Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
This presentation considers:
• the risk of track workers being struck by 
• how well this risk is managed by rules ...
RSSB Safety Risk Model
Probability of an individual 
track worker being killed by a 
train is 1 in 15850 
Fatality risk fr...
52 Fatalities ‐ 1990 to 2009  (SSoW failure only)
Successful campaign to emphasise rules compliance in early 90s
Is contin...
Analysis by SSoW ‐ 1994 to 2009
• 32% of fatalities are those providing the SSoW
• Lookouts, when used, are 55% of fatalit...
Immediate CausePre ‐ ConditionLatent Failures
“Many accidents are blamed on the actions or 
omissions of an individual who was directly involved in 
operational or main...
Underlying Cause
Rules for provision of  
“Morpeth” AWS magnets ‐
Morpeth North curve did not 
Not always a...
• Rules are required for real time operations but are not 
always appropriate for planned work
• The Rule Book is the only...
Management of Health and Safety at Work Regs
• Undertake a “suitable and sufficient risk 
assessment” to develop risk cont...
• Rules should be derived from risk assessment as 
required by MHASAW Regulations. A further risk 
assessment is required ...
AC AC – AC Electrified Lines
DC DC – Electrified Lines
OTP On Track Plant
T3 Possession of the line for engineering work
AC AC – AC Electrified 
14 sections, COSS only concerned 
with  issue of OLE permit
OTP On Track Plant OTP movements...
1. Maximum speed in possession work‐sites
Not clear that the 5 mph required for a green zone only 
applies to COSS’s site ...
3. Route setting in possessions
Although the route has been set incorrectly every time 
a point is run through, there is n...
1. Situational Awareness 
Workforce must have a situational awareness of all aspects 
of the possession. Diagrams are an e...
1.   Situational awareness 
Example diagram with same information as on signaller’s panel
2. Controller of Site Safety (COSS)
•COSSs need to be able to set up many different safe systems of 
work (SSoW). On the o...
3.  Facilities for PICOP / ES
• Although simple possessions can be managed from a van 
by those who know their area, compl...
5.  Authority to Work Communications 
• Possession rules are in various modules / handbooks 
and have been evolved from the need to control train 
movements wit...
A significant improvement in 2001 giving greater 
emphasis on work planning but:‐
• Does not specify T2 hierarchy ...
Lookout Operated Warning Systems (LOWS)
• Since 1994 there were 5 lookout 
fatalities (20% of total), 3 of which 
were mob...
Lookout Operated Warning Systems (LOWS)
• LOWS does not require the lookout to be in sight of 
workgroup, so the lookout n...
Track Circuit Operating Devices (TCODs)
• TCODs enable COSS on site to 
directly maintain a signal at danger
• Eliminates ...
Trackside facilities
• Although significant sums have been spend on 
access points, a strategy is required for the provisi...
Despite report recommendations and improvement 
initiatives over many years there have been few track 
safety improvements...
• Rules culture – A great strength  but can lead to a blame culture 
that does not allow for genuine mistakes and mask...
• LOWS eliminates need for lookout chains
• No duplication of site supervisor and COSS
• Avoid points run throughs
• Reduc...
• Network Rail, as the responsible employer, 
should take ownership of track safety at 
Director level to ensure a cohesiv...
Do Rules Keep Track Workers Safe
Do Rules Keep Track Workers Safe
Do Rules Keep Track Workers Safe
Do Rules Keep Track Workers Safe
Do Rules Keep Track Workers Safe
Upcoming SlideShare
Loading in …5

Do Rules Keep Track Workers Safe


Published on

Powerpoint presentation given to IOSH Rail Conference on 23/11/10

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Do Rules Keep Track Workers Safe

  1. 1. This presentation considers: • the risk of track workers being struck by  trains • how well this risk is managed by rules and  other risk controls • barriers to improvements   and • suggests where we go from here It is supported by a conference paper that contains  everything in this presentation 
  2. 2. RSSB Safety Risk Model Probability of an individual  track worker being killed by a  train is 1 in 15850  Fatality risk from  all causes is 1 in  9860. Being  struck by a train  accounts for 63%  of this risk
  3. 3. 52 Fatalities ‐ 1990 to 2009  (SSoW failure only) Successful campaign to emphasise rules compliance in early 90s Is continuing this approach alone sufficient to eliminate fatalities?
  4. 4. Analysis by SSoW ‐ 1994 to 2009 • 32% of fatalities are those providing the SSoW • Lookouts, when used, are 55% of fatalities    • Some SSoW may present intolerable levels of risk Safe                                   Role System of Work Total COSS/ IWA Lookout Protection Assistant Machine   Controller Other  Workforce Established Possession 5 1 4 Possession Set Up 2 2 Open Line by Green Zone 3 3 Red Zone – Static 6 2 4 Red Zone – Mobile 7 4 3 None 2 1 1 Total 25 5 5 2 1 12
  5. 5. Immediate CausePre ‐ ConditionLatent Failures
  6. 6. “Many accidents are blamed on the actions or  omissions of an individual who was directly involved in  operational or maintenance work. This typical but  short‐sighted response ignores the fundamental  failures that led to the accident. These are usually  rooted deeper in the organisation’s design,  management and decision making functions” “Everyone can make errors no matter how well  trained and motivated they are. Sometimes we are  “set up” by the system to fail. The challenge is to  develop error‐tolerant systems and to prevent errors  from occurring”Reducing error and influencing behaviour HSG 48
  7. 7. Underlying Cause Rules for provision of   “Morpeth” AWS magnets ‐ Morpeth North curve did not  qualify Lesson Not always appropriate to  prescribe rules Morpeth 1984 Immediate Cause Driver did not slow for 40 mph  curve
  8. 8. • Rules are required for real time operations but are not  always appropriate for planned work • The Rule Book is the only Group Standard whose  purpose and scope is not stated. Standards should   have a defined purpose and scope  • Group Standards are required for matters “which  involve co‐operation between two or more rail duty  holders”, so work under direct control of one Railway  Group member should not be a Group Standard • Network Rail is the employer of all those who  undertake  infrastructure work and has the legal  responsibility for track safety risk controls 
  9. 9. Management of Health and Safety at Work Regs • Undertake a “suitable and sufficient risk  assessment” to develop risk controls. Further risk  assessment when circumstances change • Provide comprehensible and relevant  information on risk control measures Construction(Design and Management) Regs • Provide pre‐construction information needed for   site safety • Ensure design takes account of safety of those  who will operate and maintain completed project
  10. 10. • Rules should be derived from risk assessment as  required by MHASAW Regulations. A further risk  assessment is required when circumstances  change • Rules are only one type of control measure. The  risk assessment must also specify other risk  control measures • Rules and other risk controls cannot be  considered in isolation from each other.  A  cohesive approach by a single authority is needed 
  11. 11. AC AC – AC Electrified Lines DC DC – Electrified Lines OTP On Track Plant T3 Possession of the line for engineering work T11 Movement of engineering trains and on‐track plant  under T3 arrangements HB1 General duties and track safety for track worker HB3 Duties of Lookout and site warden HB6 General duties of an Individual Working Alone (IWA) HB7 General duties of a Controller of Site Safety (COSS) HB8 IWA, COSS or PC blocking a line HB9 IWA or COSS setting up safe systems of work within  possessions
  12. 12. AC AC – AC Electrified  Lines 14 sections, COSS only concerned  with  issue of OLE permit OTP On Track Plant OTP movements, on & off tracking,  safe operation of OTP T3 Possession of the line  for engineering work Sets up the possession needed when  work require train movements T11 Movement of  engineering trains and  on‐track plant under T3 Movements once possession is set  up. Does not include sideways  movements into the possession HB7 General duties of a  Controller of Site Safety No mention of possessions.   Mandates COSS form, most of which  is not relevant to possessions HB9 IWA or COSS setting up  safe systems of work  within possessions Explains how SSoW derived for open  line are applied to possessions. 
  13. 13. 1. Maximum speed in possession work‐sites Not clear that the 5 mph required for a green zone only  applies to COSS’s site of work. It does not apply to entire   possession work‐site. With access points miles apart, a 5  mile round trip from access to site of work is not untypical 2. Control of On‐track plant (OTP) movements Rule Book requires ES to authorise each move. However   there may be hundreds of individual OTP moves in a  possession work‐site.  Custom and practice is for the ES to  delegate movement authority to Machine Controller .  Module T11 does consider how OTP enters possessions  and there is no requirement to record this
  14. 14. 3. Route setting in possessions Although the route has been set incorrectly every time  a point is run through, there is no defined process to  set routes in possessions, as there is for a signal failure  on open line.  4. Red Zone working in possessions  Lookouts are for unexpected trains at high speed.  Workforce control of movements should be  considered 5. Issue of isolation permits to COSSs rather than ES This does not take account of ES authorising COSSs to  start work and thus increases the number of  communications before work can start.    
  15. 15. 1. Situational Awareness  Workforce must have a situational awareness of all aspects  of the possession. Diagrams are an effective way of  providing this especially as various limits being  demarcated in different ways Limit Demarcation Possession Signals and / or points numbers Possession work‐site Mileage COSS’s Site of Work As agreed with ES, not documented Isolation limits (AC) OLE  mast numbers Access points Mileage No specification for possession diagrams or process to  provide employees or contractors with the information  needed for such diagrams. 
  16. 16. 1.   Situational awareness  Example diagram with same information as on signaller’s panel
  17. 17. 2. Controller of Site Safety (COSS) •COSSs need to be able to set up many different safe systems of  work (SSoW). On the open line this is a demanding role •This is not so in an all lines blocked Possession as the SSoW has,  in effect, already been established •Many COSSs only work in all lines blocked possessions, but to  do so they must have the full range of COSS competencies  •A suitable COSS possession competency would thus reduce  training requirement and eliminate risk of a COSS losing  competence to set up open line SSoWs due to lack of practice  •It is not feasible for many who supervise possession work to  obtain the full COSS competency and so workgroups often have  both a COSS and site supervisor managing their safety 
  18. 18. 3.  Facilities for PICOP / ES • Although simple possessions can be managed from a van  by those who know their area, complex possessions need  facilities to reduce risk of reliance on human memory e.g.  an office, magnetic board with diagram and forms to track  movements and on / off tracking • “I’d rather control a complex work‐site with facilities such  as this than a simple work‐site from the back of a van” 4.  Access points  • Personnel and plant often travel miles along the railway  from access point to site of work • Opportunities to provide access points as part of projects  are often lost with no standard requiring their provision 
  19. 19. 5.  Authority to Work Communications 
  20. 20. • Possession rules are in various modules / handbooks  and have been evolved from the need to control train  movements with other rules “bolted on” in an ad hoc  manner. They need to be better presented and  enhanced to address issues not currently addressed  • This could be resolved by a possession safety handbook  which could be provided relatively quickly as there is  little, if any, requirement to change existing rules • Scope of this guide should be interfaces between the  operational railway and between different principal  contractors  • The starting point for such a guide must be the  requirements of the work rather than train movements
  21. 21. RIMINI  A significant improvement in 2001 giving greater  emphasis on work planning but:‐ • Does not specify T2 hierarchy (T2A  / T2D less  prone to human error than detonator protection) • Complex paperwork • 9 years after RIMINI introduced, there is no  process to provide asset information required for  planning 
  22. 22. Lookout Operated Warning Systems (LOWS) • Since 1994 there were 5 lookout  fatalities (20% of total), 3 of which  were mobile sites. Lookouts face  greater risks than other track  workers. Risk may be intolerable • Lookout must be in a place of  safety and have line of sight the  workgroup and approaching  trains. This is difficult to achieve  when walking along the track
  23. 23. Lookout Operated Warning Systems (LOWS) • LOWS does not require the lookout to be in sight of  workgroup, so the lookout need not be close to the  track  • LOWS could eliminate the need for a lookout chain  (site, intermediate and distant lookouts) • Widespread use of LOWS could reduce risk to  lookouts and provide cost savings • Some LOWS trials but minimal use of LOWS • LOWS systems used are cumbersome and cannot be  used for mobile worksites. There is a need to develop  easily used portable systems 
  24. 24. Track Circuit Operating Devices (TCODs) • TCODs enable COSS on site to  directly maintain a signal at danger • Eliminates risk of  miscommunication with signaller  • Not widely used although popular  with those who use them  • Type approval issues • Unclear where they can be used • Fixed TCODs are switches that  activate track circuits and is a low  cost alteration to signalling system
  25. 25. Trackside facilities • Although significant sums have been spend on  access points, a strategy is required for the provision  of assets to improve safety and possession efficiency • This includes access points, remotely operated DEPs,  track warning systems and lockouts • Although these can be expensive to provide, cost can  be minimal if specified at start of project design  • CDM requires project designers to consider safety of  those working on the track.  This applies to anyone  taking a design decision (e.g. Project Sponsors who  specify project requirements)
  26. 26. Despite report recommendations and improvement  initiatives over many years there have been few track  safety improvements •Report into fatal On Track Plant accident at  Hednesford in 2004 “a review of module T3 and T7 of  the rule book should be undertaken to establish safe  systems of work which accommodate multiple  activities and train movements within worksites.” •Rail Accident Investigation Branch bulletin on the  Kentish Town 26.10.09 possession incident notes that  its recommendations from the similar Acton 24.6.08  incident have yet to be implemented
  27. 27. Why • Rules culture – A great strength  but can lead to a blame culture  that does not allow for genuine mistakes and masks the need to  improve risk controls. • Organisational culture ‐ Safety improvement requires a  willingness to openly identify problems. Under reporting of  hundreds of RIDDOR accidents is indicative of a culture that does  not encourage this. • Risk not understood ‐ Suitable performance indicators for track  safety incidents are needed.   • Reluctance to accept risks associated with changed risk controls.   • Track safety rules are Group Standards subject to extensive  stakeholder communications that are produced by RSSB  committee whose focus is train movements. Only 3 of its 18  members work for Network Rail.
  28. 28. • LOWS eliminates need for lookout chains • No duplication of site supervisor and COSS • Avoid points run throughs • Reduced time to start from simplified possession  communications • Reduced travel time from access point to site of work As well as reducing risk, suggestions in this presentation offer productivity and cost savings. for example Machine Controller starting 2 mile walk  to site of work  in a freezing rain squall ORR consider that NR’s infrastructure work 34% to 40% less  efficient than in Europe, in part due to way possessions are  undertaken.
  29. 29. • Network Rail, as the responsible employer,  should take ownership of track safety at  Director level to ensure a cohesive approach  to rules and other risk controls, a culture that  encourages safety improvement and a  strategy for the provision of track safety  assets and systems    • This should be based on risk assessment,  legislative requirements, address issues in this  presentation and incorporate lessons from  previous initiatives