Derivación ventriculoperitoneal y ventriculoatrial

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Sesion que expone generalidades de la hidrocefalia, los tipos de valvulas para la derivacion del LCR y los dos procedimientos mas utilizados: derivacion ventriculo peritoneal y ventriculo atrial

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Derivación ventriculoperitoneal y ventriculoatrial

  1. 1. DR. DANIEL MARTÍNEZ BUSTAMANTEDR. DANIEL MARTÍNEZ BUSTAMANTE NEUROCIRUJANONEUROCIRUJANO Derivación ventriculoperitoneal y derivación ventriculoatrial
  2. 2. Hidrocefalia • Etimologías griegas "hidro" significa agua y "céfalo" que significa cabeza • Prevalencia: 1 – 1.5% • Incidencia de hidrocefalia congénita: 0.9 – 1.8/1000 nacidos vivos
  3. 3. Clasificación de la hidrocefalia • FUNCIONAL: • No comunicante: proximal a las granulaciones aracnoideas • Comunicante: obstrucción a nivel de las granulaciones aracnoideas • ANATÓMICA • Supratentorial • Infratentorial (4to ventrículo atrapado) • Supra - infratentorial
  4. 4. Etiologías • Congénita A. malformación de Chiari II y/o mielomeningocele B. malformación de Chiari I C. agenesia del foramen de Monro, rara, al igual que la agenesia de los puntos de absorción del LCR (Síndrome de Meckel y síndrome de Vactrel). D. estenosis primaria del acueducto (70%) E. gliosis secundaria del acueducto: a causa de una infección intrauterina o de una hemorragia de la matriz germinal. F. malformación de Dandy-Walker (atresia de los agujeros de Luschka y Magendie): 90% produce hidrocefalia, causa de hidrocefalia es de 2 -4%. G. poco frecuente: trastornos congénitos ligados al cromosoma X (sindrome de Bickers-Adams)
  5. 5. Etiología • Adquirida A. infecciosa (es la causa más frecuente de hidrocefalia comunicante) 1. meningitis originan el 7% de las hidrocefalias del lactante 2. cisticercosis B. poshemorrágica (segunda causa más frecuente de hidrocefalia comunicante) 1. HSA. 2. hemorragia intraventricular C. secundaria a lesiones ocupantes 1. no neoplásicas: p. ej., malformaciones vasculares 2. neoplásicas: la mayoría provoca hidrocefalia obstructiva p. ej., los meduloblastoma D. posquirúrgica: 20% de los pacientes pediátricos presenta hidrocefalia permanente (que requiere una derivación) después de extirparles un tumor de la fosa posterior E. neurosarcoidosis.
  6. 6. Fisiopatología • Defecto de la reabsorción del LCR o, con menor frecuencia, a una superproducción de LCR (como ocurre en presencia de algunos papilomas de los plexos coroideos)
  7. 7. Signos y síntomas • Niños – Aumento del perímetro cefálico – Fontanelas tensas, abombadas, no pulsátiles – Irritabilidad, N/V – Ingurgitación de venas craneales – Signo de Macewen (olla de barro quebrada) – Parálisis VI par craneal – Signo de Parinaud – Hiperreflexia – Respiración irregular / Apnea – Diastasis de suturas craneales
  8. 8. • Adultos – Bóveda craneal rígida – Cráneo hipertensivo: • Papiledema • N/V • Cefalea – Alteraciones en la marcha – Signo / Síndrome de Parinaud – Alteraciones psiquiátricas – Disminución de la agudeza visual
  9. 9. Criterios radiológicos 1. Astas temporales (AT) es > 2 mm de ancho y la cisura de Silvio, la cisura interhemisférica y los surcos cerebrales no son identificables. 2. “Balonamiento" de las astas frontales y de los ventrículos laterales (figura del "Ratón Mickey") y del tercer ventrículo. 3. Hipodensidad periventricular en la TC o señal periventricular hiperintensa en el T2 de la RM, lo cual es indicativo de absorción transependimaria. 4.Cociente AF/DI < 40% normal 40%-50% valor límite > 50% indica hidrocefalia
  10. 10. • 5.Índice de Evans: proporción entre las AF y el diámetro biparietal máximo > 30%. • 6. La RM sagital puede mostrar un aumento de la curvatura superior del cuerpo calloso.
  11. 11. Tipos de derivaciones • Ventriculoperitoneal • Ventriculoatrial • Ventriculopleural • Lumboperitoneal • Ventriculoureteral • Cisto – subduro peritoneal • Torkildsen (cisterno – ventricular)
  12. 12. Tipos de válvulas • Válvula tipo Pudenz • Con o sin mecanismo anti sifon • Mecanismo de válvula – reservorio unidireccional
  13. 13. Válvula contorneada (de tambor) estándar – Diseño de membrana de válvula en una sola dirección – Puntos radioopacos: ° Presión Baja °° Presión media °°° Presión alta
  14. 14. Válvula programable Strata (Medtronic) • Programación externa con magnetos • Hasta 5 niveles de rendimiento • Revisión después de RM
  15. 15. Válvula Heyer - Schulte • Válvula de bajo perfil • Diseño de membrana de válvula en una sola dirección • Protección contra agujas (se puede inyectar soluciones en el reservorio)
  16. 16. Válvula Hakim • Mecanismo dual de baleros en una sola dirección • Antecamara para puncionar
  17. 17. Válvula Holter • Mecanismo de válvula de resorte dual de una sola dirección • Usualmente en combinación con un reservorio Salmon - Rickham
  18. 18. Derivación ventriculoperitoneal
  19. 19. Derivación ventriculoperitoneal • Preparación preoperatoria – Análisis de LCR – Proteínas < 200 mg/dl – Tipo y presión de válvula – Mediciones en CT/RM • Derecha - izquierda
  20. 20. Técnica quirúrgica • Anestesia general balanceada • Evitar hipotermia en niños • Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al canalizar en quirófano 1. Tricotomía
  21. 21. 2. Posición I. Decubito supino con bulto subescapular (der – izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela
  22. 22. 3. Marcaje de abordaje I. Punto de Frazier II. Punto de Kocher III. Abdominal
  23. 23. 3. Lavado quirúrgico I. 10 minutos Isodine 10 % 3. Vestir paciente y campo quirúrgico 5. Incisión abdominal bisturí # 20 cuadrante abdominal superior derecho 4-5 cm long. 6. Disección por planos segundo bisturí + hemostasia
  24. 24. 7. Identificar fascia muscular posterior, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras de Metzembaum 8. Identificar peritoneo, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras Metzembaum 9. Jareta Vycril 2 – 0
  25. 25. 10. NO usar el mismo instrumental en ambos abordajes 11. Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse 12. Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO 13. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automático 14. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano
  26. 26. 16.Tunelizar subcutáneo con Pornoy adulto o pediátrico (histerometro) I. De abdominal a craneal II. Medial a la tetilla III. Relevo a nivel infraclavicular IV. Paso de Seda libre 1-0
  27. 27. 17. Se abre válvula de empaque estéril 18. Cambio de guantes y retiro de exceso de partículas de talco con gasa húmeda 19. Armado de válvula 20.Tunelización de cateter peritoneal 21. Cauterización de duramadre en cruz 22.Apertura con bisturí # 15
  28. 28. 23. Punción ventricular con aguja de Cone
  29. 29. 24. Colocación de catéter ventricular (prom: 8cm desde punto parietal y 5 cm desde frontal) 25.Unión con catéter peritoneal I. Sujetar uniones con seda 2-0 24.Toma de muestra para Citoquimico, Gram y Cultivo, otros… 25.Observar funcionamiento adecuado de la derivación 26.Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0
  30. 30. 29.Introducir catéter peritoneal de 30 – 60 cm 30.Cierre de jareta
  31. 31. 31.Cierre en planos de músculo, tejido celular subcutáneo Vicryl 2-0 32.Cierre de piel Nylon 3-0 33.Cierre de músculo, galea y tejido celular subcutáneo Vicryl 2-0 34.Cierre de piel Nylon 3-0
  32. 32. Derivación ventriculoatrial
  33. 33. Derivación ventriculoatrial • Indicaciones: – Hidrocefalia comunicante y no comunicante – Antecedentes de peritonitis – Múltiples intervenciones quirúrgicas abdominales – Capacidad de absorción peritoneal insuficiente (infantes)
  34. 34. Contraindicaciones • Absolutas – Bacteremia – Datos de infección en LCR – Infección en área quirúrgica – Insuficiencia cardiaca congestiva – Hipertensión pulmonar
  35. 35. • Relativas: – Trombosis yugular o subclavia – Anatomía venosa anormal Drainage of Facial, Lingual and Superior Thyroid Veins in Humans Int. J. Morphol., 24(4):685-688, 2006.
  36. 36. Derivación ventriculoatrial • Preparación preoperatoria – Analisis de LCR – Proteinas < 200 mg/dl – Tipo y presión de válvula – Mediciones en CT/RM • Derecha – izquierda – Fluroscopia
  37. 37. Técnica quirúrgica • Anestesia general balanceada • Evitar hipotermia en niños • Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al canalizar en quirófano • Llenar con solución salina los cateteres evitando burbujas
  38. 38. 1. Tricotomía 2. Posición I. Decubito supino con bulto subescapular (der – izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela
  39. 39. 3. Marcaje de abordaje I. Punto de Frazier II. Punto de Kocher III. Marcaje cervical
  40. 40. Marcaje cervical • Una línea de 2 cm a un través de dedo por debajo y paralelo del ángulo de la mandíbula con su centro en el borde interno (anterior) del esternocleidomastoideo (borde externo en niños[posterior]
  41. 41. 3. Lavado quirúrgico I. 10 minutos Isodine 10 % 3. Vestir paciente y campo quirúrgico
  42. 42. 5. Exposición de la vena facial común I. Incisión en el sitio de marcaje II. Disección roma en dirección a las fibras del platisma III. Se identifica la vena y se diseca 1 cm de su longitud IV. Se colocan 2 riendas de ligadura (Seda 2- 0) V. Se realiza ligadura en su porción cefálica
  43. 43. 6. Colocación de trépano craneal I. Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse II. Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO III. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automático IV. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano V. Colocar gasa o cotonoide húmedo sobre duramadre
  44. 44. 7. Armado de válvula y tunelización I. Tunelizar subcutáneo con Pornoy pediátrico (histerometro) I. De craneal a cervical II. Valorar colocación de relevo a nivel retroauricular III. Paso de Seda libre 1-0 IV. Tunelización de catéter atrial de cervical a craneal V. Armado de válvula
  45. 45. 8. Colocación de catéter atrial I. Venotomía a vena facial y paso por vena yugular II. Catéter lleno de solución isotónica heparinizada y ligado en su extremo proximal prevenir reflujo de sangre III. Fluroscopia (unión de la vena cava superior y aurícula derecha) IV. V vertebra torácica
  46. 46. 5. Se monitoriza por trazo EKG
  47. 47. VI. Se liga extremo caudal para inmovilizar catéter y vena VII. Se recorta extremo proximal
  48. 48. 9. Colocación de catéter ventricular I. Cauterización de duramadre en cruz II. Apertura con bisturi # 15 (panzita) III. Punción ventricular con aguja de Cohn IV. Introducción de cateter ventricular 8 cm Frazier – 5 cm Kocher V. Unión a reservorio con ligadura Seda 2-0 observar funcionamiento adecuado de la derivación VI. Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0
  49. 49. VII. Cierre de músculo, galea y tejido celular subcutaneo Vicryl 2-0 VIII. Cierre de piel Nylon 3-0
  50. 50. Cuidado postoperatorio • Rxs AP y Lateral de tórax en los primeros 2 días postoperatorios • TAC de cerebro en la 1era semana • Monitoreo EKG 24 horas (arritmias)
  51. 51. Complicaciones • Infecciones ( 2% – 13%) • Disfunción – Proximal o distal • Daño a órgano abdominal (0.4%) • Efusiones subdurales o hematomas intracerebrales (<5%)
  52. 52. Pronóstico • 95% de sobrevida en paciente con hidrocefalia no tumoral • 65% intelectualmente normales • 75% de los paciente por lo menos 1 revisión valvular en seguimiento por 15 años
  53. 53. Gracias…

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