Infecciones respiratorias agudas dra. contreras

1. Infecciones respiratorias agudas
Dra. Ilse Contreras E.
Pediatra Broncopulmonar
Profesor Asociado Adjunto Facultad de Medicina UDD
Curso IRA 2015
6-8 de Mayo

2. Temario
• Generalidades IRA alta y baja
• IRA altas (IRAa) más comunes, etiologías
• Rinofaringitis aguda
• Faringoamigdalitis aguda
• Otitis media aguda (OMA) y otitis media con efusión
(OME)
• Sinusitis aguda
• Conclusiones

3. IRA alta:
Nariz a región subglótica

4. Generalidades I
• IRA: principal causa de consulta pediátrica (> en
invierno)
• 80% infecciones período invierno son virales y no
requieren uso de antibióticos
• Principal causa de ausentismo escolar y
hospitalización. 50% de las infecciones del tracto respiratorio
inferior (IRAB) se hospitalizan
• VRS causa 70 % de estos ingresos Bronquiolitis
• USA, VRS: 91.000 ingresos/ año ($ 300 mill)
• Europa,VRS: 45% de los ingresos por IRAB < 2 años.
• IRA: gatillantes de asma y crisis asmáticas.

5. Generalidades II
• Agentes etiológicos en orden de frecuencia son:
rinovirus, adenovirus (ADV) (subtipos 3, 7 y 21),
Influenza, Parainfluenza, enterovirus, mycoplasma
pneumoniae y chlamydia.
• Existe gran cantidad de tratamientos no acordes
a su etiología y evolución
• Tratamiento es discutible con efectos adversos y
potencialmente deletéreos
• Evolución depende de diversos factores:
Edad, estado inmulógico y nutricional previo, virus,
tabaco, enfermedad de base

6. Epidemias/Pandemias
• Epidemias: son brotes confinados a
ciudades o países.
Cíclicas y ocurren cada 1-3 años
Se caracterizan por:
• Altas tasas de ataque
• Incremento en el número de hospitalizaciones y
muertes
• Aparecen después de un drift antigénico

7. Epidemias/Pandemias
• Pandemias: son epidemias en el mundo que
aparecen aproximadamente cada 30 años
1580 primera documentada
1918 (gripe española) por H1N1 de origen aviar
1957 (H2N2)
1967 (H3N2) penúltima
2009 (H1N1)
• Resulta de:
Emergencia de una nueva cepa de virus contra la cual la
población general no tiene inmunidad
Rápida diseminación
trasmisión sostenida del virus de persona a persona, en
diversos países de distintos continentes en todo el mundo

8. • Prospectivo, 2 años
• Estudio CSM 2005-2007
• 229 pacientes
155 causa conocida (68%)
Etiología viral 53%
Etiología bacteriana 15%
Sin causa 32% (74 pac.)
Etiología mixta 10% (9 pac.)
VRS
63,8%
hMPV
17,4%
PI 10,9%
ADV 6,5%
Influenza A 3,6%

9. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
• Infección más común
• 5-8 episodios por año
• Período de incubación corto (horas-3 días)
• Duración: 3-7 días (hasta 10 días)
• síntomas
Rinorrea, obstrucción nasal, estornudos
Fiebre no muy alta (variable)
odinofagia
Tos
• Agentes má comunes:
Rinovirus (>100 serotipos)
Coronavirus, VRS

10. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
• Transmisión: inhalatoria
• Localización: mucosa nasal-rinofaringe
• Patogenia:
Inflamación local, edema y vasodilatación
Aumento producción secreciones
Infiltración MNN y luego PMN
Descamación epitelio afectado

11. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
Cuadro clínico (depende de la edad)
• Lactantes
Ruidos nasales, obstrucción nasal, estornudos
Irritabilidad, fiebre no muy alta (variable, 3 días)
Rinorrea mucosa que pasa a mucopurulenta
Deposiciones más frecuentes
• Lactantes > y Preescolares:
Congestión nasal, estornudoz, coriza
Compromiso estado general
Mialgias, cefalea, tos

12. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
• Diagnóstico diferencial
Rinitis alérgica y vasomotora
Bronquiolitis
Laringitis
• Complicaciones: Sospechar
– prolongación o reaparición de fiebre,
– Etapa purulenta más de 7 días, tos en aumento
Sobreinfección bacteriana
Otitis media aguda
Adenoiditis aguda (pre-escolares)
Sinusitis aguda (escolares)
Bronquiolitis
Neumonia

13. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
• Tratamiento
Principalmente sintomático
Hidratación abundante
Aseo nasal con suero fisiológico según necesidad
Antipiréticos (Paracetamol 15 mg /k/dosis cada 6 h,
Ibuprofeno 10 mg/k/dosis c/ 8 h SOS)
Descongestionantes, controversial, NO en menores de 2
años
Vasoconstrictores locales: no de rutina, sólo en escolares
(con mucha congestión nasal)
Antitusivos: contraindicados los efecto central, indicación
mínima los de efectos periférico (levodropropizina)
Antibióticos: sin indicación, contraindicados

14. Rinofaringitis aguda (Resfrío)
• Tratamiento en sobreinfección/adenoiditis
Amoxicilina 50-75 mg/k/día por 7 días
Alergia Amoxicilina: Claritromicina, Azitromicina

15. Faringoamigdalitis aguda
• Inflamación –infección de faringe y amígdalas
• Causas virales o bacterianas
• < 3 años principalmente virales
Rinovirus (resfrío común)
Adenovirus (fiebrefaringoconjuntival)
Epstain Barr (Mononucleosis infecciosa)
Herpes (gingivo-estomatitis)
Influenza (gripe o Influenza)
Coronavirus (resfrío común)
Citomegalovirus (Sd mononucleósico)
Enterovirus (herpangina)

16. Faringoamigdalitis aguda
• Causas bacterianas
Estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHA,
pyogenes)
Estreptococo betahemolítico del grupo C
Mycoplasma
Otros esreptococo
• Cuadro clínico
Inicio agudo de síntomas
Ausencia síntomas catarrales
Odinofagia intensa, dolor abdominal, cefalea
Enantema y petequias en paladar blando
Adenopatía submaxilar

17. Faringoamigdalitis aguda
• Diagnóstico
Anamnesis
Examen físico
Certificación etiológica
• Certificación etiológica
Cultivo: gold standar
Test- pack (aglutinación de látex)
S 90 % E 95%

19. Faringoamigdalitis: complicaciones
Supurativas
• Linfoadenitis cervical
• Absceso periamigdalino
• Absceso retrofaringeo
• OMA
• Sinusitis
No supurativas
• Enfermedad reumática
• Glomerulonefritis aguda
El inicio del tratamiento puede retardarse
hasta 9 días posterior al inicio de los
síntomas y aún prevenir la fiebre reumática.

20. • Sintomático
Hidratación
Antipirético, analgésicos (Paracetamol,
Ibuprofeno)
• Erradicación
No hay resistencia descrita del S pyogenes a
la PNC
Las PNC son el tratamiento de elección.
Faringoamigdalitis aguda:
tratamiento

21. Faringoamigdalitis aguda: tratamiento
Medicamento Dosis mg/k/día Duración (días)
Penicilina benzatina IM < 3 años contraindicada >3 años
<27 K: 600.000
>27 K: 1,2 mill
Amoxicilina 50
(máx. 500 mg c/ 12 h)
10
Cefadroxilo 30 (2 veces/Día) 10
Claritromicina 15 (2 veces/Día) 10
Azitromicina 10 (1 veces/Día) 5
Clindamicina 20 (3 veces/Día) 10
Eritromicina 50 (4 veces/Día) 10

22. • Infección aguda del oído medio que se
caracteriza por la presencia de líquido y
cambios inflamatorios
• Causa frecuente de consulta y uso de
antibiótico
• Mayor prevalencia entre 6 m y 2 años de edad
• 70-80% de los niños ha presentado 1 OMA
 20-50% 3 o más
Otitis media aguda: OMA
Neumol Pediatr 2013;8:121-123

23. • Factores de riesgo
 Edad
 Género masculino
 Historia familiar de OMA
 Lactancia materna ausente o < 3 meses
 Uso chupete
 Alimentación por fórmula (posición supina al
alimentarse)
 Tabaquismo
 Asistencia a sala cuna
 Raza, nivel socio-económico
 Anomalías craneofaciales
 Atopia
Otitis media aguda: OMA
Neumol Pediatr 2013;8:121-123

24.  Inmadurez inmunológica (ac anti agentes
capsulados)
 Trompa de Eustaquio (corta, horizontal, menos
funcional)
 Colonización agentes patógenos: 50% a los 4 m, 70-
80% al año
 Punción: bacterias 55%, Bacterias y Virus: 15%
 S pneumoniae, H Influenzae no tipificable, M
catharralis. (Chile: 40%, 29% y 4% respectivamente;
S pyogenes: 7%)
 PCR: virus en 48-72% en OMA
 VRS, VPI, VI, Enterovirus y ADV (de > a < frec.)
OMA: etiopatogenia
Neumol Pediatr 2013;8:121-123

25. • 3 días de IRAa viral
 Otalgia (ocasionalmente otorrea brusca)
 Fiebre (ocasionalmente fiebre persistente)
 Hipoacusia intermitente (“oído tapado”)
• lactantes:
 Irritabilidad, Llanto persistente
 Rechazo alimentario
 Alteración del sueño, vómitos ocasionales
• Examen:
 Tímpano opaco, eritematoso, abombado, bulas
 Perforación: otorrea purulenta y alivio de síntomas
 Otoscopía neumática: movilidad disminuída o abolida
 Punción dg y terapeútica: fracaso de tto 48-72 hrs
OMA: manifestaciones clínicas
Neumol Pediatr 2013;8:121-123

26. • AAP 2004
 Todo menor de 6 meses (aún con dg dudoso)
 6m - 2 años con dg clínico certero
• 2013:
 Elección entre terapia y observación (6m-2 años):
 OMA unilateral con síntomas leves
 Evidencia en la seguridad de observar o postergar
inicio antibiótico
 Se ha descrito resolución espontánea en infección
bacteriana
 > 2 años:
 OMA uni o bilateral sin otorrea AB u Observación
OMA: tratamiento
Neumol Pediatr 2013;8:121-123

27. 1. Amoxicilina 80-90 mg/k/día:
 En 2-3 dosis según publicaciones
 10 días en lactantes, pre-escolares o signos de
severidad
 >6 años OMA leve a moderada podría ser 7 días
2. Amoxicilina/Ac Clavulánico 50 mg/k/día:
 En sospecha de resistencia (AB >30 días, sala cuna)
 En 2 dosis, por 10 días
3. Alergia Amoxicilina:
 No hipersensibilidad tipo I: Cefuroximo 30 mg/k/día c/12
 Hipersensibilidad tipo I: Claritromicina por 10 días
 Azitromicina 5 días
4. Vómitos: Ceftriaxona 50 mg/k/día, 1 dosis x 3 días
Otitis media aguda: tratamiento
Lieberthal A. Pediatr 2013; 131: e964-99

28. 1. Fracaso:
 Ceftriaxona 50 mg/k/día, 1 dosis x 3 días
 Timpanocentesis diagnóstica y terapeútica
2. Manejo del dolor: 24-48 hrs
 Ibuprofeno
 Paracetamol
3. Descongestionantes y antialérgicos:
 No indicados
 No disminuyen días de síntomas
 No previenen cirugía ni complicaciones
 Alto riesgo de efectos adversos
4. Evolución:
 Mejoría de símtomas 48-72 h
 Efusión (OME): presente a las 2 sem, al mes un 40%, a
los 3 meses: 10-25%
Otitis media aguda: tratamiento
Lieberthal A. Pediatr 2013; 131: e964-99

29. Otitis Media con efusión (OME)
• Presencia de líquido seroso o mucoso en el oído
medio sin signos de infección aguda
• Puede ser asintomática, hipoacusia, oído tapado
• 20% a los 2 años, 3-8% a los 7 años
• Diagnóstico clínico-Impedanciometría:
Hipoacusia de conducción
Retraso del lenguaje
OME post OMA no tratada desaparece en un 74% a los 3 m
OME de etiología desconocida desaparece en un 28% a los
3 m y en un 42% a los 6 m
Pacientes de riesgo: alterción craneo faciales, trastornos del
desarrollo, del habla, RDPM, fisura palatina
Mayoría es autolimitada
Neumol Pediatr 2006; 1: 6-10

30. OME/OMA
Normal
OMA
OME

31. OME/OMA
Enfoque OME
la actitud expectante
es la más costo-
efectiva para la mayoría
de los pacientes

32. OMA: complicaciones
• Perforación timpánica 5%
• OME
• Complicaciones graves muy raras
Otomastoiditis (30-50% por S pneumoniae)
Laberintitis
Meningitis
Encefalitis focal
Absceso cerebral subdural o extradural
Parálisis facial

33. Sinusitis aguda

34. Sinusitis aguda:
• Tienen sinusitis 5-10% de los niños con
IRAa
• Diagnóstico preferentemente clínico
• Factores desencadenantes
IRAa
Rinitis alérgica
Cuerpos extraños intranasales
• Etiología igual a la OMA
Rev Chilena Infectol 2007,24:377-383.
Neumología Pediátrica 2009; 4(1): 1-40

35. Factores asociados y predisponentes para la aparición de
sinusitis
Rev Ped Aten Primaria. 2013:15:213-18

36. Sinusitis: manifestaciones clínicas
• Persistentes:
 Síntomas de IRAa más allá de 10 días sin
mejoría
 congestión o descarga nasal
 tos diurna y nocturna.
 Menos frecuente: halitosis, cefalea o dolor
facial.
• Severos e inicio brusco:
 Fiebre ( permanentemente >39 º) con
descarga nasal purulenta.
• Empeoramiento de los síntomas: 6-7 día

37. Sinusitis aguda: examen físico
Hallazgos poco específicos como:
• mucosa nasal eritematosa (IRAa viral) o
violácea (rinitis alérgica)
• descarga mucopurulenta en el meato medio
• edema periorbitario
• sensibilidad sinusal
• descarga faríngea posterior, eritema faríngeo
• OMA
• Halitosis.
Rev Ped Aten Primaria. 2013:15:213-18

38. Sinusitis aguda: imágenes
• En lactantes < 1 año
carece de especificidad (alterado aún en
ausencia de sinusitis)
• > 1 año
para apoyar el diagnóstico
opacificación completa,
engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm
presencia de nivel hidroaéreo.
• reservarse para casos específicos como
presentación clínica atípicas, grave,
refractariedad a tratamiento y otros.

39. Sinusitis aguda: imágenes

40. Sinusitis aguda: tratamiento
• Síntomas se resuelven a las 2 sem
 70-80% de los no tratados
 85% de los tratados
• 15% presentan síntomas más de 2 semanas
con o sin AB
• Incidencia muy baja de complicaciones graves
o cronicidad
• Uso de AB no ha demostrado reducción:
 Complicaciones
 Recurrencias o recidivas
 Cronicidad

41. Sinusitis ag: tratamiento médico s/AB
• Analgesia: recomendado (IA). Ibuprofeno o paracetamol. El ibuprofeno
muestra un perfil de actuación mejor debido a su doble acción analgésica y
antiinflamatoria.
• Lavados con suero salino: prueba terapéutica recomendada (IIB).
Tratamiento barato e inocuo que en algunos estudios se ha mostrado eficaz.
• Corticoterapia intranasal: recomendado en niños con base de rinitis
alérgica (IIIC); prueba terapéutica en niños sin base alérgica (IIIC), sobre todo
en la opción observación sin antibióticos.
• Mucolíticos, descongestivos y antihistamínicos: no recomendados (IA).
• Observación sin antibióticos: se recomienda no iniciar antibioterapia en los
niños que, a pesar de tener sintomatología durante más de 10 días, presentan
una clara evolución favorable.
• Si requiere AB, usar el mismo que para OMA por 10-14 días
Rev Ped Aten Primaria. 2013:15:213-18

42. Sinusitis aguda: complicaciones
• En el 3,7-11% de las sinusitis agudas bacterianas
• Se dividen en:
 Orbitarias (60-70%), Celulitis periorbitarias, orbitarias
 Intracraneales (15-20%)
 Óseas (5-10%)
• Compromiso orbitario es más frecuentemente entre
los 3 - 6 años
• Las complicaciones intracraneales son más
habituales en la adolescencia
• La complicación más frecuente de la rinosinusitis
aguda es la celulitis periorbitaria.
Rev Ped Aten Primaria. 2013:15:213-18

43. Conclusiones
• La mayoría de las IRAa (80%) no requieren de uso
antibiótico.
• El uso de descongestionantes, antihistamínicos no
están indicados en forma rutinaria por su > riesgo
de efectos adversos
• El uso de antitusivo está contraindicado en
lactantes, pudieran tener un rol los de acción periférica en > de 2
años en Rinofaringitis o faringitis aguda
• En relación a OMA las sugerencias actuales en
niños > 2 años es una conducta de observación
ante el uso de antibióticos
• En relación a sinusitis aguda, la medida más
efectiva es el aseo nasal
• Vacuna influenza disminuye la tasa de
complicaciones