Uso de próteses em cirurgias contaminadas

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Recomendações para o uso de tela em cirurgias contaminadas. Descrição dos principais materiais e métodos utilizados atualmente.

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Uso de próteses em cirurgias contaminadas

  1. 1. Danilo Martins Cardinelli - R1 Cirurgia Geral Hospital Julia Kubitschek - Belo Horizonte, 06/08/10
  2. 2. TEMA <ul><li>Uso de material sintético em cirurgias limpas: papel bem-estabelecido </li></ul><ul><li>Próteses em campos potencialmente contaminados: novos caminhos – novos materiais </li></ul><ul><li>Uso de telas em campos contaminados: controvérsias </li></ul>
  3. 3. CONCEITO <ul><li>NRC 1 - Limpa (eletiva, sem abordagem TGI) </li></ul><ul><li>NRC 2 - Potencialmente contaminada (TGI, biliar, apêndice) </li></ul><ul><li>NRC 3 - Contaminada (secreção TGI, inflamação) </li></ul><ul><li>NRC 4 - Infectada (secreção purulenta, peritonite fecal) </li></ul>Classificação da Ferida Cirúrgica (National Research Council – 1964)
  4. 4. INTRODUÇÃO <ul><li>11-20% incidência hérnias incisionais em laparotomias medianas. </li></ul><ul><li>Reparação primária leva a grande tensão - taxa de recorrência de 12% a 50% - tensão e necrose </li></ul><ul><li>Complicações são comuns após correção de hérnia ventral: 5%-30% dos casos por laparoscopia e 27%-34% dos casos abertos </li></ul><ul><li>Infecção de ferida – principal fator independente para hérnia incisional – 23% incidência </li></ul>
  5. 5. INTRODUÇÃO Grandes defeitos da parede abdominal: - Ressecção ampla de tumores malignos - Lesões traumáticas - Anomalias congênitas Não podem ser fechados primariamente - o uso de malhas protéticas então se tornou necessário
  6. 6. <ul><li>Defeitos de parede abdominal em campos contaminados: maior dificuldade </li></ul><ul><li>Abordagem única ou múltipla em feridas contaminadas </li></ul><ul><li>Defeitos fasciais significativos - reparação com malha é preferível (menor tensão) - taxa de recorrência de 3% a 24%. </li></ul>INTRODUÇÃO
  7. 7. <ul><li>Redução 50% em recorrências com uso de telas </li></ul><ul><li>Uso de prótese associado a complicações graves em 10% -15% dos casos (infecção, fístula e erosão da pele) </li></ul><ul><li>Malha sintética + feridas contaminadas – aumento de complicações, com remoção necessária em 50% -90% dos casos de infecção [5] </li></ul>INTRODUÇÃO
  8. 8. <ul><li>Prótese ideal: Força, flexibilidade, compatibilidade com tecido hospedeiro e capacidade de evitar infecções </li></ul><ul><li>Vários tipos de malhas: sintéticas e biológicas </li></ul>PRÓTESES
  9. 9. INTRODUÇÃO <ul><li>Telas absorvíveis (Vycril e Dexon) </li></ul><ul><li>Indicação em casos com risco significativo de infecção de tela e impossibilidade de fechamento primário </li></ul><ul><li>Uso em casos de trauma </li></ul><ul><li>Telas inabsorvíveis </li></ul><ul><li>Causam aderências indesejadas, formação de fístula (0% -2%) e infecções da ferida (2% -17%). </li></ul><ul><li>Tela de poliéster – aumenta taxa fistulas e infecção </li></ul><ul><li>Polipropileno – maior fixação de tecido </li></ul><ul><li>PTFE – menos aderência intestinal </li></ul>
  10. 10. PRÓTESES Dexon (reabsorvível) Ácido poliglicolico Vicryl (reabsorvível) Poliglactina 910 Nylon Poliamida Dacron Mersilene (multifilamento) Polyester Parietex Dualmesh Gore-Tex (soft tissue-patch) Teflon (multifilamento) Politetrafluoretileno (PTFE) Vypro (multifilamento) Atrium (multifilamento) Surgipro (multifilamento) Prolene (duplo filamento) Marlex (monofilamento) Polipropileno
  11. 11. <ul><li>Complicações potenciais de malhas sintéticas: </li></ul><ul><li>contração de malha, </li></ul><ul><li>migração, </li></ul><ul><li>inflamação, </li></ul><ul><li>seroma, </li></ul><ul><li>dobra das bordas em contato com visceras </li></ul><ul><li>dor crônica devido à resposta inflamatória ou compressão de nervos. </li></ul>PRÓTESES
  12. 12. <ul><li>Mais recente: malha biossintéticas - boas possibilidades </li></ul><ul><li>- Oferecem arcabouço de colágeno e matriz extracelular permitindo fixação de fibroblastos, angiogênese e deposição de colágeno novo. </li></ul><ul><li>- A natureza não sintética </li></ul><ul><li>destes produtos permite- </li></ul><ul><li>lhes serem mais </li></ul><ul><li>resistentes às infecções. </li></ul>PRÓTESES
  13. 13. <ul><li>espécie de origem (alogênico, xenogenética) </li></ul><ul><li>tipo de matriz de colágeno utilizadas (derme, pericárdio, submucosa intestinal) </li></ul><ul><li>presença ou ausência de cross-linking </li></ul><ul><li>descelularização e necessidade de reidratação </li></ul><ul><li>requisitos de armazenamento (necessidade de refrigeração ou não) </li></ul>PRÓTESES Vários enxertos biológicos disponíveis no mercado. Classificação: FIG- Telas Parietex ® e Surgisis ®
  14. 14. <ul><li>Pericárdio bovino (TUTOMESH®) </li></ul><ul><li>colágeno tridimensional com fibras entrelaçadas boa resistência e fácil colocação </li></ul><ul><li>mantém elasticidade do tecido nativo - boa remodelação. </li></ul><ul><li>várias indicações em ginecologia, cirurgia cardíaca e plástica, e também em hérnias (incluindo diafragma, femoral, incisional, lombar, inguinal, paracolostômicas e umbilical). </li></ul>PRÓTESES
  15. 15. <ul><li>Alloderm ®: </li></ul><ul><li>bioprótese de matriz dérmica acelular </li></ul><ul><li>utilizado como um substituto de tecidos para enxerto de pele há 20 anos </li></ul><ul><li>Uso recente para a reconstrução da parede abdominal </li></ul><ul><li>Muitas publicações, porém, sem consenso para utilização </li></ul><ul><li>Chance de afrouxamento e formação de eventração ou pseudo-recorrências </li></ul>PRÓTESES
  16. 16. <ul><li>derivado do colágeno da derme suína tridimensional semelhante à derme humana </li></ul><ul><li>Aprovado pela Food and Drug Administration (FDA-EUA) para utilização como substituto de tecido. </li></ul><ul><li>Usada no Reino Unido desde 1998. </li></ul><ul><li>Remodelamento lento, boa resistência </li></ul><ul><li>Fácil manuseio </li></ul><ul><li>Boa difusão de antibióticos </li></ul><ul><li>Extremamente cara </li></ul>PRÓTESES Permacol ™ :
  17. 17. <ul><li>Poucos dados disponíveis sobre próteses biológicas – sem níveis de evidência. </li></ul><ul><li>Escolha da prótese baseada apenas nas características dos produtos e no custo. </li></ul>PRÓTESES
  18. 18. <ul><li>Diversas técnicas para reduzir a tensão </li></ul><ul><li>Incisões relaxantes </li></ul><ul><li>Liberação de compartimentos </li></ul><ul><li>Método de Separação de Componentes (CSM) </li></ul><ul><li>Resultados estão longe do ideal. </li></ul>TÉCNICAS CIRÚRGICAS
  19. 19. <ul><li>Diversas técnicas em hérnia incisional com prótese têm sido descritas: </li></ul><ul><li>Técnica de “inlay”: sutura da tela nas bordas da aponeurose. Usada para fechamento de defeitos grandes, não-aproximáveis. </li></ul><ul><li>Técnica “onlay”: colocação da tela sobre o fechamento primário de fáscia </li></ul>TÉCNICAS CIRÚRGICAS
  20. 20. <ul><li>Técnica “sublay” (Rives-Stoppa) técnica livre de tensão , com prótese fixada no espaço retro-retal após o fechamento da bainha posterior do reto/ peritônio. </li></ul><ul><li>Objetivo de evitar contato malha-vísceras. Cobertura pelo músculo </li></ul><ul><li>diminui complicações em </li></ul><ul><li>subcutâneo (seroma, </li></ul><ul><li>infecção de ferida) </li></ul>TÉCNICAS CIRÚRGICAS
  21. 21. <ul><li>Técnica intraperitoneal: malhas “dupla-face” com barreira anti-adesiva. Pode ser feita laparoscopicamente. </li></ul>TÉCNICAS CIRÚRGICAS
  22. 22. Passo I. Pele e subcutâneo são mobilizados e a a aponeurose do musculo oblíquo externo é incisada via para-retal, 01 cm lateralmente ao musculo reto Passo II. Os músculo oblíquo externo e interno são separados por dissecção romba. Método de Separação de Componentes (CSM)
  23. 23. Passo IV. Posicionamento de tela retromuscular pré-fascial (Rives-Stoppa), após realização do CSM Passo III. Adicionalmente o músculo reto pode ser separado da fáscia posterior Método de Separação de Componentes (CSM)
  24. 24. TÉCNICAS CIRÚRGICAS <ul><li>Algoritmo de opções cirúrgicas: </li></ul><ul><li>Fechamento primário: evitar a tensão </li></ul><ul><li>Malha: 10% de recorrência da hérnia, 7% infecção </li></ul><ul><li>Enxertos cutâneos: sobre vísceras, ± malha, ± omento </li></ul><ul><li>Liberação de fascia </li></ul><ul><li>Separação de componentes </li></ul><ul><li>Expansão do tecido </li></ul><ul><li>- Retalhos miocutâneos </li></ul><ul><li>- Retalhos livres </li></ul>
  25. 25. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS <ul><li>Rives-Stoppa et al </li></ul><ul><li>57 correções de hérnia incisional com polipropileno ou PTFE </li></ul><ul><li>Não houve recidiva da hérnia, complicações GI, fístulas, ou mortes </li></ul><ul><li>7 (12,3%) – seroma em pós-operatório </li></ul><ul><li>2 (3,5%) - infecções da ferida com remoção da prótese </li></ul>
  26. 26. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS <ul><li>Lindermann et al </li></ul><ul><li>- enxerto de pericárdio bovino em 37 hérnias incisionais e duas hérnias paraestomais: 4 recidivas no grupo hérnias incisionais com técnica inlay </li></ul><ul><li>Post et al </li></ul><ul><li>- 13 hérnias incisionais com pericárdio bovino, técnica sublay: nenhuma infecção, dor, sensação de corpo estranho ou recidiva. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Parker et al </li></ul><ul><li>- Permacol em 9 pacientes com hérnias em feridas contaminadas ou com história de infecção em prótese, técnica sublay: apesar da presença de infecção ativa ou contaminação grosseira, nenhuma complicação infecciosa ocorreu. </li></ul>EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  28. 28. <ul><li>Baghai et al </li></ul><ul><li>- 20 implantes de prótese biológica em 17 pacientes com hérnia recorrente após uso de tela. </li></ul><ul><li>- Diferentes enxertos biológicos usados (submucosa intestinal suína, derme humana e suína). </li></ul><ul><li>- Todos os pacientes tratados com </li></ul><ul><li>a técnica inlay ou onlay (n = 17) </li></ul><ul><li>apresentaram infecção da ferida e / </li></ul><ul><li>ou deiscência dentro de 2 semanas </li></ul><ul><li>da cirurgia. </li></ul><ul><li>- 3 implantes com técnica sublay bem </li></ul><ul><li>sucedidos </li></ul>EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  29. 29. <ul><li>Posição de malha é fator independente de recidiva, em próteses biológicas e sintéticas </li></ul><ul><li>Malhas biológicas por técnica inlay – medida temporária em áreas altamente contaminadas. </li></ul>EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  30. 30. <ul><li>Campanelli et al </li></ul><ul><li>- 10 reparos de hérnia com tela em campos potencialmente contaminados - preparação prévia do espaço retromuscular pré-peritoneal antes da abordagem da hérnia </li></ul><ul><li>- Sem complicações maiores ou menores em tempo de seguimento médio de 21 meses </li></ul>EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  31. 31. <ul><li>Van Geffen et al </li></ul><ul><li>- 26 pacientes com hérnias incisionais grandes em campos contaminados (NRC 3 e 4) </li></ul><ul><li>- 5 infecções superficiais de ferida, </li></ul><ul><li>- 3 pacientes com fístula entero-cutânea </li></ul><ul><li>- 2 casos de sepse, com 1 óbito por ruptura anastomótica - 2 recorrências assintomáticas (8%) </li></ul><ul><li>- Seguimento médio de 27 meses. </li></ul>EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  32. 32. <ul><li>Alaedeen et al </li></ul><ul><li>- 19 pacientes com reparo de hérnia ventral em campo contaminado </li></ul><ul><li>- 14 com colocação prévia de tela e presença de complicações diversas </li></ul><ul><li>- Realização de diferentes técnicas (reparo primário, separação de componentes, reforço de tela) </li></ul><ul><li>- 9 pacientes com complicações pós-operatórias, com 1 óbito </li></ul><ul><li>- 2 recidivas identificadas </li></ul>EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  33. 33. CONCLUSÃO <ul><li>Reconstrução complexa da parede abdominal é um desafio. </li></ul><ul><li>Malhas biossintéticas: mais nova ferramenta disponível no arsenal do cirurgião, usáveis em campos limpos e contaminados. </li></ul><ul><li>Mais experiência e maior tempo de seguimento são necessários para determinar os resultados da bioprótese quando usado para a reconstrução da parede abdominal. </li></ul>
  34. 34. <ul><li>Informações insuficientes na literatura </li></ul><ul><li>Conclusões heterogêneas </li></ul><ul><li>Necessidade de estudos prospectivos </li></ul><ul><li>Julgamento cirúrgico e experiência </li></ul>CONCLUSÃO Como decidir o que fazer?
  35. 35. OBRIGADO!
  36. 36. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS <ul><li>Cavallaro A, Lo Menzo E, Di Vita M, Zanghì A, Cavallaro V, Veroux PF, Cappellani A. Use of biological meshes for abdominal wall reconstruction in highly contaminated fields. World J Gastroenterol 2010; 16(15): 1928-1933 </li></ul><ul><li>D. I. Alaedeen · J. Lipman · D. Medalie · M. J. Rosen. The single-staged approach to the surgical management of abdominal wall hernias in contaminated fields. Hernia (2007) 11:41–45 </li></ul><ul><li>van Geffen, H.J., Simmermacher, R.K.J., van Vroonhoven, T.J.M.V. van derWerken, C. Surgical Treatment of Large Contaminated Abdominal Wall Defects. J Am Coll Surg 2005;201:206–212. </li></ul><ul><li>G. Campanelli Æ F. M. Nicolosi Æ D. Pettinari E. Contessini Avesani. Prosthetic repair, intestinal resection, and potentially contaminated areas: Safe and feasible? Hernia (2004) 8: 190–192 </li></ul><ul><li>Kelly, M.E., Behrman, S.W. The Safety and Efficacy of Prostetic Hernia Repair in Clean-Contaminated and Contaminated Wounds. Annual Meeting, Southeastern Surgical Congress, February 1-5, 2002, Nashville, Tenessee </li></ul>

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