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ENFOQUE TRAUMATOLÓGICO DEL  PIE DIABETICO Dr. Daniel Rosales A. B1 - Traumatología
Definición <ul><li>Infección, ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociados con anormalidades neurológic...
Epidemiología <ul><li>Prevalencia Real de PD desconoce </li></ul><ul><li>USA </li></ul><ul><ul><li>90% diabéticos > 50 año...
Clasificación de Pie en Riesgo
<ul><li>En el diagnóstico debe quedar registrada: </li></ul><ul><ul><li>Tipo y duración de diabetes </li></ul></ul><ul><ul...
<ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><ul><li>Piel </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema Musculo esqueletico </li></ul></ul><ul...
Sospecha de Compromiso Vascular <ul><li>Valoración por C. Vascular </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones en doppler arterial ...
Examenes de Laboratorio <ul><li>Glucosa </li></ul><ul><li>Hemoglobina Glicosilada </li></ul><ul><ul><li>Glicemia persisten...
Ayudas Imagenológicas
 
Tratamiento <ul><li>Prevención </li></ul><ul><li>Desbridamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Distribución de la presión (y...
 
Indicaciones de Cirugía <ul><li>Armstrong y Frykberg: </li></ul><ul><ul><li>Clase I: Cirugía electiva </li></ul></ul><ul><...
Amputaciones en el Pie Diabético <ul><li>Circunstancias clínicas en que la amputación constituye la única opción </li></ul...
Actitud Incial en el Pie Diabético <ul><li>La infección es rapidamente progresiva en función de las cracterísticas del “pi...
<ul><li>Desbridamiento quirurgico inmediato: </li></ul><ul><ul><li>En presencia de signos flogóticos en base de dedos y tr...
<ul><li>Incisiones amplias </li></ul><ul><ul><li>Establecer diagnóstico quirurgico de todos los trayectos fistulosos </li>...
Principios Generales en las Amputaciones <ul><li>Independencia de su nivel, intervención de  técnica compleja </li></ul><u...
 
<ul><ul><li>b) Hemostasia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rigurosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Formación de hematom...
<ul><ul><li>e) Tracción de trayectos nerviosos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sección reste más proximal que el resto de t...
Tipos de Amputaciones <ul><li>Amputaciones menores </li></ul><ul><ul><li>Limitan al pie </li></ul></ul><ul><li>Amputacione...
Amputaciones menores <ul><li>a) Amputaciones distales de los dedos </li></ul><ul><ul><li>lesiones necróticas se circunscri...
 
<ul><li>Amputación Transfalangica </li></ul><ul><ul><ul><li>Resección mínima de tejido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li...
<ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gangrena o infección que incluye el tejidoblando que recubre...
<ul><li>Amputación digital Transmetatarsiana </li></ul><ul><ul><ul><li>Deformidad de pie mínima </li></ul></ul></ul><ul><u...
<ul><li>Precauciones específicas 2do a 4to dedo </li></ul><ul><ul><li>No lesionar las arterias digitales que van acompañan...
<ul><li>Precauciones específicas 1er y 5to dedo </li></ul><ul><ul><li>Deben extirparse las formaciones sesamoideas </li></...
<ul><li>Amputaciones atípicas </li></ul><ul><ul><li>Circunscritas al pie </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica no estandariza...
<ul><li>Amputación Transmetatarsiana </li></ul><ul><ul><li>Aceptable funcionalidad del pie </li></ul></ul><ul><ul><li>Reha...
<ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Lesión que incluya varios dedos y los espacios interdigitale </li></ul></ul><ul...
<ul><li>Variantes: </li></ul><ul><ul><li>Lisfranc </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desarticulación tarso – metatarsiana </li...
Amputaciones Mayores <ul><li>Amputación de Syme </li></ul><ul><ul><li>A nivel de tobillo </li></ul></ul><ul><li>Indicacion...
<ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente para...
<ul><li>Amputación de Pirogoff </li></ul><ul><ul><li>Similar a Syme, conserva porción del calcaneo como zona de apoyo </li...
<ul><li>Amputación Infracondilea </li></ul><ul><ul><ul><li>Preserva articulación de rodilla </li></ul></ul></ul><ul><ul><l...
<ul><li>Precauciones específicas </li></ul><ul><ul><li>La tibia no debe sobrepasar la longitud de los colgajos musculares ...
<ul><li>Desarticulación de la Rodilla </li></ul><ul><ul><li>Técnica semejante a infracondilea, sin sección osea </li></ul>...
<ul><li>Amputación supracondilea </li></ul><ul><ul><li>Carga protésica en zona isquiatica </li></ul></ul><ul><ul><li>Adecu...
<ul><li>Amputación en Guillotina </li></ul><ul><ul><li>Indicada cuando la infección abarca amplias estructuras del pie con...
Complicaciones <ul><li>Hematoma </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Fracaso en la cicatrización </li></ul><ul><l...
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Criterios amputación

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Enfoque Traumatológico del Pie Diabético

Criterios amputación

  1. 1. ENFOQUE TRAUMATOLÓGICO DEL PIE DIABETICO Dr. Daniel Rosales A. B1 - Traumatología
  2. 2. Definición <ul><li>Infección, ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociados con anormalidades neurológicas (pérdidad de sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores </li></ul>
  3. 3. Epidemiología <ul><li>Prevalencia Real de PD desconoce </li></ul><ul><li>USA </li></ul><ul><ul><li>90% diabéticos > 50 años </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>20% hospitalizan por complicaciones en el pie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>7% Requiere cirugia vascular o amputación. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Según Boulton A, </li></ul><ul><ul><li>Factores de riesgo para ulceración se encuentran en 40-70% de los diabéticos, </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial periférica en 48%, </li></ul></ul><ul><ul><li>25% de los diabéticos tendrán úlceras en algún momento de su vida y precede a la amputación en más de 85% de los casos; </li></ul></ul><ul><ul><li>Amputación en 2% </li></ul></ul>
  4. 4. Clasificación de Pie en Riesgo
  5. 5. <ul><li>En el diagnóstico debe quedar registrada: </li></ul><ul><ul><li>Tipo y duración de diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Control glucémico </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>úlceras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amputaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Artripatia de Charcot </li></ul></ul><ul><ul><li>Soporte social </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><ul><li>Piel </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema Musculo esqueletico </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema Nervioso </li></ul></ul>
  7. 7. Sospecha de Compromiso Vascular <ul><li>Valoración por C. Vascular </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones en doppler arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Pletismografía arterial con una diferencia mayor a 20 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>Índice tobillo/brazo > 0,7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión sanguínea en el dedo < 40 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión transcutánea de oxígeno < 30 mm Hg </li></ul></ul>
  8. 8. Examenes de Laboratorio <ul><li>Glucosa </li></ul><ul><li>Hemoglobina Glicosilada </li></ul><ul><ul><li>Glicemia persistentemente elevada como alerta de infección en pie diabético </li></ul></ul>
  9. 9. Ayudas Imagenológicas
  10. 11. Tratamiento <ul><li>Prevención </li></ul><ul><li>Desbridamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Distribución de la presión (yeso de contacto total) </li></ul><ul><li>Valorar infección </li></ul><ul><li>Cirugía / Amputación </li></ul>
  11. 13. Indicaciones de Cirugía <ul><li>Armstrong y Frykberg: </li></ul><ul><ul><li>Clase I: Cirugía electiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Clase II:Profiláctica para reducir el riesgo de ulceración o reulceración </li></ul></ul><ul><ul><li>Clase III:Curativa, en caso de ulceración </li></ul></ul><ul><ul><li>Clase IV: Emergente, para limitar la progresión de la enfermedad aguda </li></ul></ul>
  12. 14. Amputaciones en el Pie Diabético <ul><li>Circunstancias clínicas en que la amputación constituye la única opción </li></ul><ul><ul><li>Extensa Necrosis Tisular </li></ul></ul><ul><ul><li>Alternativas terapéuticas han fracasado </li></ul></ul><ul><li>Objetivos de la Amputación </li></ul><ul><ul><li>Muñon bien cicatrizado, estable </li></ul></ul><ul><ul><li>Protetizable adecuadamente en un corto intervalo de tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>Permitir al enfermo retornar con las máximas posibilidades a una vida normalizada </li></ul></ul>
  13. 15. Actitud Incial en el Pie Diabético <ul><li>La infección es rapidamente progresiva en función de las cracterísticas del “pie en riesgo” </li></ul><ul><li>La progresión de la infección a partir de las úlceras necróticas digitales se produce a través de : </li></ul><ul><ul><li>Vainas Tendinosas Plantares </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flexor propio del primer dedo y flexor común </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ABSCESO PLANTAR (afecta compartimento medio y posterior) </li></ul></ul></ul></ul>
  14. 16. <ul><li>Desbridamiento quirurgico inmediato: </li></ul><ul><ul><li>En presencia de signos flogóticos en base de dedos y trayectos tendinosos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Al margen de disposición de datos hemodinámicos o angiográficos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Compensación metabólica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No es posible efectuiar en presencia de foco infeccioso </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Trombosis arteriolo-venular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar evoluciones que comprometan la viabilidad del pie </li></ul></ul></ul>
  15. 17. <ul><li>Incisiones amplias </li></ul><ul><ul><li>Establecer diagnóstico quirurgico de todos los trayectos fistulosos </li></ul></ul><ul><ul><li>Colocación de drenajes de penros o gasas garantizan permeabilidad de trayectos expuestos y su drenaje </li></ul></ul><ul><li>Sistemas de lavado continuo </li></ul>
  16. 18. Principios Generales en las Amputaciones <ul><li>Independencia de su nivel, intervención de técnica compleja </li></ul><ul><li>Minimizar complicaciones locales y sistémicas: </li></ul><ul><ul><li>a) Antibioticoterapia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar evolución clínica correcta del muñon </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Casos en que no existan signos clinicos de infección debe utilizarse de forma profiláctica (incisón y mantener por 48 horas) </li></ul></ul></ul>
  17. 20. <ul><ul><li>b) Hemostasia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rigurosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Formación de hematoma = Necrosis o Infección </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>c) Bordes Cutáneos Aproximados sin tensión </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar exceso de manipulación y traumatismos de tejidos blandos por el uso de pinzas u otros instrumentos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>d) Sección osea debe guardar proporción adecuada con la longitud músculo-tendinosa y cutánea </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aproximación de tejidos sin tensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Buena cobertura osea </li></ul></ul></ul>
  18. 21. <ul><ul><li>e) Tracción de trayectos nerviosos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sección reste más proximal que el resto de tejidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>retracción </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Evitar desarrollo de neurinomas en la cicatriz </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>f) Tracción de tendones y cartilagos articulares </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tejidos avascularizados, interfieren en la formación de tejido de granulación </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>g) No dejar esquirlas óseas en la herida ni rebordes cortantes </li></ul></ul><ul><ul><li>h) Lavado abundante y reiterado previo al cierre </li></ul></ul>
  19. 22. Tipos de Amputaciones <ul><li>Amputaciones menores </li></ul><ul><ul><li>Limitan al pie </li></ul></ul><ul><li>Amputaciones Mayores </li></ul><ul><ul><li>Supracondileas </li></ul></ul>
  20. 23. Amputaciones menores <ul><li>a) Amputaciones distales de los dedos </li></ul><ul><ul><li>lesiones necróticas se circunscribe a las zonas acras de los dedos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extirpar todos los tejidos desvitalizados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resección de forma total o parcial de falanges (recubiertas por tejido blando y eliminando carillas articulares que queden al descubierto) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones: Cierre por segunda intención </li></ul></ul></ul>
  21. 25. <ul><li>Amputación Transfalangica </li></ul><ul><ul><ul><li>Resección mínima de tejido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No requiere de rehabilitación </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones localizadas en falange media y distal (siempre que en la base reste zona de piel como para recubrir herida) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tipo de lesión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gangrena seca bien delimitada </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ulceraciones neurotróficas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Osteomielitis </li></ul></ul></ul></ul>
  22. 26. <ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gangrena o infección que incluye el tejidoblando que recubre la falange proximal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Celulitis que penetra en el pie. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afección del espacio interdigital. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor en reposo de los dedos y antepié. </li></ul></ul></ul>
  23. 27. <ul><li>Amputación digital Transmetatarsiana </li></ul><ul><ul><ul><li>Deformidad de pie mínima </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No requiere rehabilitación </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la falange proximal con indemnidad del espacio interdigital, del pliegue cutáneo y de la articulaciónmetatarso-falángica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Celulitis que penetra en el pie. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afección del espacio interdigital. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones de varios dedos del pie. </li></ul></ul></ul>
  24. 28. <ul><li>Precauciones específicas 2do a 4to dedo </li></ul><ul><ul><li>No lesionar las arterias digitales que van acompañando al metatarsiano. </li></ul></ul><ul><ul><li>No entrar en los espacios articulares de los dedos contiguos. </li></ul></ul>
  25. 29. <ul><li>Precauciones específicas 1er y 5to dedo </li></ul><ul><ul><li>Deben extirparse las formaciones sesamoideas </li></ul></ul><ul><ul><li>El hueso debe seccionarse oblicuamente, con el bisel hacia la zona amputada, para evitar zonas protruyentes </li></ul></ul>
  26. 30. <ul><li>Amputaciones atípicas </li></ul><ul><ul><li>Circunscritas al pie </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica no estandarizada </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicada en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección o gangrena no estabilizada </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Función: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Salvaguardar el apoyo del pie (1er dedo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Límite parte proximal de metatarsianos </li></ul></ul>
  27. 31. <ul><li>Amputación Transmetatarsiana </li></ul><ul><ul><li>Aceptable funcionalidad del pie </li></ul></ul><ul><ul><li>Rehabilitación no tan compleja </li></ul></ul>
  28. 32. <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Lesión que incluya varios dedos y los espacios interdigitale </li></ul></ul><ul><ul><li>En los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio anterior, sin sobrepasar el surco metatarso-falángico en la planta del mismo. </li></ul></ul><ul><li>Contraindicaciónes </li></ul><ul><ul><li>Infección profunda del antepié. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones que afecten a la planta del pie. </li></ul></ul>
  29. 33. <ul><li>Variantes: </li></ul><ul><ul><li>Lisfranc </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desarticulación tarso – metatarsiana </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Chopart </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mediotarsiana </li></ul></ul></ul><ul><li>Importante grado de inestabilidad </li></ul><ul><ul><li>Equinismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Equino-varo </li></ul></ul>
  30. 34. Amputaciones Mayores <ul><li>Amputación de Syme </li></ul><ul><ul><li>A nivel de tobillo </li></ul></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Fracaso de la amputación transmetatarsiana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gangrenas o úlceras bien delimitadas del antepié, tanto dorsales como plantares, que imposibiliten la realización de una amputación transmetatarsiana. </li></ul></ul>
  31. 35. <ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente para realizarla. </li></ul></ul><ul><ul><li>Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón. </li></ul></ul><ul><ul><li>La presencia de un pie neuropático con ausencia de sensibilidad en el talón es una contraindicación relativa. </li></ul></ul><ul><li>Precauciones específicas </li></ul><ul><ul><li>No lesionar la arteria tibial posterior. </li></ul></ul><ul><ul><li>No perforar la piel al seccionar el tendón de Aquiles </li></ul></ul>
  32. 36. <ul><li>Amputación de Pirogoff </li></ul><ul><ul><li>Similar a Syme, conserva porción del calcaneo como zona de apoyo </li></ul></ul>
  33. 37. <ul><li>Amputación Infracondilea </li></ul><ul><ul><ul><li>Preserva articulación de rodilla </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fracaso de la amputación transmetatarsiana. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e impide realizar una amputación a este nivel. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gangrena extensa de la pierna. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de veinte grados. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a ser fácil colocar una prótesis. </li></ul></ul></ul>
  34. 38. <ul><li>Precauciones específicas </li></ul><ul><ul><li>La tibia no debe sobrepasar la longitud de los colgajos musculares laterales ya que implicaría una sutura a tensión del muñón con riesgo de fracaso en la cicatrización. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tampoco debe quedar excesivamente corta, ya que ello dificulta la colocación de la prótesis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe colocarse una férula posterior para evitar la contractura en flexión de la articulación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la exteriorización del hueso por la presión de esta prominencia contra la prótesis. </li></ul></ul>
  35. 39. <ul><li>Desarticulación de la Rodilla </li></ul><ul><ul><li>Técnica semejante a infracondilea, sin sección osea </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuando la extensión de las lesiones impide la realización de una amputación por debajo de la rodilla, o bien cuando ésta fracasa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los tejidos adyacentes a la rodilla. </li></ul></ul></ul>
  36. 40. <ul><li>Amputación supracondilea </li></ul><ul><ul><li>Carga protésica en zona isquiatica </li></ul></ul><ul><ul><li>Adecuada longitud del muñon </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fracaso de cicatrización en la amputación infracondílea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contractura de los músculos de la pantorrilla con flexión en la articulación de la rodilla. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión de la gangrena o la infección a nivel del muslo. </li></ul></ul></ul>
  37. 41. <ul><li>Amputación en Guillotina </li></ul><ul><ul><li>Indicada cuando la infección abarca amplias estructuras del pie con progresión extensa a través de las vainas tendinosas de la pierna. </li></ul></ul><ul><ul><li>Consiste en una sección por encima de los maléolos y perpendicular al eje de la pierna, de la piel,tejidos blandos y huesos. Una vez controlada la infección se procede a realizar, en un segundo tiempo, una amputación estandarizada. </li></ul></ul>
  38. 42. Complicaciones <ul><li>Hematoma </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Fracaso en la cicatrización </li></ul><ul><li>Síndrome de “miembro fantasma” </li></ul><ul><li>Contractura en flexión </li></ul>
  39. 43. Plan de Seguimiento por el Ortopedista

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