NEUROMONITORIZACIÓ
N
Módulo de neuroanestesiología
Profesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
Elabora: Martha Daniela Hernández Rendón

Monitorización de la profundidad
anestésicas
■ La monitorización es imperativa, pues el rango de dosis de anestésicos y
analgésicos es amplio, dependen tanto del paciente como del procedimiento
quirúrgico, lo que puede dar lugar a una sobredosificación o infradosificación.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

■ La sobredosis es potencialmente responsable de complicaciones
hemodinámicas e incluso neurológicas. Puede así prolongar la duración del
despertar y generar costes adicionales innecesarios.
■ Con la infradosificación,, se pueden observar reacciones motoras secundarias
a estímulos dolorosos. También puede generar un estado de estrés
postraumático en el paciente insuficientemente dormido.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Herramientas de monitorización
anestésica
■ Se espera que esta herramienta sea confiable, específica, discriminatoria,
reproducible de un paciente a otro y de una situación a otra, que en ocasiones
permita la titulación y que sea lo menos invasiva posible. También se desea su
facilidad de instauración, uso y robustez
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Herramientas para la monitorización
de la profundidad anestésica
■ Electroencefalograma: Un electroencefalograma (EEG) es un registro de todas
las actividades electrofisiológicas de la corteza cerebral por medio de
electrodos de superficie. La señal recogida es la de la suma de las actividades
neuronales El EEG se altera o modifica por el estado de consciencia, por lo que
su seguimiento en teoría permitiría monitorizar directamente la respuesta
neurológica a los agentes anestésicos y explicar la variación inherente en la
sensibilidad a los anesetésicos.
En la realidad clínica, es difícil analizar el EEG y
convertirlo en una herramienta confiable para
monitorizar la profundidad de la anestesia.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

■ En el individuo despierto, la
amplitud de la señal del EEG es de
5-10 mV. La señal se recopila
mediante electrodos que se aplican
en el cuero cabelludo.
■ El montaje debe incluir de dos a
cuatro derivaciones, debido a que
los efectos de los agentes
anestésicos son difusos, aunque
algunos autores han descrito
diferencias entre las áreas occipital
y frontal.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

■ El trazado del EEG cambia con la profundidad de la anestesia
1. Se ralentiza
2. Se amplifica y se desvanece
3. Sincronización de las señales con una disminución de la aleatoriedad de la señal y un
aumento de su regularización
La descomposición de la señal según la frecuencia de las ondas que la componen es el análisis
espectral; el análisis biespectral se centra en la sincronización, y la entropía, en la
previsibilidad
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Índice biespectral
■ Es una interpretación estadística
basada en un algoritmo
matemático sobre datos extraídos
del EEG de individuos sanos
sometidos a anestesia general,
que calcula un valor que resulta
de procesar una señal de
electroencefalografía frontal.
Dicho valor proporciona una
medida del nivel de consciencia
del paciente.
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Índice biespectral
Para el análisis matemático del BIS se emplean dos tipos de
análisis del EEG, uno basado en el tiempo y otro en la
frecuencia.
 Análisis en el dominio temporal: Valora los cambios que se
producen en el EEG de forma cronológica. Pertenece a este
análisis la tasa de supresión.
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Tasa de supresión
■ Calcula la relación entre los períodos con presencia de señal en el EEG y
los períodos en que aparece trazado isoeléctrico en el último minuto
(potencia no supera los ± 5 μv).
■ En casos de anestesia muy profunda se correlaciona con el BIS (BIS 0-
30). El valor de la TS es 0 en individuos despiertos, sedados o con una
anestesia quirúrgica adecuada. La aparición de tasa de supresión en
estos casos puede constituir una señal de isquemia cortical.
■ En los casos de muerte encefálica el BIS es de 0 y la TS es de 100.
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Índice biespectral
 Análisis en el dominio de la frecuencia:
Descompone los trenes de ondas en sus componentes más simples. Incluye
el análisis espectral y biespectral.
Consiste en analizar pequeños fragmentos del EEG y descomponerlos en
trenes de ondas con frecuencia y amplitud determinados. Así, se puede
distinguir entre:
Análisis Espectral Análisis Biespectral
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Análisis espectral
■ Potencia espectral: una vez digitalizada la señal
electroencefalográfica, se calcula el cuadrado de la amplitud de cada
una de las frecuencias que componen el fragmento de EEG.
A partir de ahí podemos obtener el límite espectral
95 (LE95%) que es el valor de la frecuencia por
debajo de la cual está contenido el 95% del total
de la potencia del espectro.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Análisis espectral
■ Por ejemplo, una fracción espirada de sevofluorane de 1,5 % se
corresponde con un LE95 de 12,5 Hz mientras que en el paciente
despierto puede situarse en torno a 26 Hz.
■ Ratio beta: es el logaritmo del ratio de los componentes del EEG de
alta frecuencia (30-47 Hz) respecto a frecuencias clásicas (11-20 Hz).
■ El componente beta es el principal elemento del BIS en el paciente
despierto (ej. BIS 96), así como en niveles superficiales de anestesia
(BIS 60-100).
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Análisis biespectral
■ Consiste en analizar el grado de coherencia entre las fases de las
ondas (bicoherencia). De este análisis deriva la sincronización rápida-
lenta.
■ Sincronización rápida-lenta: logaritmo del ratio del espectro de
alta frecuencia (40-47 Hz) con respecto al componente total de
frecuencias (0.5-47 Hz ). Se da en planos moderados de sedación y
en hipnosis quirúrgicas, siendo, junto con el beta ratio, el elemento
más importante en la determinación clínica del valor BIS.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Intervalo aconsejado
■ Los valores del BIS oscilan entre
100 y 0, reflejando el estado
despierto y la ausencia de
actividad cerebral,
respectivamente.
■ Los valores de BIS entre 40 y 60
se consideran adecuados para la
anestesia general durante la
cirugía,
■ Los valores por debajo de 40
indican un estado hipnótico
profundo.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

¿Dónde colocar los electrodos?
• Electrodo 1: línea media frontal, 5cm por encima
del puente de la nariz.
• Electrodo 2: (toma tierra) y va correlativo al 1.
• Electrodo 3: zona temporal, derecha o izquierda, a
la altura de la línea imaginaria que une ambos ojos
y a media distancia del ángulo externo del ojo y la
raíz del cabello. Debe quedar oblicuo y no paralelo
a las cejas.
• Electrodo 4: en zona externa del arco superciliar
por encima de la terminación de la ceja.
JA PUENTE BARBAS; Diferentes alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito militar; Sanid. Mil. Vol 74, no.2
Madrid, 2018

Posiciones alternativas de colocación
del BIS
■ Posición nasal infraorbitaria
Para casos en los que la
disposición BIS estándar
pueda interferir con el campo
operatorio, una ubicación
alternativa del sensor BIS a
través del puente nasal y bajo
el borde orbitario podría ser
utilizada.
JA PUENTE BARBAS; Diferentes alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito militar; Sanid. Mil. Vol 74, no.2
Madrid, 2018

Posiciones alternativas de colocación
del BIS
■ El sensor occipital se coloca de forma
que el electrodo 1 queda a nivel del
proceso occipital anterior, el electrodo
2 lateral al electrodo 1, y el electrodo
3 en el área temporal-posterior. Los
sensores frontal y occipital se colocan
en el mismo lado de la cabeza, pero
indistintamente, tanto a la izquierda
como a la derecha.
JA PUENTE BARBAS; Diferentes alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito militar; Sanid. Mil. Vol 74, no.2
Madrid, 2018

Posiciones alternativas de colocación
del BIS
■ Posición mandibular
Tienen como limitación el verse influidos
por el aumento de la actividad EMG de
los músculos del cuello y del músculo
masetero. La actividad
electrocardiográfica (ECG) debida a la
proximidad a la arteria carótida
produciría también artefactos en el índice
BIS.
Todas estas interferencias causarían una
falsa elevación de los valores del BIS en
la posición mandibular, con respecto a la
posición estándar.
JA PUENTE BARBAS; Diferentes alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito militar; Sanid. Mil. Vol 74, no.2
Madrid, 2018

Toma de decisiones en función del
BIS
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Entropía
■ La entropía permite evaluar y medir el grado de desorden del trazado EEG,
sabiendo que el desorden disminuye con la profundización de la anestesia.
■ Se obtienen dos parámetros:
• Entropía basal o SE, que analiza la misma banda de frecuencia que el BIS (0,5-
32 Hz) y por lo tanto, excluye frecuencias rápidas como ésta;
• entropía reactiva (RE), que amplía el análisis a frecuencias rápidas de EEG y
Electromiograma (32-48 Hz).
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Entropía
■ En la práctica, tanto la entropía basal como la reactiva, aumentan durante la
estimulación dolorosa cuando la analgesia es insuficiente
■ Ambos parámetros varían de 100 en el individuo despierto, a 0 cuando el
trazado es plano, sabiendo que la reactiva es siempre mayor que la basal.
■ Se cree que un valor de SE alrededor de 50 se asocia con una probabilidad
superior al 95% de estar inconsciente y no tener una memorización explícita.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Sedline
Dispositivo que utiliza 4 canales de
información, mide los efectos de la
anestesia y la sedación mediante la
monitorización de la actividad eléctrica de
ambos lados del cerebro para permite un
ajuste más individualizado.

Sedline

Potenciales evocados
■ Un potencial provocado es una respuesta electrofisiológica a una estimulación
sensorial.
■ La elección del estímulo depende del órgano estudiado. La mayoría de estas
respuestas son suprimidas total o parcialmente por los agentes anestésicos.
■ Los potenciales provocados auditivos (PPA) recogidos después de la
estimulación auditiva calibrada mediante análisis electroencefalográfico con
electrodos de superficie han demostrado ser los más fáciles de usar hasta la
fecha para vigilar la anestesia
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Potenciales evocados auditivos
■ Se observa una vibración timpánica en respuesta a un sonido que es transmitido por los
huesecillos del oído medio y transformado en potencial eléctrico por las células
cocleares.
■ Este potencial viaja a lo largo de las vías auditivas, atravesando así el tronco
encefálico, las estructuras subcorticales profundas, las cortezas auditivas primaria y
secundaria y finalmente las áreas asociativas.
■ Los estímulos auditivos son responsables de las oscilaciones del EEG, que son el
resultado de las fluctuaciones en el potencial eléctrico de las células corticales y
subcorticales.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Potenciales evocados auditivos
La recolección de potenciales evocados auditivos requiere un electrodo
mastoideo conectado a un electrodo de referencia frontal.
Su baja amplitud (unos pocos microvoltios) los
hace indetectables en el EEG sin procesar.
El principal inconveniente de esta técnica es que
necesita la suma de varios cientos, incluso varios
miles, de respuestas, lo que requiere varios
minutos
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Potenciales evocados auditivos
Un componente temprano (<10 ms), refleja el
tronco encefálico (potenciales provocados
auditivos del
tronco del encéfalo [PPATE]) y estructuras
profundas,
que varía poco con la anestesia, identificado
por números romanos del I al VI
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Potenciales evocados auditivos
Un componente intermedio que
corresponde a la llegada del potencial de
acción a la corteza auditiva primaria.
Sus latencias se alargan y la amplitud de
los picos disminuye en paralelo con la
dosis, hasta la completa desaparición de
la señal para varios agentes anestésicos o
volátiles como isoflurano, enflurano,
tiopental, etomidato y Propofol.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Potenciales evocados auditivos
Un componente tardío (80-100 ms,
potenciales provocados auditivos de larga
latencia que representa la entrada en las
áreas asociativas, también poco modificado
por los agentes anestésicos y cuya amplitud
puede ser dosis-dependiente
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Potenciales evocados auditivos
Buen indicador de pérdida de conocimiento
Su interpretación requiere un procesamiento
matemático de los datos en bruto, así como una
formación específica para su interpretación.
Efecto de la anestesia en los potenciales evocados:
↑ latencia del componente precoz sin modificación
de la amplitud
↑ latencia del componente intermedio y ↓ amplitud
Poco modificados por ketamina, benzodiazepinas y
opiáceos.
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023

Saturación de oxígeno del bulbo de
la yugular
La saturación de oxígeno del bulbo de la
yugular (SvyO2) mide la relación entre
el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y los
requerimientos metabólicos del cerebro.
Método de monitoreo abordaje diagnóstico y
terapéutico de pacientes con TCE y otras
patologías cerebrales que condicionen
hipoxia cerebral.
La técnica más adecuada en la actualidad es
la guiada por ultrasonido
Raul carrillo esper; saturacion de oxigeno del bulbo de la yugular, sociedad mexicana de anestesiologia, vol 30, pp 225-232

Saturación de oxígeno del bulbo de
la yugular
■ El bulbo de la yugular es una dilatación de la
vena yugular en la base del cráneo y es el
sitio de elección para obtener las muestras
venosas.
■ El 70% del flujo sanguíneo del bulbo de la
yugular se deriva del hemisferio cerebral
ipsilateral y el 30% del contralateral.
Raul carrillo esper; saturacion de oxigeno del bulbo de la yugular, sociedad mexicana de anestesiologia, vol 30, pp 225-232

Saturación de oxígeno del bulbo de
la yugular
■ Catéter venoso yugular
El bulbo yugular puede puncionarse directamente con una aguja insertada un
centímetro por debajo y un centímetro anterior al proceso mastoideo.
Un principio fundamental para la correcta interpretación de la SvyO2 es que las
muestras de sangre venosa tengan un origen exclusivamente cerebral,
Complicaciones :
incluyen punción carotídea, neumotórax,
infección, trombosis, lesión neurológica y
múltiples punciones
Raul carrillo esper; saturacion de oxigeno del bulbo de la yugular, sociedad mexicana de anestesiologia, vol 30, pp 225-232

Saturación de oxígeno del bulbo de
la yugular
■ Los valores que se consideran normales de la SvyO2 son del 55 al 71% con una
media de 61%.
■ Valores de SvyO2 de 45% se correlacionan con estado confusional
■ Debajo de 24% con pérdida de la conciencia.
■ En pacientes con traumatismo craneoencefálico el umbral para isquemia es
del 50%, por lo que se recomienda mantener niveles entre 55 a 60%.
Raul carrillo Esper; saturacion de oxigeno del bulbo de la yugular, sociedad mexicana de anestesiologia, vol 30, pp 225-232

Raul carrillo Esper; saturacion de oxigeno del bulbo de la yugular, sociedad mexicana de anestesiologia, vol 30, pp 225-232

Presión tisular de oxígeno cerebral
■ La autoregulación de la presión tisular de oxígeno (PtiO2) se define como la
capacidad del cerebro para mantener la PtiO2 a pesar de los cambios de
la presión de perfusión cerebral (PPC).
■ Su monitorización permite el diagnóstico precoz de la isquemia
cerebral secundaria y puede guiar a una terapia basada en la presión de
perfusión cerebral.
Pablo Cruces, Monitorización de presión tisular de oxígeno cerebral en pacientes pediátricos con traumatismo encéfalo craneal grave. Reporte de dos
casosRev. chil. pediatr. v.78 n.4 Santiago ago. 2007

Presión tisular de oxígeno cerebral
Es un excelente indicador de la concentración de oxígeno libre disponible
y del equilibrio existente entre el aporte de oxígeno y su consumo.
2 sistemas de monitorización disponibles: Licox y Neurovent PTO
Pablo Cruces, Monitorización de presión tisular de oxígeno cerebral en pacientes pediátricos con traumatismo encéfalo craneal
grave. Reporte de dos casosRev. chil. pediatr. v.78 n.4 Santiago ago. 2007

Presión tisular de oxígeno cerebral
Se consideran como normales valores de PtiO2 entre 20 y 40 mmHg
Entre 15 y 20 mmHg sugiere hipoperfusión compensada
Cualquier valor por debajo de 15 mmHg debe ser considerado
patológico indicando hipoxia tisular y en el caso de reducciones del
flujo sanguíneo regional, isquemia.
Hipoxia crítica por debajo de los 10 mmHg
Pablo Cruces, Monitorización de presión tisular de oxígeno cerebral en pacientes pediátricos con traumatismo encéfalo craneal
grave. Reporte de dos casosRev. chil. pediatr. v.78 n.4 Santiago ago. 2007

Monitorización de la presión
intracraneana
G. Rodríguez-Boto: Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal; Elsevier, neurología vol. 30

Monitorización de la PIC
Un monitor de presión intracraneal debe cumplir los requisitos siguientes:
 Rango de presión de 0 a 100 mmHg.
 Exactitud de ± 2 mmHg en el rango de 0 a 20 mmHg.
 Error máximo del 10% en el rango de 20 a 100 mmHg.
G. Rodríguez-Boto: Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal; Elsevier, neurología vol. 30

Catéter intraventricular
Se piensa que es el método más
preciso.
Se perfora un orificio a través del
cráneo. El catéter se introduce a
través del cerebro hasta el ventrículo
lateral.
La presión intracraneal (PIC) se puede
monitorear de esta manera. También
se puede disminuir drenando el líquido
cefalorraquídeo (LCR) a través del
catéter.
G. Rodríguez-Boto: Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal; Elsevier, neurología vol. 30

Monitorización de la PIC
■ Subaracnoideo: reduce el riesgo de sangrado al no penetrar en el parénquima
pero presenta muchos artefactos en las lecturas que ofrece, por lo que
actualmente se ha abandonado su uso.
■ Subdural: generalmente, se coloca tras la evacuación quirúrgica de las lesiones
con efecto masa, incluso dentro del propio lecho quirúrgico para control
postoperatorio. Tiende a infravalorar la PIC real.
G. Rodríguez-Boto: Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal; Elsevier, neurología vol. 30

Monitorización de la PIC
■ Epidural: es muy poco invasivo pero suele sobreestimar los valores absolutos
de la PIC, por lo que puede llevarnos a iatrogenia al tratar situaciones de HIC
falsas
■ Lumbar: de colocación sencilla a través de una punción lumbar. Deben
emplearse dispositivos que eviten la pérdida asociada de LCR. En aquellas
situaciones en las que el flujo de LCR se encuentra interrumpido entre los
ventrículos laterales y la cisterna lumbar, no es fiable su registro.
G. Rodríguez-Boto: Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal; Elsevier, neurología vol. 30

Monitorización de la PIC
■ La indicación más clara de monitorización de la PIC la encontramos en el
traumatismo craneoencefálico (TCE) grave («escala de coma de Glasgow» ≤8).
■ Pacientes con tomografía computarizada (TC) craneal patológica, excepto en
sujetos con lesión axonal difusa ya que el riesgo de HIC en ellos es muy bajo.
■ Cuando se cumplan al menos 2 de los siguientes supuestos:
Edad>40 años.
Descerebración unilateral o bilateral.
Anomalías pupilares
G. Rodríguez-Boto: Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal; Elsevier, neurología vol. 30

GRACIAS
■ Bibliografía
G. Rodríguez-Boto: Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal; Elsevier, neurología vol. 30
Pablo Cruces, Monitorización de presión tisular de oxígeno cerebral en pacientes pediátricos con traumatismo encéfalo craneal grave. Reporte de dos
casosRev. chil. pediatr. v.78 n.4 Santiago ago. 2007
A. Jacquens; Vigilancia de la profundidad de la anestesia general: EMC, Anestesia-Reanimación: Volume 49, febrero 2023