  15. 15. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 20 03 031 07 VIDEOLAPAROSCOPIA GINECOLOGICA EXPLORADORA (INCLUYE TOMA DE 20 03 031 00 MUESTRAS PARA BIOPSIAS, PUNCION DE QUISTES Y LIBERACION DE 20 03 031 00 ADHERENCIAS) (PROC. AUT.) 20 03 001 07 OOFORECTOMIA PARCIAL O TOTAL, UNI O BILATERAL (PROC. AUT.) 20 03 002 07 ANEXECTOMIA Y/O VAC. DE ABSCESO TUBO-OVARICO, UNI O 20 03 002 00 BILATERAL. 20 03 003 07 EMBARAZO TUBARIO, TRAT. QUIR. 20 03 004 07 LIGADURA O SECCION UNI O BILATERAL DE LAS TROMPAS (MADLENER, 20 03 004 00 POMEROY, O SIMILARES) (PROC. AUT.) 20 03 005 07 SALPINGECTOMIA UNI O BILATERAL III.- UTERO Y SUS ELEMENTOS DE SOSTEN 20 03 008 08 MIOMECTOMIA 20 03 014 08 HISTERECTOMIA POR VIA VAGINAL 20 03 016 08 HISTERECTOMIA TOTAL C/INTERVENCION INCONTINENCIA URINARIA 20 03 016 00 CUALQUIER TECNICA 20 03 040 05 INCOMPETENCIA CERVICAL TRAT. QUIR. IV.- VAGINA 20 03 021 05 COLPOCELIOTOMIA 20 03 022 06 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO, TRAT. QUIR. POR VIA 20 03 022 00 VAGINAL (PROC. AUT.) 20 03 023 08 PROLAPSO ANTERIOR Y/O POSTERIOR CON REPAR., INCONTINENCIA 20 03 023 00 URINARIA POR VIA EXTRAVAGINAL O COMBINADA. 20 03 024 07 PROLAPSO ANTERIOR Y/O POSTERIOR C/S TRAT. DE INCONTINENCIA 20 03 024 00 URINARIA POR VIA VAGINAL, TRAT. QUIR. Servicio de Ginecología y Obstetricia 14
  16. 16. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 20 03 025 05 QUISTE Y/O DESGARRO Y/O TABIQUE VAGINAL, TRAT. QUIR. V.- VULVA Y PERINE 20 03 026 04 BARTOLINITIS, VACIAMIENTO Y DRENAJE (PROC. AUT.) 20 03 027 05 BARTOLINOCISTONEOSTOMIA O EXTIRP. DE LA GLANDULA 20 03 000 00 VULVECTOMIA 20 03 029 06 VULVECTOMIA SIMPLE 20 04 000 00 IV.- CIRUGIA Y PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS VII.- ABORTO 20 04 001 04 - ABORTO RETENIDO, VACIAMIENTO DE (INCLUYE LA INDUCCION 20 04 001 00 EN LOS CASOS QUE CORRESPONDA) 20 04 002 04 - RASPADO UTERINO DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO POR METRORRA- 20 04 002 00 GIA O POR RESTOS DE ABORTO Servicio de Ginecología y Obstetricia 15
  17. 17. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Anexo 2: Valoración de Enfermería CMA Datos Personales Nombre: _______________________________________________ Edad: ___________________ Rut:____________________________________________________________________________ Domicilio: __________________________________________________Teléfono:_____________________ Escolaridad:___________________________Ocupación:_________________________________ Diagnostico:__________________________________________Intervención:_________________ Fecha valoración: ___________________ Fecha de Intervención: ___________________________ Antecedentes Mórbidos: _______________________________________________________________________ Antecedentes Quirúrgicos:__________________________________________________________ Medicamentos que consume habitualmente: ___________________________________________ _______________________________________________________________________________ Su salud en general es: Buena______ Regular_____ Mala______ Conoce su diagnostico: Si______ No________ Conoce su pronóstico: Si_____ No____ ____ ¿Qué piensa de su enfermedad?___________________________________- ___________________ En el pasado ¿le resulto fácil seguir indicaciones del equipo médico? Si______ No ______ Centro de salud más cercano: _____________________________ Distancia: _____________________________________________ Tiempo: ______________________________________________ Accesibilidad al centro hospitalario: _______________________________________________________________________________ Luz eléctrica: ____ Agua Potable: ____ Alcantarillado: ____ Movilización propia: ____ Servicio de Ginecología y Obstetricia 16
  18. 18. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Servicio Telefónico: ____ Tipo de familia: Nuclear____ Extendida____ Mononuclear____ Rol dentro de la familia: _______________________ Persona Significativa: ______________________________________________ ________________ Parentesco: ______________________________________________________________________ Peso: _____ Talla: _____ IMC: _____ ¿Ha perdido peso en los últimos meses? Si ______No: _____ Cuanto: ________ Apetito: Normal____ Aumentado: ____ Disminuido____ Pérdida del apetito____ Alimentos no tolerados: ____________________________________________________________ Alergias alimentarias _______________________________________________________________ Nauseas/ Vómitos (espontáneos o provocados) Si____ No____ Ingesta de líquidos: ________ litros al día Examen Boca: Encías: Normal: ____ rojas: ____ Blancas: ____ Sangrantes: ____ Lengua: Limpia ____ Saburral____ Piezas dentales: Completa: _____ incompleta____ Prótesis____ Especifique__________________ Lesiones: ___________________________________ Higiene: __________________________________________________________________ Piel: Rosada____ Pálida____ Ictericia____ Temperatura: caliente____ tibia____ fría____ Seca____ Húmeda____ Turgencia: Flexible_____ Firme____ Frágil____ Deshidratada ____ cicatrización: _______ Vesical: Cantidad: ______ Característica_____ Frecuencia_____ Hora de última micción_____ Cultivos _____ Disuria____ Hematuria____ Nicturia_____ Retención _____ urgencia miccional _____ Incontinencia____ Uso de sonda __________ desde cuando __________ Motivo___________________________________________________________________ Servicio de Ginecología y Obstetricia 17
  19. 19. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Uso de diurético______ desde cuando______ Motivo___________________________________________________________________ Intestinal: Frecuencia: ________ Consistencia_____ Fecha ultima defecación _____ Estreñimiento____ Diarrea____ Patrón personal de eliminación _____ uso de laxantes ______ Hemorroides: _______ Marcha: Estable____ inestable____ Limitación _____ Especificar______________________________________________________________________ Realización de actividades de la vida diaria: Solo____ Ayuda____ Impedido____ Observacion:____________________________________________________________________ Nivel de conciencia: Alerta____ Letárgico_____ Habla: Clara____ Confusa____ Escrita____ Gestual____ Conducta: Demandante____ Inquieto____ Cooperador____ Cuestionador____ otro____ Ubicación: Tiempo____ Espacio: ____ Memoria remota_______ Memoria reciente_____ Retrasos intelectuales: ____________________________________________________________________________ Estado neurosensorial: Pupilas: Isocoricas ____ Anisocoricas____ Reacción a la luz_____ Sensorial: Audición_____ Gusto____ Olfato____ Tacto____ Visión _____ Prótesis:_____________________ Dolor: Si___ No____ Aparición: ____________Localización: __________Intensidad____________ Características: ______________________ Irradiación: ___________________________________ Descanso adecuado: Si _____No_____ Horas de sueño: _______ Problemas de insomnio: ______ Utiliza algún medicamento para dormir: _______________________________________________ Servicio de Ginecología y Obstetricia 18
  20. 20. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Reactividad emocional: Adecuada al contexto____ Pobreza de sentimientos____ Expansión afectiva__________________ Percepción de la imagen corporal: Ajustada a la realidad____ confusa____ equivocada____ Actitud frente a su cuerpo: Aceptación ____ Rechazo____ Ira____ Otras_____________________________ Auto descripción de sí mismo: ajustada a la realidad ____ sobrevaloración ____ exageración ____ Auto evaluación general: positiva____ Negativa_____ Indiferente_____ Nivel de independencia de la persona: Física: total ____ Parcial_____ motivos y ayuda requerida: ________________________________ Económica: Total _____ Parcial_____ Motivos y ayuda requerida: __________________________ Psicosocial: Total _____ Parcial_____ Motivos y ayuda requerida: __________________________ Personas con las que vive: _________________________________________________________ Tiempo que pasa solo: ___________ Situación laboral __________________Sistema de apoyo: _________________ Mujer: Menopausia: Si___ No____ Patrón menstrual: Regular _____ Irregular_____ Frecuencia: _____ Duración: _____ Cantidad: _____ Dolor: _____ Última menstruación: _______ Embarazos: No: ______Si: _____ Nº de partos ______ Vaginales _____ Cesárea_____ Abortos_____ Anticonceptivos Si _____ No____ Auto examen de mamas Si____ No____ Cirugía mamaria: Si____ No____ Varón: Tiene hijos_________ Auto examen testicular mensual_________ Tiene problemas de próstata__________ Problemas sexuales relacionados con la enfermedad ____________________________________ Servicio de Ginecología y Obstetricia 19
  21. 21. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Estado de tensión o ansiedad: controlado: _____ generalizado_____ Temporal______ Pérdidas o cambios importantes en el último año: Si____ No____ Temores por la hospitalización: ______________________________________________________ Utiliza algún medicamento cuando ha tenido problemas: __________________________________ Valores y creencias importantes en su historia personal __________________________________ Religión: _______________________________________________________________________ Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y quiera mencionar: _______________________________________________________________________________ Tiene alguna pregunta_____________________________________________________________ Planificación del alta Destino post alta: Hogar: _______ Indeterminado: ________ Otro: _________________________________ Medio de transporte post alta: movilización propia_____ Amigo____ Taxi____ colectiva_____ Persona significativa al momento del alta: _____________________________________________________________ Instrucciones entregadas al paciente o persona significativa _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Fecha: Firma y nombre Enfermera Servicio de Ginecología y Obstetricia 20
  22. 22. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Anexo 3: Selección de Pacientes para CMA en Ginecología Condiciones del paciente No requieran preparación pre-operatoria compleja No presupongan pérdida hemática importante No necesiten tratamiento con antibióticos por vía endovenosa Impliquen dolor post operatorio controlable con analgesia oral Tengan una duración, tiempo quirúrgico-anestésico, de no más de 2 horas No requieran de drenaje. Edad menor de 60 años Paciente Asa I y II Índice de masa corporal menor a 30 Ausencia de complicaciones anestésicas en cirugías anteriores Ausencia de intubación orotraqueal muy dificultosa conocida o potencial Estar recibiendo medicamentos que puedan interferir la cirugía y/o la anestesia Ausencia de antecedentes familiares o personales de enfermedades metabólicas, neuromusculares y hemorragíparas Cirugías que no corrijan procedimientos operatorios recidivados Cualquier afección infecciosa de la piel __________________________ Nombre y firma Médico tratante Fecha: Servicio de Ginecología y Obstetricia 21
  23. 23. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Anexo 4: Criterios de Alta para pacientes con CMA en Ginecología Condiciones del paciente Ausencia de complicaciones quirúrgicas Signos vitales normalizados Usuario despierto, ubicado en tiempo y espacio Reflejos intactos con capacidad para tragar, toser, etc. Ausencia de náuseas y vómitos Tolerancia oral a líquidos y semisólidos Micción Ausencia de dolor intenso Posibilidad de marcha (acorde a la edad y procedimiento quirúrgico realizado) Condiciones del medio Domicilio confortable en área urbana, cercano al centro quirúrgico y/o a un servicio de urgencia Acceso a comunicación telefónica Condiciones ambientales adecuadas Presencia en el domicilio de un adulto responsable Transporte seguro __________________________ Nombre y firma profesional Fecha: Servicio de Ginecología y Obstetricia 22
  24. 24. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA (Basado en Guía del Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río; Revisado por Dr. Daniel Veloso, Internos Felipe Águila y Francisco Peñaloza HRT) DEFINICIÓN Compromiso séptico e inflamatorio de los órganos genitales internos con o sin compromiso de los órganos de vecindad, vale decir, intestino y epiplón. Partiendo como foco séptico de genitales internos, puede eventualmente comprometer desde el diafragma pelviano hasta el diafragma tóracoabdominal. ETIOPATOGENIA Bacterias de flora endógena vaginal normal, aeróbicas y anaeróbicas, y microorganismos exógenos que pueden estar en forma asintomática o sintomática en vagina y/o cuello como Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorreae, Micoplasma y Ureaplasma. Estos microorganismos pueden acceder a los órganos pelvianos por vía canalicular, es decir, cuello, endometrio, endosalpinx y cavidad pelviana o por vía linfática, desde cuello hacia el tejido conectivo que hay bajo la serosa del ligamento ancho y de ahí a las trompas o a la pelvis. Actualmente se considera que los protagonistas iniciales son los microorganismos de transmisión sexual, gonococo-clamidia, cuya incidencia en el desarrollo de un PIP es desconocida, pero lo que se sabe es que es muy variable, dependiendo de país, ciudad, barrio, situación socio- económica, grupo etario, número de parejas, inicio de vida sexual, promiscuidad, tipo de trabajo, etc., sobre todo, del momento en que se tome una muestra para estudio bacteriológico. En el desarrollo de un PIP se produce un fenómeno de progresión anaeróbica, en el cual en los inicios de la enfermedad hay predominancia de aerobios, entre ellos clamidia-gonococo que producen daño tisular en tejidos sanos, luego, por la destrucción de tejidos se produce un medio de baja concentración de oxígeno que permite el desarrollo de flora anaeróbica, que produce mayor daño en tejidos ya dañados y con disminución o desaparición de los aerobios o microorganismos específicos como clamidia, gonococo, Micoplasma. Los anaerobios no producen daño en tejido sano sin haber compromiso tisular previo. Servicio de Ginecología y Obstetricia 23
  25. 25. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 CLASIFICACIÓN DE LAS EIP Hay muchas clasificaciones de la EIP, de las cuales, las más usadas son las siguientes: I. Según la forma de presentación clínica: • Agudos y sintomáticos • Subclínicos o asintomáticos • PIP atípicos, con sintomatología que confunde con otras patologías (apendicitis, embarazo tubario, EIP afebriles, sin alteraciones de laboratorio, etc.) II. Según el sitio anatómico más afectado: • Endometritis • Endometritis salpingitis o anexitis • Pelvi-peritonitis • ATO • ATO roto III. Desde un punto de vista etiológico: • Por Gonococo-Clamidia como agentes predominantes. Ej. pelviperitonitis • No gonocócicos, con flora mixta aeróbica y anaeróbica predominante. Ej. Absceso tubo ovárico (ATO). IV. Según grado de severidad: • PIP leve, trompas hiperémicas, edematosas, pero móviles y permeables. • PIP moderado, se agrega dificultad para movilizarlas por el intenso edema, con pus saliendo por ostium o en su superficie, no permeables. • PIP severo: piosalpinx, ATO o complejo tubo ovárico, abscesos del Douglas. V. Otros: • Síndrome de Futz- Hugh Curtis o perihepatitis, variante del PIP gonocócico- clamidiano. • Actinomicosis pelviana • Tuberculosis pelviana FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE UN EIP a) Mujeres en edad fértil, especialmente entre los 15 a 29 años. b) Promiscuidad sexual (más de una pareja sexual en el último año) c) Inicio de la vida sexual a temprana edad, 15 o más años. d) Alta frecuencia coital, cuatro o más coitos a la semana. e) Bajo nivel socio-económico. f) Estado civil soltera. Servicio de Ginecología y Obstetricia 24
  26. 26. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 g) Vaginosis. h) Usuaria de DIU. i) Tabaquismo. j) Abuso de alcohol. k) Drogadicción. l) Bajo nivel intelectual. m) Adolescencia, por mayor frecuencia de epitelio cervical inmaduro con presencia de epitelio columnar en contacto con la vagina y falta del rol protector de un moco cervical secretor que actuaría como barrera debido a mayor cantidad de ciclos anovulatorios. n) Coito perimenstrual, por tener cuello entreabierto, barrera endometrial vulnerable, el pH neutro de la sangre y el transporte de bacterias por los espermatozoides. o) Antecedentes de PIP previos. p) Cervicitis. q) El NO tener ligadura de trompas. FACTORES PROTECTORES DE EIP a) Uso de anticonceptivos hormonales, estos disminuyen la incidencia de PIP, pero NO las infecciones vaginales. b) Uso de condón c) Monogamia. d) El no tener vida sexual. DIAGNÓSTICO Actualmente, con el fin de impedir o disminuir el riesgo de daño severo a genitales internos, con infertilidad o algia pélvica, se aconseja que el diagnóstico sea lo más precoz posible, incluso iniciar tratamiento antibiótico ante una paciente que tiene factores de riesgo y una clínica concordante antes que se practiquen exámenes complementarios más complejos. Es preferible suspender un antibiótico al comprobar que no hay EIP que esperar la confirmación y someter a la paciente a un mayor riesgo de daño definitivo o infertilidad. A. Elementos de diagnóstico de un EIP • Anamnesis Una exhaustiva y detallada historia, principalmente enfocada en la búsqueda de factores de riesgo (ver punto 4). • Examen físico o Especuloscopía: Buscar flujo purulento por el OCE, buscar un cuello inflamado, color fresa, congestivo, que sangra con el contacto con el espéculo incluso con una tórula de algodón, que es el cuello típico de una cervicitis por Clamidia. o Tacto vaginal: Dolor a la movilización del cuello del útero (que implica inflamación de los medios de fijación), dolor anexial uni o bilateral, palpación de un tumor doloroso, de límites poco definidos, que hace cuerpo con el útero. Palpar un Douglas abombado, quístico a tensión (Absceso del Douglas). Palpar un útero difícil de movilizar y doloroso característico de una pelviperitonitis o peritonitis Servicio de Ginecología y Obstetricia 25
  27. 27. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 o Abdomen: tenso, con resistencia muscular, doloroso a la palpación profunda, con Blumberg, especialmente en la mitad inferior, disminución de los ruidos hidroaéreos a la auscultación. o Casos más graves: paciente pálida, sudorosa, taquicardia, polipneica, con llene capilar disminuido, oliguria: sugerente de una ATO roto, con pre shock séptico. - ATO roto: paciente muy comprometida, con mala respuesta a los antibióticos, un abdomen empastado, un poco rígido, RHA disminuidos, un poco de líquido libre en cavidad a ultrasonografía. • Apoyo de laboratorio o Ultrasonografía transvaginal: Lesiones mixtas uni o bilaterales de límites poco precisos, paredes y tabiques gruesos con zonas irregulares de contenido líquido heterogéneo, que corresponde a pus. Otra imagen típica es el absceso del Douglas, con una zona con predominio líquido en el fondo de saco del Douglas. o TAC: examen de apoyo que excepcionalmente se solicita, pero que es especialmente útil e cuando se sospecha que el PIP pudiera ser actinomicótico. B. Criterios diagnósticos Según el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de E.U.A, la norma internacional actual se basa en los siguientes criterios: CRITERIOS MÍNIMOS: i. Mujer con Perfil de Riesgo: Mujer joven, sexualmente activa, con factores de riesgo de ETS ii. Inicio cuadro de dolor abdominal bajo. iii. Tratar de descartar inicialmente embarazo ectópico, apendicitis o dolor funcional. A este criterio mínimo, agregar por lo menos uno de los siguientes criterios adicionales CRITERIOS ADICIONALES: i. Tº oral > 38 ºC ii. Descarga cervical purulenta iii. VHS elevada-PCR elevada (VHS sobre 60 + PCR sobre 60 tiene una sensibilidad y especificidad para PIP cercana al 90-95%), es decir, con PCR y VHS normal hay una probabilidad cercana al 100% que NO SEA EIP. iv. Hallazgo de Clamidia o Gonococo en secreción cervical v. Dolor anexial vi. Dolor a la movilización cervical Servicio de Ginecología y Obstetricia 26
  28. 28. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 DESCRIPCIÓN DE LOS CUADROS CLÍNICOS MÁS CARACTERÍSTICOS DE PIP Endometritis salpingitis (anexitis). Anamnesis: Paciente generalmente joven, menor de 30 años, usuaria de DIU que consulta por dolor en un fosa ilíaca, que pudo ser de inicio brusco o insidioso, que se hace posteriormente constante. Es frecuente el antecedente de un coito perimenstrual (inmediatamente previo a la menstruación, durante o inmediatamente después). Examen físico: Especuloscopía con un cuello con características inflamatorias, puede salir material purulento por el OCE. TV: Hay dolor a la movilización cervical y el anexo se encuentra doloroso, a veces engrosado o empastado. Rara vez cursan con fiebre. Laboratorio: Excepcionalmente puede haber leucocitosis, VHS y PCR elevada. Absceso tubo-ovárico (ATO). Anamnesis: Puede ser asintomático u oligosintomático o tener inicialmente una historia de una endometritis-salpingitis o una pelviperitonitis que evoluciona con incremento del dolor, el cual abarca todo el hemiabdomen inferior, es no migratorio y no se acompaña de molestias digestivas (vómitos, diarrea) Pueden dar el antecedente de coito perimenstrual o un DIU con problemas (dolor, dismenorrea, menorragia). Examen físico: Paciente febril (un 30% pueden no tener fiebre), con dolor intenso en todo el hemiabdomen inferior, más exagerado en una u otra fosa ilíaca. Si es de gran tamaño puede palparse una tumoración por examen abdominal. Especuloscopía: cuello con flujo purulento por OCE o cuello de aspecto inflamatorio. TV: dolor a la movilización cervical y a la palpación del útero, el cual puede ser difícil de describir por la resistencia muscular debido al dolor. Uno o ambos fondos de saco se encuentran acortados, sensibles y se puede palpar una tumoración anexial, uni o bilateral de límites poco precisos, dolorosa, que hace cuerpo con el útero. A veces se puede extender al Douglas. Absceso tubo-ovárico roto. Aquí pueden existir dos situaciones diferentes en cuanto al momento en que se hace el diagnóstico. a) ATO roto en paciente no hospitalizada. Es un cuadro muy agudo que ocurre en una paciente en que la evolución de su ATO fue en general asintomática, otras veces hubo omisión diagnóstica en una paciente sintomática. La paciente ingresa por intenso dolor en todo el abdomen, especialmente en el hemiabdomen inferior, puede tener omalgia por irritación del peritoneo subdiafragmático, con taquicardia, fiebre, sudoración, tendencia a la hipotensión, polipnea. Puede presentar signos de un pre-shock séptico o un shock. Al examen el abdomen presenta resistencia muscular, Blumberg y disminución de los ruidos hidroaéreos. TV: Cuello fijo, movilidad muy disminuida, dolorosa, la palpación de los anexos es muy difícil por la resistencia muscular y el dolor, A veces puede palparse uno o dos tumores anexiales. La ecografía mostrará abundante gas en el intestino, con sombras acústicas que impiden ver claramente otras estructuras, se pueden ver las imágenes típicas de un ATO y líquido libre en las regiones anexiales o retro uterina, líquido que es de alta densidad y heterogéneo. Servicio de Ginecología y Obstetricia 27
  29. 29. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 b) ATO roto en pacientes hospitalizada por un ATO, que en su evolución, que, en general no fue adecuada con el uso de antibióticos, presenta deterioro progresivo del estado general, vómitos, a veces un poco de diarrea y los signos al examen abdominal son a veces muy poco evidentes, es decir, hay discreta disminución de los ruidos hidroaéreos, Blumberg esbozado, no evidente, etc. es decir se trata de una paciente oligosintomática, lo único que no cambia son las imágenes ecográficas. Es un diagnóstico más difícil que en la paciente que no ha estado hospitalizada y sin uso de antibióticos. Pelviperitonitis ginecológica. Anamnesis: Cuadro clínico de inicio agudo, en una paciente que estando en perfectas condiciones, 24 a 48 hrs después de un coito, especialmente si fue perimenstrual, presenta dolor de inicio brusco en una fosa ilíaca (por la caída del pus desde la trompa con endosalpingitis a la cavidad pelviana) y este dolor en pocas horas se extiende a todo el hemiabdomen inferior, de tal intensidad que generalmente consulta a la brevedad en urgencia. La etiología casi siempre es gonocócica clamidiana. Examen Físico: Al examen, lo característico es un abdomen muy doloroso, sintomático y con pocos hallazgos en el examen anexial, no palpándose ni demostrándose a ecografía tumores anexiales, pero si mucho dolor a la movilización cervical y a la palpación uterina. La ecografía puede demostrar un poco de líquido libre alrededor del útero. Lo más característico de este cuadro es su comienzo agudo, rápido y a su vez la rápida respuesta al tratamiento antibiótico: dentro de 24 horas las condiciones generales de la paciente, la fiebre y el dolor comienzan a ceder. Absceso del Douglas. La historia es semejante a la de un ATO, en realidad es un tipo especial de ATO, en que la colección purulenta se sitúa retro uterina. Lo único especial que puede dar es un poco de disquexia (molestias al defecar) y a veces seudodiarrea, sobre todo si lleva una evolución prolongada, sin diagnosticarse. Esta seudodiarrea consiste en deposiciones con abundante mucus, secundaria a la irritación de la pared rectal por el proceso inflamatorio de vecindad. La ecografía es muy característica, mostrando una colección líquida en el fondo de saco posterior, de diferente tamaño, asociada o no a lesiones anexiales. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES MÁS IMPORTANTES DE UN PIP. Apendicitis Se plantea cuando el cuadro doloroso principal se sitúa en fosa ilíaca derecha. Alteraciones del laboratorio, principalmente en base a leucocitosis, elevación de la VHS y PCR que puede ser igual en ambos cuadros. La diferencia se debe hacer en base a los siguientes parámetros (cuando los cuadros son típicos): • El dolor típico en la apendicitis es migratorio, desde epigastrio, peri umbilical a fosa ilíaca derecha, el dolor de un PIP es NO es migratorio, generalmente es constante o en el peor de los casos se localiza en hipogastrio inicialmente y luego se irradia a una o ambas fosas ilíacas. • La apendicitis se acompaña casi siempre de molestias digestivas, típicamente vómitos y/o diarrea y el PIP excepcionalmente. • Al examen ginecológico, en la apendicitis no se palpa un tumor anexial, sino sensibilidad anexial alta, en el PIP hay sensibilidad anexial y se puede palpar tumor en uno o ambos anexos. Servicio de Ginecología y Obstetricia 28
  30. 30. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Embarazo ectópico Es un poco menos frecuente confundirse con este cuadro, por la presencia de dolor en fosa ilíaca en una paciente en edad fértil. Es fundamental para no equivocarse el extraer en la anamnesis claramente si hay: • Vida sexual activa • No uso de métodos anticonceptivos • Alteración de flujos rojos previo al cuadro agudo • Molestias gestósicas: náuseas, vómitos, sensibilidad mamaria, aumento de tamaño de las mamas en las últimas semanas, cambios de carácter, etc. En caso de haber sospecha de un evento gestacional, solicitar Test Pack u otro test de embarazo o en lo posible Sub Unidad beta. La probabilidad de embarazo y PIP es muy baja. TRATAMIENTO DE LOS PIP El tratamiento contempla los siguientes aspectos: puede ser ambulatorio u hospitalizado, con antibióticos solamente o asociados a un procedimiento quirúrgico. Premisas fundamentales en el uso de antibióticos: Espectro a cubrir: 1) Cocáceas gram (+) aeróbicas 2) Cocáceas gram (+) anaeróbicas (peptoestreptoco, peptococo) 3) Enterococo 4) Eschericha coli 5) Gonococo penicilino resistente 6) Gonococo penicilino sensible 7) Clamidia 8) Bacteroides (fragilis y melaninogenicus) 9) Actinomices israeli. Es importante tener el concepto que existen cientos de esquemas de antibióticos, todos ellos con un 80% de eficacia clínica como mínimo, el clínico deberá elegir el que está a su alcance, el mejor tolerado, el de más bajo precio. No se debe intentar cubrir todo este espectro ya que no hay ningún antibiótico que lo pueda cubrir, es necesario guiarse por la clínica para ver en qué dirección nos vamos. Ej. Sobre actinomices, sólo si hay clínica compatible, sobre gonococo- clamidia si hay antecedentes de promiscuidad, coito perimenstrual previo al cuadro clínico o mala respuesta a las 72 hrs del esquema clásico, etc. Los esquemas que se dan a continuación son una guía o una sugerencia, en primer lugar están los usados en el Complejo asistencial Dr. Sotero del Rio, luego los del CDC. Servicio de Ginecología y Obstetricia 29
  31. 31. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Duración del tratamiento. • En PIP leves, Duración del tratamiento: 5 a 7 días • En PIP severos con cirugía o desfocación (histerectomía + histerectomía o anexectomía en ATO unilaterales), duración del tratamiento: 7 días • En PIP severos sin cirugía, sólo tratamiento médico, duración del tratamiento: 10 días. Endometritis salpingitis (anexitis). a) Tratamiento ambulatorio. b) En paciente portadora de un DIU, no extraerlo en primera instancia c) Tratamiento antibiótico: En general es mono droga. • Cloramfenicol 500 mg cada 6 u 8 hrs. (o 25 mg/kg de peso), vía oral por 7 días o: • Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs, oral por siete días o: • Metronidazol 500 mg c/ 8 hrs, oral + Ciprofloxacino 500 mg c/12 oral o: • Esquema sugerido por el CDC: Ceftriaxona 250 mg im por una vez + Doxiciclina 100 mg cada 12 hrs vía oral por 14 días + (optativo) Metronidazol 500 mg cada 12 hrs. vía oral por 14 días. d) En caso de mala respuesta o existiendo buena respuesta con dos o más episodios en un año, se sugiere extraer DIU. La extracción no necesariamente debe ser definitiva, puede indicarse otros métodos como ACO o de barrera por un par de meses y luego inserta DIU nuevamente. Absceso tubo ovárico (ATO). a) Tratamiento intrahospitalario. b) Régimen cero si está en observación quirúrgica c) En caso de fiebre no dar antipiréticos sobre todo si la temperatura es de 39.5º C o menos. Con fiebre sobre este valor, tratar de bajar la temperatura con medios físicos (paños fríos en región tóracoabdominal). El tratar la fiebre altera la curva térmica, que nos indica en parte la evolución de la paciente, por otra parte, la fiebre es beneficiosa, ya que sobre 39ºC mejora la inmunidad. d) Tratamiento antibiótico: • Esquema triasociado clásico: Penicilina 5 millones cada 6 horas en bolos, a pasar en no más de 30 minutos (nunca en gota a gota en seis horas) + Cloramfenicol ev en forma de succinato de Cloramfenicol 1 gr c/8 hrs o 500 mg cada seis horas por vía oral si no está en régimen cero o en observación quirúrgica + gentamicina 3-5 mg/kg de peso vía IM en UNA dosis diaria por 72 hrs (la penicilina y el Cloramfenicol se mantienen por 7 a 10 días). • Clindamicina 900 mg c/8 horas ev o im + gentamicina 2mg/kg im por 24 hrs, luego 1.5 mg/kg im + Ceftriaxona 1gr/día ev o im por 7 a 10 días (Esquema del CDC). • Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im por 7 a 10 días + gentamicina 3-5 mg/kg IM en UNA dosis diaria por tres días. Servicio de Ginecología y Obstetricia 30
  32. 32. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 • Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im + Ceftriaxona 1 gr ev o im/día + Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas, oral. Estos tres antibióticos por 7 o 10 días. • Ampicilina/sulbactam 1.5 grs (1gr de ampicilina + 0.5 grs sulbactam) 2 a tres veces al día, ev + Doxiciclina 200 mg/día, oral por 7 a 10 días. • Ampicilina/sulbactam 3 grs c/6 hrs ev (2 frascos de 1gr de ampicilina + 0.5 grs sulbactam) + Doxiciclina 100 mg c/12 hrs , oral por 7 a 10 días.(Esquema del CDC) • Amoxicilina (acido clavulánico 625 mg cada 12 horas oral (500 mg de Amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico) o 1 gr cada 12 horas, vía oral (875 mg de Amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico) + Doxiciclina 200 mg oral/día por 7 a 10 días Pelviperitonitis, presumiblemente gonocócica. a) Tratamiento intrahospitalario b) Régimen cero si hay posibilidades de cirugía c) Reposo semisentada, para evitar la diseminación de la infección por los espacios parietocólicos y el Síndrome de Futz Hugh Curtis. d) Antibióticos igual que en los ATO, en lo posible con espectro sobre clamidia-gonococo. Absceso del Douglas. El tratamiento es primariamente quirúrgico, mediante la colpoceliotomía si se dan las condiciones o bien laparotomía, asociado a antibióticos, con los mismos esquemas que para los ATO. Indicaciones de cirugía inmediata en un PIP (paciente hospitalizada). I. Tumor pelviano sobre 20 cms en su diámetro mayor II. Por lo menos un locus de 8 cm de diámetro, de consistencia líquida heterogénea sugiriendo pus. III. Mala respuesta al tratamiento médico en 72 horas, es decir, persistencia de fiebre y especialmente dolor o aumento del tamaño del tumor inflamatorio en ese plazo. Incremento del dolor, con aumento de los requerimientos de analgésicos en un plazo de 6 a 12 hrs. IV. Pre-shock o shock séptico V. Sospecha o signos evidentes de rotura del ATO VI. Cambio de características de una pelviperitonitis, que es de tratamiento médico, a una peritonitis. Tipos de cirugía, según hallazgos. Cuando se explora una paciente con PIP, sea por laparotomía (LPT) o por laparoscopía (LPX), no siempre nos encontramos con lo que esperábamos y nos vemos enfrentados a tomar una decisión en poco tiempo, que de no ser la más adecuada puede comprometer el futuro fértil o la calidad de vida de la paciente. Servicio de Ginecología y Obstetricia 31
  33. 33. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 A considerar en esta decisión hay dos grandes grupos de factores a. Aquellos que dependen de la paciente i. Edad (edad fértil, entre 15 y 45 años, entre 45 y 60 años y sobre 60 años); ii. Paridad (nuligesta, multípara); iii. Paridad cumplida o no (desea otros embarazos). iv. Calidad de vida futura y/o deseo de mantener el útero y/o menstruaciones. b. Aquellos que dependen de los hallazgos quirúrgicos: i. Útero con patología asociada, no relacionada con el PIP ii. Vitalidad del útero, que depende del PIP. Puede ir de un útero rosado, de consistencia firme, que responde con una buena contracción al inyectar 5 U.I de ocitocina ev en 1 a 2 minutos a un útero de color violáceo, pálido, atigrado y que no responde a la ocitocina. iii. Estado de las trompas, que va desde una trompa congestiva y con algo de edema, pero que es móvil, con fimbrias de buena calidad y con buena relación fimbrio-ovárica a trompas edematosas, muy congestivas, frágiles, fijas, con salida de pus por la región ampular y que no se pueden debridar o separar del ovario y de las estructuras adyacentes. iv. Ovarios, que pueden ser de aspecto normal (frecuentemente no se ven comprometidos) a ovarios muy adheridos a la trompa o estructuras adyacentes, que no se puede liberar o un ovario necrótico, no disecable o que tiene un absceso que compromete gran parte su parénquima. v. Síndrome adherencial, que va desde adherencias laxas, recientes, de fibrina a una pelvis sellada, con obliteración del Douglas y con grandes dificultades para la disección. Con todas estas variables las alternativas son muchas, de manera que se expondrán criterios básicos o líneas directrices: A. Peritonitis sin ATO, con útero que se ve sano y vital o que responde a 5 U de ocitocina en 2 a 3 minutos: Liberación suave de adherencias laxas y sólo lavado con abundante solución fisiológica, por lo menos dos litros. Colocación de drenajes en parietocólicos y en el Douglas. B. Absceso tubo ovárico no roto: Premisa: La histerectomía, cuando hay un útero de aspecto sano, vital, sin gran compromiso de vecindad, que se puede aislar o disecar fácilmente de la lesión anexial y que no hay antecedente de alteración de flujos rojos, se considerará Optativa, lo que implica que su extirpación dependerá de la decisión de la paciente en conjunto con la información aportada por el médico. C. ATO uni o bilateral: a. Mujer en edad fértil y sin hijos: dependiendo de las condiciones de los órganos pelvianos intentar siempre sólo debridación, aseo y drenajes. Muchas veces vale la pena arriesgarse a una reintervención por mala respuesta en una cirugía "incompleta" en pro de conservar la anatomía lo mejor posible para intentar tratamiento quirúrgico posterior que lo más probable es que lo amerite. Servicio de Ginecología y Obstetricia 32
  34. 34. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 b. Mujer en edad fértil, paridad cumplida: Anexectomía unilateral. Optativo: Histerectomía, Pomeroy o salpingectomía contralateral (con solicitud firmada previamente). c. Entre los 45 y 60 años: Anexectomía ipsilateral más salpingectomía contralateral. Intentar siempre conservar un ovario. Histerectomía Optativa. d. Después de los 60 años histerectomía más anexectomía bilateral e. Dejar drenajes en Douglas y ambos parietocólicos si al disecar y debridar hubo escape de pus a la cavidad pelviana, de lo contrario aseo prolijo con dos litros de solución fisiológica. f. Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea francamente purulento. Si es fecaloídeo, no retirar y cirugía inmediata con equipo mixto que incluya cirujano y ginecólogo. D. Absceso del Douglas a. Colpoceliotomía: Indicada cuando se palpa tumor de consistencia líquida a tensión en el fondo de saco de Douglas, en línea media y se comprueba a ultrasonografía. Debe haber una zona fluctuante dónde hacer la punción y luego la incisión, en línea media y en la ecografía no haber una distancia entre mucosa vaginal y la cavidad abscedada mayor de 10 mm. Si en la punción no se obtiene pus, no continuar con el procedimiento y por ningún motivo intentar una incisión con bisturí. Tratamiento antibiótico concomitante, los mismos esquemas que los ATO. b. El drenaje de un abscesos del Douglas es considerada una urgencia y debe ser drenado en cuanto se hace el diagnóstico, la espera, aunque sea de algunas horas hace más probable que los tejidos entre vagina y absceso aumenten de grosor y la punción-drenaje sea infructuosa o con complicaciones como el sangrado del sitio de la incisión. E. Absceso tubo ovárico roto. a. Laparotomía de urgencia b. Lavado acucioso de la cavidad, con abundante solución fisiológica de NaCl, 3-4 litros. c. Cirugía, con los mismos criterios que para ATO no roto. Es muy probable que la cirugía sea proporcionalmente más mutiladora ya que el compromiso de los órganos pelvianos es en general mayor, bilateral y uterino. d. Dejar tres drenajes: Douglas y ambos parietocólicos. e. Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea francamente purulento. Si es fecaloídeo, no retirar y cirugía inmediata con equipo mixto que incluya cirujano y ginecólogo. Servicio de Ginecología y Obstetricia 33
  35. 35. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Indicaciones de Laparoscopía • Cuadro clínico atípico: o Sin fiebre o Laboratorio discordante (VHS y PCR menores de 60, ambas) • Recurrencia de un cuadro catalogado como PIP por clínica. Es decir, ya se hizo tratamiento médico sin diagnóstico de certeza y la paciente presenta recurrencia • Paciente sin actividad sexual últimos 6 meses • Duda razonable, especialmente sospecha de ectópico o apendicitis. Manejo de la herida en cirugía de PIP • Se recomienda incisión de Pfannestiel, con igual incidencia de infección respecto a la LMIU, pero con menos incidencia de evisceración y hernias incisionales post infección). • Si hace una LMIU, al cerrar se recomienda puntos totales o de Smead Jones, separados, con PDS. • Obesas o panículos mayores de 3 cm, se recomienda dejar drenaje tipo Hemosuc. Indicación de cirugía mediata en PIP posterior al alta • Algia pelviana persistente, invalidante, que altere calidad de vida • Reducción del tamaño de la lesión residual, menor del 50% en 6 meses cuando el diagnóstico inicial no fue laparoscópico • Si hay reducción menor del 50% a los seis meses y el diagnostico inicial fue laparoscópico, se puede esperar hasta 1 año, de no haber tal reducción plantear estudio con TAC y laparotomía exploradora MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE PIP a) Educación sexual a adolescentes enfocado al área de paternidad responsable y promiscuidad sexual b) Un buen policlínico de ETS, adecuado control de personas que ejercen el comercio sexual c) Normas claras de manejo de MAC, especialmente DIU, sobre todo a nivel primario. Fundamental: Educar sobre hábitos sexuales, sobre todo en usuarias de DIU. Evitar en lo posible DIU si existen hábitos promiscuos en la pareja. d) Programas de detección precoz de portadores en personas de riesgo para implementar tratamiento de ellos y sus contactos, sobre todo Chlamydia y gonococo e) Policlínico de planificación familiar a nivel terciario, atendido por especialista que de solución adecuada a problemas específicos no solucionables a nivel primario: DIU extraviado, Metrorragia persistente asociada a DIU, algia pelviana resistente a tratamiento a nivel primario, cambios de MAC, paso de un MAC a otro, etc. Servicio de Ginecología y Obstetricia 34
  36. 36. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Aborto (Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río; Revisado por Dr. Daniel Veloso, Internos Felipe Águila y Carlos Padilla, HRT) Es la interrupción sea espontánea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs de peso del producto de la concepción. DEFINICIONES Amenaza de aborto Embarazada con menos de 20 semanas, con embrión o feto vivo que consulta por dolor tipo contracciones uterinas, sin sangrado ni modificaciones cervicales Síntomas de aborto Embarazada con menos de 20 semanas, con embrión o feto vivo, con contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia de leve o moderada cuantía, sin modificaciones cervicales. Aborto en evolución Gestación menor de 20 semanas con contracciones uterinas, sangrado moderado o abundante, con modificaciones cervicales (cuello borrado, entreabierto o abierto). A veces se puede ver o palpar restos ovulares o embrión en cuello. Aborto completo Antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsión de material sugerente de restos o un embrión o feto, luego de ello no hay contracciones y el sangrado es escaso. ECO con contenido uterino con un diámetro interior AP <= de 15 mm. Aborto incompleto Antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsión de material sugerente de restos o un embrión o feto, luego de ello persiste sangrado moderado a profuso, algunas contracciones. ECO con contenido uterino con un diámetro interior AP >= de 16 mm Aborto retenido Gestación intrauterina con embrión sin latidos. En caso de dudas en la viabilidad del embarazo se deben solicitar dos ecografías separadas por 7 o 15 días en las que no hay crecimiento del saco y/o no aparecen latidos. Servicio de Ginecología y Obstetricia 35
  37. 37. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Huevo anembrionado Gestación intrauterina con saco sin embrión. Con saco sobre 35 mm de diámetro mayor, basta una ecografía, con diámetros menores se necesitan dos ecografías separadas por 15 días Aborto séptico Es todo aborto que se presenta con fiebre (Tº >= 38ºC en dos tomas, separadas por 6 horas) o con otros signos de infección: flujo hemopurulento o purulento, con o sin mal olor, dolor a la palpación y movilización uterina o pacientes que confiesen maniobras abortivas o que exista una fundada sospecha de maniobras aunque no esté febril. Aborto inevitable Paciente portadora de gestación menor de 20 semanas cuya historia o los hallazgos clínicos y/o ecográficos sugieren o hacen altamente probable que el embarazo no seguirá su curso normal y terminará en una pérdida embrionaria o fetal. Debe haber por lo menos uno de los siguientes elementos, todos ellos con actividad cardiaca presente: • Sangrado abundante, profuso, mucho más que una menstruación. • Presencia de cuello modificado, borrado o dilatación. • Membranas rotas • Líquido amniótico con signos de infección • Signos sugerentes de desprendimiento ovular, manifestado por sangrado moderado a profuso, útero hipertónico, intenso dolor y cuello borrado, pero sin dilatación, lo que le da la forma de un trompo sin púa. Lo básico en este cuadro es un desprendimiento ovular de gran cuantía que ocurre muy rápido, lo que no da tiempo para una adecuada dilatación del cuello. La sangre a presión dentro del útero provoca aumento de la presión, del tono y se expresa en mucho dolor. Enfrentamiento clínico en la paciente con criterios de Aborto Inevitable. 1. Tener muy en claro que la palabra "Aborto Inevitable" implica solamente un criterio pronóstico, que existe una alta probabilidad que el embarazo termine, pero que dependiendo de la evolución de la paciente o de la conducta del médico, esto puede cambiar en el tiempo y el embarazo seguir adelante. 2. En el criterio Sangrado muy Importante: reposo absoluto, abstinencia sexual, ecografía para descartar placenta previa o Eco Doppler si se sospecha acretismo placentario. En casos de placenta oclusiva total con metrorragia que puede comprometer la vida de la madre, se puede plantear la microcesárea o la evacuación uterina como decisión de servicio, a nivel de comisión de médicos o Comité de Ética. 3. Cuello borrado, dilatado, con membranas expuestas, con embrión o feto con LCF (+), se puede hacer amniocentesis y descartada infección ovular se puede intentar un cerclaje. Si hay infección ovular se puede tratar con antibióticos con paciente HOSPITALIZADA. 4. Membranas rotas, con LCF (+): aunque la posibilidad de sobrevida fetal es casi cero, si no hay infección ovular, dejar a la paciente en reposo y control ecográfico semanal, en el cual se puede dar: Servicio de Ginecología y Obstetricia 36
  38. 38. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 a) Caso de LCF(-) hospitalizar y evacuar útero. b) Signos de infección ovular, con LCF (+) o (-), hospitalizar, tratamiento con antibióticos y ver respuesta 5. Infección ovular, con LCF (+). Hospitalizar, tratamiento antibiótico y ver respuesta. Si la respuesta es mala y hay signos de compromiso sistémico: fiebre alta, oliguria, tendencia a la hipotensión, taquicardia sobre 100 x min., polipnea u otros, Interrumpir el embarazo. 6. Desprendimiento ovular: Hospitalizar, reposo absoluto. Objetivar desprendimiento ovular con ecografía. Observar cuantía de la metrorragia y el grado de hipertonía uterina. La persistencia o el aumento de la metrorragia más un útero muy hipertónico puede corresponder a un útero de Couvelaire. En pacientes jóvenes y sin paridad cumplida se puede plantear posibilidad de microcesárea, pero como una decisión de servicio tomada por una comisión de médicos o Comité de Ética ANEXOS Anexo 1: Manejo Clínico de la Metrorragia de 1er trimestre. Cambios en los niveles de sub Unida Beta (SUB): a) En una gestación normal, debe duplicarse cada 48 a 72 hrs b) En un ectópico disminuye alrededor de 270 U/L al día. c) En un aborto la velocidad de descenso es el doble, de aproximadamente 578 U/L. d) Se considera también criterio de aborto, un descenso > del 50% en 48 hrs. Servicio de Ginecología y Obstetricia 37
  39. 39. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Anexo 2: Manejo Clínico de la Amenaza de aborto. Servicio de Ginecología y Obstetricia 38
  40. 40. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Anexo 3: Manejo Clínico de síntomas de aborto. Servicio de Ginecología y Obstetricia 39
  41. 41. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Anexo 5: Manejo Clínico del aborto completo. Servicio de Ginecología y Obstetricia 40
  42. 42. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Anexo 6: Manejo Clínico del aborto incompleto. Servicio de Ginecología y Obstetricia 41
  43. 43. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Anexo 7: Manejo Clínico del aborto séptico. Servicio de Ginecología y Obstetricia 42
  44. 44. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 Embarazo Ectópico (Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río; Revisado por Dr. Jean Pierre Frez, Internos Felipe Águila y Francisco Peñaloza, HRT) DEFINICIÓN Embarazo ectópico (EE) es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Tiene una incidencia muy variable, de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años. ETIOPATOGENIA La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel de mucosa, membrana basal y a veces muscular producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa, especialmente ETS por Clamidia y/o Gonococo. En otros casos el embarazo ectópico puede ocurrir en una trompa con daño previo por otro embarazo tubario tratado con metotrexate o con una salpingostomía. También puede ocurrir en una trompa sometida a una esterilización tubaria o que tuvo un proceso Inflamatorio Pelviano con cualquier grado de severidad, sintomático o no. En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de EE puede ser difícil. La dificultad en el diagnóstico y el retraso en la terapia inciden en una mayor frecuencia de salpingectomía. A pesar de la tecnología que contamos actualmente, una buena anamnesis y un buen examen físico siguen siendo complemento importante en el diagnóstico de EE. La anamnesis de un EE muchas veces es bien característica y está relacionada a lo que va ocurriendo en la trompa a medida que la gestación va creciendo. Por la distensión progresiva de esta víscera hueca, la paciente comienza a experimentar dolor de tipo cólico en la fosa ilíaca del mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto, va aumentando en intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un aborto tubario o simplemente sangra por la región ampular hacia cavidad peritoneal, esto se traduce en un cambio de las características del dolor, de cólico progresivo a un dolor de aparición brusca, que se extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso, se acompaña de omalgia por irritación del peritoneo sub diafragmático y la hipovolemia se expresa en tendencia a la Servicio de Ginecología y Obstetricia 43
  45. 45. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 lipotimia. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus molestias con amenaza o síntomas de aborto, puesto que generalmente se inicia metrorragia simultáneamente. Al examen físico hay dolor intenso a la movilización cervical y uterina por el contacto de la sangre con los medios de fijación y el peritoneo del piso pelviano. Además, la movilización de estas estructuras se encuentra disminuida porque tanto útero como anexos están sumergidos en un líquido de alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una cantidad moderada de sangre en la pelvis, los fondos de saco se encuentran algo acortados y dolorosos a la palpación, especialmente el posterior (lo que antes se llamaba grito del Douglas). El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces muy doloroso, suele palparse engrosado o bien en forma de una tumoración dolorosa de límites poco definidos. La visualización del cuello suele ser importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello estrogénico descartará con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de embarazos iniciales con cuello estrogénico es muy bajo. Antecedentes importantes de apoyo al diagnóstico cuando están presentes: • Antecedente de embarazo tubario tratado médicamente, con metotrexate o quirúrgicamente, con salpingostomía • Uso de DIU. • Infertilidad. • Ligadura tubaria. • Enfermedad Inflamatoria Pélvica. Ultrasonografía: • En la región anexial Visualización de imágenes en las regiones parauterinas, extraováricas, sólidas, redondas o elongadas, de densidad intermedia, heterogénea, mal delimitada que puede corresponder a la trompa rota con coágulos a su alrededor o a un anillo tubario que corresponde a un saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa. Puede observarse un saco gestacional con embrión vivo en un 1 a 3% de los EE. • Endometrio: Generalmente engrosado, sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con EE puede estar delgado o tener una estructura trilaminar, de manera que no es siempre un elemento que ayude mayormente al diagnóstico. La ausencia de saco gestacional en la cavidad endometrial es una de las características ultrasonográficas más típicas del EE, otras veces puede observarse un seudosaco gestacional, que a diferencia del saco gestacional verdadero es una imagen econegativa que sigue los contornos de la cavidad uterina, no es por lo tanto ovoideo o redondo, Servicio de Ginecología y Obstetricia 44
  46. 46. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 constituyendo sus paredes el endometrio engrosado, sin observarse el doble halo ecorrefringente propio del trofoblasto del saco Gestacional • Líquido libre en cavidad peritoneal: Puede ser de magnitud variable. No hay que olvidar que un 30% de mujeres normales tienen líquido libre en la cavidad peritoneal. Líquido abundante en la pelvis en una mujer con dolor abdominal agudo, con prueba de embarazo positiva y que tiene metrorragia es altamente sospechoso de un EE. Ultrasonografía y medición de gonadotrofina coriónica (HCG o SUB): El útero sin saco en su cavidad asociado a prueba de embarazo positiva tiene una correlación importante con EE, sin embargo, la forma clásica de diagnosticar un EE es por niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L, con ausencia de saco gestacional a ecografía transvaginal (ETVG). El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a ETVG tienen mayor validez cuando se visualiza un tumor anexial o líquido en el Douglas. De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L. Cuando no se ve un saco intrauterino y hay niveles de HCG menores de 1500 UI/ml y hay sospecha clínica de EE por la anamnesis y/o examen físico, nos puede servir la medición seriada de HCG: Normalmente ésta se va duplicando cada dos a tres días, si ello no ocurre la probabilidad de un embarazo ectópico o un aborto se va haciendo más de certeza. No se ha visto diferencia en el incremento de la HCG en el aborto y el embarazo ectópico, pero si en el descenso, que es prácticamente el doble en el aborto: 578 UI/L/ día en promedio en el aborto y 270 UI/L/día en el embarazo ectópico. Un útero con la cavidad sin saco y descenso de HCG > de 50% a las 48 hrs del último control es de bajo riesgo de ser un ectópico, hay más probabilidad que sea un aborto de un embarazo intrauterino. Punción del Douglas. Antiguo método de diagnóstico que no pierde vigencia, especialmente cuando se dispone por lo menos de ultrasonografía abdominal, que permita ver la ausencia de saco intrauterino y líquido libre en el fondo de saco de Douglas. La punción del saco, si da sangre que no coagula, con microcoágulos visibles al depositar la sangre en una gasa, tiene una buena sensibilidad en el diagnóstico de embarazo ectópico. Embarazo ectópico crónico. Es una entidad poco definida en ginecología, pero existe. Es un EE que en algún momento se complicó, con rotura de trompa o aborto tubario, pero el cuadro se estabilizó espontáneamente sin manifestarse clínicamente como para inducir al clínico a un mayor estudio, formándose un complejo tubo ovárico, con adherencias de trompa, ovario y estructuras vecinas debido a la presencia inicial de coágulos. Se puede producir en cualquier momento rotura de la trompa y manifestarse clínicamente, si ello no ocurre el EE puede pasar desapercibido para siempre. Servicio de Ginecología y Obstetricia 45
  47. 47. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 TRATAMIENTO a) Tratamiento médico: Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada médicamente o quirúrgicamente Tratamiento médico con metotrexate (MTX). Criterios de Inclusión. - Embarazo ectópico no complicado, sin dolor o leve malestar. -Tumor anexial menor de 4 cm. -HCG menor de 3000 -Paciente hemodinámicamente estable. Criterios de exclusión: -Embarazo ectópico complicado (dolor, hemoperitoneo, compromiso hemodinámico) -Alteraciones hematológicas como: Leucopenia < 3000 Trombocitopenia < 100.000 -Deterioro de la función renal o hepática -Ulcera péptica activa -Duda Diagnóstica -Mala adherencia de la paciente -HCG superior a 5000 U.I./L -Tumor anexial de >= 4 cms La presencia de líquido libre en la pelvis no es un criterio de exclusión Contraindicaciones relativas - Lejanía a un centro hospitalario. Servicio de Ginecología y Obstetricia 46
  48. 48. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 - Un bajo coeficiente intelectual, motivo por el cual la paciente no siga bien las indicaciones luego de ser dada de alta. - Mala predisposición por parte de la paciente, ya que el tratamiento médico a veces se puede complicar de rotura de la trompa. - Actividad cardíaca positiva del embrión. Dosis: 1 mg/Kg de peso por vía intramuscular, por una vez. Excepcionalmente se puede repetir hasta tres veces, dependiendo de la respuesta. Presentación: ampollas de 50 mg. Requisitos para administrarlo. - Hemograma, para descartar anemia, leucopenia importante o cualquier otro signo de una eventual depresión medular. - Grupo sanguíneo para administrar previamente inmunoglobulina anti Rh en el caso que la paciente sea Rh negativa no sensibilizada. - Pruebas de funcionamiento hepático y renal por la forma de metabolización y excreción de la droga. - Discontinuar medicamentos con ácido fólico. - Restringir la actividad física y sexual por lo menos diez a catorce días. - Niveles basal de HCG. Respuesta global al metotrexate: Éxito que van de un 77 a 94%. Los niveles de HCG basales están relacionados con el éxito del tratamiento. Con menos de 2000 UI/L se ha demostrado una probabilidad de éxito 100%, cifra que va bajando a medida que sube el punto de corte en HCG: 86% entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.000 UI/L. Formas de evaluar la respuesta o éxito del tratamiento. Hay diferentes formas específicas para evaluarla: a) Curva de HCG. Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de la concentración del día cero se debe administrar una segunda dosis. HCG requerida al final del tratamiento: menos de 15 UI/L. b) Respuesta del dolor. Antes de iniciar tratamiento con MTX se debe advertir a la paciente que puede haber incremento discreto del dolor abdominal, que existe la probabilidad de rotura de la trompa y una eventual intervención por esta causa. La presencia de dolor y/o sangrado son elementos ominosos en cuanto a una menor probabilidad de éxito del tratamiento médico y una mayor probabilidad de rotura de la trompa. El dolor posterior al uso de metotrexate, independiente del número de dosis que se administren, no es un elemento infrecuente en la evolución de las pacientes. Se presenta como promedio a los 8 días (rango de 1 a 27) y se debe probablemente al desprendimiento del trofoblasto, formación de un pequeño hematoma en la trompa, hematosalpinx, rotura de la trompa o paso de sangre a la cavidad peritoneal. Alrededor de un 80% de las pacientes que presentan dolor con el uso de metotrexate no necesitan cirugía, sólo reposo y observación, en lo posible hospitalizada y antiinflamatorios no esteroidales. La exploración, sea por laparoscopía o laparotomía se debe indicar si el dolor es progresivamente más intenso o Servicio de Ginecología y Obstetricia 47
  49. 49. Guía de Ginecología Hospital Regional de Talca 2010 alcanza características de abdomen agudo o bien si asociado al dolor intenso hay una gran cantidad de líquido libre en la pelvis, visualizado por ultrasonografía. Complicaciones del metotrexate. - Casos aislados e infrecuentes de neumonitis inmediatamente posterior al uso de MTX, que pueden cursar con infiltrado pulmonar e hipoxemia, con distress respiratorio que generalmente cede en 48 hrs. - Alopecia, con 30% a 50% de pérdida del cabello. - Dermatitis. - Pleuritis - Mucositis - Depresión medular de todas las series, todas ellas con una frecuencia muy baja. 2) Tratamiento quirúrgico: Como norma general, en EE no complicados no se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ecografía una tumoración anexial, estas pacientes deben tratarse médicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervención por ser muy pequeño aún. La excepción es el dolor, si éste es muy intenso, aunque no se observe tumor anexial, se debe realizar laparoscopía (LPX) o Laparotomía (LPT). • Salpingostomía. Es más efectiva en evitar el EE persistente que el MTX en una dosis. • Salpingectomía. Esta técnica se aconseja en los siguientes casos: - Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltración trofoblástica. - Recurrencia del EE en la misma trompa. - Trompa severamente dañada. - Un diámetro mayor de 5 cms - Paridad cumplida. Tanto la salpingostomía como la salpingectomía se pueden realizar por vía laparoscópica o por laparotomía. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre la laparotomía o la laparoscopía como tratamiento del EE. En casos de aborto tubario, se intenta el ordeñe de la trompa para extraer el máximo de material trofoblástico que haya quedado en el lumen. Estos dos últimos métodos se consideran como tratamientos conservadores. Importante: Cualquiera que sea la técnica es importante describir el estado de la trompa contralateral y el antecedente de cirugía tubaria previa. Servicio de Ginecología y Obstetricia 48

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