Prevenciónde las infeccionesnosocomialesGUÍA PRÁCTICA2aediciónRevisoresG. Ducel, Fundación Hygie, Ginebra, SuizaJ. Fabry, ...
Nota de agradecimientoLa Organización Mundial de la Salud (OMS) agradece el importante apoyo recibido para este trabajo de...
ÍndiceIntroducción 1Capítulo I. Epidemiología de las infecciones nosocomiales 41.1 Definición de las infecciones nosocomia...
3.2.2 Puesta en práctica en la red (regional o nacional) 173.3 Métodos 173.3.1 Estudio de prevalencia (estudio cruzado/tra...
6.3 Infecciones respiratorias nosocomiales 416.3.1 Neumonía relacionada con el uso de respirador en la unidad de cuidadosi...
9.3 Política de control de antibióticos 599.3.1 Comité de Uso de Antimicrobianos 599.3.2 Función del laboratorio de microb...
1Una infección nosocomial puede definirse de lamanera siguiente:Una infección contraída en el hospital por un paciente int...
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.122blecimientos de atención de salud, la ...
3Resistencia bacterianaMuchos pacientes reciben antimicrobianos. Por mediode selección e intercambio de elementos de resis...
CAPÍTULO IEpidemiología delas infecciones nosocomialesocurren durante brotes, definidos como un aumentoexcepcional superio...
La definición es principalmente clínica: secreciónpurulenta alrededor de la herida o del sitio de inser-ción del tubo de d...
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9CAPÍTULO IIProgramas de controlde infeccionesde expertos. En este programa deben participar tam-bién organizaciones profe...
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1210• Revisar la investigación de las epi...
11y del personal del hospital que pueda estar infecta-do.• Cumplir con las prácticas aprobadas por el Comitéde Control de ...
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1212• Participar en el Comité de Control ...
13quirófano, los servicios de transporte, farmacia, man-tenimiento y otros servicios apropiados del hospital.2.3.7 Función...
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1214• Determinar la frecuencia del lavado...
15epidemiology in hospitals: a consensus panel report.Society of Healthcare Epidemiology of America. InfectControl Hosp Ep...
CAPÍTULO IIIVigilancia de lasinfecciones nosocomiales• Señalar la necesidad de crear programas de preven-ción nuevos e int...
CAPÍTULO III.VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESseguir las tendencias, siempre y cuando la sensibili-dad se manteng...
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1218tanto, se recomienda alguna forma de ...
19CAPÍTULO III.VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESCUADRO 3. Tasas de prevalencia e incidencia (11,12)Tasa de preval...
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21CAPÍTULO III.VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESFIGURA 2. Ejemplo de un formulario de acopio mínimo de datos para...
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1222FIGURA 3. Ejemplo de un formulario de...
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  1. 1. Prevenciónde las infeccionesnosocomialesGUÍA PRÁCTICA2aediciónRevisoresG. Ducel, Fundación Hygie, Ginebra, SuizaJ. Fabry, Universidad Claude Bernard, Lyon, FranciaL. Nicolle, Universidad de Manitoba,Winnipeg, CanadáColaboradoresR. Girard, Centro Hospitalario Lyon-Sur, Lyon, FranciaM. Perraud, Hospital Edouard Herriot, Lyon, FranciaA. Prüss, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, SuizaA. Savey, Centro Hospitalario Lyon-Sur, Lyon, FranciaE.Tikhomirov, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, SuizaM.Thuriaux, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, SuizaP.Vanhems, Universidad Claude Bernard, Lyon, FranciaWHO/CDS/CSR/EPH/2002.12ORGANIZACIÓN MUNDIALDE LA SALUD
  2. 2. Nota de agradecimientoLa Organización Mundial de la Salud (OMS) agradece el importante apoyo recibido para este trabajo de la Agenciade los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).Este documento se preparó después de celebrar varias reuniones extraoficiales del grupo de trabajo editorial enLyon y Ginebra entre 1997 y 2001.Los revisores expresan su profundo agradecimiento por las sugerencias y observaciones de los siguientes colegas: elProfesor Franz Daschner (Instituto de Medicina Ambiental y Epidemiología Hospitalaria, Friburgo, Alemania), el Dr.Scott Fridkin (Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, EE. UU.), el Dr. BernardusGanter (Oficina Regional de la OMS para Europa, Copenhague, Dinamarca), el Dr. Yivan Hutin (Seguridad de laSangre y Tecnología Clínica, OMS, Ginebra, Suiza), el Dr. Sudarshan Kumari (Oficina Regional de la OMS para AsiaSudoriental, Nueva Delhi, India), el Dr. Lionel Pineau (Laboratorio Biotech-Germande, Marsella, Francia).Asimismo, hacen llegar sus más expresivas gracias a Brenda Desrosiers, George-Pierre Ducel y Penny Ward por suayuda en la preparación del original en inglés.© Organización Mundial de la Salud, 2003El presente documento no es una publicación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización sereserva todos los derechos. Sin embargo, el documento se puede reseñar, resumir, reproducir y traducir libremente, enparte o en su totalidad, pero no para la venta u otro uso relacionado con fines comerciales.Las opiniones expresadas en los documentos por autores cuyo nombre se menciona son de la responsabilidad exclusiva deéstos.Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen los datos, incluso los cuadros y los mapas,no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica depaíses, territorios, ciudades o zonas o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. En los mapas,las líneas discontinuas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales aún no hay pleno acuerdo.La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que laOrganización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos que no se mencionan. Salvoerror u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OMS letra inicial mayús-cula.Diseñado por minimum graphicsImpreso en Malta
  3. 3. ÍndiceIntroducción 1Capítulo I. Epidemiología de las infecciones nosocomiales 41.1 Definición de las infecciones nosocomiales 41.2 Sitios de infecciones nosocomiales 51.2.1 Infecciones urinarias 51.2.2 Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica 51.2.3 Neumonía nosocomial 51.2.4 Bacteriemia nosocomial 61.2.5 Otras infecciones nosocomiales 61.3 Microorganismos 61.3.1 Bacterias 61.3.2 Virus 71.3.3 Parásitos y hongos 71.4 Reservorios y transmisión 7Capítulo II. Programas de control de infecciones 92.1 Programas nacionales o regionales 92.2 Programas hospitalarios 92.2.1 Comité de Control de Infecciones 92.2.2 Especialistas en control de infecciones (equipo de control de infecciones) 102.2.3 Manual de control de infecciones 102.3 Responsabilidad del control de infecciones 102.3.1 Función de la administración del hospital 102.3.2 Función del médico 102.3.3 Función del microbiólogo 112.3.4 Función del farmacéutico del hospital 112.3.5 Función del personal de enfermería 112.3.6 Función del servicio central de esterilización 122.3.7 Función del servicio de alimentación 132.3.8 Función del servicio de lavandería 132.3.9 Función del servicio de limpieza 132.3.10 Función del servicio de mantenimiento 142.3.11 Función del equipo de control de infecciones (servicio de higiene del hospital) 14Capítulo III. Vigilancia de las infecciones nosocomiales 163.1 Objetivos 163.2 Estrategia 163.2.1 Puesta en práctica en el hospital 17iii
  4. 4. 3.2.2 Puesta en práctica en la red (regional o nacional) 173.3 Métodos 173.3.1 Estudio de prevalencia (estudio cruzado/transversal) 183.3.2 Estudio de incidencia (estudio continuo/longitudinal) 183.3.3 Cálculo de tasas 193.4 Organización de una vigilancia eficiente 203.4.1 Acopio y análisis de datos 203.4.2 Retroalimentación/divulgación 233.4.3 Prevención y evaluación 233.5 Evaluación del sistema de vigilancia 233.5.1 Evaluación de la estrategia de vigilancia 243.5.2 Evaluación de la retroalimentación 243.5.3 Validez y calidad de los datos 24Capítulo IV. Forma de abordar los brotes 264.1 Identificación de un brote 264.2 Investigación de un brote 264.2.1 Planificación de la investigación 264.2.2 Definición de caso 264.2.3 Descripción de un brote 274.2.4 Sugerencia y prueba de una hipótesis 274.2.5 Medidas de control y seguimiento 284.2.6 Comunicación 29Capítulo V. Prevención de las infecciones nosocomiales 305.1 Estratificación del riesgo 305.2 Reducción de la transmisión de una persona a otra 305.2.1 Descontaminación de las manos 305.2.2 Higiene personal 325.2.3 Ropa protectora 325.2.4 Mascarillas 335.2.5 Guantes 335.2.6 Prácticas inocuas de inyección 335.3 Prevención de la transmisión por el medio ambiente 335.3.1 Limpieza del entorno hospitalario 335.3.2 Uso de agua caliente e hirviendo 345.3.3 Desinfección del equipo empleado para el paciente 345.3.4 Esterilización 35Capítulo VI. Prevención de las infecciones nosocomiales endémicas comunes 386.1 Infecciones urinarias 396.2 Infecciones de heridas quirúrgicas (infecciones del sitio de una intervención quirúrgica) 396.2.1 Ambiente del quirófano 406.2.2 Personal del quirófano 406.2.3 Preparación del paciente antes de una intervención 406.2.4 Profilaxis con antimicrobianos 416.2.5 Vigilancia de las heridas quirúrgicas 41ivPREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
  5. 5. 6.3 Infecciones respiratorias nosocomiales 416.3.1 Neumonía relacionada con el uso de respirador en la unidad de cuidadosintensivos 416.3.2 Unidades médicas 416.3.3 Unidades quirúrgicas 416.3.4 Pacientes con trastornos neurológicos sometidos a traqueostomía 416.4 Infecciones causadas por catéteres intravasculares 426.4.1 Catéteres vasculares periféricos 426.4.2 Catéteres vasculares centrales 426.4.3 Catéteres vasculares centrales totalmente implantados 43Capítulo VII. Precauciones para el control de infecciones durante la atención del paciente 447.1 Aspectos prácticos 447.1.1 Precauciones normales (de rutina) 447.1.2 Otras precauciones para prevenir ciertas formas de transmisión 447.2 Microorganismos resistentes a los antimicrobianos 45Capítulo VIII. Medio ambiente 478.1 Instalaciones 478.1.1 Planificación de obras de construcción o renovación 4781.2 Separación por zonas 478.1.3 Tránsito 478.1.4 Materiales 488.2 Aire 488.2.1 Contaminación y transmisión por el aire 488.2.2 Ventilación 488.2.3 Quirófanos 498.2.4 Aire ultralimpio 498.3 Agua 508.3.1 Agua potable 508.3.2 Baños 518.3.3 Agua de uso farmacéutico (médico) 518.3.4 Vigilancia microbiológica 518.4 Alimentos 528.4.1 Agentes de intoxicación por alimentos e infecciones de transmisión alimentaria 528.4.2 Factores contribuyentes a la intoxicación por alimentos 528.4.3 Prevención de la intoxicación por alimentos 538.5 Desechos 538.5.1 Definición y clasificación 538.5.2 Manipulación, almacenamiento y transporte de desechos de materialesde atención de salud 54Capítulo IX. Uso de antimicrobianos y farmacorresistencia 569.1 Uso apropiado de antimicrobianos 579.1.1 Tratamiento 579.1.2 Quimioprofilaxis 579.2 Resistencia a los antimicrobianos 579.2.1 Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) 589.2.2 Enterococos 59vÍNDICE
  6. 6. 9.3 Política de control de antibióticos 599.3.1 Comité de Uso de Antimicrobianos 599.3.2 Función del laboratorio de microbiología 599.3.3 Vigilancia del uso de antimicrobianos 60Capítulo X. Prevención de infecciones del personal 6110.1 Exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 6110.2 Exposición al virus de la hepatitis B 6210.3 Exposición al virus de la hepatitis C 6210.4 Infección por Neisseria meningitidis 6210.5 Mycobacterium tuberculosis 6210.6 Otras infecciones 62Anexo 1. Lecturas recomendadas 64Anexo 2. Recursos disponibles en Internet 65viPREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
  7. 7. 1Una infección nosocomial puede definirse de lamanera siguiente:Una infección contraída en el hospital por un paciente inter-nado por una razón distinta de esa infección (1). Una infec-ción que se presenta en un paciente internado en un hospital oen otro establecimiento de atención de salud en quien la infec-ción no se había manifestado ni estaba en período deincubación en el momento del internado. Comprende lasinfecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas despuésdel alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionalesdel personal del establecimiento (2).La atención de los pacientes se dispensa en estable-cimientos que comprenden desde dispensarios muybien equipados y hospitales universitarios con tecno-logía avanzada hasta unidades de atención primariaúnicamente con servicios básicos. A pesar del progresoalcanzado en la atención hospitalaria y de salud públi-ca, siguen manifestándose infecciones en pacienteshospitalizados, que también pueden afectar al perso-nal de los hospitales. Muchos factores propician lainfección en los pacientes hospitalizados: la reducciónde la inmunidad de los pacientes; la mayor variedadde procedimientos médicos y técnicas invasivas, quecrean posibles vías de infección; y la transmisión debacterias farmacorresistentes en poblaciones hacinadasen los hospitales, donde las prácticas deficientes de con-trol de infecciones pueden facilitar la transmisión.Frecuencia de infecciónLas infecciones nosocomiales ocurren en todo el mun-do y afectan a los países desarrollados y a los carentesde recursos. Las infecciones contraídas en los estable-cimientos de atención de salud están entre las princi-pales causas de defunción y de aumento de lamorbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesa-da carga para el paciente y para el sistema de saludpública. Una encuesta de prevalencia realizada bajo losauspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 paísesrepresentativos de 4 Regiones de la OMS (a saber,Europa, el Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental yel Pacífico Occidental) mostró que un promedio de 8,7%de los pacientes hospitalizados presentaba infeccionesnosocomiales. En un momento dado, más de 1,4 millo-nes de personas alrededor del mundo sufren compli-caciones por infecciones contraídas en el hospital (3).La máxima frecuencia de infecciones nosocomiales fuenotificada por hospitales de las Regiones del Medite-rráneo Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%,respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%,respectivamente, en las Regiones de Europa y del Pací-fico Occidental (4).Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las deheridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respira-torias inferiores. En el estudio de la OMS y en otros seha demostrado también que la máxima prevalencia deinfecciones nosocomiales ocurre en unidades de cui-dados intensivos y en pabellones quirúrgicos y orto-pédicos de atención de enfermedades agudas. Las tasasde prevalencia de infección son mayores en pacientescon mayor vulnerabilidad por causa de edad avanza-da, enfermedad subyacente o quimioterapia.Efecto de las infecciones nosocomialesLas infecciones nosocomiales agravan la discapacidadfuncional y la tensión emocional del paciente y, enalgunos casos, pueden ocasionar trastornos discapaci-tantes que reducen la calidad de la vida. Son una de lasprincipales causas de defunción (5). Los costos econó-micos son enormes (6,7). Una estadía prolongada de lospacientes infectados es el mayor factor contribuyenteal costo (8,9,10). Un estudio (11) mostró que el aumentogeneral del período de hospitalización de los pacientescon infecciones de heridas quirúrgicas fue de 8,2 días yosciló entre 3 días en casos de una intervención quirúr-gica ginecológica, 9,9, una general y 19,8, una ortopédica.Una estadía prolongada aumenta no solo los costosdirectos para los pacientes o los pagadores, sino tam-bién los indirectos por causa del trabajo perdido. Elmayor uso de medicamentos, la necesidad de aislamien-to y el uso de más estudios de laboratorio y otros confines de diagnóstico también elevan los costos. Lasinfecciones nosocomiales agravan el desequilibrioexistente entre la asignación de recursos para atenciónprimaria y secundaria al desviar escasos fondos haciael tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles.La edad avanzada de los pacientes internados en esta-Introducción
  8. 8. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.122blecimientos de atención de salud, la mayor prevalen-cia de enfermedades crónicas en pacientes internadosy el mayor uso de procedimientos terapéuticos y dediagnóstico que afectan las defensas del huésped cons-tituirán una presión constante en las infeccionesnosocomiales en el futuro. Los microorganismoscausantes de infecciones nosocomiales pueden sertransmitidos a la comunidad por los pacientes despuésdel alta hospitalaria, el personal de atención de saludy los visitantes. Si dichos microorganismos sonmultirresistentes, pueden causar enfermedad grave enla comunidad.Factores influyentes en la manifestación delas infecciones nosocomialesEl agente microbianoEl paciente está expuesto a una gran variedad demicroorganismos durante la hospitalización. El contactoentre el paciente y un microorganismo, en sí, no pro-duce necesariamente una enfermedad clínica, puestoque hay otros factores que influyen en la naturaleza yfrecuencia de las infecciones nosocomiales. La posibili-dad de exposición conducente a infección depende, enparte, de las características de los microorganismos, in-cluso la resistencia a los antimicrobianos, la virulenciaintrínseca y la cantidad de material infeccioso (inóculo).Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y parási-tos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales.Las infecciones pueden ser causadas por un microor-ganismo contraído de otra persona en el hospital (in-fección cruzada) o por la propia flora del paciente(infección endógena). La infección por algunos micro-organismos puede ser transmitida por un objetoinanimado o por sustancias recién contaminadas pro-venientes de otro foco humano de infección (infecciónambiental).Antes de la introducción de las prácticas básicas dehigiene y de los antibióticos al ejercicio de la medicina,las infecciones nosocomiales, en su mayoría, se debíana agentes patógenos de origen externo (enfermedadestransmitidas por los alimentos y el aire, gangrenagaseosa, tétanos, etc.) o eran causadas por micro-organismos externos a la flora normal de los pacientes(por ejemplo, difteria, tuberculosis). El progreso alcan-zado en el tratamiento de las infecciones bacterianascon antibióticos ha reducido considerablemente la mor-talidad por muchas enfermedades infecciosas. Hoy endía, casi todas las infecciones nosocomiales son causa-das por microorganismos comunes en la población engeneral, que es inmune o que sufre una enfermedadmás débil que la causada a los pacientes hospitalizados(Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a lacoagulasa, enterococos y Enterobacteriaceae).Vulnerabilidad de los pacientesLos factores de importancia para los pacientes que in-fluyen en la posibilidad de contraer una infeccióncomprenden la edad, el estado de inmunidad, cualquierenfermedad subyacente y las intervencionesdiagnósticas y terapéuticas. En las épocas extremas dela vida – la infancia y la vejez – suele disminuir la re-sistencia a la infección. Los pacientes con enfermedadcrónica, como tumores malignos, leucemia, diabetesmellitus, insuficiencia renal o síndrome de inmuno-deficiencia adquirida (sida) tienen una mayor vulnera-bilidad a las infecciones por agentes patógenosoportunistas. Estos últimos son infecciones pormicroorganismos normalmente inocuos, por ejemplo,que forman parte de la flora bacteriana normal del serhumano, pero pueden llegar a ser patógenos cuandose ven comprometidas las defensas inmunitarias delorganismo. Los agentes inmunodepresores o la irra-diación pueden reducir la resistencia a la infección. Laslesiones de la piel o de las membranas mucosas se pro-ducen sin pasar por los mecanismos naturales de de-fensa. La malnutrición también presenta un riesgo.Muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticosmodernos, como biopsias, exámenes endoscópicos,cateterización, intubación/respiración mecánica y pro-cedimientos quirúrgicos y de succión aumentan el riesgode infección. Ciertos objetos o sustancias contamina-dos pueden introducirse directamente a los tejidos o alos sitios normalmente estériles, como las vías urina-rias y las vías respiratorias inferiores.Factores ambientalesLos establecimientos de atención de salud son un en-torno donde se congregan las personas infectadas y lasexpuestas a un mayor riesgo de infección. Los pacien-tes hospitalizados que tienen infección o son portado-res de microorganismos patógenos son focos potencialesde infección para los demás pacientes y para el perso-nal de salud. Los pacientes que se infectan en el hospi-tal constituyen otro foco de infección. Las condicionesde hacinamiento dentro del hospital, el trasladofrecuente de pacientes de una unidad a otra y la con-centración de pacientes muy vulnerables a infecciónen un pabellón (por ejemplo, de recién nacidos,pacientes quemados, cuidados intensivos) contribuyena la manifestación de infecciones nosocomiales. La flo-ra microbiana puede contaminar objetos, dispositivosy materiales que ulteriormente entran en contacto consitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Además,se siguen diagnosticando nuevas infeccionesbacterianas, por ejemplo, por bacterias transmitidas porel agua (micobacterias atípicas), además de infeccionesvíricas y parasitarias.
  9. 9. 3Resistencia bacterianaMuchos pacientes reciben antimicrobianos. Por mediode selección e intercambio de elementos de resistenciagenéticos, los antibióticos promueven el surgimientode cepas de bacterias polifarmacorresistentes; se redu-ce la proliferación de microorganismos en la flora hu-mana normal sensibles al medicamento administrado,pero las cepas resistentes persisten y pueden llegar aser endémicas en el hospital. El uso generalizado deantimicrobianos para tratamiento o profilaxis (inclusode aplicación tópica) es el principal factor determinan-te de resistencia. En algunos casos, dichos productosson menos eficaces por causa de resistencia. Con lamayor intensificación del uso de un agente anti-microbiano, a la larga surgirán bacterias resistentes aese producto, que pueden propagarse en el estableci-miento de atención de salud. Hoy en día, muchas cepasde neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos dela tuberculosis son resistentes a la mayor parte o latotalidad de los antimicrobianos que alguna vez fue-ron eficaces para combatirlas. En muchos hospitales sonprevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosapolifarmacorresistentes. Este problema reviste impor-tancia crítica particular en los países en desarrollo, don-de quizá no se dispone de antibióticos de segunda líneamás costosos o, si los hay, su precio es inasequible (12).Las infecciones nosocomiales están ampliamentepropagadas. Son importantes factores contribuyentes ala morbilidad y la mortalidad. Llegarán a ser todavía másimportantes como problema de salud pública, concrecientes repercusiones económicas y humanas porcausa de lo siguiente:• Un mayor número de personas en condiciones dehacinamiento.• Una mayor frecuencia de deficiencia de la inmunidad(edad, enfermedad, tratamientos).• Nuevos microorganismos.• Aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos(13).Finalidad de este manualEste manual se ha preparado como recurso prácticobásico para empleo por personas interesadas en lasinfecciones nosocomiales y su control y para quienestrabajan en control de infecciones nosocomiales en losestablecimientos de salud. Es aplicable a todos éstos,pero ofrece recomendaciones racionales y prácticas paralos centros con recursos relativamente limitados. Lainformación debe ser útil para los administradores, elpersonal encargado del control de infecciones y losdispensadores de cuidado a los pacientes en esos esta-blecimientos en la creación de un programa de controlde infecciones nosocomiales, incluso de elementos es-pecíficos de esos programas. Se ofrece una lista de lec-turas complementarias en la relación de documentospertinentes de la OMS, los textos de control de infec-ciones incluidos al final del manual (Anexo 1) y variasreferencias pertinentes de cada capítulo.Referencias1. Ducel G et al. Guide pratique pour la lutte contre l’infectionhospitalière. WHO/BAC/79.1.2. Benenson AS. Control of communicable diseases manual,16th edition. Washington, American Public HealthAssociation, 1995.3. Tikhomirov E. WHO Programme for the Control ofHospital Infections. Chemiotherapia, 1987, 3:148–151.4. Mayon-White RT et al. An international survey ofthe prevalence of hospital-acquired infection. J HospInfect, 1988, 11 (Supplement A):43–48.5. Ponce-de-Leon S. The needs of developing countriesand the resources required. J Hosp Infect, 1991, 18(Supplement):376–381.6. Plowman R et al. The socio-economic burden of hospital-acquired infection. London, Public Health LaboratoryService and the London School of Hygiene and Tro-pical Medicine, 1999.7. Wenzel RP. The economics of nosocomial infections.J Hosp Infect 1995, 31:79–87.8. Pittet D, Taraara D, Wenzel RP. Nosocomialbloodstream infections in critically ill patients. Excesslength of stay, extra costs, and attributable mortality.JAMA, 1994, 271:1598–1601.9. Kirkland KB et al. The impact of surgical-siteinfections in the 1990’s: attributable mortality, excesslength of hospitalization and extra costs. Infect ContrHosp Epidemiol, 1999, 20:725–730.10. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection:relative contributions of laboratory, antibiotic, andper diem cost in serious Staphylococcus aureusinfections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185–192.11. Coella R et al. The cost of infection in surgicalpatients: a case study. J Hosp Infect, 1993, 25:239–250.12. Resources. In: Proceedings of the 3rd DecennialInternational Conference on Nosocomial Infections, PreventingNosocomial Infections. Progress in the 80’s. Plans for the 90’s,Atlanta, Georgia, July 31–August 3, 1990:30 (abstract63).13. Ducel G. Les nouveaux risques infectieux. Futuribles,1995, 203:5–32.INTRODUCCIÓN
  10. 10. CAPÍTULO IEpidemiología delas infecciones nosocomialesocurren durante brotes, definidos como un aumentoexcepcional superior a la tasa básica de incidencia deuna infección o un microorganismo infeccioso especí-fico.Los cambios en la prestación de servicios de salud hanredundado en menores períodos de hospitalización yampliado la atención ambulatoria. Se ha señalado quelos términos infecciones nosocomiales deben com-prender infecciones que ocurren en pacientes tratadosen cualquier establecimiento de atención de salud. Lasinfecciones contraídas por el personal o por visitantesal hospital o a otro establecimiento de esa índole tam-bién pueden considerarse infecciones nosocomiales.Las definiciones simplificadas pueden ser útiles paraalgunos establecimientos sin acceso a técnicas de diag-nóstico completas (17). El cuadro siguiente (cuadro 1)Los estudios realizados alrededor del mundo documentan que las infecciones nosocomiales son unaimportante causa de morbilidad y mortalidad (1–13).Una elevada frecuencia de infecciones nosocomialescomprueba la calidad deficiente de la prestación de ser-vicios de atención de salud y ocasiona costos evitables.Muchos factores contribuyen a la frecuencia de las in-fecciones nosocomiales: los pacientes hospitalizadossufren a menudo compromiso inmunitario, se sometena exámenes y tratamientos invasivos y las prácticas deatención de los pacientes y el medio del hospital pue-den facilitar la transmisión de microorganismos entreellos. La presión selectiva ejercida por el uso intenso deantibióticos promueve la resistencia a esos productos.Si bien se ha logrado progresar en la prevención de lasinfecciones nosocomiales, las modificaciones del ejer-cicio de la medicina presentan constantemente nuevasoportunidades de manifestación de infecciones. En estecapítulo se resumen las características sobresalientesde las infecciones nosocomiales, según nuestros cono-cimientos actuales.1.1 Definición de las infeccionesnosocomialesLas infecciones nosocomiales son infecciones contraí-das durante una estadía en el hospital que no sehabían manifestado ni estaban en período de incu-bación en el momento del internado del paciente. Lasinfecciones que ocurren más de 48 horas después delinternado suelen considerarse nosocomiales. Se han es-tablecido definiciones para identificar las infeccionesnosocomiales en determinados sitios del organismo (porejemplo, infecciones urinarias, pulmonares, etc.). Sederivan de las definiciones publicadas por los Centrospara el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)en los Estados Unidos de América (14,15) o durante con-ferencias internacionales (16) y se usan para vigilanciade las infecciones nosocomiales. Se basan en criteriosclínicos y biológicos y comprenden unos 50 sitios deinfección potenciales.Las infecciones nosocomiales también pueden consi-derarse endémicas o epidémicas. Las infecciones endé-micas son las más comunes. Las infecciones epidémicasCUADRO 1. Criterios simplificados para la vigilanciade las infecciones nosocomialesTipo de infección Criterios simplificadosnosocomialInfección del sitio de Cualquier secreción purulenta,una intervención absceso o celulitis difusa en el sitioquirúrgica de la intervención quirúrgica enel mes siguiente a la operación.Infección urinaria Cultivo de orina con resultadospositivos (1 ó 2 especies) al menoscon 105bacterias/ml con síntomasclínicos o sin ellos.Infección respiratoria Síntomas respiratorios conmanifestación de por lo menos dosde los siguientes signos durantela hospitalización:— tos,— esputo purulento,— nuevo infiltrado en la radiografíadel tórax, compatible coninfección.Infección del sitio Inflamación, linfangitis o secreciónde inserción de un purulenta en el sitio de insercióncatéter vascular del catéter.Septicemia Fiebre o escalofrío y por lo menosun cultivo de sangre con resultadospositivos.4
  11. 11. La definición es principalmente clínica: secreciónpurulenta alrededor de la herida o del sitio de inser-ción del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida.Las infecciones de la herida quirúrgica (por encima opor debajo de la aponeurosis) y las infecciones profun-das de los órganos o de las cavidades orgánicas se iden-tifican por separado. La infección suele contraersedurante la propia operación, ya sea en forma exógena(es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otropersonal médico), endógena (de la flora de la piel o delsitio de la operación) o, en raras ocasiones, de la sangreempleada en la intervención quirúrgica. Los micro-organismos infecciosos son variables, según el tipo y elsitio de la intervención quirúrgica, y los antimicrobianosque recibe el paciente. El principal factor de riesgo es elgrado de contaminación durante el procedimiento (lim-pio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, engran medida, depende de la duración de la operación ydel estado general del paciente (25). Otros factores com-prenden la calidad de la técnica quirúrgica, la presen-cia de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, lavirulencia de los microorganismos, la infección conco-mitante en otros sitios, la práctica de afeitar al pacienteantes de la operación y la experiencia del equipo qui-rúrgico.1.2.3 Neumonía nosocomialLa neumonía nosocomial ocurre en diferentes gruposde pacientes. Los más importantes son los pacientesconectados a respiradores en unidades de cuidados in-tensivos, donde la tasa de incidencia de neumonía esde 3% por día. Hay una alta tasa de letalidad por neu-monía relacionada con el uso de respirador, aunque esdifícil determinar el riesgo atribuible porque la comorbi-lidad de los pacientes es tan elevada. Los microor-ganismos colonizan el estómago, las vías respiratoriassuperiores y los bronquios y causan infección de lospulmones (neumonía): con frecuencia son endógenos(aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden serexógenos, a menudo provenientes del equipo respira-torio contaminado.La definición de neumonía puede basarse en criteriosclínicos y radiológicos disponibles pero inespecíficos:opacidades radiológicas recientes y progresivas delparénquima pulmonar, esputo purulento y fiebre deiniciación reciente. El diagnóstico es más específicocuando se obtienen muestras microbiológicas cuanti-tativas empleando métodos de broncoscopia especiali-zada con protección. Los factores de riesgo de infecciónconocidos comprenden el tipo y la duración de la res-piración mecánica, la calidad de la atención respirato-ria, la gravedad del estado del paciente (insuficienciaorgánica) y el uso previo de antibióticos.Además de la neumonía relacionada con el uso derespirador, los pacientes con convulsiones o disminu-CAPÍTULO I. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESFIGURA 1. Sitios de las infecciones nosocomialesmás comunes: distribución según laencuesta nacional de prevalencia enFrancia (1996)** Adaptada de Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales,1996. BEH, 1997, 36:161–163.Vías urinarias UVías respiratoriasinferiores R1Sitio de unaintervención quirúrgica SPiel y tejidosblandos SSTVías respiratorias(otras) R2Bacteriemia BOídos, nariz,garganta/ojo E/ESitio de inserciónde un catéter COtrossitios OURISSSTR2BE/EOCofrece definiciones de infecciones comunes que podríanemplearse para encuestas en instituciones con accesolimitado a técnicas complejas de diagnóstico.1.2 Sitios de infecciones nosocomialesEn la figura 1 se presenta un ejemplo de la distribuciónde los sitios de las infecciones nosocomiales.1.2.1 Infecciones urinariasEsta es la infección nosocomial más común; 80% de lasinfecciones son ocasionadas por el uso de una sondavesical permanente (1,2,3). Las infecciones urinariascausan menos morbilidad que otras infecciones nosoco-miales pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia yla muerte. Las infecciones suelen definirse según crite-rios microbiológicos: cultivo cuantitativo de orina conresultados positivos (≥ 105microorganismos/ml, conaislamiento de 2 especies microbianas, como máximo).Las bacterias causantes provienen de la flora intestinal,ya sea normal (Escherichia coli) o contraída en el hospital(Klebsiella polifarmacorresistente).1.2.2 Infecciones del sitio de una intervenciónquirúrgicaLas infecciones del sitio de una intervención quirúrgi-ca también son frecuentes: la incidencia varía de 0,5 a15% según el tipo de operación y el estado subyacentedel paciente (18,19,20). Representan un problema graveque limita los beneficios potenciales de las interven-ciones quirúrgicas. Tienen un enorme efecto en los cos-tos de hospitalización y en la duración de la estadíapostoperatoria (entre 3 y 20 días más) (21,22,23,24).5
  12. 12. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.126ción del conocimiento están expuestos al riesgo de in-fección nosocomial, aun sin intubación. La bronquiolitisvírica (causada por el virus sincitial respiratorio (VSR))es común en los pabellones pediátricos y la influenza ypuede ocurrir influenza y neumonía bacteriana secun-daria en instituciones geriátricas. En pacientes con unalto grado de inmunodeficiencia, puede ocurrir neu-monía por Legionella spp. y por Aspergillus. En los paísescon una elevada prevalencia de tuberculosis, particu-larmente causada por cepas polifarmacorresistentes, latransmisión en los establecimientos de atención desalud puede ser un problema importante.1.2.4 Bacteriemia nosocomialEstas infecciones representan una pequeña proporciónde las infecciones nosocomiales (aproximadamente 5%),pero la tasa de letalidad es alta y asciende a más de50% en el caso de algunos microorganismos. La inci-dencia aumenta, particularmente en el caso de ciertosmicroorganismos como Staphylococcus negativo a lacoagulasa y Candida spp. polifarmacorresistentes. La in-fección puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel deldispositivo intravascular o en la vía subcutánea delcatéter (infección del túnel). Los microorganismoscolonizadores del catéter dentro del vaso pueden pro-ducir bacteriemia sin infección externa visible. La floracutánea permanente o transitoria es el foco de infec-ción. Los principales factores de riesgo son la duraciónde la cateterización, el grado de asepsia en el momentode la inserción y el cuidado continuo del catéter.1.2.5 Otras infecciones nosocomialesA continuación se enumeran las cuatro infecciones másfrecuentes e importantes, pero hay muchos otros sitiosde infección potenciales. Por ejemplo:• Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: laslesiones abiertas (úlceras comunes o por decúbito,quemaduras) fomentan la colonización bacteriana ypuede ocasionar infección sistémica.• La gastroenteritis es la infección nosocomial más co-mún en los niños, cuyo principal agente patógeno esun rotavirus: Clostridium difficile es la principal causade gastroenteritis nosocomial en adultos en los paí-ses desarrollados.• La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infeccio-nes de los ojos y de la conjuntiva.• La endometritis y otras infecciones de los órganosgenitales después del parto.1.3 MicroorganismosMuchos agentes patógenos diferentes pueden causarinfecciones nosocomiales. Los microorganismos infec-ciosos varían en diferentes poblaciones de pacientes,diversos establecimientos de atención de salud, distin-tas instalaciones y diferentes países.1.3.1 BacteriasA continuación se citan los agentes patógenos nosoco-miales más comunes. Es preciso hacer una distinciónentre los siguientes:• Bacterias comensales encontradas en la flora nor-mal de las personas sanas. Tienen una importantefunción protectora al prevenir la colonización pormicroorganismos patógenos. Algunas bacterias co-mensales pueden causar infección si el huéspednatural está comprometido. Por ejemplo, losestafilococos cutáneos negativos a la coagulasa pue-den causar infección del catéter intravascular yEscherichia coli intestinal es la causa más común deinfección urinaria.• Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia ycausan infecciones (esporádicas o endémicas), inde-pendientemente del estado del huésped. Por ejem-plo:— Los bastoncillos grampositivos anaerobios (porejemplo, Clostridium) causan gangrena.— Las bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus(bacterias cutáneas que colonizan la piel y la narizdel personal de los hospitales y de los pacientes)causan una gran variedad de infecciones pulmo-nares, óseas, cardíacas y sanguíneas y a menudoson resistentes a los antibióticos; los estreptococosbeta-hemolíticos también son importantes.— Las bacterias gramnegativas: Las bacterias de lafamilia Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichiacoli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens)pueden colonizar varios sitios cuando las defen-sas del huésped están comprometidas (inserciónde un catéter o de una cánula, sonda vesical) ycausar infecciones graves (del sitio de una inter-vención quirúrgica, los pulmones, el peritoneo,bacteriemia). Pueden ser sumamente resistentes.— Los microorganismos gramnegativos como Pseudo-monas spp. a menudo se aíslan en agua y en zonashúmedas. Pueden colonizar el aparato digestivode los pacientes hospitalizados.— Otras bacterias determinadas representan un riesgosingular en los hospitales. Por ejemplo, la especieLegionella puede causar neumonía (esporádica oendémica) por medio de inhalación de aerosolesque contienen agua contaminada (en sistemas de
  13. 13. 7acondicionamiento de aire, duchas y aerosoles te-rapéuticos).1.3.2 VirusExiste la posibilidad de transmisión nosocomial demuchos virus, incluso los virus de la hepatitis B y C(transfusiones, diálisis, inyecciones, endoscopia), elvirus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y losenterovirus (transmitidos por contacto de la mano conla boca y por vía fecal-oral). También pueden trans-mitirse otros virus, como el citomegalovirus, el VIH ylos virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y lavaricela zóster.1.3.3 Parásitos y hongosAlgunos parásitos (como Giardia lamblia) se transmitencon facilidad entre adultos o niños. Muchos hongos yotros parásitos son microorganismos oportunistas ycausan infecciones durante el tratamiento prolongadocon antibióticos e inmunodeficiencia grave (Candidaalbicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Crypto-sporidium). Estos son una causa importante de infeccio-nes sistémicas en pacientes con inmunodeficiencia. Lacontaminación ambiental por microorganismos trans-portados por el aire, como Aspergillus spp., originadosen el polvo y el suelo, también son motivo de preocu-pación, especialmente durante la construcción de hos-pitales.Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) es un ectoparásitoque ha causado brotes en repetidas ocasiones en losestablecimientos de atención de salud.1.4 Reservorios y transmisiónLas bacterias causantes de las infecciones nosocomialespueden transmitirse de varias formas:1. La flora permanente o transitoria del paciente(infección endógena). Las bacterias presentes en la floranormal causan infección por transmisión a sitios fueradel hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos(heridas) o un tratamiento inapropiado con anti-bióticos que permite la proliferación excesiva (C. difficile,levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativasen el aparato digestivo causan a menudo infecciónen el sitio de una herida después de una interven-ción quirúrgica abdominal o urinaria en pacientessometidos a cateterización.2. La flora de otro paciente o miembro del personal(infección cruzada exógena). Las bacterias se transmitende un paciente a otro: (a) por medio de contacto di-recto entre pacientes (manos, gotitas de saliva o deotros humores corporales), (b) en el aire (gotitas opolvo contaminado con bacterias de un paciente), (c)por medio de personal contaminado durante la aten-ción del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) quese convierte en portador transitorio o permanente yque ulteriormente transmite bacterias a otros pacien-tes mediante contacto directo durante la atención,(d) por medio de objetos contaminados por el pa-ciente (incluso el equipo), las manos del personal, losvisitantes u otros focos de infección ambientales (porejemplo, agua, otros líquidos, alimentos).3. La flora del ambiente de atención de salud (infeccio-nes ambientales exógenas endémicas o epidémicas). Variostipos de microorganismos sobreviven bien en el am-biente del hospital:— En agua, zonas húmedas y, a veces, en productosestériles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter,Mycobacterium).— En artículos como ropa de cama, equipo y sumi-nistros empleados en la atención; la limpiezaapropiada normalmente limita el riesgo de super-vivencia de las bacterias, puesto que la mayoríade los microorganismos necesitan condicioneshúmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir.— En los alimentos.— En el polvo fino y los núcleos de gotitas genera-dos al toser o hablar (las bacterias de menos de10 µm de diámetro permanecen en el aire porvarias horas y pueden inhalarse de la misma ma-nera que el polvo fino).Las personas están en el centro del fenómeno:• como principal reservorio y foco de micro-organismos,• como principal transmisor, sobre todo durante eltratamiento,• como receptor de microorganismos, con lo que seconvierten en un nuevo reservorio.Referencias1. Mayon-White R et al. An international survey ofthe prevalence of hospital-acquired infection.J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):43–48.2. Emmerson AM et al. The second national prevalencesurvey of infection in hospitals — overview of theresults. J Hosp Infect, 1996, 32:175–190.3. Enquête nationale de prévalence des infectionsnosocomiales. Mai–Juin 1996. Comité techniquenational des infections nosocomiales. BulletinÈpidémiologique Hebdomadaire, 1997, No 36.CAPÍTULO I. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
  14. 14. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1284. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infectionsin representative German hospitals. J Hosp Infect, 1998,38:37–49.5. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence ofnosocomial infections in Spain: EPINE study 1990–1997. EPINE Working Group. J Hosp Infect, 1999, 43Suppl:S105–S111.6. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. Thesecond Thai national prevalence study onnosocomial infections 1992. J Med Assoc Thai, 1995,78 Suppl 2:S67–S72.7. Kim JM et al. Multicentre surveillance study fornosocomial infections in major hospitals inKorea. Am J Infect Control, 2000, 28:454–458.8. Raymond J, Aujard Y, European Study Group.Nosocomial Infections in Pediatric Patients: AEuropean, Multicenter Prospective Study. Infect Con-trol Hosp Epidemiol, 2000, 21:260–263.9. Pittet D et al. Prevalence and risk factors fornosocomial infections in four university hospitalsin Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999,20:37–42.10. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalencesurveys of hospital-acquired infection in Greekhospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:11–18.11. Scheel O, Stormark M. National prevalence surveyin hospital infections in Norway. J Hosp Infect, 1999,41:331–335.12. Valinteliene R, Jurkuvenas V, Jepsen OB. Prevalenceof hospital-acquired infection in a Lithuanian hos-pital. J Hosp Infect, 1996, 34:321–329.13. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomialinfections in a rural regional hospital in a developingcountry: infection rates by site, service, cost, andinfection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol,1998, 19:136–140.14. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomialinfections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128–140.15. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomialsurgical site infections, 1992: a modification of CDCdefinition of surgical wound infections. Am J InfectControl, 1992, 13:606–608.16. McGeer A et al. Definitions of infection forsurveillance in long-term care facilities. Am J InfectControl, 1991, 19:1–7.17. Girard R. Guide technique d’hygiène hospitalière. Alger,Institut de la Santé publique et Lyon, FondationMarace Mérieux, 1990.18. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of woundinfection. A 10 year prospective study of 62,939wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40.19. Horan TC et al. Nosocomial infections in surgicalpatients in the United States, 1986–1992 (NNIS). InfectControl Hosp Epidemiol, 1993, 14:73–80.20. Hajjar J et al. Réseau ISO Sud-Est: un an desurveillance des infections du site opératoire. BulletinÈpidémiologique Hebdomadaire, 1996, No 42.21. Brachman PS et al. Nosocomial surgical infections:incidence and cost. Surg Clin North Am, 1980, 60:15–25.22. Fabry J et al. Cost of nosocomial infections: analysisof 512 digestive surgery patients. World J Surg, 1982,6:362–365.23. Prabhakar P et al. Nosocomial surgical infections:incidence and cost in a developing country. Am JInfect Control, 1983, 11:51–56.24. Kirkland KB et al. The impact of surgical-siteinfections in the 1990’s: attributable mortality, excesslength of hospitalization and extra costs. Infect Con-trol Hosp Epidemiol, 1999, 20:725–730.25. Nosocomial infections rates for interhospitalcomparison: limitations and possible solutions — Areport from NNIS System. Infect Control Hosp Epidemiol,1991, 12:609–621.
  15. 15. 9CAPÍTULO IIProgramas de controlde infeccionesde expertos. En este programa deben participar tam-bién organizaciones profesionales y académicas.2.2 Programas hospitalariosLa principal actividad preventiva debe concentrarse enlos hospitales y otros establecimientos de atención desalud (2). La prevención del riesgo para los pacientes yel personal es una preocupación de todos en el esta-blecimiento y debe contar con el apoyo de la alta ad-ministración. Es necesario preparar un plan de trabajoanual para evaluar y promover una buena atención desalud, aislamiento apropiado, esterilización y otrasprácticas, capacitación del personal y vigilancia epide-miológica. Los hospitales deben proporcionar suficien-tes recursos para apoyar este programa.2.2.1 Comité de Control de InfeccionesUn Comité de Control de Infecciones ofrece un foro parainsumo y cooperación multidisciplinarios e intercam-bio de información. Este comité debe incluir ampliarepresentación de programas pertinentes: por ejemplo,servicios de administración, personal médico y otrostrabajadores de salud, microbiología clínica, farmacia,servicio central de suministros, mantenimiento, limpiezay capacitación. Debe rendir cuentas directamente a laadministración o al personal médico para promover lavisibilidad y eficacia del programa. En caso de emer-gencia (como un brote), debe poder reunirse sin demo-ra. Tiene las siguientes funciones:• Revisar y aprobar un programa anual de actividadesde vigilancia y prevención.• Revisar los datos de vigilancia epidemiológica yseñalar los campos apropiados para intervención.• Evaluar y promover mejores prácticas en todos losniveles del establecimiento de atención de salud.• Asegurar la capacitación apropiada del personal encontrol de infecciones y seguridad.• Examinar los riesgos que acarrea la nueva tecnologíay vigilar los riesgos de infección de los nuevos dis-positivos y productos, antes de autorizar su empleo.La prevención de las infecciones nosocomiales cons-tituye una responsabilidad de todas las personas ytodos los servicios proveedores de atención de salud.Todos deben trabajar en cooperación para reducir elriesgo de infección de los pacientes y del personal. Esteúltimo comprende el personal proveedor de atencióndirecta a los pacientes, servicios de administración, man-tenimiento de la planta física, provisión de materialesy productos y capacitación de trabajadores de salud.Los programas de control de infecciones (1) son efica-ces siempre y cuando sean integrales y comprendanactividades de vigilancia y prevención, así como capa-citación del personal. También debe haber apoyoeficaz en el ámbito nacional y regional.2.1 Programas nacionales o regionalesLa autoridad de salud responsable debe establecer unprograma nacional (o regional) para apoyar a los hos-pitales en la reducción del riesgo de infeccionesnosocomiales. Esos programas deben hacer lo siguien-te:• Establecer objetivos nacionales pertinentes, que seancompatibles con otros objetivos nacionales de aten-ción de salud.• Formular y actualizar continuamente las pautas devigilancia de la atención de salud y de prevención ylas prácticas recomendadas.• Crear un sistema nacional para vigilar determinadasinfecciones y evaluar la eficacia de las intervencio-nes.• Armonizar los programas de capacitación inicial ycontinua de profesionales de salud.• Facilitar el acceso a materiales y productos esencialespara la higiene y la inocuidad.• Instar a los establecimientos de atención de salud avigilar las infecciones nosocomiales, con la retroali-mentación pertinente a los profesionales interesados.La autoridad de salud debe designar a un organismopara supervisar el programa (un departamento minis-terial, una institución u otro órgano) y planear activi-dades nacionales con la ayuda de un comité nacional
  16. 16. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1210• Revisar la investigación de las epidemias y hacer apor-tes a esa actividad.• Comunicarse y cooperar con otros comités del hos-pital con intereses comunes, como los Comités deFarmacia y Terapéutica, Uso de Antimicrobianos,Bioseguridad, Salud e Inocuidad y Transfusión de San-gre.2.2.2 Especialistas en control de infecciones(equipo de control de infecciones)Los establecimientos de atención de salud deben teneracceso a especialistas en control de infecciones, epide-miología y enfermedades infecciosas, incluso a médi-cos y a otro personal (por lo general, de enfermería)especializado en el control de infecciones (2). En algunospaíses, esos profesionales son equipos especializadosque trabajan en un hospital o un grupo de estableci-mientos de atención de salud; dentro del cuadro admi-nistrativo, pueden ser parte de otra unidad (por ejemplo,el laboratorio de microbiología, administración deservicios médicos o de enfermería, servicios de saludpública). La estructura óptima variará con el tipo, lasnecesidades y los recursos del establecimiento. Sinembargo, al establecer la estructura para efectos de pre-sentación de informes es preciso asegurarse de que elequipo de control de infecciones tenga la debida auto-ridad para manejar un programa eficaz en ese campo.En los grandes establecimientos, eso significará, por logeneral, una relación en que se rindan informes direc-tamente a la alta administración.El equipo o funcionario encargado del control de in-fecciones tiene la responsabilidad de las funciones dia-rias que exige esa tarea y de preparar un plan de trabajoanual para examen por el comité de control de infec-ciones y la administración. Esas personas tienen unafunción de apoyo científico y técnico: por ejemplo, vi-gilancia e investigación, formulación y evaluación depolíticas y supervisión práctica, evaluación de mate-riales y productos, control de los métodos de esterili-zación y desinfección y ejecución de programas decapacitación. También deben apoyar los programas deinvestigación y evaluación y participar en ellos en losámbitos nacional e internacional.2.2.3 Manual de control de infeccionesUn manual de prevención de infecciones nosocomiales(3), en que se recopilen las instrucciones y prácticasrecomendadas para la atención de los pacientes, es unimportante instrumento. El equipo de control de infec-ciones debe preparar y actualizar el manual, que sesometerá a la revisión y aprobación del comité. El ma-nual debe facilitarse al personal encargado de atendera los pacientes y actualizarse oportunamente.2.3 Responsabilidad del control deinfecciones2.3.1 Función de la administración del hospitalEl cuadro de administración y gestión médica del hos-pital debe ejercer una función directiva mediante apo-yo a su programa de control de infecciones. Tiene lassiguientes responsabilidades:• Establecer un Comité de Control de Infecciones decarácter multidisciplinario.• Buscar recursos apropiados para un programa de vi-gilancia de las infecciones y emplear los métodos deprevención más apropiados.• Asegurarse de educar y capacitar a todo el personalpor medio de apoyo a los programas de prevenciónde la infección en lo relativo a técnicas de desinfec-ción y esterilización.• Delegar la responsabilidad de los aspectos técnicosde la higiene hospitalaria a personal apropiado, porejemplo, al de:— enfermería,— limpieza,— mantenimiento,— laboratorio de microbiología clínica.• Realizar un examen periódico de la frecuencia deinfecciones nosocomiales y la eficacia de las inter-venciones para contenerlas.• Examinar, aprobar y ejecutar las políticas aprobadaspor el Comité de Control de Infecciones.• Asegurarse de que el equipo de control de infeccio-nes tenga autoridad para facilitar el funcionamientoapropiado del programa.• Participar en la investigación de brotes.2.3.2 Función del médicoLos médicos tienen responsabilidades singulares en laprevención y el control de las infecciones nosocomialesal:• Prestar atención directa a los pacientes con prácticasque reduzcan la infección al mínimo.• Seguir prácticas de higiene apropiadas (por ejemplo,lavado de las manos, aislamiento).• Trabajar en el Comité de Control de Infecciones.• Apoyar al equipo de control de infecciones.En particular, los médicos tienen las siguientes respon-sabilidades:• Proteger a sus propios pacientes de otros infectados
  17. 17. 11y del personal del hospital que pueda estar infecta-do.• Cumplir con las prácticas aprobadas por el Comitéde Control de Infecciones.• Obtener especímenes microbiológicos apropiadoscuando haya una infección manifiesta o presunta.• Notificar al equipo los casos de infección nosocomialy el internado de pacientes infectados.• Cumplir con las recomendaciones pertinentes delComité de Uso de Antimicrobianos.• Informar a los pacientes, a los visitantes y al perso-nal sobre las técnicas para prevenir la transmisiónde infecciones.• Instituir un tratamiento apropiado de cualquier in-fección que tengan y tomar las medidas necesariaspara impedir que se transmita a otras personas,especialmente a los pacientes.2.3.3 Función del microbiólogo (4)El microbiólogo tiene las siguientes responsabilidades:• Manejar los especímenes tomados a los pacientes yal personal para aumentar al máximo la posibilidadde un diagnóstico microbiológico.• Formular pautas para la recolección, el transporte yla manipulación de especímenes en forma apropiada.• Asegurarse de que las prácticas de laboratorio se rea-licen de conformidad con normas apropiadas.• Velar por que los laboratorios sigan prácticas segu-ras para prevenir la infección del personal.• Realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianosde conformidad con métodos idóneos de renombreinternacional y presentar informes resumidos de pre-valencia de resistencia.• Vigilar el proceso de esterilización y desinfección yel medio ambiente, cuando sea necesario.• Enviar oportunamente los resultados al Comité deControl de Infecciones o al director de sanidad.• Realizar la tipificación epidemiológica de los micro-organismos del ambiente hospitalario, cuandoproceda.2.3.4 Función del farmacéutico del hospital (5)El farmacéutico del hospital tiene las siguientes res-ponsabilidades:• Obtener, almacenar y distribuir preparaciones farma-céuticas siguiendo prácticas que limiten la transmi-sión potencial de agentes infecciosos a los pacientes.• Dispensar medicamentos antiinfecciosos y mantenerlos registros pertinentes (potencia, incompatibilidad,condiciones de almacenamiento y deterioro).• Obtener y almacenar vacunas o sueros y facilitarlos,según se necesiten.• Llevar registros de los antibióticos distribuidos a losdepartamentos de atención médica.• Proporcionar al Comité de Uso de Antimicrobianosy al Comité de Control de Infecciones informes resu-midos y otros sobre las tendencias del uso de dichosproductos.• Tener la siguiente información disponible sobredesinfectantes, antisépticos y otros agentes anti-infecciosos:— Propiedades activas en relación con la concentra-ción, la temperatura, la fecha de vencimiento y elespectro antibiótico.— Propiedades tóxicas, incluso sensibilización o irri-tación de la piel y las membranas mucosas.— Sustancias incompatibles con los antibióticos oreductoras de su potencia.— Condiciones físicas con efectos desfavorables enla potencia durante el almacenamiento: tempera-tura, luz y humedad.— Efectos nocivos para los materiales.El farmacéutico del hospital también puede interveniren las prácticas de esterilización y desinfección del hos-pital mediante:• Participación en la formulación de pautas de fabri-cación de antisépticos, desinfectantes y productosempleados para el lavado y la desinfección de lasmanos.• Participación en la formulación de pautas para lareutilización de equipo y de materiales para pacien-tes.• Participación en el control de calidad de las técnicasempleadas para esterilizar el equipo en el hospital,incluida la selección del equipo de esterilización (tipode aparatos) y vigilancia.2.3.5 Función del personal de enfermeríaEl cumplimiento con las prácticas de atención de lospacientes para el control de infecciones es una funcióndel personal de enfermería. Éste debe conocer dichasprácticas para evitar la manifestación y propagaciónde infecciones y mantener prácticas apropiadas paratodos los pacientes durante su estadía en el hospital.El administrador principal de enfermería tiene las siguientesresponsabilidades.CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONES
  18. 18. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1212• Participar en el Comité de Control de Infecciones.• Promover la formulación y mejora de las técnicas deatención de enfermería y el examen permanente delas normas de atención de enfermería aséptica, conaprobación del Comité de Control de Infecciones.• Crear programas de capacitación para los miembrosdel personal de enfermería.• Supervisar la puesta en práctica de técnicas de pre-vención de infecciones en sitios especializados, comoel quirófano, la unidad de cuidados intensivos y lospabellones de maternidad y de recién nacidos.• Vigilar el cumplimiento de las normas por parte delpersonal de enfermería.El jefe de enfermería de un pabellón tiene las siguientes res-ponsabilidades:• Mantener las condiciones de higiene, de conformi-dad con las normas del hospital y las buenas prácti-cas de enfermería en el pabellón.• Vigilar las técnicas asépticas, incluso el lavado de lasmanos y el aislamiento.• Informar de inmediato al médico de cabecera sobrecualquier prueba de infección de los pacientes bajoel cuidado de un miembro del personal de enferme-ría.• Aislar al paciente y ordenar la toma de especímenespara cultivo a cualquier paciente con signos de unaenfermedad transmisible, cuando sea imposiblecomunicarse con el médico de inmediato.• Limitar la exposición del paciente a infecciones devisitantes, el personal del hospital, otros pacientes oel equipo de diagnóstico y tratamiento.• Mantener existencias seguras y suficientes de equi-po, medicamentos y suministros para el cuidado delos pacientes en cada pabellón.El miembro del personal de enfermería encargado del control deinfecciones es miembro del equipo pertinente y tiene lassiguientes responsabilidades:• Identificar las infecciones nosocomiales.• Investigar el tipo de infección y el microorganismoinfeccioso.• Participar en la capacitación del personal.• Vigilar las infecciones nosocomiales.• Participar en la investigación de brotes.• Formular una política de control de infecciones yexaminar y aprobar la política pertinente de aten-ción de los pacientes.• Asegurarse del cumplimiento con los reglamentoslocales y nacionales.• Servir de enlace con los establecimientos de saludpública y otros, cuando proceda.• Ofrecer asesoramiento especializado a programas desalud y otros apropiados establecidos para el perso-nal de los hospitales en materia de transmisión deinfecciones.2.3.6 Función del servicio central deesterilizaciónUn departamento central de esterilización sirve a todaslas divisiones del hospital, incluso al quirófano. Unapersona idónea debe encargarse de la administracióndel programa. La responsabilidad de la administracióndiaria puede delegarse a un miembro del personal deenfermería o a otra persona con la debida idoneidad yexperiencia y con conocimiento de los dispositivosmédicos.Las responsabilidades del servicio central de esterilizaciónson limpiar, descontaminar, probar, preparar para el uso,esterilizar y guardar asépticamente todo el equipoestéril del hospital. Trabaja en colaboración con el Co-mité de Control de Infecciones y otros programas delhospital para establecer y vigilar las normas de limpie-za y descontaminación de lo siguiente:• Equipo reutilizable.• Equipo contaminado, incluso:— procedimientos de envoltura, según el tipo de es-terilización,— métodos de esterilización, según la clase de equipo,— condiciones de esterilización (por ejemplo, tem-peratura, duración, presión, humedad) (véase elCapítulo V).El director de este servicio debe hacer lo siguiente:• Supervisar el uso de diferentes métodos – físicos,químicos y bacteriológicos – para vigilar el procesode esterilización.• Asegurarse del mantenimiento técnico del equipo,según las normas nacionales y las recomendacionesde los fabricantes.• Notificar cualquier defecto al personal de adminis-tración, mantenimiento y control de infecciones y aotro personal apropiado.• Mantener registros completos de cada ciclo de uso delautoclave y asegurarse de la disponibilidad de dichosregistros a largo plazo.• Recoger o hacer recoger, a intervalos regulares, todaslas unidades estériles caducadas.• Comunicarse, según sea necesario, con el Comité deControl de Infecciones, el servicio de enfermería, el
  19. 19. 13quirófano, los servicios de transporte, farmacia, man-tenimiento y otros servicios apropiados del hospital.2.3.7 Función del servicio de alimentación(Véase el CapítuloVIII)El director de servicios de alimentación debe conocer lo refe-rente a inocuidad de los alimentos, capacitación depersonal, almacenamiento y preparación de alimentos,análisis de cargos y uso de equipo.El jefe de servicios de cafetería y otros servicios de preparación dealimentos tiene las siguientes responsabilidades:• Definir los criterios para la compra de productosalimentarios, uso de equipo y procedimientos de lim-pieza para mantener un alto grado de inocuidad delos alimentos.• Velar por que el equipo empleado y todos los lugaresde trabajo y de almacenamiento se mantengan lim-pios.• Establecer normas y dar instrucciones por escritosobre el lavado de las manos, la ropa apropiada, lasresponsabilidades del personal y los deberes de des-infección diaria.• Asegurarse de que los métodos de almacenamiento,preparación y distribución de alimentos eviten lacontaminación por microorganismos.• Dar instrucciones por escrito para la limpieza de losplatos después del uso, incluso explicaciones espe-ciales para los pacientes infectados o aislados, cuan-do proceda.• Asegurarse de seguir un sistema apropiado de mani-pulación y evacuación de desechos.• Establecer programas de capacitación del personalen preparación, limpieza e inocuidad de los alimentos.• Establecer un programa de análisis de peligros enpuntos críticos de control (APPCC), si se necesita.2.3.8 Función del servicio de lavandería(véase el CapítuloVIII)El servicio de lavandería tiene las siguientes responsa-bilidades:• Seleccionar telas para uso en diferentes sitios delhospital, formular política sobre la ropa de trabajode cada división y grupo de empleados y mantenersuficientes existencias.• Distribuir la ropa de trabajo y, si es necesario, admi-nistrar los cuartos de vestir.• Establecer normas para la recogida y el transporte deropa sucia.• Definir, cuando sea necesario, el método de desin-fección de la ropa de cama infectada, ya sea antes dellevarla a la lavandería o en esta última.• Establecer normas para proteger la ropa limpia con-tra la contaminación durante el transporte de la la-vandería al lugar de uso.• Establecer criterios de selección del sitio de los servi-cios de lavandería de la manera siguiente:— Asegurarse de tener un sistema apropiado de en-trada y salida de ropa y de separación de las zo-nas de ropa limpia y ropa sucia.— Recomendar el método de lavado (por ejemplo,temperatura, duración, etc.).— Velar por la seguridad del personal de la lavande-ría mediante la prevención de la exposición aobjetos cortantes y punzantes o a ropa sucia con-taminada con agentes potencialmente patógenos.2.3.9 Función del servicio de limpieza (Véase 5.3)El servicio de limpieza se encarga de la limpieza regu-lar y ordinaria de todas las superficies y de mantenerestrictas condiciones de higiene en el establecimiento.En colaboración con el Comité de Control de Infeccio-nes, tiene las siguientes responsabilidades:• Clasificar las diferentes divisiones del hospital segúnsus distintas necesidades de limpieza.• Establecer normas sobre técnicas de limpieza apro-piadas.— El procedimiento, la frecuencia, los agentes em-pleados, etc., en cada tipo de habitación, desde lamás contaminada hasta la más limpia, y asegu-rarse de que se sigan esas prácticas.• Establecer normas para la recolección, el transportey la evacuación de diferentes tipos de desechos (porejemplo, contenedores, frecuencia).• Asegurarse de llenar regularmente los dispensadoresde jabón líquido y de toallas de papel.• Informar al servicio de mantenimiento sobre cual-quier problema del edificio que necesite reparación:grietas, defectos del equipo sanitario o eléctrico, etc.• Cuidar las flores y las plantas en las zonas públicas.• Controlar las plagas (insectos, roedores).• Ofrecer capacitación apropiada a todos los nuevosempleados y, periódicamente, a otros, además deadiestramiento particular cuando se introduzca unanueva técnica.• Establecer métodos de limpieza y desinfección de losartículos de cama (por ejemplo, colchones, almoha-das).CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONES
  20. 20. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1214• Determinar la frecuencia del lavado de cortinas engeneral y de las divisorias de las camas, etc.• Examinar los planes de renovación o el nuevo mobi-liario, incluso camas especiales para los pacientes, paradeterminar la factibilidad de limpieza.Debe haber un programa continuo de capacitación delpersonal. Este programa debe recalcar la higiene per-sonal, la importancia del lavado frecuente y cuidadosode las manos y los métodos de limpieza (por ejemplo,secuencia de la limpieza de las habitaciones, uso cor-recto del equipo, dilución de los agentes de limpieza,etc.). El personal también debe entender las causas dela contaminación de los locales y cómo limitarlas, in-cluso el método de acción de los desinfectantes. El per-sonal de limpieza debe saber comunicarse con elpersonal de salud si contrae una infección particular,especialmente de la piel, el aparato digestivo y las víasrespiratorias.2.3.10 Función del servicio de mantenimientoEl servicio de mantenimiento tiene las siguientes res-ponsabilidades:• Colaborar con el personal de limpieza y enfermeríao con otros grupos apropiados en la selección deequipo y asegurarse de la pronta identificación ycorrección de cualquier defecto.• Realizar inspecciones y mantenimiento regular delsistema de plomería, calefacción, refrigeración, co-nexiones eléctricas y acondicionamiento de aire; sedeben mantener registros de esta actividad.• Establecer procedimientos para reparaciones de emer-gencia en departamentos esenciales.• Velar por la seguridad ambiental fuera del hospital,por ejemplo, evacuación de desechos, fuentes de agua.Otros deberes especiales comprenden:— Participación en la selección de equipo si su man-tenimiento exige asistencia técnica.— Inspección, limpieza y reemplazo regular de losfiltros de todos los aparatos de ventilación y delos humedecedores.— Prueba de los autoclaves (temperatura, presión,vacío, mecanismo de registro) y mantenimientoregular (limpieza de la cámara interior, vaciamientode los tubos).— Vigilancia de los termómetros de registro de losrefrigeradores en los depósitos farmacéuticos, la-boratorios, bancos de sangre y cocinas.— Inspección regular de todas las superficies – pare-des, pisos, techos – para asegurarse de mantener-las lisas y lavables.— Reparación de cualquier abertura o grieta en lasparedes divisorias o los marcos de las ventanas.— Mantenimiento del equipo de hidroterapia.— Notificación al servicio de control de infeccionesde cualquier interrupción anticipada de los servi-cios, como plomería o acondicionamiento de aire.2.3.11 Función del equipo de control deinfecciones (servicio de higiene delhospital)El programa de control de infecciones se encarga de lasupervisión y coordinación de todas las actividades decontrol de infecciones para asegurar la realización deun programa eficaz.El servicio de higiene del hospital tiene las siguientesresponsabilidades:• Organizar un programa de vigilancia epidemiológicade las infecciones nosocomiales.• Participar con la farmacia en el establecimiento deun programa de supervisión del uso de medicamen-tos antiinfecciosos.• Asegurarse de que las prácticas de cuidado de lospacientes sean apropiadas para el grado de riesgo aque están expuestos.• Verificar la eficacia de los métodos de desinfección yesterilización y de los sistemas establecidos paramejorar la limpieza del hospital.• Participar en la creación y el ofrecimiento de progra-mas de enseñanza para el personal médico, de enfer-mería y paramédico, así como para las demás clasesde personal.• Ofrecer asesoramiento especializado, análisis y direc-ción en materia de investigación y control de brotes.• Participar en la formulación y aplicación de iniciati-vas nacionales de control de infecciones.• El servicio de higiene del hospital también puedeproporcionar asistencia a instituciones más peque-ñas y realizar investigaciones sobre higiene y controlde infecciones nosocomiales en establecimientoslocales, nacionales o internacionales.Referencias1. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillanceand control programs in preventing nosocomialinfections in US hospitals. Am J. Epidem, 1985,121:182–205.2. Schechler WE et al. Requirements for infrastructureand essential activities of infection control and
  21. 21. 15epidemiology in hospitals: a consensus panel report.Society of Healthcare Epidemiology of America. InfectControl Hosp Epidemiol, 1998, 19:114–124.3. Savey A, Troadec M. Le Manuel du CLIN, un outilpour une demande de qualité — CoordinationC.CLIN Sud-Est. Hygiènes, 2001, IX:73–162.4. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomialinfections including the role of the microbiologylaboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–442.5. American Society of Health System Pharmacists.ASHP statement on the pharmacist’s role ininfection control. Am J Hosp Pharm, 1986, 43:2006–2008.CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONES
  22. 22. CAPÍTULO IIIVigilancia de lasinfecciones nosocomiales• Señalar la necesidad de crear programas de preven-ción nuevos e intensificados y evaluar el efecto delas medidas de prevención.• Señalar los posibles puntos en que se puede mejorarla atención de los pacientes y la necesidad de efec-tuar otros estudios epidemiológicos (por ejemplo,análisis de los factores de riesgo).3.2 EstrategiaUn sistema de vigilancia debe ceñirse a los siguientescriterios (cuadro 1):• Simplicidad para reducir al mínimo los costos y lacarga de trabajo y promover la participación de lasunidades con retroalimentación oportuna.• Flexibilidad para permitir la introducción de cam-bios cuando proceda.• Aceptabilidad (por ejemplo, evaluada por el nivel departicipación, la calidad de los datos).• Coherencia (uso de definiciones y métodos normali-zados).• Sensibilidad, aunque un método de búsqueda decasos con poca sensibilidad puede ser válido paraLa tasa de incidencia de infecciones nosocomiales enlos pacientes de un establecimiento determinado esun indicador de la calidad y seguridad de la atención.La institución de un proceso de vigilancia para super-visar esa tasa es un primer paso indispensable parapuntualizar los problemas y prioridades locales y eva-luar la eficacia de la actividad de control de infeccio-nes. La vigilancia, en sí, es un proceso eficaz para reducirla frecuencia de infecciones nosocomiales (1,2,3).• Mejora de la atención de salud con mejor calidad ymayor seguridad,pero con• Cambios en la atención al haber nuevas técnicas onuevos agentes patógenos o alteración de laresistencia de los ya existentes, pacientes con unmayor número de casos agudos de enfermedad,población de edad avanzada, etc.=• Necesidad de vigilancia activa para observar losriesgos de infección variables,además de• Determinación de las necesidades de cambio de lasmedidas de control.3.1 ObjetivosLa meta fundamental es la reducción del núme-ro de infecciones nosocomiales y su costo.Los objetivos específicos de un programa de vigilanciason los siguientes:• Hacer que el personal clínico y otros trabajadoresdel hospital (incluso los administradores) estén másconscientes de las infecciones nosocomiales y laresistencia a los antimicrobianos, de manera que apre-cien la necesidad de acción preventiva.• Vigilar las tendencias: incidencia y distribución de lasinfecciones nosocomiales, prevalencia y, donde seaposible, incidencia ajustada según el riesgo con el finde hacer comparaciones intra e interhospitalarias.CUADRO 1. Características deseables deun sistema de vigilancia deinfecciones nosocomiales*Características del sistema:• oportunidad, simplicidad, flexibilidad• aceptabilidad, costo razonable• representatividad (o exhaustividad)Calidad de los datos proporcionados:• sensibilidad, especificidad• valor de predicción (positivo o negativo)• utilidad, en relación con las metas de la vigilancia(indicadores de la calidad)* Adaptado de Thacker SB, 1988 (4).16
  23. 23. CAPÍTULO III.VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESseguir las tendencias, siempre y cuando la sensibili-dad se mantenga constante con el transcurso del tiem-po y los casos identificados sean representativos.• Especificidad, que exige definiciones precisas e in-vestigadores adiestrados.Varía mucho la medida en la cual se observan estascaracterísticas en las diferentes instituciones.3.2.1 Puesta en práctica en el hospitalUna importante función del hospital consiste en ase-gurarse de tener un sistema de vigilancia válido. Debehaber objetivos específicos (para unidades, servicios,pacientes, zonas de atención específicas) y períodos devigilancia definidos para todos los asociados: por ejem-plo, el personal de las unidades clínicas y del laborato-rio, el médico o el personal de enfermería especializadoen control de infecciones, el director y el administrador.En un principio, en la discusión convendría determi-nar las necesidades de información y las posibilidadesque tienen los indicadores escogidos para apoyar laejecución de medidas correctivas (en qué o en quiéninfluirán los datos). Esa discusión incluirá lo siguiente:• Los pacientes y las unidades objeto de vigilancia (po-blación definida).• El tipo de infecciones y la información pertinente quedebe acopiarse en cada caso (con definiciones preci-sas).• La frecuencia y duración de la vigilancia.• Los métodos de acopio de datos.• Los métodos de análisis de datos, retroalimentacióny divulgación.• Confidencialidad y anonimato.El método óptimo (figura 1) depende de las caracterís-ticas del hospital, los objetivos deseados, los recursosdisponibles (computadores e investigadores) y el nivelde apoyo del personal del hospital (tanto administrati-vo como clínico).El programa de vigilancia debe rendir cuentas a la ad-ministración del hospital, en general, por medio delComité de Control de Infecciones y tener un presu-puesto particular para apoyar su funcionamiento.3.2.2 Puesta en práctica en la red (regional onacional)Los hospitales deben compartir datos sobre infeccio-nes nosocomiales, con carácter confidencial, con unared de establecimientos similares para apoyar la crea-ción de normas para comparación entre uno y otro (5)y para detectar tendencias. Se pueden crear redes loca-les, regionales, nacionales o internacionales. Entre lasventajas cabe citar las siguientes:• Asistencia técnica y metodológica.• Fortalecimiento del cumplimiento con las directricesy prácticas clínicas vigentes.• Evaluación de la importancia de la vigilancia (máslegitimidad) para fomentar la participación.• Mayor facilidad para el intercambio de experienciasy soluciones.• Fomento de la investigación epidemiológica, inclui-do el análisis del efecto de las intervenciones.• Asistencia a las naciones/los estados en las estima-ciones referentes a alcance y magnitud para ayudarcon la asignación de recursos en el ámbito nacionale internacional.• Ventaja principal: la posibilidad de establecer com-paraciones válidas entre hospitales con métodos nor-malizados y tasas ajustadas.3.3 MétodosEl simple recuento de pacientes infectados (numera-dor) ofrece solamente información limitada que puedeser difícil de interpretar. Se necesitan más datos paradescribir a cabalidad el problema a partir de la pobla-ción, cuantificar su importancia, interpretar las varia-ciones y permitir comparaciones. El análisis de losfactores de riesgo exige información sobre los pacien-tes infectados y otros. Entonces, se podrán calcular lastasas de incidencia de infección y las ajustadas en fun-ción del riesgo.La “vigilancia pasiva” con notificación por parte de per-sonas no pertenecientes al grupo de control de infec-ciones (vigilancia en el laboratorio, información extraídade la historia clínica después del alta hospitalaria, noti-ficación de infecciones por los médicos o miembros delpersonal de enfermería) tiene poca sensibilidad. Por lo3.Prevención: decisiones ymedidas correctivas.2.Retroalimentación ydivulgación: análisis,interpretación,comparación ydiscusión de datos.4.Evaluación delefecto de lasinfeccionesnosocomiales pormedio de vigilancia(tendencias) u otrosestudios.1.Ejecución de la vigilancia:definición de metas, recolección dedatos con el protocolo devigilancia.FIGURA 1. “La vigilancia es un proceso circular”17
  24. 24. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1218tanto, se recomienda alguna forma de vigilancia activade las infecciones (estudios de prevalencia o de inci-dencia) (cuadro 2).CUADRO 2. Puntos clave en el proceso de vigilanciade las tasas de incidencia y prevalenciade infección nosocomial• Vigilancia activa (estudios de prevalencia e incidencia).• Vigilancia focalizada (orientada hacia un sitio, una unidad,una prioridad).• Investigadores debidamente adiestrados.• Metodología normalizada.• Tasas ajustadas según el riesgo para fines de comparación.3.3.1 Estudio de prevalencia (estudio cruzado/transversal)Las infecciones de todos los pacientes hospitalizadosen un momento dado se identifican (prevalencia pun-tual) en todo el hospital o en determinadas unidades.Típicamente, un equipo de investigadores capacitadosvisita a cada paciente del hospital en un solo día, revi-sa la historia clínica y atención de enfermería, entre-vista al personal clínico para identificar a los pacientesinfectados y recoge datos sobre los factores de riesgo.El criterio de valoración es una tasa de prevalencia.En las tasas de prevalencia influyen la duración de laestadía del paciente (la estadía de los pacientes infecta-dos es más prolongada y lleva a estimar en exceso elriesgo que tiene un paciente de contraer una infección)y la duración de las infecciones.Otro problema consiste en determinar si una infecciónestá todavía “activa” el día del estudio.En los hospitales o unidades pequeños, el número depacientes puede ser muy limitado para obtener tasasfiables o permitir comparaciones con significación es-tadística.Un estudio de prevalencia es sencillo, rápido y relati-vamente barato. La actividad en todo el hospital creamayor consciencia de los problemas causados por lasinfecciones nosocomiales entre el personal clínico yaumenta la visibilidad del equipo de control de infec-ciones. Al iniciar un programa de vigilancia convieneevaluar las cuestiones de interés en ese momento entodas las unidades, todas clases de infección y todoslos pacientes antes de proceder a un programa de con-tinua vigilancia activa mejor enfocado. Las encuestasrepetidas de prevalencia pueden ser útiles para vigilarlas tendencias mediante comparación de las tasas enuna unidad o un hospital con el tiempo.3.3.2 Estudio de incidencia (estudio continuo/longitudinal)La identificación prospectiva de nuevas infecciones(vigilancia de la incidencia) exige observación de todoslos pacientes dentro de una población definida en unperíodo determinado. Se sigue a los pacientes durantesu estadía y, a veces, después del alta hospitalaria (porejemplo, con posterioridad a esta última se realizavigilancia de las infecciones del sitio de la intervenciónquirúrgica). Esta clase de vigilancia proporciona lastasas de ataque, la razón de infecciones y las tasas deincidencia (cuadro 3). Es más eficaz para detectar lasdiferencias en las tasas de incidencia de infección,seguir las tendencias, vincular las infecciones con losfactores de riesgo y hacer comparaciones entre hospi-tales y unidades (6).Esta vigilancia exige más intensidad de trabajo que unaencuesta de prevalencia, lleva más tiempo y es máscostosa. Por lo tanto, suele realizarse solo en determi-nadas unidades de alto riesgo en forma permanente(es decir, en unidades de cuidados intensivos) o por unperíodo limitado y se concentra en ciertas infeccionesy especialidades (por ejemplo, 3 meses en cirugía)(7,8,9,10).Las tendencias recientes de la “vigilancia focalizada” sonlas siguientes:• Vigilancia orientada hacia un sitio. Las prioridadesserán vigilar las infecciones frecuentes con gran efectoen la mortalidad, la morbilidad, los costos (por ejem-plo, más días de hospitalización, mayores costos detratamiento) y que pueden ser evitables.Los campos prioritarios comunes son los siguientes:— Neumonía relacionada con el uso de respirador(alta tasa de mortalidad).— Infecciones del sitio de una intervención quirúr-gica (primero por causa de un mayor número dedías de hospitalización y un mayor costo).— Infecciones sanguíneas primarias (catéter intra-vascular) (alta tasa de mortalidad).— Bacterias polifarmacorresistentes (por ejemplo,Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Klebsiellaspp., con beta-lactamasa de amplio espectro).Esta vigilancia se realiza principalmente en el labora-torio. Este último envía a las unidades informes re-gulares sobre la distribución de los microorganismosaislados y perfiles de sensibilidad a los antibióticosde los agentes patógenos más frecuentes.• Vigilancia orientada hacia las unidades. Las activi-dades pueden enfocarse en las unidades de alto ries-go, como las de cuidados intensivos, intervenciónquirúrgica, oncología/hematología, quemaduras,neonatología, etc.
  25. 25. 19CAPÍTULO III.VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESCUADRO 3. Tasas de prevalencia e incidencia (11,12)Tasa de prevalencia EjemplosNúmero de pacientes infectados* en el momento del estudio / Prevalencia (%) de infecciones nosocomialesNúmero de pacientes observados al mismo tiempo por cada 100 pacientes hospitalizadosX 100 Prevalencia (%) de infecciones urinarias(*o número de infecciones) por cada 100 pacientes hospitalizadosNúmero de pacientes infectados en el momento del estudio / Prevalencia (%) de infecciones urinarias por cada 100 pacientesNúmero de pacientes expuestos al mismo tiempo con sonda urinariaX 100Tasa de ataque ( tasa de incidencia acumulada)Número de nuevas infecciones contraídas en un período / Tasa de ataque (%) de infecciones urinarias porNúmero de pacientes observados en el mismo período cada 100 pacientes hospitalizadosX 100Número de nuevas infecciones contraídas en un período / Tasa de ataque (%) de infecciones del sitio de una intervenciónNúmero de nuevos pacientes expuestos en el mismo período quirúrgica por cada 100 pacientes operadosX 100Tasa de incidenciaNúmero de nuevas infecciones nosocomiales contraídas Incidencia de infección sanguíneaen un período / por cada 1000 días-pacienteTotal de días-paciente en el mismo períodoX1000Número de nuevas infecciones nosocomiales relacionadas Incidencia de neumonía relacionada con el uso de respiradorcon el uso de dispositivos en un período / por cada 1000 días-respiración mecánicaTotal de días-dispositivo en el mismo períodoX1000• Vigilancia orientada hacia las prioridades. Vigilan-cia realizada por causa de un motivo de preocupa-ción particular para el establecimiento (por ejemplo,infecciones urinarias en pacientes con sondas urina-rias en instituciones de atención a largo plazo).Si bien la vigilancia se concentra en sectores de altoriesgo, debe haber alguna actividad de vigilancia en elresto del hospital. La forma más eficiente de realizarlaes en rotación (estudios de laboratorio o estudios deprevalencia repetidos).3.3.3 Cálculo de tasasLas tasas se obtienen dividiendo un numerador(número de infecciones o de pacientes infectados ob-servados) por un denominador (población expuesta ariesgo o número de días de riesgo-paciente). La fre-cuencia de infección puede estimarse por los indicadoresde prevalencia e incidencia (cuadro 3).Para efectos de vigilancia de bacterias polifarma-corresistentes los tres indicadores principales de usocomún son:• El porcentaje de cepas resistentes a los antimicro-bianos dentro de aislados de una especie, por ejem-plo, porcentaje de Staphylococcus aureus resistente a lameticilina (MRSA).• La tasa de ataque (es decir, el número de MRSA/100pacientes internados).• La tasa de incidencia (MRSA/1000 días-paciente).En el caso de las tasas de prevalencia e incidencia, eldenominador puede estar constituido por la poblacióngeneral objeto de vigilancia o solamente por lospacientes con una exposición específica al riesgo.Las tasas de ataque se pueden estimar por el cálculo deuna razón de infección simplificada, con empleo de unaestimación del denominador para el mismo período(es decir, el número de internados o altas hospitalarias,el número de procedimientos quirúrgicos).Se recomienda emplear las tasas de incidencia puestoque tienen en cuenta la duración de la exposición o dela estadía (y del seguimiento) del paciente; eso reflejamejor el riesgo y facilita las comparaciones. Se puedenusar las tasas de días-paciente o las de incidencia deinfección relacionada con el uso de dispositivos.
  26. 26. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12203.4 Organización de una vigilancia eficienteLa vigilancia de las infecciones nosocomiales incluyeacopio, análisis e interpretación de datos y retroalimen-tación conducente a intervenciones con fines de medi-das preventivas, y evaluación del impacto de esasintervenciones (véase la figura 1 supra). El director (unmédico o un miembro del personal de enfermería delequipo de control de infecciones, de la unidad de vigi-lancia o del Comité de Control de Infecciones) debe serun profesional idóneo a quien se asigna específicamentela responsabilidad de la vigilancia, incluso la capacita-ción del personal en acopio de datos. En un protocolopreparado por escrito se deben describir los métodosque se pretende emplear, los datos que deben acopiarse(por ejemplo, los criterios de inclusión de los pacientes,las definiciones correspondientes), el análisis que pue-de esperarse y la preparación y la fecha de presenta-ción de los informes (13).3.4.1 Acopio y análisis de datos3.4.1.1 FuentesEl acopio de datos exige varias fuentes de información,puesto que ningún método, en sí, es suficientementesensible para asegurar la calidad de los datos. La asig-nación de personal adiestrado en extracción de datos(la capacitación debe ser organizada por el equipo decontrol de infecciones o el supervisor) que realice vigi-lancia activa intensificará la sensibilidad para diagnos-ticar infecciones. Entre las técnicas de búsqueda de casoscabe incluir las siguientes:• Actividad en los pabellones. Búsqueda de clavescomo:— El uso de dispositivos o procedimientos que cons-tituyen un riesgo de infección conocido (sondasvesicales permanentes o catéteres intravasculares,respiración mecánica o procedimientos quirúrgi-cos).— Registro de fiebre o de otros signos clínicos com-patibles con infección.— Tratamiento con antimicrobianos.— Análisis de laboratorio.— Examen de la historia clínica y de enfermería.• Informes de laboratorio. Aislamiento de microor-ganismos potencialmente relacionados con infección,patrones de resistencia a los antimicrobianos y aná-lisis serológicos. Los informes del laboratorio demicrobiología tienen poca sensibilidad porque no seobtienen cultivos de todas las infecciones, losespecímenes pueden ser inapropiados, es posible queno se pueda aislar ciertos agentes patógenos infec-ciosos (por ejemplo, los virus) y el aislamiento de unagente potencialmente patógeno puede representarcolonización en lugar de infección (por ejemplo, enel caso de infecciones del sitio de una intervenciónquirúrgica, neumonía). Sin embargo, los informes delaboratorio son fidedignos cuando se trata de infec-ciones urinarias, infecciones de la sangre y vigilanciade las bacterias polifarmacorresistentes, porque lasdefiniciones de todas ellas son esencialmentemicrobiológicas.• Otras pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, fórmulaleucocítica, diagnóstico por imágenes y datos de au-topsia.• Discusión de casos con el personal clínico durantelas visitas periódicas a cada pabellón.La continua colaboración entre los miembros del equi-po de control de infecciones, el personal de laboratorioy las unidades clínicas facilitará un intercambio de in-formación y mejorará la calidad de los datos (14). Elpaciente se vigila durante todo el período de hospitali-zación y en algunos casos (por ejemplo, infecciones delsitio de una intervención quirúrgica), la vigilancia seextiende hasta después del alta hospitalaria (15). Lareducción progresiva de la duración de la estadía pro-medio con los cambios recientes en la prestación deatención de salud amplía la importancia de diagnosti-car las infecciones que se presentan después de que elpaciente ha salido del hospital.3.4.1.2 Elementos de los datosEn las figuras 2 y 3 se presentan algunos ejemplos deformas de acopio de datos para un estudio de preva-lencia y de vigilancia de la infección del sitio de unaintervención quirúrgica. Se llena un formulario paracada paciente. Las definiciones sencillas, validadas ynormalizadas (16,17) son indispensables para lograr queel sistema de vigilancia tenga credibilidad y para ase-gurar la calidad de los datos. Una guía completa parael acopio de datos debería incluir lo siguiente:• Criterios de inclusión de los pacientes.• Definiciones precisas para cada variable que se pre-tende documentar (no solamente las definiciones deinfecciones).• Listas de códigos de cada variable, incluso códigosespecíficos para datos faltantes.Esta guía para el acopio de datos también es útil parala capacitación del personal de extracción de datos.La información por acopiarse debería incluir:• Datos administrativos (por ejemplo, el número delhospital, la fecha de internado).• Otra información que describa los factores demográ-ficos de riesgo (por ejemplo, edad, sexo, gravedad de
  27. 27. 21CAPÍTULO III.VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESFIGURA 2. Ejemplo de un formulario de acopio mínimo de datos para el estudio de prevalenciaFecha (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Hospital __ __Unidad __ __Especialidad de la unidad __ __PacienteIdentificación del paciente __ __ __ __ __Edad (años) __ __ __Sexo ■■■ masculino ■■■ femenino __Fecha de hospitalización (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Exposición del pacienteProcedimiento quirúrgico (último mes) ■■■ Sí ■■■ No __Sonda urinaria ■■■ Sí ■■■ No __Respiración mecánica ■■■ Sí ■■■ No __Catéter intravascular ■■■ Sí ■■■ No __Antibiótico ■■■ Sí ■■■ No __En caso afirmativo, receta para■■■ Profilaxis ■■■ Tratamiento ■■■ Otro/Se desconoce __Infección nosocomial■■■ Sí ■■■ No __En caso afirmativo, llene los siguientes puntosInfección de una herida quirúrgica ■■■ Sí ■■■ No __Infección urinaria ■■■ Sí ■■■ No __Infección sanguínea ■■■ Sí ■■■ No __Neumonía ■■■ Sí ■■■ No __Otra infección respiratoria ■■■ Sí ■■■ No __Infección relacionada con el uso deun catéter intravascular ■■■ Sí ■■■ No __Otra infección nosocomial ■■■ Sí ■■■ No __
  28. 28. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.1222FIGURA 3. Ejemplo de un formulario de acopio de datos para vigilancia de la infeccióndel sitio de una intervención quirúrgicaHospital __ __Unidad __ __PacienteIdentificación del paciente __ __ __Edad (años) __ __ __Sexo ■■■ masculino ■■■ femenino __Fecha de hospitalización (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Fecha del alta hospitalaria (de la unidad) (día/mes/año) __ __ __ __ __ __OperaciónFecha de la operación (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Procedimiento principal (Código)Clase de herida ■■■ Limpia ■■■ Contaminada■■■ Limpia-contaminada ■■■ Sucia/infectada __Calificación de laAsociación QuirúrgicaEstadounidense (ASA) ■■■ 1 ■■■ 2 ■■■ 3 ■■■ 4 ■■■ 5 __Duración de la operación (minutos) __ __ __Urgente ■■■ Sí ■■■ No __Prótesis/implante ■■■ Sí ■■■ No __Varios procedimientos ■■■ Sí ■■■ No __Celiotomía ■■■ Sí ■■■ No __AntibióticosProfilaxis con antimicrobianos ■■■ Sí ■■■ No __Fecha de iniciación (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Duración (días) __ __Infección de una herida quirúrgicaInfección de una herida quirúrgica ■■■ Sí ■■■ No __Fecha de la infección (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Sitio de infección ■■■ superficial ■■■ profundo ■■■ órgano/cavidad __Microorganismo 1 __ __ __Microorganismo 2 __ __ __Fecha del último contacto (día/mes/año) __ __ __ __ __ __

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