Abordagem racional da cefaléia em PS. Simples e direto. Focado basicamente nos dados de anamnese e exame clínico que devem ser valorizados.

1. ABORDAGEM DA CEFALÉIA NO PRONTO-SOCORRO
( Anamnese, Exame Clínico, Sinais de Alarme e Exames )
*Daniel Valente Batista
INTRODUÇÃO
A dor de cabeça responde por uma parcela importante dos
atendimentos realizados no ambiente de um Pronto-Socorro.Por ser uma
entidade que, mesmo sem aparente risco de vida, pode ser responsável por
grande perda de capacidade psiquica e física, seu correto diagnóstico e
manejo em PS deve ser de conhecimento de todos os médicos.
A maioria do atendimento relacionado a cefaléia irá corresponder a
casos de cefaléias primárias que estão agudizadas. Estima-se que cerca de
80-90% estejam enquadradas nesse grupo. A minoria, portanto, irá ser
representada pelos casos de Cefaléias Secundárias, onde, agora, existe uma
causa subjacente e a Cefaléia perde o status de doença (no caso das
primárias) e ganha o de Sintoma.
Saber diferenciar o quadro crônico agudizado ou agudo de uma
cefaléia primária das algias secundárias é o grande cerne do diagnóstico
clínico emergencial e é onde um Emergencista treinado pode se mostra
mais eficiente que médicos despreparados
ABORDAGEM
Inicie por uma história clínica focada em saber sobre a periodicidade
em que se ocorre a queixa. Quanto mais crônico e arrastado for o quadro,
mais provável de que o quadro atual seja apenas uma agudização de uma
patologia crônica. Inquira a idade e o sexo do paciente. Pergunte, em se
tendo uma longa história de cefaléia, se o padrão da dor é o mesmo ou
dessa vez é diferente. Avalie a periodicidade das crises (semanais,
diárias,..), bem como tratamentos em uso ou já feitos previamente, bem
como seu grau de sucesso (O senhor(a) tem dor de cabeça há muito tempo?
As crises são sempre assim? Com que frequência elas ocorrem? E o que o
senhor(a) tem feito para lidar com isso? Alguma medicação? Tem tido
algum efeito?).
*Médico Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Ceará. Oficial do Exército Brasileiro. Ex-integrante da Liga do Coração FaMed –UFC

2. Avalie sintomas associados, principalmente náuseas, vômitos,
tonturas, fotofobia, fonofobia, lacrimejamento. Avalie também o padrão
temporal e progressão. Uma dor de início súbito e que progride
rapidamente pode nos levantar a hipótese de uma evento isquêmico agudo
ou uma Hemorragia Subaracnóide (HSA), ao passo que a progressão lenta
nos faz pensar em causas primárias
EXAME FÍSICO
Este começa na entrada no paciente ao consultório, avaliando estado
geral e a marcha do mesmo. Avalie temperatura, Pressão Arterial,
Frequência Respiratória e Cardíaca. Estes 4 parâmetros, também ditos
sinais vitais, devem fazer parte de toda e qualquer avaliação médica
independente da queixa do doente. Além do que, como vamos ver ao longo
do texto, poderão nos dar grandes informações na diferenciação Primária x
Secundária.
Por exemplo, a existência de febre num quadro de cefaléia deverá
nos apontar para a co-existência de um quadro infeccioso associado e
Cefaléia num contexto de Hipertensão Arterial deverá nos fazer lembrar de
um Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Hemorragia Subaracnóide
(HSA)
Por estarmos num PS, devemos ter sempre prioridades a seguir e, em
se tratando de cefaléia, o exame neurológico é OBRIGATÓRIO.
Obviamente, não há necessidade de que ele seja minucioso, mas uma
avaliação precisa tem de ser feita.
Lembre-se: na Emergência a sua função é procurar por etiologias que
podem levar a morte e/ou grave sequela do paciente, como: Acidente
Vascular Cerebral, Hemorragia Subaracnóide, Meningite, Infecção de
Sistema Nervoso Central, etc.
Avalie o Glasgow e orientação temporo-espacial do paciente (isso já
foi facilmente feito durante a própria história clínica). O estado geral do
paciente, toxemiado ou não, também é importante.
Palpe a região temporal a procura de espessamento de artérias
temporais e hipersensibilidade na região (pensando em Arterite Temporal)

3. Avalie pares cranianos de maneira sucinta na seguinte sequência:
Cheque pupilas, simetria, fotoreatividade pupilar e consensual (desta
maneira testando-se o II e o III). Faça a fundoscopia ( e USE MÁSCARA.
A proteção é a primeira medida). Avalie a coloração do olho e questione do
dor ocular (pensando em glaucoma)
Faça um exame de mobilidade ocular extrínseca pedindo para o
paciente, apenas com o olhar, siga o dedo do examinador (avaliando-se o
III,IV e VI)
Peça para que o paciente sorria, feche os olhos com força e fransa o
nariz e busque por áreas de assimetria(avaliando o VII par)
Cheque força:
Faça a Manobra de Mingazzini em Membro Superior (mmss) e
Inferior (mmii) . Peça para que o paciente aperte 2 dedos de suas mãos
simultaneamente e avalie a força em cada membro e sua simetria.
Cheque Reflexos:
Teste reflexos profundos em mmss (bicciptal e triciptal) e mmii
(patelar e aquileu)
Avalie sinais meningeos e rigidez de nuca.
Peça para o paciente tentar encostar o queixo no tórax e, quando em
decúbito dorsal, faça os testes de kernig e lasegue.
Apesar das várias etapas do exame geral e do neurológico, quando
executados por médico bem treinados, todo o exame físico pode ser
realizado em torno de 5 minutos.
SINAIS DE ALARME
Cefaléia de início após os 50 anos
Mudança no padrão da cefaléia
Cefaléia que vem piorando progressivamente
‘Pior Cefaléia da vida’

4. Associada a sinais de irritação meníngea
Acompanhada de Febre
Associada a Déficits no Exame Neurológico
Cefaléia Pós-Orgásmica
Cefaléia Pós-TCE
Cefaléia em paciente com SIDA (pensar em toxoplasmose, abscesso,
neoplasias e meningites que são mais comuns nessa população) e
Neoplasias prévias ( lembrar de focos metastáticos)
Cefaleia com dificuldade para falar ou entender
Papiledema no Fundo de Olho
Associada a episódio convulsivo
Diminuição da acuidade visual e dor ocular (pensar em glaucoma)
Pacientes onde se encontrem sinais de alarme ou alterações focais no
exame físico devem ser investigados de acordo com a suspeita clínica. Com
a utilização de dois procedimentos poderemos diagnosticar as causas
graves de cefaléia: 1) Tomografia Computadorizada de Crânio sem
contraste, que servirá para diagnosticar o AVC hemorrágico, a Hemorragia
Subaracnóide (HSA) , a encefalite, lesões tumorais expansivas, dentre
outras, mas poderá ser normal no paciente com suspeita de AVC isquêmico
e a Punção Lombar (PL) , que servirá para avaliar o líquor e corroborar o
diagnóstico de meningite e de HSA. Obviamente, deve se lembrar das
contra-indicações da realização da PL: evidência de hipertensão intra-
craniana (edema de papila, diminuição da consciência, alterações focais em
paciente com suspeita de meningite) e infecção do local de punção.
Exames como hemograma, VHS, eletrólitos, sorologias específicas e
de bioquímica deverão ser solicitados baseados na história clínica.
Nos demais, a história clínica e exame físico são suficientes para
correto diagnóstico e conduta do caso. Além do que, ao mostrar ao paciente
que ele foi efetivamente avaliado e examinado, a própria consulta já é
terapêutica e servirá para tranquilizar a dupla médico-paciente.

5. Vale lembrar que pacientes com história crônica de enxaqueca que
comparecem a emergência por falha na sua terapêutica habitual e que
preencham os seguintes critérios (abaixo) são considerados de baixo risco e
sem necessidade de neuroimagem:
1) Sem mudança no seu padrão de crise habitual
2) Sem sinais focais ao exame
3)Sem convulsão, trauma ou febre
4) Sem co-morbidades de alto risco
ERROS COMUNS
A maioria dos erros nas avaliações da cefaléia na emergência são
devidos a desatenção do médico e, principalmente, a subestimação do
quadro clínico. Dentre os mais comuns citamos:
1) Cefaléia associada a pico pressórico onde uma HSA não é lembrada
2) Menosprezo da Cefaléia no indivíduoo alcoolizado, onde não se aventa a
possibilidade de hemorragia ou TCE importante.
3) Rigidez de nuca em indivíduo idoso erroneamente relaciona a artrose
cervical
4) Cefaléia na Gestante onde não se lembra do diagnóstico de Eclâmpsia ou
Pré-Eclâmpsia
5) Quadro de sinusite, em especial a esfenoidal, erroneamente
diagnosticado como enxaqueca ou cefaléia tensional.
6) Não encaminhar o paciente para investigação e manejo ambulatorial da
Cefaléia Primária o deixando, mais uma vez, sem tratamento e
contribuindo para que o mesmo retorne em breve para emergência com
mais uma crise aguda. Lembre-se: as cefaléias primárias tem tratamento e
devem ser acompanhados no sentido de diminuir ao máximo sua
recorrência. Apesar de não resultar em risco de vida, a qualidade de vida do
doente é extremamente afetada e há grande repercussão sócio econômica

6. devido aos dias não trabalhados por esses, transformando o problema de
saúde em econômico.
O tratamento das cefaléias primárias em PS será abordado em outro texto.
BIBLIOGRAFIA
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